Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.INomor : 46/M-DAG/PER/9/2009
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *)
KepadaKepala Dinas Perdagangan danPerindustrianKota Surabaya
diSURABAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI No. 46/M-DAG/PER/9/2009
1. Permohonan SIUP Baru *) :
2. Permohonan Pendaftaran Ulang, : Perubahan SIUP *)
1. Nama : .................................................................2. Alamat tempat tinggal : .................................................................3. Tempat/tanggal lahir : .................................................................4. Nomor Telp/Fax. : .................................................................5. Nomor KTP/Paspor : .................................................................6. Kewarganegaraan : .................................................................
1. Nama Perusahaan : .................................................................2. Alamat Perusahaan : .................................................................3. Nomor Telp/Fax. : .................................................................4. Propinsi : .................................................................5. Kabupaten/Kota/Kotamadya : .................................................................6. Kecamatan : .................................................................7. Kelurahan/Desa : .................................................................8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*)9. Kode Pos :
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*)1. Akta Pendirian a. Nomor & tgl Akta : ................................................... b. Nomor & tgl Pengesahan : ...................................................
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWABDiisi/diketik dengan huruf cetak
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab*)
II. Indentitas Perusahaan
III. Legalitas Perusahaan
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
2. Akta Perubahan a. Nomor & tgl Akta : ................................................... b. Nomor & tgl Pengesahan : ...................................................
1. Nilai Kekayaan Bersih perusahaan,
(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : ....................................
2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing)
a. Total Nilai saham : ....................................
b. Komposisi Kepemilikan
Saham
- Nasional : ...............%
- Asing : ...............%
1. Kelembagaan : ................................................
2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit) : ................................................
3.Barang/jasa dagangan utama :
Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Surabaya, .....................................
Nama dan tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggung
Jawab Perusahaan Perdagangan*)
Cap/Stempel perusahaan dan Materai secukupnya
.....................................
Catatan:*) coret yang tidak perlu
IV. Kekayaan Bersih Dan Saham
V. Kegiatan Usaha
CHECK LIST PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
A. DIISI OLEH PENGUSAHA
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Perusahaan
3 Nomor Telepon / Fax
4 Nama Pemilik
5 Alamat Pemilik / Penanggung Jawab
6 N.P.W.P
7 Ijin Gudang
8 Nomor & Tanggal Akte Pendirian
9 Kegiatan / Jenis Dagangan Utama : Tanda Tangan PengusahaDan Stempel / Cap Perusahaan
(………………………………………………..)
B. DIISI OLEH PETUGAS :
No Petugas / Pejabat Kegiatan Tanggal Paraf
1 PETUGAS LOKET- Ceck kelengkapan Tugas
- No. KBLI
2 PETUGAS CEK LOKASI - Peninjau Lapangan
3 PETUGAS ENTRY DATA- Pengetikan Konsep dan
SK SIUP
4 KASI - Paraf Konsep & SK
5 KABID - Paraf SK
6 SEKRETARIS - Paraf SK
7 KADIS - Tanda Tangan SK
NAMA PERUSAHAAN :...............................................................
ALAMAT :...............................................................
JENIS USAHA : EKSPOR / PERTOKOAN / JASA*)
JUMLAH TENAGA KERJA :...............................................................
No. PendidikanTenaga Lepas Tenaga Harian Tenaga Tetap
JumlahPria Wanita Pria Wanita Pria Wanita
1. Perguruan Tinggi
2. S L T A
3. S L T P
4. S D
JUMLAH
Surabaya, ……………………………
Nama dan tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
Perusahaan Perdagangan*)Cap/Stempel perusahaan
(………………………………..)
Catatan:*) coret yang tidak perlu