Download - Form Reg Kki
FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU
Nomor Pendaftaran : OL3868
FORM 1a
1. Nama Lengkap : ALDHO BRAMANTYO
(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3671091608910004
3. Tempat Lahir : JAKARTA
Kota/Kabupaten : KOTA JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
4. Tanggal Lahir : 16-08-1991
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Jalan Sawo Raya Nomor 19 Blok 10 Perumnas I
RT. 004 RW. 002
Kelurahan : CIBODASARI
Kecamatan : CIBODAS
Kabupaten / Kota : KOTA TANGERANG
Provinsi : BANTEN
Kode Pos : 15138
7. Alamat Korespondensi : Jalan Sawo Raya Nomor 19 Blok 10 Perumnas I
RT. 004 RW. 002
Kelurahan : CIBODASARI
Kecamatan : CIBODAS
Kabupaten / Kota : KOTA TANGERANG
Provinsi : BANTEN
Kode Pos : 15138
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 08121031424
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : [email protected]
12. Universitas : Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta
No Ijazah : ER.d 0193
Tanggal Ijazah : 2014-11-01
Negara : Indonesia
Biaya Registrasi
12. Biaya registrasi di setor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai RayaKebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
Nama Penyetor : ALDHO BRAMANTYOBank : BNIJenis Transaksi : SETORAN TUNAITanggal Transaksi : 2014-12-24Jam Transaksi : 10:18:03Lokasi Transaksi : UIN JAKARTANomor Referensi / Record :
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.
Kota tangerang, 02 January 2015
Yang membuat pernyataan
(ALDHO BRAMANTYO )
Catatan :
Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil KedokteranIndonesia
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, MentengJakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL3868Nama : ALDHO BRAMANTYOKompetensi : DokterAlamat Korespondensi : Jalan Sawo Raya Nomor 19 Blok 10 Perumnas I RT. 004 RW. 002
Kecamatan. CIBODAS Kelurahan. CIBODASARI Kota tangerang, Banten 15138
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Kota tangerang, 02 January 2015
*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OL3868SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________Nomor Pendaftaran : OL3868
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350Pengirim:
Aldho Bramantyo
Jalan Sawo Raya Nomor 19 Blok 10 Perumnas I RT. 004 RW. 002Kecamatan. CIBODASARI Kelurahan. CIBODASKota tangerang, Banten 15138
*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
