Download - Form Food Account, Food Record & Food Recall
HOUSEHOLD FOOD ACCOUNT
Nama KK: Alamat: Periode survey: Pewawancara: Jumlah anggota keluarga usia <4 th: 4-6 th: 7-11 th: 11-14 th: Pr > 14 th: Laki2 > 14 th: Total:
JENIS BAHAN MAKANAN
STOK PADA HARI 1
BAHAN MAKANAN YANG MASUK KE RUMAH TANGGA PADASISA
PADA HARI 7
Jumlah yg digunakan selama 7
hari
Rata2 yg dikonsumsi per kapita
per hariHARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7
BerasJagungMie, bihunTepung SingkongUbi jalarUmbi2 yang lainTelurDaging ayamDaging sapiIkan basahHati sapi/ayamSusu Keju Hewani yang lainTempeTahuKacang hijauKacang tanahKacang-kacangan lainKelapaMinyak gorengMentega, margarin GulaBuahSayuran
FORM WEIGHED FOOD RECORD (WFR)Nama Subyek : Nama Petugas :Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: s.d.
Waktu & Tempat Makan
MenuBahan Makanan
PenyusunMetode
Pemasakan
Berat Makanan (g) Berat yang dikonsumsi
(g)Yang
disajikanSisa
Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidakJika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?
a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................
Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidakJika iya, apa merk nya? .........................................................................................................Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................
FORM ESTIMATED FOOD RECORD (EFR)Nama Subyek : Nama Petugas :Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: s.d.
Waktu & Tempat Makan
MenuBahan
Makanan Penyusun
Metode Pemasakan
Ukuran Rumah Tangga Makanan
Berat Makanan (g) (diisi petugas)
Berat yang dikonsumsi
(g) (diisi
petugas)Yang
disajikanSisa
Yang disajika
nSisa
Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidakJika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?
a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................
Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidakJika iya, apa merk nya? .........................................................................................................Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................
FORM 24-hour FOOD RECALL Nama Subyek : Nama Petugas :Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: s.d.
Waktu & Tempat Makan
MenuBahan
Makanan Penyusun
Metode Pemasakan
Makanan yang DikonsumsiPenjelasan tambahanURT Berat (g)
Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidakJika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?
a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................
Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidakJika iya, apa merk nya? .........................................................................................................Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................
