Download - Form Data E-PUPNS.pdf
-
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPILTAHUN 2015
196406212006042002
I. DATA UTAMA
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
(tidak disingkat dan tanpa gelar) HENI RUSLIANI
TMT CPNS
TMT PNS
III/d / 01-04-2014
PENDIDIKAN TERAKHIR
NIP BARU
Aktif
GELAR DEPAN
NAMA
GELAR BELAKANG
AGAMA
JENIS KELAMIN
Dra.
TASIKMALAYA
21-06-1964
Islam
Wanita
01-04-2006
01-03-2008
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
S-1/Sarjana1988
KEDUDUKAN HUKUM
JENIS KEPEGAWAIAN
ALAMAT
NIK
NPWP
KARPEG
null
TAHUN LULUS
N 219950
Nomor Telepon/ HP
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD
Keterangan:
15
KolomPerbaikan
-
II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan
JENIS JABATAN TERAKHIR
Pemerintah Kota Tasikmalaya
Pemerintah Kota Tasikmalaya
TMT JABATAN
VERIFIKATOR LEVEL 1
INSTANSI INDUK
LOKASI KERJA
SATUAN KERJA
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
FUNGSIONAL_TERTENTU
01-01-2014
Guru Dewasa Tingkat. I
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
-
III. DATA RIWAYAT KELUARGA
PNS NO. BPJS KESEHATANTANGGAL CERAITANGGAL MENINGGALTANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*Suami ke-*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
1 12-07-1988 / 19-06-1964 DRS ASEP HIDAYAT
NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMA JENISKELAMINSTATUS
ANAKSTATUS
PENDIDIKAN ANAKPENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT ALASAN TIDAK SEKOLAHAnak dari
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
- Anak Kandung = AK- Anak Tiri = AT
- Anak Angkat = AA
STATUS ANAK :
NIP BARU*
KETERANGANSTATUS PENDIDIKAN ANAK :
- 02. PAUD/ TK- 03 . Masih Sekolah
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan- 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
NADIA AGUSTINA S / 11-08-19891
IRFAN TAUFIK W / 20-08-19951
RIWAYAT SUAMI ISTRI
-
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN
NO GELARDEPANNAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*Pendidikan AwalPengangkatan CPNSGELAR
BELAKANGNOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH
1 S-1/A-IV PENDIDIKANAKUNTANSI Dra
2 SMA SMA N I.
3 SMP SMP N I.
4 SEKOLAH DASAR SD KAHURIPAN I.
V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN
NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGANGOLONGAN AWALPENGANGKATAN CPNSMASA KERJA
TAHUN BULAN
X 01-04-20061 III/a
8 01-04-2012 DG-23278000687 Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)2 10 29-03-2012III/c
823/Kep.50-BKD/2014 31-03-2014 10 01-04-2014 DG-23278000652 Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)3 10 26-03-2014III/d
823/Kep.30/Kepeg/III/2010 15-03-2010 01-04-2010 DG - 232780001684 11-02-2010III/b
-
NO NOMOR SKTANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATANJENIS JABATAN*UNIT KERJAINSTANSI KERJA
= 1- STRUKTURAL- FUNGSIONAL TERTENTU
JENIS JABATAN :
- FUNGSIONAL UMUM = 4= 2VI. DATA RIWAYAT JABATAN
KETERANGAN
1 01-01-2014 31-03-2014 823/Kep.50-BKD/20142 Guru Dewasa Tingkat. IPemerintah Kota Tasikmalaya SMK PERIWATAS
2 01-04-2012 16-04-2012 823/kep.64/kepeg/20122 Guru DewasaPemerintah Kota Tasikmalaya SMK PERIWATAS
3 01-04-20122 Guru DewasaPemerintah Kota Tasikmalaya GURU SMK
4 01-04-2010 15-03-2010 823/KEP.30/KEPEG/III/20102Pemerintah Kota Tasikmalaya SMU KEJURUAN
5 01-04-20062Pemerintah Kota Tasikmalaya DINAS PENDIDIKAN
-
NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO INSTITUSI PENYELENGGARAINSTANSINO SERTIFIKATLAMA DIKLAT(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLATTIPEDIKLAT * TANGGAL DIKLAT
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL = 1 KETERANGAN
- NON FORMAL- FORMAL
TIPE DIKLAT :
= 2
-
VI. DATA RIWAYAT DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN
JENIS DOKTER* DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
*) Centang salah satu
*) Centang salah satu
-
VI. DATA RIWAYAT GURU
NO
*) Jenis Bidang Studi
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR
1. GURU KELAS2. GURU MATA PELAJARAN3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu
NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM
-
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA
YA
BELUM
NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKIRUMAH?
1.
APAKAH ANDA PERNAHMEMANFAATKAN LAYANANBAPERTARUM PNS?
2.
BELUM
YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiriPinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPRPinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri(TBM)
3a. BAGAIMANAKONDISI KPEANDA?
BELUMIDENTITASDEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
KPE?
ABSENSIATM
3.
YA
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
RUSAK
BAIK
HILANG
BAGAIMANAPEMANFAATAN KPETERSEBUT?
3B.