Download - Form Biodata

Transcript
  • PEMERINTAH KOTA BATAM

    BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

    KOTA BATAM

    BIODATA PEGAWAI

    CPNS & PNS:

    1. Fotokopi SK CPNS/PNS;

    2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat;

    3. Ijazah/STTB Pendidikan terakhir;

    4. Fotokopi DP3 (3 Tahun Terakhir)

    5. Fotokopi Sertifikat Diklat, Seminar, Kursus;

    6. Fotokopi KTP, Taspen, Karpeg, Karis/su, NPWP, Surat Nikah. Akte;

    7. Fotokopi Konversi NIP (Bagi Pindahan);

    8. Fotokopi Surat/SK Pindah dari Asal s.d SK Penempatan (Bagi Pindahan).

    P EM ERI N T AH K O T A B AT AM

    N A M A :

    N I P :

    UNIT KERJA :

  • B AD AN KEPE G AW AI AN D AN D I KL AT KO T A B AT AM Jl.Engku Putri No.1 Batam Centre (0778) 462217, 461046, 467561 Fax. (0778) 461046, 467561

    DATA UTAMA

    I. DATA PEGAWAI a. N I P : ________________________________________________

    N I P L a m a : ________________________________________________

    b. Nama Lengkap : ________________________________________________

    c. Tempat dan Tgl.Lahir : ________________________________________________

    d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

    e. A g a m a : ________________________

    f. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda-Janda *)

    g. Gol. Darah : A / B / AB / O *)

    h. Kedudukan Pegawai : ________________________

    g. Status Pegawai : ________________________

    II. A L A M A T

    a. Alamat Lengkap : _____________________________________________________________

    RT/RW : _____________________________________________________________

    Kelurahan : ___________________________________ No. HP/Telp : _____________

    Kecamatan : ___________________________________ Kode Pos : ______________

    b. Alamat Email : ___________________________________

    III. DOKUMEN PEGAWAI

    a. No. Karpeg : ____________________________________

    b. No. Taspen : ____________________________________

    c. No. Karis / Karsu : ____________________________________

    d. No. Askes : ____________________________________

    e. No. KTP : ____________________________________

    f. NPWP : ____________________________________

    g. No. Konversi NIP : ____________________________________

    CPNS / LPJ / PNS I. SK CPNS

    a. No. Nota BKN : ____________________________________ Tanggal : __________________

    b. No. SK CPNS : ____________________________________ No. SK Kolektif : ____________

    Tanggal : ____________________________________

    T.M.T : ____________________________________

    c. Golongan / Ruang : ____________________________________

    Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan

    d. Pejabat yang menetapkan : ____________________________________

    e. No. SPMT : ____________________________________

    Tanggal : ____________________________________

    T.M.T : ____________________________________

    Tempelkan Pas

    Photo Warna

    Latar Belakang

    Merah

    3 x 4 cm

  • II. Latihan Prajabatan

    a. No. STTPL : ____________________________________ Tanggal STTPL : ____________

    b. Angkatan : ____________________________________

    c. Tempat : ____________________________________

    d. Penyelenggara : ____________________________________

    e. Jumlah Jam : ____ Jam

    f. Tanggal LPJ : _________________ s.d ______________

    II. SK CPNS

    a. No. Nota BKN : ___________________________________ Tanggal : ___________________

    b. No. SK CPNS : ___________________________________ No. SK Kolektif : _____________

    Tanggal : ___________________________________

    T.M.T : ___________________________________

    c. Golongan / Ruang : ___________________________________

    Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan

    d. Pejabat yang menetapkan : ___________________________________

    e. No. Berita Acara Sumpah : ___________________________________ Tanggal : ___________________

    RIWAYAT PANGKAT

    No Gol /Ru

    Nota BKN SK Naik Pangkat SK Kolektif

    Masa Kerja (Tahun/Bula

    n) Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    11

    No Angka Kredit Jenis Kenaikan

    Pangkat Pejabat yang Menetapkan

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    11

  • RIWAYAT JABATAN

    No Baperjakat SK Jabatan

    SK Kolektif Jabatan

    Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T Ess. Jabatan & Unit Kerja

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    PENDIDIKAN / PELATIHAN A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

    No

    Jenjang Nama Sekolah/ Akademi/ Perguruan

    Tinggi Tempat

    Nama Kepsek/ Direktur/ Dekan/

    Ketua/ Rektor

    STTB / Ijazah

    Jurusan Nomor Tanggal

    1 SD Sederajat

    2 SMP Sederajat

    3 SMA Sederajat /

    ______

    4

    5

    6

    7

    B. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN / STRUKTURAL

    No. Nama Diklat Struktural Tanggal, Lama

    Pendidikan (Hari/Jam)

    Angkatan Tahun

    Tempat dan Penyelenggara

    Diklat

    STTPP

    Nomor Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

    No. Nama Diklat Fungsional Tanggal, Lama

    Pendidikan (Hari/Jam)

    Angkatan Tahun

    Tempat dan Penyelenggara

    Diklat

    STTPP

    Nomor Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    6

  • D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

    No. Nama Diklat Teknis Tanggal, Lama

    Pendidikan (Hari/Jam)

    Angkatan Tahun

    Tempat dan Penyelenggara

    Diklat

    STTPP

    Nomor Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    E. RIWAYAT PENATARAN

    No. Nama Penataran Tanggal, Lama

    Penataran (Hari/Jam)

    Angkatan Tahun

    Tempat dan Penyelenggara

    Penataran

    STTPP

    Nomor Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    F. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/LOKAKARYA/DISKUSI

    No. NAMA

    SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/ LOKAKARYA/DISKUSI

    Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)

    Angkatan Tahun

    Tempat dan Penyelenggara

    Diklat

    STTPP

    Nomor Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    G. RIWAYAT KURSUS/DIKLAT DALAM / LUAR NEGERI

    No NAMA KURSUS

    Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)

    Angkatan Tahun

    Tempat dan Penyelenggara

    Diklat

    STTPP

    Nomor Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    6

  • PENGENDALIAN / PENGHARGAAN

    A. RIWAYAT DPPP ( 3 tahun terakhir)

    No Tahun Penilaian

    UNSUR PENILAIAN Total Nilai

    Nilai Rata-rata Kesetiaan Prestasi

    Tanggung Jawab

    Ketaatan Kejujuran Kerja Sama

    Prakarsa Kepemim

    pinan

    1

    2

    3

    B. RIWAYAT TANDA JASA/PENGHARGAAN

    No Nama Tanda Jasa /Penghargaan Asal Perolehan No. SK Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    C. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

    No Jenis Hukuman Pejabat Pemberi Hukuman TMT.Hukuman

    1

    2

    3

    KELUARGA

    A. DATA ISTRI / SUAMI

    No Nama

    Tempat dan Tanggal

    Lahir No. Akta Nikah &

    Tgl. Nikah Pekerjaan Pendidikan

    1

    2

    B. ANAK

    No Nama

    Tempat dan Tanggal

    Lahir L/P

    Status

    Pekerjaan Pendidika

    n

    No/ Tgl Akta

    Lahir

    1

    2

    3

    4

    5

    6

  • C. ORANGTUA KANDUNG

    No Nama Ayah Kandung

    Tempat dan Tanggal

    Lahir Pekerjaan Pendidikan

    No/ Tgl Akta Lahir

    1

    No Nama Ibu Kandung

    Tempat dan Tanggal

    Lahir Pekerjaan Pendidikan

    No/ Tgl Akta Lahir

    1

    D. SAUDARA KANDUNG

    No Nama Saudara Kandung

    Tempat dan Tanggal

    Lahir Pekerjaan L/P Pendidikan

    No/ Tgl Akta Lahir

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    E. MERTUA KANDUNG

    No Nama Ayah Mertua Kandung

    Tempat dan Tanggal

    Lahir Pekerjaan Pendidikan

    No/ Tgl Akta Lahir

    1

    No Nama Ibu Mertua Kandung

    Tempat dan Tanggal

    Lahir Pekerjaan Pendidikan

    No/ Tgl Akta Lahir

    1

    LAIN - LAIN

    A. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA

    No. INSTANSI Jabatan Tanggal Periode Menjabat

    1

    2

    3

    4

    5

  • B. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI

    No.

    Jenis Organisasi

    Nama Organisasi Jabatan Tempat Nama Pimpinan

    Organisasi Periode

    1

    2

    3

    4

    5

    C. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI

    No. Negara Tujuan Tujuan Penugasan Tanggal Pejabat yang

    Menugas No. & Tgl

    SK Penugasan

    1

    2

    3

    D. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA

    No. Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan ( Aktif / Pasif )

    1 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif

    2 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif

    3 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif

    4 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif

    E. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

    NO Judul Buku/Karya Tulis/Makalah Tahun

    1

    2

    3

    Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila di kemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

    Mengetahui dan Menyetujui Kepala : &&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.. Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&.

    N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..

    Batam, &&&&&&..&&&&&&&... 2012

    PNS yang mengisi Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&.

    N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..

    Diterima pada tanggal : - - 2012s Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&. N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..

    PNS yang mengisi, Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&. N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..

    Potong disini

    TANDA TERIMA


Top Related