-
FORM 1A
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
PERORANGAN
No. Pendaftaran *) :
Nama Lengkap :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Nomor KTP :
Nomor Telepon/HP :
E-mail :
Cara Memperoleh
Informasi **)
: □ Melihat / Membaca / Mendengarkan / Mencatat
□ Mendapatkan salinan informasi hardcopy
□ Mendapatkan salinan informasi softcopy
Cara Mendapatkan Salinan
Informasi **)
: □ Mengambil langsung
□ Dikirim melalui email
□ Lainnya
Informasi Publik yang diminta :
No. Nama Informasi Publik Alasan Penggunaan Informasi
(..............................................) Nama dan Tanda Tangan
(...............................................) Nama dan Tanda Tangan
*) Diisi oleh Petugas
*) Coret yang tidak perlu / Contreng yang dipilih
KEMENTERIAN PERTANIAN
BADAN KARANTINA PERTANIANPEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI
PPID PELAKSANA UPT BALAI BESAR KARANTINA PERTANIAN SOEKARNO HATTA
Tangerang, Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi
Gedung Karantina Pertanian Bandar Udara Soekarno Hatta, Tangerang Telp : (021)5507930-31,5500824 Fax : (021)550623, 5507930
Website : http://soekarnohatta.karantina.pertanian.go.idEmail : [email protected]
