Transcript
Page 1: Form 04_016_OHS_2007 Tes Kesehatan Berkala

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS

Tgl :Rev :Hal :

01-12-2007001

No : OHS-F-04-016

CATATAN RAHASIA (diisi oleh dokter pemeriksa)

1. Nama lengkap :

2. Tempat/tanggal lahir : :

3. Alamat :

4. Agama :

5. Bangsa/suku bangsa :

6. Sedang bekerja pada jabatan :

7. Jenis pekerjaan :

8. Masa kerja pada perusahaan : tahun

9. Keadaan kesehatan badan :

10. Pemeriksaan ke :

11. Hasil pemeriksaan awal :

No Jenis pemeriksaanHasil Pemeriksaan

KeteranganNormal Kelainan

1. Pemeriksaan Fisik :

1.1. Berat badan …………….kg

1.2. Tinggi badan …………….cm

1.3. Tekanan darah systole ……………mm Hg

1.4. Diastole ……………mm Hg

1.5. Bagian kepala

1.5.1. Mata

1.5.2. Telinga

1.5.3. Hidung

Status Dok.: No. Dokumen: 04/016/OHS/2007

No. Salinan: Hal 1 dari 5 hal No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007

Page 2: Form 04_016_OHS_2007 Tes Kesehatan Berkala

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS

Tgl :Rev :Hal :

01-12-2007002

No : OHS-F-04-016

1.5.6. Mulut

1.6. Bagian rongga dada

1.6.1. Paru-paru

1.6.2. Jantung

1.6.3. Tensi

1.6.4. Pols

1.6.5. Sifat pols

1.7. Rongga perut

1.7.1. Liver

1.7.2. Limpa

1.7.3. Ginjal

1.7.4. Saluran pencernaan

No Jenis PemeriksaanHasil Pemeriksaan

KeteranganNormal Kelainan

1.8. Extremitas

Tangan (atas)

Kaki (bawah)

1.9. Kulit

2. Hasil Pemeriksaan Lab.

2.1. Darah

2.2. Urine

2.3. Lain-lain

3. Pemeriksaan Rontgen

1. Paru-paru

2. Lain-lain

Status Dok.: No. Dokumen: 04/016/OHS/2007

No. Salinan: Hal 2 dari 5 hal No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007

Page 3: Form 04_016_OHS_2007 Tes Kesehatan Berkala

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS

Tgl :Rev :Hal :

01-12-2007003

No : OHS-F-04-016

4.Pemeriksaan Khusus (Bila Diperlukan)

No Jenis PemeriksaanHasil Pemeriksaan

KeteranganNormal Kelainan

4.1. Bidang penyakit mata

4.2. Bidang penyakit THT

4.3. Bidang Orthopaedi

4.4. Bidang penyakit Dalam

4.5. Bidang penyakit Paru

4.6. Bidang penyakit akibat radiasi

4.7. Bidang Psikiatri

4.8. Bidang Neurologi

4.9. Bidang Penyakit Kulit

Hubungan antara faktor lingkungan dengan penyakit yang ditemukan:

4.1. Ada

4.2. Mungkin ada

4.3. Tidak ada

2. Kesimpulan Pemeriksaan

(diagnosa) :Keterangan

5.1. Sehat

5.2. Sakit

5.3. Penyakit umum (sebutkan)

Status Dok.: No. Dokumen: 04/016/OHS/2007

No. Salinan: Hal 3 dari 5 hal No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007

Page 4: Form 04_016_OHS_2007 Tes Kesehatan Berkala

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS

Tgl :Rev :Hal :

01-12-2007004

No : OHS-F-04-016

5.4. Diduga penyakit akibat kerja (sebutkan)

3. Rekomendasi

(catatan)

Keterangan

6.1. Pemeriksaan lanjutan :

6.2. Langkah pengendalian :

Lain-lain :

Jakarta, 01 Desember 2007

(Dokter pemeriksa)

Status Dok.: No. Dokumen: 04/016/OHS/2007

No. Salinan: Hal 4 dari 5 hal No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007

Page 5: Form 04_016_OHS_2007 Tes Kesehatan Berkala

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS

Tgl :Rev :Hal :

01-12-2007005

No : OHS-F-04-016

Status Dok.: No. Dokumen: 04/016/OHS/2007

No. Salinan: Hal 5 dari 5 hal No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007


Top Related