Download - Form 04_016_OHS_2007 Tes Kesehatan Berkala
FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS
Tgl :Rev :Hal :
01-12-2007001
No : OHS-F-04-016
CATATAN RAHASIA (diisi oleh dokter pemeriksa)
1. Nama lengkap :
2. Tempat/tanggal lahir : :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Bangsa/suku bangsa :
6. Sedang bekerja pada jabatan :
7. Jenis pekerjaan :
8. Masa kerja pada perusahaan : tahun
9. Keadaan kesehatan badan :
10. Pemeriksaan ke :
11. Hasil pemeriksaan awal :
No Jenis pemeriksaanHasil Pemeriksaan
KeteranganNormal Kelainan
1. Pemeriksaan Fisik :
1.1. Berat badan …………….kg
1.2. Tinggi badan …………….cm
1.3. Tekanan darah systole ……………mm Hg
1.4. Diastole ……………mm Hg
1.5. Bagian kepala
1.5.1. Mata
1.5.2. Telinga
1.5.3. Hidung
Status Dok.: No. Dokumen: 04/016/OHS/2007
No. Salinan: Hal 1 dari 5 hal No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007
FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS
Tgl :Rev :Hal :
01-12-2007002
No : OHS-F-04-016
1.5.6. Mulut
1.6. Bagian rongga dada
1.6.1. Paru-paru
1.6.2. Jantung
1.6.3. Tensi
1.6.4. Pols
1.6.5. Sifat pols
1.7. Rongga perut
1.7.1. Liver
1.7.2. Limpa
1.7.3. Ginjal
1.7.4. Saluran pencernaan
No Jenis PemeriksaanHasil Pemeriksaan
KeteranganNormal Kelainan
1.8. Extremitas
Tangan (atas)
Kaki (bawah)
1.9. Kulit
2. Hasil Pemeriksaan Lab.
2.1. Darah
2.2. Urine
2.3. Lain-lain
3. Pemeriksaan Rontgen
1. Paru-paru
2. Lain-lain
Status Dok.: No. Dokumen: 04/016/OHS/2007
No. Salinan: Hal 2 dari 5 hal No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007
FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS
Tgl :Rev :Hal :
01-12-2007003
No : OHS-F-04-016
4.Pemeriksaan Khusus (Bila Diperlukan)
No Jenis PemeriksaanHasil Pemeriksaan
KeteranganNormal Kelainan
4.1. Bidang penyakit mata
4.2. Bidang penyakit THT
4.3. Bidang Orthopaedi
4.4. Bidang penyakit Dalam
4.5. Bidang penyakit Paru
4.6. Bidang penyakit akibat radiasi
4.7. Bidang Psikiatri
4.8. Bidang Neurologi
4.9. Bidang Penyakit Kulit
Hubungan antara faktor lingkungan dengan penyakit yang ditemukan:
4.1. Ada
4.2. Mungkin ada
4.3. Tidak ada
2. Kesimpulan Pemeriksaan
(diagnosa) :Keterangan
5.1. Sehat
5.2. Sakit
5.3. Penyakit umum (sebutkan)
Status Dok.: No. Dokumen: 04/016/OHS/2007
No. Salinan: Hal 3 dari 5 hal No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007
FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS
Tgl :Rev :Hal :
01-12-2007004
No : OHS-F-04-016
5.4. Diduga penyakit akibat kerja (sebutkan)
3. Rekomendasi
(catatan)
Keterangan
6.1. Pemeriksaan lanjutan :
6.2. Langkah pengendalian :
Lain-lain :
Jakarta, 01 Desember 2007
(Dokter pemeriksa)
Status Dok.: No. Dokumen: 04/016/OHS/2007
No. Salinan: Hal 4 dari 5 hal No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007
FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS
Tgl :Rev :Hal :
01-12-2007005
No : OHS-F-04-016
Status Dok.: No. Dokumen: 04/016/OHS/2007
No. Salinan: Hal 5 dari 5 hal No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007