PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI JL. DR. Ratulangi No. 81 Telp. 873482 872120 872836 874684 Fax : 0411 830454E-mail : rumahsakitlabuangbaji@yahoo.co.idM A K A S S A R

LAMPIRAN 1FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit :LABUANG BAJIRuangan Rawat :Baji Ada II

Nama Pasien : HM

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat Badan :

Tinggi Badan :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Demam tifoid, dispepsia

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :-

RIWAYAT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL :

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT : Tidak ada

HASIL PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan

Nilai NormalTgl. 22Tgl. 23Tgl.24Tgl. 25

TD

120/80 mmhg110/70110/7090/70100/80

Nadi70-80 x/ menit88808072

Pernafasan