Farmakologi pada Penyakit Tidak MenularPuspita Mardika Sari, S.Gz., M.Biotech

Tujuan• Mahasiswa mengetahui macam-macam obat yang digunakan

dalam terapi penyakit non communicable disease (cardiovasculer, hipertensi dan diabetes mellitus)

• Mahasiswa memahami prinsip kerja (farmakokinetik/ farmakodinamik) dari obat-obatan obat yang digunakan dalam terapi penyakit non communicable disease (cardiovasculer, hipertensi dan diabetes mellitus)

• Mahasiswa memahami peranan diet/ makanan dan interaksinya dengan obat pada terapi penyakit non communicable disease (cardiovasculer, hipertensi dan diabetes mellitus).

Definition and scope

Farmakologi (pharmacon : obat & logos : ilmu) merupakan ilmu yang membahas pharmaca atau substansi kimia yang aktif secara biologis pada organisme.

Dalam arti luas farmakologi membahas riwayat, sumber, sifat fisika dan kimia, efek fisiologi, biokimia, mekanisme aksi, absorpsi, distribusi, biotransformasi, ekskresi, dan penggunaan obat dalam pengelolaan penyakit.

Obat adalah bahan (substansi kimia) yang dapat mempengaruhi fungsi biologis suatu organisme pada tingkat molekular, selular, organ, organisme utuh atau dalam hubungannya sesama organisme.

Farmakodinamika

Farmakologi

Farmakokinetika

What the drug does to the body

• Absorption• Distribution• Metabolism• Excretion

What drugs do to the body

• Interaksi obat dengan reseptor• Mekanisme aksi• Efek samping• Efek toksik• dll

DRUGS IN CARDIOVASCULAR DISEASE

KARDIOVASKULER

JANTUNG

PEMBULUH DARAH

DARAH

- DISTRIBUSI OKSIGEN,NUTRIEN JARINGAN-TRANSPORTASI KARBONDIOKSIDA & SISA METABOLISME

- DISTRIBUSI AIR, ELEKTROLIT & HORMON- KONTRIBUTOR INFRASTRUKTUR SISTEM- IMUNITAS- TERMOREGULASI

POMPA OKSIGEN & NUTRIEN keseluruh tubuh

JALAN/PIPA keseluruh tubuh

PENGANGKUT MATERIAL & SAMPAH ke – dari seluruh tubuh.

JANTUNG

Sebagai POMPA : memompa darah melalui sistem pembuluh darah yang

kapasitas penampungan darah sangat terbatas

SISTEM KONDUKSI LISTRIK :yang memelihara agar

RITME dan IRAMA jantung tetap teratur

OTOT JANTUNG (MYOCARDIUM) :bekerja sepanjang waktu sel-selnya

membutuhkan OKSIGEN

PENYAKIT JANTUNG :

GAGAL JANTUNG ( CONGESTIVE HEART FAILURE

atau DECOMPENSATIO CORDIS );

HIPERTENSI;

ANGINA ( CHEST-PAIN INFARCT MIOKARDIUM)

GAGAL JANTUNGCONGESTIVE HEART FAILUREDECOMPENSATIO CORDIS

KEADAAN DIMANA JANTUNG TIDAK DAPAT MENJALANKANFUNGSINYA SEBAGAI POMPA

1. MENINGKATKAN KONTRAKTILITAS MIOKARDIUM;2. MENGURANGI PRELOAD

(volume yang mengisi ventrikel jantung selama diastole)3. MENGURANGI AFTERLOAD

(tekanan yang diperlukan untuk memompa darah yang kaya oksigen pada

sistem pembuluh darah arteri )

MEKANISME KERJA dan TITIK TANGKAP KERJAOBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN

PADA GAGAL – JANTUNG :

1. DIGOXIN (kelompok alkaloid GLIKOSIDA / KARDIOTONIK) meningkatkan kontraktilitas otot jantung / myocardium; dengan cara menaikkan ion kalsium kedalam sel miokardium. DOBUTAMINE (kelompok SIMPATOMIMETIK) meningkatkan kontraktilitas otot jantung / miokardium; dengan menaikkan produksi cAMP melalui ikatan pada reseptor adrenergik – β1 . 2. Kelompok DIURETIK; mengurangi beban jantung (afterload). Menurunkan volume darah dengan meningkatkan ekresi air melalui urine. 3. Kelompok Angiotensin Converting Enzym (ACE) – Inhibitor: CAPTOPRIL dll. Mirip dengan Diuretik namun tidak menurunkan volume darah melainkan membuat pembuluh darah erifer dilatasi sehingga afterload berkurang.4. HYDRALAZINE mengakibatkan relaksasi dari arteriole, berakibat afterload turun.

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA TERAPI DIET PENDERITA GAGAL JANTUNG:

1. INTERAKSI DIGOKSIN dengan

- serat/ fiber mengurangi absorbsi digoksin- Magnesium (Mg) digoksin menurunkan Mg intrasel dan ekskresi

Mg suplemen Mg dari makanan diperlukan pasca pemberian obat ini

- Kalium : Digoksin mengganggu transport potasium hiperkalemia hindari konsumsi sumber kalium bersama dengan pemberian obat terkadang pengobatan bersifat diuretik suplementasi kalium dari makanan/ suplemen bisa diberikan tidak bersama dengan obat

- Calsium : konsumsi tinggi Ca 2 jam sebelum/sesudah konsumsi obat meningkatkan toksisitas digoksin

- herbal; ginseng, teh jawa

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA TERAPI DIET PENDERITA GAGAL JANTUNG:

2. MAKANAN / NUTRISI : JANGAN diberikan yang memperberat kerja jantung

3. Untuk DIGOKSIN, salah satu sifat obat ini diakumulasi ditubuh, cara pemakaian harus memperhatikan besar obat yang diekresikan dalam 24 jam. Waktu paruh panjang ( 40 - >160 jam ).

LANGKAH PENGELOLAAN FARMAKOTERAPIPADA PENDERITA GAGAL JANTUNG KRONIS

1. MENGURANGI BEBAN KERJA JANTUNG : - membatasi kegiatan fisik dan jiwa - kurangi berat badan - kendalikan tekanan darah.

2. BATASI PEMASUKAN atau makanan yang kadar Na nya tinggi.

3. Intake minum dikendalikan, jangan terlalu banyak.

4. OBAT-OBATAN : berikan DIURETIK berikan ACE Inhibitor, dengan atau tanpa DIGITALIS berikan VASODILATATOR berikan β-ADRENOSEPTOR BLOCKER, pada pasien dengan GAGAL GINJAL II-III yang STABIL.

ANGINA PECTORISGANGGUAN VASKULARISASI JANTUNG

TIDAK SEIMBANGNYA KEBUTUHAN – SUPLAI OKSIGENke MIOKARDIUM

NYERI DADA KIRI & / SESAK NAFAS

Drugs used in angina pectoris

Vasodilators Cardiac depressants

Nitrates Calcium blockers Beta-blockers

Long duration

Intermediate

Short duration(Trevor,AJ; Katzung,BG; Masters,SB; 2005)

OBAT-OBAT YANG DIGUNAKANPADA SERANGAN ANGINA (ANGINA PECTORIS)

AIMS : mengatasi nyeri dada atau mencegah timbulnya nyeri dada menghambat progresi dari atherosclerosis memperbaiki prognosis

SERANGAN AKUT : NON-FARMAKOTERAPI : segera diistirahatkan begitu serangan nyeri muncul, baringkan pada tempat yang aliran udara baik. FARMAKOTERAPI : - GLYSERIL TRINITRAT spray 400 mcg/metered dose sublingual, diulang tiap 5 menit sampai nyeri hilang/berkurang atau - GLYSERIL TRINITRATE tablet 300 – 600 mcg s.l. diulang tiap 3-5 menit sampai mencapai dosis max 1.800 mcg atau - ISOSORBIDE DINITRATE tablet 5 mg, diberikan s.l.. Diulang tiap 5 menit. Maksimum 3 tablet.

HINDARI PEMAKAIAN PREPARAT NITRATE BERSAMA-SAMA DENGANSILDENAFIL (dalam waktu 24 jam) atau TADALAFIL (dalam waktu 5-6 hari)

CALCIUM CHANNEL-BLOCKING MEDICINES

golongan DIHYDROPYRIDINE :

amlodipine felodipine nicardipine nifedipine nimodipine

nisoldipine, dll

golongan NON-DIHYDROPYRIDINE :

bepridil diltiazem verapamil

VASODILATASI

β-ADRENOCEPTOR-BLOCKING AGENTS

obat-obat yang bekerja menghambat reseptor β serabut syaraf syaraf simpatis

Pada angina hal-hal yang menguntungkan : - menurunkan heart rate

- tekanan darah turun - kontraktilitas otot jantung turun.

kebutuhan oksigen otot jantung turun

OBAT-OBAT GOLONGAN β – BLOKER :

- Atenolol- Carvedilol- Labetalol- Metopolol- Nadolol- Pindolol

- Propranolol- Timolol, dll.

OXYGEN CONSUMPTION

ANGINA ATTACK

LONGTERM / UNCONTROLED

MYOCARD INFARCTION

CARDIAC ARREST DEATH

Faktor Penting dalam Terapi Angina Pektoris

Modifikasi faktor risiko : Berhenti merokok Pasien yang berhenti merokok akan

menurunkan angka kematian dan infark dalam 1 tahun pertama.

Berat badanUntuk mencapai dan /atau mempertahankan berat badan optimal.

Latihanmelakukan aktivitas sedang selama 30-60 menit 3-4x/minggu (jalan, bersepeda, berenang atau aktivitas aerobic yang sesuai).

Diet mengkonsumsi makanan dengan kadar kolesterol rendah atau lemak dengan saturasi rendah.

Kolesterol mengkonsumsi obat-obatan penurun kolesterol. Target primer kolesterol LDL < 100mg/dl.

Hipertensi target tekanan darah

Hypertension

Hypertension SBP > 140 mmHg DBP> 85 mmHg

HeartVital organs

risk

Coronary factors

Myocardium factors

CHD LVH

Congestive heart failure

Arrhythmia cordis Sudden death

• Stroke• Multi infarct dementia• Peripheral vascular

disease• Aortic aneurysm• Renal failure

Disability

R. Boedhi Darmojo, 2000, WHO-ISH, 1999

Goal Hypertension Therapy

To achieve the maximum reduction in the total risk of cardiovascular/ target vital organ morbidity and mortality

Target:

BP: SBP < 130 – 140 mm Hg

DBP < 90 mm Hg

JNC. VI, 97, WHO – ISH, 1999

Management Strategy Assessed The Patient Risk Profile

Blood Pressure (mm Hg)

Risk Factors & Disease History

Grade I (mild) Grade II (moderate)

Grade III(severe)

SBP:140-159 160-179 > 180

DBP:90-99 100-109 > 110

I. No Other Risk Factors LOW RISK MED RISK HIGH RISK

II. 1-2 Risk Factors MED RISK MED RISK V. HIGH RISK

III. 1-2 Risk Factors or TOD or Diabetes

HIGH RISK HIGH V. HIGH RISK

IV. Associated Clinical Condition

V. HIGH RISK V. HIGH RISK

V. HIGH RISK

WHO – ISH, 1999

Complications of hypertension

Brain Strokes

Heart Left ventricular hypertrophy Coronary artery disease

Heart Failure Arrhythmia

Kidney Renal failure

Aneurysm of the aorta

Peripheral artery disease

Pharmacotherapy based on : Efficacy, Safety, + Costly (WHO-ISH, 1999)

Duiretics β - blockers Calsium antagonists ACE inhibitor α blocker Angiotensin II Receptor antagonist

Choice of the initial drugs

Should tailored to the patients, for example in gout do not administered thiazide

In asthmatic patients do not give beta blocker.

In “blacks people” ACE inhibitor or betablockers are not very effective

Kemungkinan interaksi obat antihipertensi dengan zat gizi Kafein (Kafein menyebabkan pelepasan

katekolamin, seperti adrenalin, dalam darah, yang menyebabkan peningkatan heart rate dan tekanan darah) Kafein mengurangi efek antihipertensi propanolol (β-blocker)

Jus jeruk menyebabkan atenolol (β-blocker) kurang efektif.

Verapamil meningkatkan konsentrasi digoxin (Digitalis lanata )dalam plasma.

LIFE STYLE MODIFICATION FOR HYPERTENSION PREVENTION and MANAGEMENT

Lose weight if overweight Limit alcohol intake to no more than 1 oz (30 mL) ethanol {e.g., 24 oz (720 mL) beer, 10 oz (300 mL) wine, or 2 oz (60 mL) 100-proof whiskey} per day or 0.5 oz (15 mL) ethanol per day for women and lighter weight people. Increase aerobic physical activity (30 to 45 minutes most days of the week). Reduce sodium intake to no more than 100 mmol per day (2.4 g sodium or 6 g sodium chloride). Maintain adequate intake of dietary potassium (approximately 90 mmol per day). Maintain adequate intake of dietary calcium and magnesium for general health. Stop smoking and reduce intake of dietary saturated fat and cholesterol for overall cardiovascular health.

Diabetes Mellitus

Kelainan metabolik kronis yang ditandai dengan hiperglikemia kronis karena kekurangan insulin atau adanya kelainan aksi insulin akibat adanya resistensi insulin

Diabetes

Melitus

Difinisi

Kriteria Diagnosi

s

• Kadar gula darah sesaat 200 mg/dl• Kadar gula darah puasa 126 mg/dl• Kadar gula TTGO 200 mg/dl

Definisi dan Diagnosis

TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral

Klasifikasi

DIABETES MELITUS

Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM = Tipe I)

Noninsulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM = Tipe II)

Karakteristik IDDM NIDDM

Umur kejadian <30 thn > 30 thn

Riwayat keluarga Jarang Ada

Berat badan Kurus Gemuk

Ketoasidosis Sering Jarang

Pemberian insulin Selalu Tidak harus

Otoimun Ada Tidak

Prevalensi 0,5% 5%

Hubungan dengan HLA Ada Tidak

Kerusakan sel pankreas karena proses imunologi sehingga menyebabkan defisiensi insulin absolut

Resistensi terhadap insulin akibat berkurangnya reseptor insulin atau gangguan interaksi reseptor-insulin

Fungsi Fisiologi Insulin

Sel Sel Insulin

Karbahidrat

Lemak

Protein

• Transport glukosa • Sintesis glikogen • Glikolisis • Glukoneogenesis

• Lipoprotein lipase • Penyimpanan lemak • Lipolisis • Sintesis lipoprotein • Oksidasi asam lemak

• Sintesis protein • Transport asam amino

Reseptor

Obat untuk Diabetes Melitus

Obat untukDiabetes Melitus

Obat untukDiabetes Melitus

Antidiabetes Oral

Insulin

Obat tambahan

Sulfonilurea• Klorpropamid • Glibenklamid• Glikazid• Glimepirid• Tolazamid• TolbutamidBiguanid• Metformin

Kerja pendek• Insulin solubKerja sedang• Insulin isofan• Insulin lente• Solub & isofanKerja panjang• Ultralente manusia• Ultralente bovin

• Askarbos• Deksfenfluramin• Troglitazon

Mekanisme aksi

Farmakokinetika, dosis dan durasi

Mekanisme aksi

Efek puncak dan durasi

Mekanisme aksi

Farmakokinetik, dosis dan durasi antidiabetes oral

ObatFarmakokinetika

EliminasiDosis (mg/h)

DurasiEfek hipoglikemik

Cl (l/j) t1/2 (j) Vd (l) awal maks

Sulfonil urea

•Klorpropamid 0,13 40 10,5 Hepar dan renal 250 500 Panjang Moderat

•Glibenklamid 5,5 6-40 10,5 Hepar dan biliar 5 20 Sedang/panjang

Moderat

•Glikazid 0,8 6-12 21 Hepar dan renal 80 320 Sedang Ringan

•Glimepirid - 9-10 - Hepar dan renal 1-2 8 Sedang/panjang

Ringan

•Glipizide 2,5 5 14 Hepar 5 20 Pendek Tidak umum

•Tolaxamide - 7 - Hepar 250 1000 Sedang Moderat

•Tolbutamid 1 7 10,5 Hepar 500 3000 Pendek Tidak umum

Biguanid

•Metformin 26-42 1,5-4,5 70-280 Renal 500-850

3000 Sedang Tidak umum

Tipe dan aksi sediaan insulin

Tipe insulin Efek puncak (jam)

Durasi(jam)

Kerja cepat

• Insulin solubel 2-5 6-8

Kerja sedang

• Insulin isofan (NPH)• Insulin lente• Insulin solubel dan isofan

4-127-152-12

16-2422-2416-24

Kerja panjang

• Ultra lente manusia• Ultra lente bovin

6-2410-30

24-2836-38

Efek samping antidiabetes oral dan insulin

Efek samping

Biguanida

Sulfonilurea

Insulin

Akarbose

• Hipoglikemia• Reaksi alergi lokal/sistemik• Gangguan penglihatan• Udem prifer

• Hipoglikemia• Gangguan saluran cerna• Gangguan hematologi• Flusing

• Gangguan saluran cerna• Asidosis laktat

• Nyeri abdomen• Diare• Flatulen

Terapi

• Memperbaiki fungsi fisiologi normal tubuh• Memperbaiki kualitas hidup senormal mungkin melalui terapi dan mencegah komplikasi

Tujuan Pengobata

n

Umum

Khusus

NIDDM• Mempertahankan gula darah, kadar lipid dan tekanan darah dalam keadaan normal.• Meminimalkan risiko komplikasi yang dapat menyebabkan kematianIDDM• Memepertahankan masa hidup • Mengontrol glikemia dengan baik

Tujuan Pengobatan Diabetes Melitus

NIDDM

Terapi Diabetes Melitus

Diet & Olah Raga

Kadar gula darah normal

Hiperglikemia

Dilanjutkan Antidibetes Oral

Normal/Kur

us

Gemuk Kombinasi Sulfonilure

a & Biguanid

BiguanidSulfonilurea

Terapi Tambahan

TroglitazonDeksfenfluramin

Akarbos

IDDM

Mengobati & mencegah

ketoasidosis

• Insulin kerja pendek infus dosis 2-5 U/jam• Rehidrasi, penggantian elektrolit & kontrol infeksi

Terapi pemeliharaan konvensional

• 2/3 dosis harian diberikan pagi sisanya sebelum makan malam• Setiap injeksi mengandung insulin kerja sedang dan pendek (2:1)• Diet & olah raga

Terapi alternatif dengan multi injeksi

insulin

Injeksi insulin keja pendek sebelum makan + Injeksi insulin kerja sedang/panjang sebelum tidur

Terapi alternatif dengan multi injeksi

insulin

• Paling sedikit 4 kali injeksi insulin setiap hari atau dengan pompa insulin• Monitoring glukosa darah 4-7 kali per hari

Perhatikan waktu puncak dari kerja insulin/ antidiabetik oral terkait penyesuaian antara waktu pemberian obat dan waktu makan

Beberapa interaksi zat gizi yang mungkin terjadi: alkohol Meningkatkan metabolisme dari metformin →

hiperglikemia Zingiber officinale bersifat antidiabetes dari sifat antioksidannya

Efek penurunan kadar gula darah meningkat Aloe vera kadar gula darah meningkat Ginko biloba Meningkatkan clearance dari glibenklamid → efek

dari glibenklamid menurun → hiperglikemia Allium sativum bersifat antidiabetes dari sifat antioksidannya

Efek penurunan kadar gula darah meningkat

Keterkaitan obat antidiabetik oral dan insulin dengan makanan

Pharmacotherapy based on : Efficacy, Safety, + Costly (WHO-ISH, 1999)

Class of drug

Compelling indication

Possible indications

Compelling C.I Possible C.I

Diuretics •Heart Failure•ELDERLY •Systalic hypertension

Diabetes Out

ß-Blockers • Angina• After M.I• Tachyarrhythmia

Heart Failure Pregnancy Diabetes

•Asthma & CoPD•Heart Block (gr 2/3 AV)

•Phslipidemia•Athletes, physically active patients•Peripheral vascular disease

Calcium antagonists

•Angina•ELDERLY •Systolic hypertension

Peripheral vascular disease

Heart block Congestive heart failure

ACE inhibitors

•Heart Failure•LU Dysfunction•After myocardial infarct

•Pregnancy•Hyperkalaemia•Renalartery stenosis (bilateral)

- Blocker Prostatic hypertrophy •Glucose intolerance •dyslipidemia

Orthostatic hypotension

Angiotensin IIReceptor antagonist

Ace – inhibitor cough Heart failure •Pregnancy•Hyperkalaemia•Renalartery stenosis (bilateral)