EVALUASI PELAKSANAAN

PERSIAPAN PASIEN PULANG

Nama : Tanggal :

No Medrec : Diagnosa Medis :

NO VARIABEL YA TIDAK

1. Format Asuhan Keperawatan ( Pengkajian-Catatan

Perkembangan) terisi dengan lengkap

2. Tersedianya prosedur pemulangan dan atau formulir rujukan

bagi pasien yang membutuhkan tindak lanjut perawatan di rumah

3. Perawat yang merawat melakukan persiapan pasien pulang

4. Perawat memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan

sesuai dengan kebutuhan pasien mengenai :

a. Kapan dan siapa yang dapat dimintai

bantuan/pertolongan apabila terjadi sesuatu yang terkait

dengan perawatan/ pengobatan di rumah

b. Cara makan atau memakai obat

c. Perubahan diet

d. Alat dan prosedur yang harus dipergunakan di rumah

e. Tekhnik ambulasi

f. Langkah-langkah pengamanan yang harus dilakukan di

rumah

g. Rencana pemecahan masalah yang mungkin muncul

5. Tersedianya leaflet/media yang berkaitan dengan perawatan di

rumah.

6. Perawat melakukan koordinasi dengan unit-unit yang terkait

untuk pemulangan pasien

PERAWAT

(…………………………………………………..)

PASIEN/KELUARGA PASIEN

(...………………………………………………)

PPN XXIII FIK UNPAD 2012