Nama Personil yang Dievaluasi: Jangka Waktu Evaluasi:Nama Evaluator:
No Aspek Kinerja yang Dinilai Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
I.
Tugas Utama (sesuai TOR) Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Penyusunan Rencana Kerja Bulanan Rencana kerja bulanan secara
tertulis setiap bulan yang
disetujui oleh Korkab ROMS dan
diserahkan kepada Korkab 7 hari
sebelum tanggal 1 bulan
berikutnya
Rencana kerja bulanan secara
tertulis setiap bulan yang
disetujui oleh Korkab ROMS dan
diserahkan kepada Korkab 5 hari
sebelum tanggal 1 bulan
berikutnya
Rencana kerja bulanan secara
tertulis setiap bulan yang
disetujui oleh Korkab ROMS dan
diserahkan kepada Korkab 2
hari sebelum tanggal 1 bulan
berikutnya
Rencana kerja bulanan secara
tertulis setiap bulan yang disetujui
oleh Korkab ROMS dan diserahkan
kepada Korkab pada tanggal 1 bulan
berikutnya
Rencana kerja bulanan
secara tertulis setiap bulan
yang disetujui oleh Korkab
ROMS dan diserahkan kepada
Korkab di atas tanggal 1
bulan berikutnya
2 Penyusunan Laporan Bulanan Laporan bulanan secara tertulis
setiap bulan yang dimasukkan ke
Korkab ROMS/DC sebelum
tanggal 2 bulan berikutnya
Laporan bulanan secara tertulis
setiap bulan yang dimasukkan ke
Korkab ROMS/DC antara tanggal
2-3 bulan berikutnya
Laporan bulanan secara tertulis
setiap bulan yang dimasukkan
ke Korkab ROMS/DC antara
tanggal 4-6 bulan berikutnya
Laporan bulanan secara tertulis
setiap bulan yang dimasukkan ke
Korkab ROMS/DC paling lambat
tanggal 2 bulan berikutnya
Laporan bulanan secara
tertulis setiap bulan yang
dimasukkan ke Korkab
ROMS/DC di atas tanggal 7
bulan berikutnya
3 Kemampuan mengelola pengisian data,
uploading, dan pelaporan SIM terlaksana dgn
baik sesuai jadwal
SIM terkelola dengan baik, data
SIM tersedia dan akurat dengan
dukungan dari pelaku di semua
tingkatan kabupaten
SIM terkelola dengan baik, data
SIM tersedia dan akurat
SIM terkelola dengan baik, data
SIM tersedia dengan dukungan
dari pelaku di semua tingkatan
kabupaten
SIM terkelola dengan namun kurang
baik, data SIM tersedia namun tidak
dengan dukungan dari pelaku di
semua tingkatan kabupaten
SIM Tidak terkelola dengan
baik, serta data SIM tidak
tersedia dan tidak akurat
4 Kemampuan menyediakan bantuan teknis bidang
SIM terkait CB kepada fasilitator
Ada bantuan teknis kepada
stakeholder program, khususnya
bagi fasilitator serta pihak terkait
lainnya dan dilakukan secara
rutin dan adanya tindak lanjut
apabila ada masalah terkait SIM
Ada bantuan teknis kepada
stakeholder program, khususnya
bagi fasilitator serta pihak terkait
lainnya dan dilakukan secara
rutin
Ada bantuan teknis kepada
stakeholder program, khususnya
bagi fasilitator dilakukan secara
rutin
Ada bantuan teknis kepada
stakeholder program, khususnya
bagi fasilitator namun tidak
dilakukan secara rutin
Tidak Ada bantuan teknis
kepada stakeholder program,
khususnya bagi fasilitator
#DIV/0!
Evaluasi Kinerja DBEO ROMS
PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014
Tgl Bulan - Tgl Bulan
Kriteria Penilaian
Sasaran Kerja (Bobot 60%)
NILAI RATA-RATA TUGAS UTAMA
Tugas Tambahan (Tugas lain yang diminta
klien)
1
2
3
4
5
0
#DIV/0!
II. Perilaku Kerja (Bobot 40%)
Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Kreatifitas
2 Disiplin
3 Komitmen
4 Kerjasama
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
NILAI TUGAS TAMBAHAN
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA
Mampu menciptakan ide dan solusi yang mendukung pelaksanaan program
Menunjukkan disiplin dalam melaksanakan pekerjaan
Menunjukan loyalitas terhadap pekerjaan dan pencapaian target dan output program
Mampu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (Pokja/Pakem, DPMU, Satker PIP, Dinas terkait, dan Fasilitator)
NILAI RATA-RATA
(……………………………………………)
NILAI PERILAKU KERJA
NILAI EVALUASI KINERJA
Keberatan dari pihak yang dievaluasi (bila ada):
Rekomendasi:
................,……………….2014Evaluator,
Nama Personil yang Dievaluasi: Jangka Waktu Evaluasi:
Nama Evaluator:
No Aspek Kinerja yang Dinilai Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
I.
Tugas Utama (sesuai TOR) Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Penyusunan Rencana Kerja Bulanan Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC paling
lambat 6 hari sebelum tanggal 1
bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC
paling lambat 4 hari sebelum
tanggal 1 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC
paling lambat 1 hari sebelum
tanggal 1 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan
secara tertulis dimasukkan
ke PC paling lambat tanggal
4 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan
secara tertulis dimasukkan ke
PC lebih dari tanggal 6
2 Penyusunan Laporan Bulanan Laporan Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke PC sebelum
tanggal 3
Laporan Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC pada
tanggal 3
Laporan Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke PC antara
tanggal 4-8
Laporan Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC
antara tanggal 9-14
Laporan Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC
pada tanggal 15 atau lebih
3 Penyusunan Laporan Progress Laporan Progress untuk
memastikan tahapan kegiatan
yang dilaksanakan sesuai waktu
AWP (100%), serta disampaikan
ke DPMU & PC secara rutin
Laporan Progress untuk
memastikan tahapan kegiatan
yang dilaksanakan sesuai AWP
(deviasi <5%), serta
disampaikan ke DPMU & PC
secara rutin
Laporan Progress untuk
memastikan tahapan kegiatan
yang dilaksanakan sesuai AWP
(deviasi <10%) , serta
disampaikan ke DPMU & PC
secara rutin
Laporan Progress untuk
memastikan tahapan
kegiatan yang dilaksanakan
sesuai AWP (deviasi <15%) ,
serta disampaikan ke DPMU
& PC secara rutin
Laporan Progress untuk
memastikan tahapan
kegiatan yang dilaksanakan
sesuai AWP (deviasi <20%)
dan disampaikan ke DPMU &
PC secara rutin
4 Penyusunan Laporan Kunjungan
Lapangan/Technical Notes/Working
Papers/Laporan khusus sesuai kebutuhan
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke
PM secara tepat waktu (1-2 hari
untuk kunjungan lapangan dan
tech notes sesuai kebutuhan)
dan tepat mutu (ada
rekomendasi terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke
PM antara 3-4 hari untuk
kunjungan lapangan dan tech
notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke
PM antara 5-6 hari untuk
kunjungan lapangan dan tech
notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota
teknis secara tertulis
disampaikan ke PM antara 7-
8 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes
sesuai kebutuhan) dan tepat
mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan
ke PM secara tepat waktu (>
8 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes
tanpa ada rekomendasi
terhadap program
5 Pengembangan dan implementasi pendekatan
pengelolaan program yang diberikan oleh Tim
ROMS mulai tingkat desa sampai
kabupaten/kota
Adanya bantuan teknis, capacity
building, supervisi, monev, dan
pelaporan kepada pelaku
program tingkat kab/kota dan
desa (Pokja AMPL, DPMU,Satker
PIP,Asosiasi, KKM, BPSPAMS, dan
Fasilitator) yang dilakukan secara
inovatif dan kreatif. Contohnya :
adanya rakor bulanan untuk
membahas progres pelaksanaan
program dari tingkat desa sampai
kabupaten/kota
Adanya bantuan teknis,
capacity building, supervisi,
monev, dan pelaporan kepada
pelaku program tingkat
kab/kota dan desa (Pokja
AMPL,Satker PKPAM, DPMU,
Satker PIP,Asosiasi, KKM,
BPSPAMS, dan Fasilitator)
Adanya bantuan teknis,
capacity building, supervisi,
monev, dan pelaporan kepada
pelaku program tingkat
kab/kota dan desa (Pokja
AMPL, DPMU, Satker
PIP,Asosiasi, KKM, BPSPAMS,
dan Fasilitator) hanya
seperlunya saja
Adanya bantuan teknis,
capacity building, supervisi,
monev, dan pelaporan
kepada pelaku program
tingkat kab/kota dan desa
(Pokja AMPL, DPMU,Satker
PIP,Asosiasi, KKM, BPSPAMS,
dan Fasilitator) namun tidak
dilakukan secara
teratur/kadang-kadang
dilakukan
Adanya bantuan teknis,
capacity building, supervisi,
monev, dan pelaporan
kepada pelaku program
tingkat kab/kota dan desa
(Pokja AMPL, DPMU,Satker
PIP,Asosiasi, KKM, BPSPAMS,
dan Fasilitator) namun tidak
dilakukan secara
teratur/kadang-kadang
dilakukan & tidak tepat
sasaran
#DIV/0!
Evaluasi Kinerja DC ROMS
PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014
Tgl Bulan - Tgl Bulan
Kriteria Penilaian
Sasaran Kerja (Bobot 60%)
NILAI RATA-RATA TUGAS UTAMA
Tugas Tambahan (Tugas lain yang diminta
klien)
1 1
2 1
3 1
4
5
3
#DIV/0!
II. Perilaku Kerja (Bobot 40%)
Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Kepemimpinan
2 Kreatifitas
3 Disiplin
4 Komitmen
5 Kerjasama
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
NILAI TUGAS TAMBAHAN
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA
Mampu mengkoordinir Tim di Kabupaten/Kota
Mampu menciptakan ide dan solusi yang mendukung pelaksanaan program
Menunjukkan disiplin dalam melaksanakan pekerjaan
Menunjukan loyalitas terhadap pekerjaan dan pencapaian target dan output program
Mampu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (Pokja/Pakem, DPMU, Satker PIP, Dinas terkait, CMAC, dan tim ROMS/Fasilitator)
Evaluator,
(……………………………………………)
NILAI RATA-RATA
NILAI PERILAKU KERJA
NILAI EVALUASI KINERJA
Keberatan dari pihak yang dievaluasi (bila ada):
Rekomendasi:
................,…………………….2014
Nama Personil yang Dievaluasi: Jangka Waktu Evaluasi:
Nama Evaluator:
No Aspek Kinerja yang Dinilai Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
I.
Tugas Utama (sesuai TOR) Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Penyusunan Rencana Kerja Bulanan Rencana kerja bulanan secara
tertulis setiap bulan yang
disetujui oleh Korkab ROMS dan
diserahkan kepada Korkab 7 hari
sebelum tanggal 1 bulan
berikutnya
Rencana kerja bulanan
secara tertulis setiap bulan
yang disetujui oleh Korkab
ROMS dan diserahkan
kepada Korkab 5 hari
sebelum tanggal 1 bulan
berikutnya
Rencana kerja bulanan
secara tertulis setiap bulan
yang disetujui oleh Korkab
ROMS dan diserahkan
kepada Korkab 2 hari
sebelum tanggal 1 bulan
berikutnya
Rencana kerja bulanan secara
tertulis setiap bulan yang disetujui
oleh Korkab ROMS dan diserahkan
kepada Korkab pada tanggal 1
bulan berikutnya
Rencana kerja bulanan
secara tertulis setiap bulan
yang disetujui oleh Korkab
ROMS dan diserahkan
kepada Korkab di atas
tanggal 1 bulan berikutnya
2 Penyusunan Laporan Bulanan Laporan bulanan secara tertulis
setiap bulan yang dimasukkan ke
Korkab ROMS/DC sebelum
tanggal 2 bulan berikutnya
Laporan bulanan secara
tertulis setiap bulan yang
dimasukkan ke Korkab
ROMS/DC antara tanggal 2-3
bulan berikutnya
Laporan bulanan secara
tertulis setiap bulan yang
dimasukkan ke Korkab
ROMS/DC antara tanggal 4-6
bulan berikutnya
Laporan bulanan secara tertulis
setiap bulan yang dimasukkan ke
Korkab ROMS/DC paling lambat
tanggal 2 bulan berikutnya
Laporan bulanan secara
tertulis setiap bulan yang
dimasukkan ke Korkab
ROMS/DC di atas tanggal 7
bulan berikutnya
3 Penyusunan Laporan Kunjungan
Lapangan/Technical Notes (terkait bidang
pengelolaan keuangan) sesuai kebutuhan
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke
DC secara tepat waktu (1-2 hari
untuk kunjungan lapangan dan
tech notes sesuai kebutuhan)
dan tepat mutu (ada
rekomendasi terhadap program)
Dokumen laporan/nota
teknis secara tertulis
disampaikan ke DC antara 3-
4 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes
sesuai kebutuhan) dan tepat
mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota
teknis secara tertulis
disampaikan ke DC antara 5-
6 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes
sesuai kebutuhan) dan tepat
mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke DC
antara 7-8 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes sesuai
kebutuhan) dan tepat mutu (ada
rekomendasi terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan
ke DC secara tepat waktu (>
8 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes
tanpa ada rekomendasi
terhadap program
4 Bantuan teknis kepada fasilitator bidang
pengeloaan keuangan program
Fasiilitator sangat memahami
implementasi program terkait
proses pengeloaan keuangan
sesuai dengan Pedoman dan
Juknis Pamsimas serta AWP
(mengacu data QS dan SIM)
Fasiilitator memahami
implementasi program
terkait pengeloaan keuangan
sesuai dengan Pedoman dan
Juknis Pamsimas serta AWP
(mengacu data QS dan SIM)
Fasiilitator memahami
implementasi program terkait
pengeloaan keuangan,
namun proses pengeloaan
keuangan kadang kurang
sesuai dengan Pedoman dan
Juknis Pamsimas serta AWP
(mengacu data QS dan SIM)
Fasiilitator kurang memahami
proses pengeloaan keuangan
sehingga proses pengeloaan
keuangan kurang sesuai dengan
Pedoman dan Juknis Pamsimas
serta AWP (mengacu data QS dan
SIM)
Fasiilitator tidak memahami
proses pengeloaan keuangan
dan tidak sesuai dengan
Pedoman dan Juknis
Pamsimas serta AWP
(mengacu data QS dan SIM)
#DIV/0!
Evaluasi Kinerja DFMA ROMS
PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014
Tgl Bulan - Tgl Bulan
Kriteria Penilaian
Sasaran Kerja (Bobot 60%)
NILAI RATA-RATA TUGAS UTAMA
Tugas Tambahan (Tugas lain yang diminta
klien)
1
2
3
4
5
0
#DIV/0!
II. Perilaku Kerja (Bobot 40%)
Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Kreatifitas
2 Disiplin
3 Komitmen
4 Kerjasama
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
NILAI TUGAS TAMBAHAN
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA
Mampu menciptakan ide dan solusi yang mendukung pelaksanaan program
Menunjukkan disiplin dalam melaksanakan pekerjaan
Menunjukan loyalitas terhadap pekerjaan dan pencapaian target dan output program
Mampu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (Pokja/Pakem, DPMU, Satker PIP, Dinas terkait, dan Fasilitator)
NILAI RATA-RATA
(……………………………………………)
NILAI PERILAKU KERJA
NILAI EVALUASI KINERJA
Keberatan dari pihak yang dievaluasi (bila ada):
Rekomendasi:
................, ………………….2014
Evaluator,
Nama Personil yang Dievaluasi: Jangka Waktu Evaluasi:Nama Evaluator:
No Aspek Kinerja yang Dinilai Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
I.
Tugas Utama (sesuai TOR) Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Penyusunan Rencana Kerja Bulanan Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM paling
lambat 5 hari sebelum tanggal 1
bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM paling
lambat 3 hari sebelum tanggal 1
bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM
paling lambat tanggal 1 bulan
berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM paling
lambat tanggal 5 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan
secara tertulis dimasukkan ke
PM lebih dari tanggal 7
2 Penyusunan Laporan Bulanan Dokumen input untuk
penyusunan Laporan Bulanan
ROMS bidang SIM secara tertulis
dimasukkan ke PM sebelum
tanggal 5
Dokumen input untuk
penyusunan Laporan Bulanan
ROMS bidang SIM secara
tertulis dimasukkan ke PM pada
tanggal 5
Dokumen input untuk
penyusunan Laporan Bulanan
ROMS bidang SIM secara
tertulis dimasukkan ke PM
antara tanggal 6-10
Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang SIM
secara tertulis dimasukkan ke PM
antara tanggal 11-18
Dokumen input untuk
penyusunan Laporan Bulanan
ROMS bidang SIM secara
tertulis dimasukkan ke PM
pada tanggal 19 atau lebih
3 Penyusunan Laporan Kunjungan
Lapangan/Technical Notes sesuai kebutuhan
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke PM
secara tepat waktu (1-2 hari
untuk kunjungan lapangan dan
tech notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke
PM antara 3-4 hari untuk
kunjungan lapangan dan tech
notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke
PM antara 5-6 hari untuk
kunjungan lapangan dan tech
notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PM antara 7-
8 hari untuk kunjungan lapangan
dan tech notes sesuai kebutuhan)
dan tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan
ke PM secara tepat waktu (>
8 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes
tanpa ada rekomendasi
terhadap program
4 Kemampuan mengelola pengisian data,
verifikasi, uploading, analisis dan pelaporan SIM
terlaksana dgn baik sesuai jadwal
SIM terkelola dengan baik, data
SIM tersedia dan akurat dengan
dukungan dari pelaku di semua
tingkatan ROMS
SIM terkelola dengan baik, data
SIM tersedia dan akurat
SIM terkelola dengan baik, data
SIM tersedia dengan dukungan
dari pelaku di semua tingkatan
ROMS
SIM terkelola dengan namun kurang
baik, data SIM tersedia namun tidak
dengan dukungan dari pelaku di
semua tingkatan ROMS
SIM Tidak terkelola dengan
baik, serta data SIM tidak
tersedia dan tidak akurat
5 Kemampuan menyediakan bantuan teknis bidang
SIM terkait CB kepada stakeholder program
khususnya tim di tingkat kabupaten/kota dan
fasilitator
Ada bantuan teknis kepada
stakeholder program, khususnya
bagi DC, DEAO, dan fasilitator
serta pihak terkait lainnya dan
dilakukan secara rutin dan
adanya tindak lanjut apabila ada
masalah terkait SIM
Ada bantuan teknis kepada
stakeholder program, khususnya
bagi DC, DEAO, dan fasilitator
serta pihak terkait lainnya dan
dilakukan secara rutin
Ada bantuan teknis kepada
stakeholder program, khususnya
bagi DC, DEAO dan dilakukan
secara rutin
Ada bantuan teknis kepada
stakeholder program, khususnya
bagi DC, DEAO namun tidak
dilakukan secara rutin
Tidak Ada bantuan teknis
kepada stakeholder program,
khususnya bagi DC, DEAO,
dan fasilitator
#DIV/0!
Evaluasi Kinerja DM ROMS
PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014
Tgl Bulan - Tgl Bulan
Kriteria Penilaian
Sasaran Kerja (Bobot 60%)
NILAI RATA-RATA TUGAS UTAMA
Tugas Tambahan (Tugas lain yang diminta
klien)
1
2
3
4
5
0
#DIV/0!
II. Perilaku Kerja (Bobot 40%)
Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Kreatifitas
2 Disiplin
3 Komitmen
4 Kerjasama
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
NILAI TUGAS TAMBAHAN
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA
Mampu menciptakan ide dan solusi yang mendukung pelaksanaan program
Menunjukkan disiplin dalam melaksanakan pekerjaan
Menunjukan loyalitas terhadap pekerjaan dan pencapaian target dan output program
Mampu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (CMAC, WB, dan ROMS)
NILAI RATA-RATA
(……………………………………………)
NILAI PERILAKU KERJA
NILAI EVALUASI KINERJA
Keberatan dari pihak yang dievaluasi (bila ada):
Rekomendasi:
................,……………….2014Evaluator,
Nama Personil yang Dievaluasi: Jangka Waktu Evaluasi:
Nama Evaluator:
No Aspek Kinerja yang Dinilai Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
I.
Tugas Utama (sesuai TOR) Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Penyusunan Rencana Kerja Bulanan Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC paling
lambat 6 hari sebelum tanggal 1
bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan
secara tertulis dimasukkan
ke PC paling lambat 4 hari
sebelum tanggal 1 bulan
berikutnya
Rencana Kerja Bulanan
secara tertulis dimasukkan
ke PC paling lambat 1 hari
sebelum tanggal 1 bulan
berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC paling
lambat tanggal 4 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan
secara tertulis dimasukkan ke
PC lebih dari tanggal 6
2 Penyusunan Laporan Bulanan Dokumen input untuk
penyusunan Laporan Bulanan
ROMS bidang pengelolaan
keuangan secara tertulis
dimasukkan ke PC sebelum
tanggal 3
Dokumen input untuk
penyusunan Laporan
Bulanan ROMS bidang
pengelolaan keuangan
secara tertulis dimasukkan
ke PC pada tanggal 3
Dokumen input untuk
penyusunan Laporan
Bulanan ROMS bidang
pengelolaan keuangan
secara tertulis dimasukkan
ke PC antara tanggal 4 - 8
Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang
pengelolaan keuangan secara
tertulis dimasukkan ke PC antara
tanggal 9 - 14
Dokumen input untuk
penyusunan Laporan Bulanan
ROMS bidang pengelolaan
keuangan secara tertulis
dimasukkan ke PC pada
tanggal 15 atau lebih
3 Penyusunan Laporan Kunjungan
Lapangan/Technical Notes (terkait bidang
pengelolaan keuangan) sesuai kebutuhan
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke PC
secara tepat waktu (1-2 hari
untuk kunjungan lapangan dan
tech notes sesuai kebutuhan)
dan tepat mutu (ada
rekomendasi terhadap program)
Dokumen laporan/nota
teknis secara tertulis
disampaikan ke PC antara 3-
4 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes
sesuai kebutuhan) dan tepat
mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota
teknis secara tertulis
disampaikan ke PC antara 5-
6 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes
sesuai kebutuhan) dan tepat
mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke PC
antara 7-8 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes sesuai
kebutuhan) dan tepat mutu (ada
rekomendasi terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan
ke PC secara tepat waktu (>
8 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes
tanpa ada rekomendasi
terhadap program
4 Bantuan teknis bidang pengeloaan keuangan
program (kepada DFMA dan Fasilitator)
Fasiilitator dan DFMA sangat
memahami implementasi
program terkait proses
pengeloaan keuangan sesuai
dengan Pedoman dan Juknis
Pamsimas serta AWP (mengacu
data QS dan SIM)
Fasiilitator dan DFMA
memahami implementasi
program terkait pengeloaan
keuangan sesuai dengan
Pedoman dan Juknis
Pamsimas serta AWP
(mengacu data QS dan SIM)
Fasiilitator dan DFMA
memahami implementasi
program terkait pengeloaan
keuangan, namun proses
pengeloaan keuangan
kadang kurang sesuai
dengan Pedoman dan Juknis
Pamsimas serta AWP
(mengacu data QS dan SIM)
Fasiilitator dan DFMA kurang
memahami proses pengeloaan
keuangan sehingga proses
pengeloaan keuangan kurang sesuai
dengan Pedoman dan Juknis
Pamsimas serta AWP (mengacu
data QS dan SIM)
Fasiilitator dan DFMA tidak
memahami proses
pengeloaan keuangan dan
tidak sesuai dengan
Pedoman dan Juknis
Pamsimas serta AWP
(mengacu data QS dan SIM)
5 Dukungan pelaksanaan pertemuan, rapat
koordinasi, kegiatan training/capacity building
dan workshop
Bantuan teknis dalam
penyusunan kerangka acuan dan
materi, serta berpartisipasi aktif
dalam pelaksanaan kegiatan
yang diselenggarakan
Bantuan teknis dalam
penyusunan kerangka acuan
dan materi, serta
berpartisipasi dalam
pelaksanaan kegiatan yang
diselenggarakan
Bantuan teknis dalam
penyusunan kerangka acuan
dan materi, serta
berpartisipasi dalam
pelaksanaan kegiatan yang
diselenggarakan
Berpartisipasi dalam pelaksanaan
kegiatan yang diselenggarakan
namun pasif
Tidak pernah mendukung
pelaksanaan kegiatan
#DIV/0!
Evaluasi Kinerja FMS ROMS
PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014
Tgl Bulan - Tgl Bulan
Kriteria Penilaian
Sasaran Kerja (Bobot 60%)
NILAI RATA-RATA TUGAS UTAMA
Tugas Tambahan (Tugas lain yang diminta
klien)
1
2
3
4
5
0
#DIV/0!
II. Perilaku Kerja (Bobot 40%)
Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Kreatifitas
2 Disiplin
3 Komitmen
4 Kerjasama
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
(……………………………………………)
NILAI PERILAKU KERJA
NILAI EVALUASI KINERJA
Keberatan dari pihak yang dievaluasi (bila ada):
Rekomendasi:
................, ………………….2014
Evaluator,
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA
Mampu menciptakan ide dan solusi yang mendukung pelaksanaan program
Menunjukkan disiplin dalam melaksanakan pekerjaan
Menunjukan loyalitas terhadap pekerjaan dan pencapaian target dan output program
Mampu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (Satker PKPAM, Satker PIP, WB, CMAC, dan ROMS)
NILAI RATA-RATA
NILAI TUGAS TAMBAHAN
Nama Personil yang Dievaluasi: Jangka Waktu Evaluasi:
Nama Evaluator:
No Aspek Kinerja yang Dinilai Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
I.
Tugas Utama (sesuai TOR) Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Penyusunan Rencana Kerja Bulanan Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM paling
lambat 5 hari sebelum tanggal 1
bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM
paling lambat 3 hari sebelum
tanggal 1 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan
secara tertulis dimasukkan
ke PM paling lambat tanggal
1 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM paling
lambat tanggal 5 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan
secara tertulis dimasukkan ke
PM lebih dari tanggal 7
2 Penyusunan Laporan Bulanan Dokumen input untuk
penyusunan Laporan Bulanan
ROMS bidang LG secara tertulis
dimasukkan ke PM sebelum
tanggal 5
Dokumen input untuk
penyusunan Laporan Bulanan
ROMS bidang LG secara
tertulis dimasukkan ke PM
pada tanggal 5
Dokumen input untuk
penyusunan Laporan
Bulanan ROMS bidang LG
secara tertulis dimasukkan
ke PM antara tanggal 6-10
Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang LG
secara tertulis dimasukkan ke PM
antara tanggal 11-18
Dokumen input untuk
penyusunan Laporan Bulanan
ROMS bidang LG secara
tertulis dimasukkan ke PM
pada tanggal 19 atau lebih
3 Penyusunan Laporan Kunjungan
Lapangan/Technical Notes sesuai kebutuhan
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke
PM secara tepat waktu (1-2 hari
untuk kunjungan lapangan dan
tech notes sesuai kebutuhan)
dan tepat mutu (ada
rekomendasi terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke
PM antara 3-4 hari untuk
kunjungan lapangan dan tech
notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota
teknis secara tertulis
disampaikan ke PM antara 5-
6 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes
sesuai kebutuhan) dan tepat
mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke PM
antara 7-8 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes sesuai
kebutuhan) dan tepat mutu (ada
rekomendasi terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan
ke PM secara tepat waktu (>
8 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes
tanpa ada rekomendasi
terhadap program
4 Bantuan teknis bidang LG untuk konsultan
ROMS (PC dan DC)
Konsultan ROMS sangat
memahami implementasi
program terkait proses
perencanaan dan pelaksanaan
terkait bidang LG sesuai dengan
Pedoman dan Juknis Pamsimas
serta AWP (mengacu data QS
dan SIM)
Konsultan ROMS memahami
implementasi program terkait
proses perencanaan dan
pelaksanaan terkait bidang LG
sesuai dengan Pedoman dan
Juknis Pamsimas serta AWP
(mengacu data QS dan SIM)
Konsultan ROMS memahami
implementasi program terkait
LG, namun proses
perencanaan dan
pelaksanaan terkait bidang
LG kadang kurang sesuai
dengan Pedoman dan Juknis
Pamsimas serta AWP
(mengacu data QS dan SIM)
Konsultan ROMS kurang memahami
implementasi program sehingga
proses perencanaan dan
pelaksanaan terkait bidang LG
kurang sesuai dengan Pedoman dan
Juknis Pamsimas serta AWP
(mengacu data QS dan SIM)
Konsultan ROMS tidak
memahami implementasi
program terkait proses
perencanaan dan
pelaksanaan terkait bidang
LG tidak sesuai dengan
Pedoman dan Juknis
Pamsimas serta AWP
(mengacu data QS dan SIM)
5 Dukungan pelaksanaan pertemuan, rapat
koordinasi, kegiatan training/capacity building
dan workshop
Bantuan teknis dalam
penyusunan kerangka acuan dan
materi, serta berpartisipasi aktif
dalam pelaksanaan kegiatan
yang diselenggarakan
Bantuan teknis dalam
penyusunan kerangka acuan
dan materi, serta
berpartisipasi dalam
pelaksanaan kegiatan yang
diselenggarakan
Bantuan teknis dalam
penyusunan kerangka acuan
dan materi, serta
berpartisipasi dalam
pelaksanaan kegiatan yang
diselenggarakan
Berpartisipasi dalam pelaksanaan
kegiatan yang diselenggarakan
namun pasif
Tidak pernah mendukung
pelaksanaan kegiatan
#DIV/0!
Evaluasi Kinerja LGS ROMS
PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014
Tgl Bulan - Tgl Bulan
Kriteria Penilaian
Sasaran Kerja (Bobot 60%)
NILAI RATA-RATA TUGAS UTAMA
Tugas Tambahan (Tugas lain yang diminta
klien)
1
2
3
4
5
0
#DIV/0!
II. Perilaku Kerja (Bobot 40%)
Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Kreatifitas
2 Disiplin
3 Komitmen
4 Kerjasama
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
(……………………………………………)
NILAI PERILAKU KERJA
NILAI EVALUASI KINERJA
Keberatan dari pihak yang dievaluasi (bila ada):
Rekomendasi:
................,………………….2014
Evaluator,
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA
Mampu menciptakan ide dan solusi yang mendukung pelaksanaan program
Menunjukkan disiplin dalam melaksanakan pekerjaan
Menunjukan loyalitas terhadap pekerjaan dan pencapaian target dan output program
Mampu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (CPIU Bangda, CMAC, WB, dan ROMS)
NILAI RATA-RATA
NILAI TUGAS TAMBAHAN
Nama Personil yang Dievaluasi: Jangka Waktu Evaluasi:Nama Evaluator:
No Aspek Kinerja yang Dinilai Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
I.
Tugas Utama (sesuai TOR) Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Penyusunan Rencana Kerja Bulanan Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM paling
lambat 5 hari sebelum tanggal 1
bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan
secara tertulis dimasukkan ke
PM paling lambat 3 hari
sebelum tanggal 1 bulan
berikutnya
Rencana Kerja Bulanan
secara tertulis dimasukkan ke
PM paling lambat tanggal 1
bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM paling
lambat tanggal 5 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM
lebih dari tanggal 7
2 Penyusunan Laporan Bulanan Laporan Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke PM sebelum
tanggal 5
Laporan Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM
pada tanggal 5
Laporan Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM
antara tanggal 6-10
Laporan Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke PM antara tanggal 11-
15
Laporan Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PM
pada tanggal 15 atau lebih
3 Penyusunan Laporan Progress Laporan Progress untuk
memastikan tahapan kegiatan
yang dilaksanakan sesuai waktu
AWP (100%), serta disampaikan
ke PPMU/PM secara rutin.
Laporan Progress untuk
memastikan tahapan
kegiatan yang dilaksanakan
sesuai AWP, (deviasi <5%),
serta disampaikan ke
PPMU/PM secara rutin
Laporan Progress untuk
memastikan tahapan kegiatan
yang dilaksanakan sesuai
AWP, (deviasi <10%) , serta
disampaikan ke PPMU/PM
secara rutin
Laporan Progress untuk memastikan
tahapan kegiatan yang dilaksanakan
sesuai AWP (deviasi <15%) , serta
disampaikan ke PPMU/PM secara
rutin
Laporan Progress untuk
memastikan tahapan kegiatan
yang dilaksanakan sesuai
AWP (deviasi <20%) dan
disampaikan ke PPMU/PM
secara rutin
4 Penyusunan Laporan Kunjungan
Lapangan/Technical Notes/Working
Papers/Laporan khusus sesuai kebutuhan
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke PM
secara tepat waktu (1-2 hari
untuk kunjungan lapangan dan
tech notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan
ke PM antara 3-4 hari untuk
kunjungan lapangan dan tech
notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan
ke PM antara 5-6 hari untuk
kunjungan lapangan dan tech
notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PM antara 7-
8 hari untuk kunjungan lapangan
dan tech notes sesuai kebutuhan)
dan tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis
secara tertulis disampaikan ke
PM secara tepat waktu (> 8
hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes
tanpa ada rekomendasi
terhadap program
5 Pengembangan dan implementasi pendekatan
pengelolaan program yang diberikan oleh Tim
ROMS mulai tingkat desa sampai provinsi
Adanya bantuan teknis, capacity
building, supervisi, monev, dan
pelaporan kepada pelaku program
tingkat provinsi, kab/kota dan
desa (Pokja AMPL, PPMU, Satker
PKPAM,DPMU,Satker PIP,Asosiasi,
KKM, BPSPAMS, dan Fasilitator)
yang dilakukan secara inovatif
dan kreatif. Contohnya : adanya
rakor bulanan untuk membahas
progres pelaksanaan program
dari tingkat desa sampai propinsi
Adanya bantuan teknis,
capacity building, supervisi,
monev, dan pelaporan
kepada pelaku program
tingkat provinsi, kab/kota
dan desa (Pokja AMPL,
PPMU, Satker
PKPAM,DPMU,Satker
PIP,Asosiasi, KKM, BPSPAMS,
dan Fasilitator)
Adanya bantuan teknis,
capacity building, supervisi,
monev, dan pelaporan
kepada pelaku program
tingkat provinsi, kab/kota dan
desa (Pokja AMPL, PPMU,
Satker PKPAM,DPMU,Satker
PIP,Asosiasi, KKM, BPSPAMS,
dan Fasilitator) hanya
seperlunya saja
Adanya bantuan teknis, capacity
building, supervisi, monev, dan
pelaporan kepada pelaku program
tingkat provinsi, kab/kota dan desa
(Pokja AMPL, PPMU, Satker
PKPAM,DPMU,Satker PIP,Asosiasi,
KKM, BPSPAMS, dan Fasilitator)
namun tidak dilakukan secara
teratur/kadang-kadang dilakukan
Adanya bantuan teknis,
capacity building, supervisi,
monev, dan pelaporan
kepada pelaku program
tingkat provinsi, kab/kota dan
desa (Pokja AMPL, PPMU,
Satker PKPAM,DPMU,Satker
PIP,Asosiasi, KKM, BPSPAMS,
dan Fasilitator) namun tidak
dilakukan secara
teratur/kadang-kadang
dilakukan & tidak tepat
sasaran
#DIV/0!
Evaluasi Kinerja PC ROMS
PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014
Tgl Bulan - Tgl Bulan
Kriteria Penilaian
Sasaran Kerja (Bobot 60%)
NILAI RATA-RATA TUGAS UTAMA
Tugas Tambahan (Tugas lain yang diminta
klien)
1 1
2 1
3 1
4
5
3
#DIV/0!
II. Perilaku Kerja (Bobot 40%)
Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Kepemimpinan
2 Kreatifitas
3 Disiplin
4 Komitmen
5 Kerjasama
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
NILAI TUGAS TAMBAHAN
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA
Mampu mengkoordinir Tim Provinsi dan Kabupaten/Kota
Mampu menciptakan ide dan solusi yang mendukung pelaksanaan program
Menunjukkan disiplin dalam melaksanakan pekerjaan
Menunjukan loyalitas terhadap pekerjaan dan pencapaian target dan output program
Mampu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (PPMU, Satker PKPAM, Pokja AMPL, WB, CMAC, dan ROMS)
Evaluator,
(……………………………………………)
NILAI RATA-RATA
NILAI PERILAKU KERJA
NILAI EVALUASI KINERJA
Keberatan dari pihak yang dievaluasi (bila ada):
Rekomendasi:
................,……………………2014
Nama Personil yang Dievaluasi: Jangka Waktu Evaluasi:Nama Evaluator:
No Aspek Kinerja yang Dinilai Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
I.
Tugas Utama (sesuai TOR) Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Penyusunan Rencana Kerja Bulanan Rencana Kerja Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke Satker/CMAC maksimal 3
hari sebelum tanggal 1 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke Satker/CMAC
pada tanggal 1
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke Satker/CMAC
antara tanggal 2-5
Rencana Kerja Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke Satker/CMAC antara tanggal 6-
10
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke Satker/CMAC
lebih dari tanggal 10
2 Penyusunan Laporan Bulanan Laporan Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke Satker/CMAC sebelum
tanggal 10
Laporan Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke Satker/CMAC pada
tanggal 10
Laporan Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke Satker/CMAC antara
tanggal 11-15
Laporan Bulanan secara tertulis dimasukkan
ke Satker/CMAC antara tanggal 16-20
Laporan Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke Satker/CMAC antara
tanggal 20 atau lebih
3 Penyusunan Laporan Progress Laporan Progress untuk memastikan
tahapan kegiatan yang dilaksanakan
sesuai waktu AWP (100%), serta
disampaikan ke CPMU/Satker/CMAC
secara rutin
Laporan Progress untuk memastikan
tahapan kegiatan yang dilaksanakan
sesuai AWP (deviasi <5%), serta
disampaikan ke CPMU/Satker/CMAC
secara rutin
Laporan Progress untuk memastikan
tahapan kegiatan yang dilaksanakan
sesuai AWP (deviasi <10%) , serta
disampaikan ke CPMU/Satker/CMAC
secara rutin
Laporan Progress untuk memastikan tahapan
kegiatan yang dilaksanakan sesuai AWP
(deviasi <15%) , serta disampaikan ke
CPMU/Satker/CMAC secara rutin
Laporan Progress untuk memastikan
tahapan kegiatan yang dilaksanakan
sesuai AWP (deviasi <20%) dan
disampaikan ke CPMU/Satker/CMAC
secara rutin
4 Penyusunan Technical Notes/Working
Papers/Laporan khusus sesuai kebutuhan
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PM secara tepat
waktu (1-2 hari untuk kunjungan lapangan
dan tech notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi terhadap
program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PM antara 3-
4 hari untuk kunjungan lapangan
dan tech notes sesuai kebutuhan)
dan tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PM antara 5-
6 hari untuk kunjungan lapangan dan
tech notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis secara tertulis
disampaikan ke PM antara 7-8 hari untuk
kunjungan lapangan dan tech notes sesuai
kebutuhan) dan tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PM secara
tepat waktu (> 8 hari untuk
kunjungan lapangan dan tech notes
tanpa ada rekomendasi terhadap
program
5 Pengembangan dan implementasi pendekatan
pengelolaan program yang diberikan oleh Tim
ROMS mulai tingkat desa sampai regional
Adanya bantuan teknis, capacity building,
supervisi, monev, dan pelaporan kepada
pelaku program tingkat provinsi, kab/kota
dan desa (Pokja AMPL, PPMU, Satker
PKPAM,DPMU,Satker PIP,Asosiasi, KKM,
BPSPAMS, dan Fasilitator) yang dilakukan
secara inovatif dan kreatif. Contohnya :
adanya rakor untuk membahas progres
pelaksanaan program dari tingkat desa
sampai propinsi
Adanya bantuan teknis, capacity
building, supervisi, monev, dan
pelaporan kepada pelaku program
tingkat provinsi, kab/kota dan desa
(Pokja AMPL, PPMU, Satker
PKPAM,DPMU,Satker PIP,Asosiasi,
KKM, BPSPAMS, dan Fasilitator)
Adanya bantuan teknis, capacity
building, supervisi, monev, dan
pelaporan kepada pelaku program
tingkat provinsi, kab/kota dan desa
(Pokja AMPL, PPMU, Satker
PKPAM,DPMU,Satker PIP,Asosiasi,
KKM, BPSPAMS, dan Fasilitator)
hanya seperlunya saja
Adanya bantuan teknis, capacity building,
supervisi, monev, dan pelaporan kepada
pelaku program tingkat provinsi, kab/kota dan
desa (Pokja AMPL, PPMU, Satker
PKPAM,DPMU,Satker PIP,Asosiasi, KKM,
BPSPAMS, dan Fasilitator) namun tidak
dilakukan secara teratur/kadang-kadang
dilakukan
Adanya bantuan teknis, capacity
building, supervisi, monev, dan
pelaporan kepada pelaku program
tingkat provinsi, kab/kota dan desa
(Pokja AMPL, PPMU, Satker
PKPAM,DPMU,Satker PIP,Asosiasi,
KKM, BPSPAMS, dan Fasilitator)
namun tidak dilakukan secara
teratur/kadang-kadang dilakukan &
tidak tepat sasaran
#DIV/0!
Tugas Tambahan (Tugas lain yang diminta
klien)
1 1
2 1
3 1
4
5
3
#DIV/0!
NILAI TUGAS TAMBAHAN
Evaluasi Kinerja PM ROMS
Tgl Bulan - Tgl Bulan
PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014
Kriteria Penilaian
Sasaran Kerja (Bobot 60%)
NILAI RATA-RATA TUGAS UTAMA
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA
II. Perilaku Kerja (Bobot 40%)
Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Kepemimpinan
2 Kreatifitas
3 Disiplin
4 Komitmen
5 Kerjasama
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
................,…………………2014Evaluator,
(……………………………………………)
Mampu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (Tim Pengarah, CPMU, PPMU, Satker Pamsimas, Satker PKPAM, PIU terkait, WB, CMAC, dan ROMS)
NILAI RATA-RATA
NILAI PERILAKU KERJA
NILAI EVALUASI KINERJA
Keberatan dari pihak yang dievaluasi (bila ada):
Rekomendasi:
Mampu menciptakan ide dan solusi yang mendukung pelaksanaan program
Menunjukkan disiplin dalam melaksanakan pekerjaan
Menunjukan loyalitas terhadap pekerjaan dan pencapaian target dan output program
Mampu mengkoordinir Tim Regional
Nama Personil yang Dievaluasi: Jangka Waktu Evaluasi:Nama Evaluator:
No Aspek Kinerja yang Dinilai Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
I.
Tugas Utama (sesuai TOR) Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Penyusunan Rencana Kerja Bulanan Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC paling
lambat 6 hari sebelum tanggal 1
bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC paling
lambat 4 hari sebelum tanggal 1
bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC paling
lambat 1 hari sebelum tanggal 1
bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC paling
lambat tanggal 4 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara
tertulis dimasukkan ke PC lebih dari
tanggal 6
2 Penyusunan Laporan Bulanan Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang
Monev secara tertulis dimasukkan ke
PC sebelum tanggal 3
Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang
Monev secara tertulis dimasukkan ke
PC pada tanggal 3
Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang
Monev secara tertulis dimasukkan ke
PC antara tanggal 4 - 8
Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang
Monev keuangan secara tertulis
dimasukkan ke PC antara tanggal 9 -
14
Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang
Monev secara tertulis dimasukkan ke
PC pada tanggal 15 atau lebih
3 Penyusunan Laporan Kunjungan
Lapangan/Technical Notes sesuai kebutuhan
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PC/PM/TA
Monev CMAC secara tepat waktu (1-
2 hari untuk kunjungan lapangan
dan tech notes sesuai kebutuhan)
dan tepat mutu (ada rekomendasi
terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PC/PM/TA
Monev CMAC antara 3-4 hari untuk
kunjungan lapangan dan tech notes
sesuai kebutuhan) dan tepat mutu
(ada rekomendasi terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PC/PM/TA
Monev CMAC antara 5-6 hari untuk
kunjungan lapangan dan tech notes
sesuai kebutuhan) dan tepat mutu
(ada rekomendasi terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PC/PM/TA
Monev CMAC antara 7-8 hari untuk
kunjungan lapangan dan tech notes
sesuai kebutuhan) dan tepat mutu
(ada rekomendasi terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PC/PM/TA
Monev CMAC secara tepat waktu (>
8 hari untuk kunjungan lapangan
dan tech notes tanpa ada
rekomendasi terhadap program
4 Bantuan teknis kepada stakeholder program
tingkat provinsi dan kabupaten/kota, serta
fasilitator untuk meningkatkan kesesuaian antara
proses di lapangan dengan pedoman dan juknis
Pamsimas
Ada bantuan teknis kepada
stakeholder program agar terjadi
kesesuaian antara pelaksanaan
kegiatan program di lapangan
dengan pedoman dan juknis
Pamsimas yang dilakukan secara
rutin dengan kreatif dan inovatif
serta melakukan tindak lanjut apabila
apa masalah
Ada bantuan teknis kepada
stakeholder program agar terjadi
kesesuaian antara pelaksanaan
kegiatan program di lapangan
dengan pedoman dan juknis
Pamsimas secara rutin
Ada bantuan teknis kepada
stakeholder program agar terjadi
kesesuaian antara pelaksanaan
kegiatan program di lapangan
dengan pedoman dan juknis
Pamsimas yang dilakukan secara
tidak rutin
Ada bantuan teknis kepada
stakeholder program agar terjadi
kesesuaian antara pelaksanaan
kegiatan program di lapangan
dengan pedoman dan juknis
Pamsimas yang dilakukan hanya bila
ada masalah
Tidak ada bantuan teknis kepada
stakeholder program sehingga terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksanaan
kegiatan program di lapangan
dengan pedoman dan juknis
Pamsimas
5 Pemantauan dan penjaminan kualitas
pelaksanaan program di wilayah provinsi yang
sesuai dengan pedoman dan petunjuk
Pamsimas, dan bertanggungjawab terhadap
penyelesaian terkait kesalahan dan
ketidaksesuaian proses dan hasil kegiatan
program
Laporan Pemantauan untuk
memastikan tahapan kegiatan yang
dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan petunjuk Pamsimas
dan waktu dalam AWP (100%), serta
disampaikan ke PPMU/PM secara
rutin.
Laporan Pemantauan untuk
memastikan tahapan kegiatan yang
dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan petunjuk Pamsimas
dan waktu dalam AWP , (deviasi
<5%), serta disampaikan ke
PPMU/PM secara rutin
Laporan Pemantauan untuk
memastikan tahapan kegiatan yang
dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan petunjuk Pamsimas
dan waktu dalam AWP (deviasi
<10%) , serta disampaikan ke
PPMU/PM secara rutin
Pemantauan untuk memastikan
tahapan kegiatan yang dilaksanakan
sesuai dengan pedoman dan
petunjuk Pamsimas dan waktu dalam
AWP (deviasi <15%) , serta
disampaikan ke PPMU/PM secara
rutin
Pemantauan untuk memastikan
tahapan kegiatan yang dilaksanakan
sesuai dengan pedoman dan
petunjuk Pamsimas dan waktu dalam
AWP (deviasi <20%) dan
disampaikan ke PPMU/PM secara
rutin
#DIV/0!
Evaluasi Kinerja QAS ROMS
PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014
Tgl Bulan - Tgl Bulan
Kriteria Penilaian
Sasaran Kerja (Bobot 60%)
NILAI RATA-RATA TUGAS UTAMA
Tugas Tambahan (Tugas lain yang diminta
klien)
1
2
3
4
5
0
#DIV/0!
II. Perilaku Kerja (Bobot 40%)
Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Kreatifitas
2 Disiplin
3 Komitmen
4 Kerjasama
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
(……………………………………………)
NILAI PERILAKU KERJA
NILAI EVALUASI KINERJA
Keberatan dari pihak yang dievaluasi (bila ada):
Rekomendasi:
................,……………………2014Evaluator,
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA
Mampu menciptakan ide dan solusi yang mendukung pelaksanaan program
Menunjukkan disiplin dalam melaksanakan pekerjaan
Menunjukan loyalitas terhadap pekerjaan dan pencapaian target dan output program
Mampu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (PPMU, DPMU, Satker PKPAM, Satker PIP, Pokja/Pakem, WB, CMAC, dan ROMS)
NILAI RATA-RATA
NILAI TUGAS TAMBAHAN
Nama Personil yang Dievaluasi: Jangka Waktu Evaluasi:Nama Evaluator:
No Aspek Kinerja yang Dinilai Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
I.
Tugas Utama (sesuai TOR) Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Penyusunan Rencana Kerja Bulanan Rencana Kerja Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke PM paling lambat 5 hari
sebelum tanggal 1 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke PM paling lambat 3 hari
sebelum tanggal 1 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke PM paling lambat
tanggal 1 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke PM paling lambat
tanggal 5 bulan berikutnya
Rencana Kerja Bulanan secara tertulis
dimasukkan ke PM lebih dari tanggal 7
2 Penyusunan Laporan Bulanan Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang
peningkatan kapasitas secara tertulis
dimasukkan ke PM sebelum tanggal 5
Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang
peningkatan kapasitas secara tertulis
dimasukkan ke PM pada tanggal 5
Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang
peningkatan kapasitas secara tertulis
dimasukkan ke PM antara tanggal 6-
10
Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang
peningkatan kapasitas secara tertulis
dimasukkan ke PM antara tanggal 11-
18
Dokumen input untuk penyusunan
Laporan Bulanan ROMS bidang
peningkatan kapasitas secara tertulis
dimasukkan ke PM pada tanggal 19
atau lebih
3 Penyusunan Laporan Kunjungan
Lapangan/Technical Notes sesuai kebutuhan
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PM secara
tepat waktu (1-2 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes sesuai
kebutuhan) dan tepat mutu (ada
rekomendasi terhadap program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PM antara 3-4
hari untuk kunjungan lapangan dan
tech notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi terhadap
program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PM antara 5-6
hari untuk kunjungan lapangan dan
tech notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi terhadap
program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PM antara 7-8
hari untuk kunjungan lapangan dan
tech notes sesuai kebutuhan) dan
tepat mutu (ada rekomendasi terhadap
program)
Dokumen laporan/nota teknis secara
tertulis disampaikan ke PM secara
tepat waktu (> 8 hari untuk kunjungan
lapangan dan tech notes tanpa ada
rekomendasi terhadap program
4 Dukungan kepada TDS dalam melakukan
pengelolaan database pelaku program,
rekapitulasi hasil evaluasi kinerja, dan
pemantauan pelaksanaan kegiatan CB di wilayah
kerjanya
Ada input terhadap pengelolaan
database pelaku program, rekapitulasi
hasil evaluasi kinerja, dan pemantauan
pelaksanaan kegiatan CBdi wilayah
kerjanya yang lengkap disertai dengan
adanya informasi pendukung lainnya
Ada input terhadap pengelolaan data
base, rekapitulasi hasil evaluasi kinerja,
dan pemantauan pelaksanaan kegiatan
CB pelaku program di wilayah kerjanya
Ada input terhadap pengelolaan data
base, rekapitulasi hasil evaluasi kinerja,
dan pemantauan pelaksanaan kegiatan
CB pelaku program di wilayah kerjanya
yang lengkap namun tidak disertai
dengan adanya informasi pendukung
lainnya
Ada input terhadap pengelolaan
database, rekapitulasi hasil evaluasi
kinerja, dan pemantauan pelaksanaan
kegiatan CB pelaku program di wilayah
kerjanya yang tidak lengkap dan tidak
disertai dengan adanya informasi
pendukung lainnya
Tidak Ada input terhadap pengelolaan
database, rekapitulasi hasil evaluasi
kinerja, dan pemantauan pelaksanaan
kegiatan CB pelaku program di wilayah
kerjanya
5 Dukungan pelaksanaan pertemuan, rapat
koordinasi, kegiatan training/capacity building
dan workshop
Bantuan teknis dalam penyusunan
kerangka acuan dan materi, serta
berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan
kegiatan yang diselenggarakan
Bantuan teknis dalam penyusunan
kerangka acuan dan materi, serta
berpartisipasi dalam pelaksanaan
kegiatan yang diselenggarakan
Bantuan teknis dalam penyusunan
kerangka acuan dan materi, serta
berpartisipasi dalam pelaksanaan
kegiatan yang diselenggarakan
Berpartisipasi dalam pelaksanaan
kegiatan yang diselenggarakan namun
pasif
Tidak pernah mendukung pelaksanaan
kegiatan
#DIV/0!
Tugas Tambahan (Tugas lain yang diminta
klien)
1
2
3
4
5
0
#DIV/0!NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA
NILAI TUGAS TAMBAHAN
Evaluasi Kinerja TC ROMS
PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014
Tgl Bulan - Tgl Bulan
Kriteria Penilaian
Sasaran Kerja (Bobot 60%)
NILAI RATA-RATA TUGAS UTAMA
II. Perilaku Kerja (Bobot 40%)
Sangat Baik (91-100) Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60) Buruk (≤50)
1 Kreatifitas
2 Disiplin
3 Komitmen
4 Kerjasama
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Evaluator,
(……………………………………………)
NILAI RATA-RATA
NILAI PERILAKU KERJA
NILAI EVALUASI KINERJA
Keberatan dari pihak yang dievaluasi (bila ada):
Rekomendasi:
................, ……………………2014
Mampu menciptakan ide dan solusi yang mendukung pelaksanaan program
Menunjukkan disiplin dalam melaksanakan pekerjaan
Menunjukan loyalitas terhadap pekerjaan dan pencapaian target dan output program
Mampu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (CMAC, TDS, WB, dan ROMS)