Etiologi dan hasil dari Cardioembolic Strokedi usia dewasa muda di Yunani

Pendahuluan : Cardioembolism adalah penyebab paling sering stroke iskemik di Yunani. Namun, data mengenai subtipe stroke ini di dewasa muda dari Yunani dan kawasan Mediterania Timur langka

Metode : Kami bertujuan untuk menentukan sumber emboli dan mengevaluasi hasil dalam sampel muda Yunani pasien dengan stroke iskemik etiologi cardioembolic. Serangkaian 245 Yunani pasien dengan iskemik stroke di usia hingga 45 tahun dipilih dari serangkaian berturut-turut 2820 pertama kalinya pasien strokemengakui ke Departemen kami selama periode Januari 1998 hingga Desember 2008

Hasil : Cardioembolism didiagnosis di 45 kasus (18.4%). Hampir setengah dari kasus (48,9%) yang dihubungkan kongenital anomali dari interatrial septum, termasuk 13 kasus paten foramen ovale (28.9%), 7 kasus septum atrium aneurisma (15.6%), dan 1 kasus dengan kedua Cacat (2,2%). Mayoritas stroke dalam pasien muda kami kolektif yang terkait dengan sumber-sumber media-risiko emboli, sementara sumber-sumber yang berisiko tinggi, yaitu dilated cardiomyopathy, fibrilasi atrium dan lesi ventrikel kiri akinetic, ditemukan di hanya 33,3%. Keseluruhan probabilitas kelangsungan hidup 10 tahun adalah 89,4% (95% confidence interval 79.4-99.4), sedangkan probabilitas dari peristiwa vaskular komposit baru adalah 14.3% (95% confidence interval 2.3-26,3) selama periode yang sama. Hasil klinis secara umum sangat baik, karena menunjukkan mayoritas pasien (82,2%) ada halangan yang signifikan pada tindak lanjut.

Kesimpulan : Negara-negara Barat lainnya, tampaknya bahwa kelainan atrioseptal dimainkan penting peran sebagai penyebab cardioembolism pada populasi Yunani muda, sedangkan fibrilasi atrium dan besar lainnya sumber-sumber cardioembolic tampaknya minor relevansi dibandingkan dengan stroke pada pasien usia lanjut.

Stroke iskemik di dewasa muda berusia sampai untuk 45 tahun dianggap sebagai relative langka. Mereka account untuk sekitar 1% dari semua stroke di community1, 2 dan sampai dengan 12% di khusus centers.3 tersier Dibandingkan dengan populasi lansia stroke, stroke dalam kaum muda di negara-negara Barat ditandai dengan berbeda etiologi spektrum, dimana arteri pembedahan, procoagulant Serikat, bebas-menurunkan arteriopathies dan kardiogenik emboli tampak memainkan role.4,5 kunci Namun, kemarin bukti menunjukkan perbedaan ras dan etnis mengenai faktor-faktor risiko stroke dan subtipe antara pasien sirosis.6 muda Cardioembolic stroke merupakan salah satu stroke iskemik utama subtipe didokumentasikan pada orang tua di seluruh dunia.

Cardioembolism tampaknya menjadi yang paling sering menyebabkan infark otak di Yunani dan fibrilasi atrium dianggap sebagai yang paling sumber penting otak embolism. Namun, data mengenai iskemia serebral di dewasa muda di Yunani dan dalam Timur Mediterania daerah langka, di khususnya berkenaan dengan cardioembolic stroke dalam kelompok usia di bawah-45. Oleh karena itu, Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan sumber emboli dan untuk mengevaluasi hasil dalam sampel muda Yunani penderita stroke iskemik etiologi cardioembolic

MetodePasien dengan iskemik stroke di usia hingga 45 tahundipilih dari serangkaian berturut

2820 pertama pernah pasien stroke yang mengaku Departemen kami selama periode Januari 1998 hingga Desember 2008. Pasiendata prospektif dikumpulkan dan didokumentasikan dalam database digitalisasi hasil Stroke Athena Proyek, yang dimulai pada tahun 1998 sebagai suatumodifikasi kamisebelumnya registry strokedan berfokus terutama pada awaldan data hasil jangka panjang

Diagnostik evaluasiIskemia serebral didirikan dalam semua kasus dengan cara

dari computed tomography (CT) atau resonansimagnetik Imaging (MRI). Luas jantung diagnostik yangdilakukan untuk mengidentifikasi sumber jantung embolism (CSE) pada pasien dengan dicurigaicardioembolicstroke. Untuk mengevaluasi penyakit kardiovaskularmemungkinkan,Sejarah rinci pasien didokumentasikan danpemeriksaan klinis dilakukan pada penerimaan. DalamSelain itu, semua pasien menjalani CT otak, stan-Elektrokardiografi dard (ECG) dan dada X-ray padapendaftaran. Berdasarkan protokol kami diagnostik,dalam kasusmana pemeriksaan awal tetap dapat disimpulkan,langkah berikutnya dari pemeriksaan penunjang diagnostik termasuk sono-grafis evaluasi arteri serviks, sertatransthoracic ekokardiografi. Dalam kasus yang tidakpenyebab spesifik dari stroke dan terutama tidak CSEyangbelum teridentifikasi, transesophageal ekokardiografidan24 jam EKG Holter pemantauan yang Selain itudilakukan. Dalam beberapa kasus, serebral Angiografiadalahdigunakan untuk mengecualikan stenosis dan/atauulserasi utamaarteri di ipsilateral untuk penanganan pasien yangmengalami besar-kapal pasokanatau penyakit arteri intrakranial

Kriteria diagnostikStroke asal cardioembolic adalah didiagnosismengikuti-ing Trial Org 10172 stroke iskemik akut

Kriteria perawatan (roti panggang) ketika tinggi atausaya-CSE Dium-risiko diidentifikasi dalam ketiadaan salahlain stoke etiologi.Fibrilasi atrium atau sakit si-NUS sindrom, mekanik katup palsu, mitralstenosis katup dengan fibrilasi atrium, hari myocar-Dial infark dalam 4 minggu sebelumnya, aneur-ysms atau segmen akinetic dari dinding ventrikel kiri,kiri Atrium atau ventrikel mural trombus, idiopatikDilated cardiomyopathy, Endokarditis bakteri danAtrium myxoma dianggap sebagai CSE berisiko tinggi.Inter-atrioseptal dinding kelainan, seperti foramen paten ovale (PFO) dan/atau aneurisma septum atrium (ASA), yang paling penting media-risiko CSE

Faktor risiko dan hasil parameterFaktor risiko stroke tradisional, seperti arteri di hiper-ketegangan, fibrilasi atrium, diabetes melitus, hiper-cholesterolemia, Rokok Merokok, jantung koronerpenyakit, gagal jantung, penyalahgunaan alkohol, danpositifRiwayat Keluarga penyakit jantung iskemik dan stroketercatat berdasarkan kami ditetapkan sebelumnyakriteria.7Selain Skandinavia Stroke skala,yang awalnya diterapkan di Athena Stroke Reg-istry,7National Institute of Health digunakandan sekarang diaplikasikan pada Stroke skala Skor(NIHSS)untuk menilai tingkat keparahan neurologis padapenerimaandan pada semua pasien yang terdaftar di AthenaStroke hasil proyek.9Pasien yang secara teraturdiikuti, setidaknya sekali setiap tahunnya, oleh keduapenulisdalam pengaturan kami departemen Klinik rawat.Selama kunjungan tindak lanjut, hasil berikutdata yang tercatat: kematian secara keseluruhan danpenyebabkematian, Cacat klinis dan komposit cardiovascu-peristiwa-peristiwa Lar (berulang stroke, barumelaluinya isch-rinci tentang penyakit jantung, penyakit vaskularperifer akut,kematian mendadak). Handicap klinis dinilaimenggunakanSkor Rankin skala dimodifikasi (mRS kisaran 0-5, 0 =

sepenuhnya independen untuk 5 = bergantungsepenuhnya)

Analisis StatistikData yang kontinu disajikan sebagai berarti ± SD dankategoris data sebagai persentase. Kaplan-MeierProduk batas metode digunakan untukmemperkirakan prob-kemampuan untuk bertahan hidup dan kompositkardiovaskularperistiwa-peristiwa di 10 tahun setelah acara indeks.

HasilDari seri kami dari 2820 berturut-turut pertama kalinya strokepasien, total 245 (8.7%) yang berusia sampai dengan45tahun pada saat onset gejala (Usia rata-rata 35,3 ±6.7 tahun; kisaran: 17-45 tahun) dan dengan demikianterdaftardalam studi ini. Cardioembolic stroke didiagnosis di45 kasus (18.4%). Laki-laki (62,2%) kalah jumlah fe-Laki-laki. Evaluasi jantung ekstensif dilakukanselama rawat inap, termasuk ECG dan transtho-Racic ekokardiografi dalam semua kasus,transesophagealekokardiografi 27 (60%) dan Holter 24 jampemantauan pada 12 pasien (26,7%). Selain itu, otakpencitraan studi (CT atau MRI) dan USG arteri serviks dilakukan pada semua studi pasien.

CSE disarankan oleh sejarah yang didokumentasikanolehpenyakit jantung di 15 kasus (33,3%) dan akhirnyamem-tegas oleh ECG dan transthoracic ekokardiografidalam kasus 5 dan 10, masing-masing. Dua pasien(4.4%)diidentifikasi sebagai memiliki CSE menggunakanHolter 24 jampemantauan, sementara lebih lanjut 7 (15.6%) dan 21(46.7%)kasus dikonfirmasi melalui transthoracic danekokardiografi transesophageal, masing-masing. An-ticoagulation diterapkan pada 41,5% dari semuapasien,sedangkan sisanya diperlakukan dengan agenantiplatelet.Total 11 pasien menjalani penutupan PFO ASA,Sementara dua pasien dengan dilatedcardiomyopathy-PBB mengam -transplantasi jantung Derwent (satu berhasil, salah satumati dalam waktu satu bulan).

Faktor risiko dan jantung sumber emboliYang paling umum didokumentasikan faktor risiko inikelompok pasien stroke muda cardioembolic yangaktif Merokok (46.7%), dyslipidemia (20%), Atrium

fibrilasi (20%), dilated cardiomyopathy (17,8%),penyakit katup jantung (13,3%) dan infark miokardinfarc-tion (11,1%). Hipertensi hadir hanya 2,2%dan diabetes pada 6,7% dari semua pasien, sementarasebelumnyaserangan iskemik transient dilaporkan pada 6,7% darisemuakasus. Jantung sumber emboli otak, sebagaidiidentifikasioleh kami diagnostik pemeriksaan, disajikan dalamtabel 1.Kongenital anomali dari interatrial septum yangsumber-sumber paling sering cardioembolism (48,9%),diikuti oleh dinding miokard kelainan (26,7%).Dilated cardiomyopathy adalah bertanggung jawabuntuk 8 (17,8%)kasus cardioembolic stroke. Penyakit katup jantung(13,3%) dan fibrilasi atrium (11,1%) fre kurang -quent sumber emboli dalam kelompok kami mudapasien. CSE mungkin lebih dari satu ditemukan dienam pasien. Perlu dicatat bahwa, menurutRoti panggang kriteria untuk risiko stratifikasi CSE,cardio-stroke emboli adalah dikaitkan dengan media-risikoCSE dalam sebagian besar kasus (67%) (Tabel 1).

Keparahan stroke dan hasilDalam hal stroke keparahan, pasien kami menderitarelatif-Stroke ringan ly, sebagai dinilai pada penerimaan olehNIHSSSkor (kisaran: 0-24). Lebih dari setengah dari mereka(53.3%)mengalami defisit neurologis ringan (NIHSS 0-3).Moder-makan (NIHSS 4-9) atau gangguan neurologis berat(NIHSS ≥10) telah didokumentasikan 33,3% dan 13.3%Semua kasus dengan cardioembolic stroke, masing-masing. Themayoritas pasien yang meningkat selama rawat inap.

Hasil awal dan akhir stroke disajikan dalamTabel 2. Hanya satu kematian yang terjadi selamahospitaliza-tion. Seorang pria dengan dikenal dilatedcardiomyopathy danSkor NIHSS penerimaan 24 meninggal 10 hari setelahtimbulnya Stroke karena edema otak besar. Dipembuanganmayoritas pasien (71.1%) telah tidak ada atau hanyasedikitCacat (mRS Skor 0-1), sedangkan moderat (mRS2-3) atau parah Cacat (mRS 4-5) telahdidokumentasikan di20% dan 6,7%, masing-masing. Setelah rumah sakit,selama periode tindak lanjut (Durasi rata-ratameningkat 54,9bulan, berkisar 1-120 bulan) tiga lebih lanjut pasienmeninggal. Dilated cardiomyopathy adalah penyebabcardi-

oembolism dalam semua tiga kasus. Salah satu pasienmeninggal setelah transplantasi jantung dalam bulanpertamasetelah stroke. Stroke berat satu bulan setelahberulangkeluar rumah sakit adalah penyebab kematian yangkeduakasus. Kematian terakhir terjadi 33 bulan setelahcardio-stroke emboli, sebagai akibat dari dilatedcardiomyopathykarena edema paru akut. 10-tahun kelangsungan hiduptingkat adalah 89,4% (95% confidence interval, CI79.4-99.4%) untuk seluruh kelompok pasien dan 52.5%(95%CI 12,5-92.5%) untuk pasien dengan melebarcardiomyo -pathy. Lima lebih lanjut vaskular acara tercatatselama tindak lanjut: 3 coretan berulang dan 2 myocar -Dial infarctions. Keseluruhan tingkat komposit vaskularacara adalah 14.3% (95% CI 2.3-26,3). Namun,hasil klinis secara umum sangat baik, sejak 82,2%populasi pasien yang independenSetiap jenis bantuan dan dukungan dalam kegiatansehari-hari(mRS 0-1) pada saat kunjungan tindak lanjut terakhir

Diskusi

Cardioembolism diidentifikasi sebagai penyebab strokedalam18.4% kami muda iskemik stroke pasien. MenurutHasil studi sebelumnya memeriksa iskemiksubtipe stroke di kalangan lansia Yunani pasien, cardi-oembolic stroke 27.8-32,1% dari semua cere-bral infarctions.2,7Mayoritas ini stroke (65%)telah dikaitkan kepada fibrilasi atrium. Dibandingkandengan remajasubjek, tampaknya bahwa cardioembolism di Yunaniadalahagak kurang sering menyebabkan stroke di kalanganpasienberusia kurang dari 45 tahun. Perlu dicatat bahwa,dalam hal inisubgrup tertentu, hanya 11.1% dari kasus yangetiologi-Cally terkait dengan fibrilasi atrium, sedangkan hampirsetengah dariSemua stroke terjadi pada substrat dari bawaan AtriumCacat septum. Temuan ini menunjukkan benar-benarberbedaetiologi spektrum cardioembolism untuk muda dan tuaPasien stroke Yunani.Menurut rumah sakit sebelumnya - dan populasi-Berdasarkan studi dari berbagai negara di Eropa, Asiadan Amerika-yang tidak, bagaimanapun, Semuamengklasifikasikan stroke

TOAST kriteria berikut — kejadian cardi -oembolism berkisar antara 14.0% dan 32,7%.3,5,6,11-17

Tingkat didokumentasikan cardioembolism dalam duapenelitiandari Iran dan Tunisia yang jauh lebih tinggi; keduanyastroke cardioembolic dilaporkan sebagai yang palingseringsubtipe stroke antara orang-orang muda denganrematikpenyakit katup jantung dan katup palsu.18,19HanyaSatu studi melaporkan tingkat yang sangat rendahcardioem-bolic stroke sebesar 5,1%.4Perbedaan ini mungkin jugadijelaskan oleh fakta bahwa, menurut studi keduaprotokol, pasien dengan terisolasi rendah risikocardiopathiesPFO dan interatrioseptal aneurisma diklasifikasikandalamkelompok stroke dari etiologi yang belum ditentukan.

Mengenai mendasari jantung patologi memimpin-ing untuk emboli otak kardiogenik, kami menemukanbahwahampir setengah dari semua kasus kami (48,9%) yangdihubungkankerusakan bawaan interatrioseptal, yaitu PFOdan ASA. Hasil ini sebanding dengan orang-orang darimuda Swedia (51,3%) dan Finlandia (46%) stroke pa-tients.11,17Paradoks emboli pada substrat PFOjuga ditemukan sebagai penyebab paling sering cardi-oembolic stroke menurut hasil dua studidari Amerika Serikat, yang dievaluasi muda Amerihitam-kaleng dan muda Amerika Utara Eropa -cestry.5,13Namun, persentase melaporkan (27.3%dan 20,3%, masing-masing) itu secara signifikan lebih rendah daripadaorang-orang yang didokumentasikan dalam studikedua Skandinavia11,17

dan pada penduduk Yunani. Di sisi lain,serangkaian studi dari Asia dan kurang berkembang

atau negara-negara berkembang menunjukkandominasi jelaspenyakit jantung rematik, katup palsu dan mitralprolaps katup sebagai penyebab otak kardiogenikembo-lism,12,16,18-20menyarankan spektrum etiologi yang berbedadari cardioembolism untuk negara-negara Barat.Perubahanpola cardiomyopathies infektif dan rematikmungkin juga menjelaskan perbedaan ini antara lebihdannegara-negara berkembang.21Namun, dengan pengecualianhanya satu studi dari India,6mana 83.3% dari semuacardioembolic stroke yang berkaitan dengan sumberutamacardioembolism, itu harus dicatat bahwa dalam semuaSungai-disebutkan studi, hampir setengah, jika tidak sebagian besar,cardioembolic stroke adalah dikaitkan dengan resiko menengahsumber emboli.Fakta bahwa beberapa studi dari berbeda, meskipunnegara-negara berkembang, menunjukkaninteratrioseptal Cacatsebagai penyebab paling sering cardioembolicstroke pada pasien muda menunjukkan bahwa secara teoritis —menurut kriteria TOAST — menengah-risiko sourc -es emboli berada dalam kenyataan yang dihubungkandengan hampirsetengah dari seperti stroke pada pasien yang lebih muda dari 45. Ituoleh karena itu, mungkin, menjadi bahan perdebatanApakahinteratrioseptal cacat harus benar-benardipertimbangkansebagai sumber media-risiko cardioembolism dalammudaorang dewasa, atau apakah 'tradisional' roti panggangclassifica -tion risiko tinggi dan menengah sumber cardioem-bolism kebutuhan Tinjauan tertentu bagi usia inispesifiksubgrup.Tabel 2. Keparahan stroke dan hasil pada pasien mudayang menderita cardioembolic stroke.Jantung sumber emboli Total nomor stroke ringanindependen independen probabilitas probabilitaspasien tentang penerimaan di debit terakhir mengikutiberulang vaskular dari 10 tahun(%) (%) atas peristiwa (%)1kelangsungan hidup1Semua kasus 45 53,3 71.1 82,2 14.3 89,4

Kelainan kongenital 22 45.5 63.8 90,9Penyakit katup jantung 6 66,7 66,7 83.3Kelainan miokard dinding 12 50.0 75.0 58.3Aritmia 5 80.0 100.0 100.01Diperkirakan oleh Kaplan-Meier batas metode. Hargasel-sel yang kosong tidak dihitung karena jumlah kecilperistiwa.(Hellenik Journal of Cardiology) HJC • 131Cardioembolic Stroke dalam dewasa mudaSeseorang mungkin mempertanyakan apakah semakintinggi tingkatPFO dan ASA di negara maju adalah benar, atau hanyamencerminkan lebih baik dan lebih lengkap diagnostikpemeriksaandibandingkan dengan negara-negara berkembang.Padasisi lain, dengan hampir lengkap PemberantasanEndokarditis infektif dan rematik penyakit jantungnegara-negara Barat, terutama di Eropa,21tumbuhpentingnya cacat bawaan septum atriumsebagai penyebab stroke dalam dewasa mudadibenarkan. AC-cording untuk temuan kami, keparahan stroke karenaPFO dan/atau ASA dianggap rendah. HasilSangat baik, cacat tidak permanen, stroke re-currence atau kematian dalam kelompok kami pasien.Namun,pengaturan dari studi ini tidak memungkinkan conclu-kandungan mengenai pengobatan (terapi medis atauPFOpenutupan).Keseluruhan hasilnya dalam kelompok pasien inispesifiksecara mengejutkan baik. Probabilitas berulang vas-acara cular adalah sangat rendah dan kemungkinan 10 tahunkelangsungan hidup adalah hampir 90%. Pasien-pasienmuda dengan cardio-emboli stroke karena fibrilasi atrium menunjukkanringandefisit saraf dan kursus yang sangat baikdibandingkan dengan orang tua, yang dikenal untukpres-THT sindrom klinis yang lebih parah dan permanenCacat.22Sebaliknya, pasien dengan membesarnya cardiomy-opathy memiliki prognosis terburuk, walaupunmenderitaringan daripada stroke berat di penerimaan. Setengahdaripasien kami dengan dilated cardiomyopathy meninggalselamaperiode 10 tahun ini, meskipun perbaikan dalammengelola-ment selama dekade terakhir.23,24

Acak klinisStudi membandingkan antithrombotics denganantikoagulanuntuk pencegahan stroke yang tidak tersedia saat ini dipa-tients dengan dilated cardiomyopathy. Dalam sebuahklinispercobaan (WATCH), pada pasien dengan gagaljantung, warfarinadalah tidak lebih unggul sebagai

Singkatnya, tampaknya yang menyebabkan cardioem-bolism dan hasil klinis di dewasa muda berbedasecara signifikan dari mereka pada orang tua. Dalammengembangkannegara-negara, dimana jantung infektif dan rematikdis-memudahkan adalah jelas kecil penting saat ini, mem-kelamin Cacat septum atrium, seperti PFO danASA, tampaknya menjadi penyebab utamacardioembolicstroke. Namun, terlepas dari negara asal,Evaluasi cardiological rinci untuk mengecualikanbahkan kecil sumber cardioembolism dijaminketika berhadapan dengan penderita stroke muda.Lebih lanjutstudi yang diperlukan untuk memverifikasipengamatan kamidan mengevaluasi cardioembolic stroke di usia muda dilebih detail.