Download - eritema multiforme pantul
1. Pendahuluan
Eritema multiforme digambarkan oleh Ferdinand von Hebra pada tahun 1866
sebagai penyakit kulit akut yang bersifat self-limited, yang tersebar pada kedua
ekstremitas secara simetris dengan lesi-lesi “target” konsentrik yang khas dan sering
mengalami rekurensi. Istilah eritema multiforme minor diusulkan kemudian untuk
membedakan sindrom kutaneus ringan dengan bentuk yang lebih parah, eritema
multiforme mayor, yang melibatkan beberapa membran mukosa. 1
Namun sebelumnya pada tahun 1860 Hebra pertama kali memperkenalkan
penyakit ini sebagai eritema multiforme eksudatif. Sejak itu definisi tersebut telah
berkembang menjadi beberapa bentuk dengan banyak manifestasi klinis, tidak hanya di
kulit namun juga di membran mukosa dan organ-organ dalam lainnya.2
Pada tahun 1922 Stevens dan Johnson menggambarkan bentuk akut dari penyakit
ini dengan manifestasi berat di mata. Sejak saat itu telah ada tendensi untuk mendiagnosis
kasus berat dari eritema multiforme sebagai Stevens-Johnson Syndrome, terutama jika
terdapat bulla pada kulit dan mukosa.2
Penyakit ini seringkali merupakan rekurensi dari infeksi virus herpes simpleks.
Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis: Lesi target berbentuk plak yang terutama
terletak pada wajah dan ekstremitas.3
2. Etiologi
Pada lebih dari 50% kasus, faktor pemicu tidak diketahui. Yang paling umum
adalah kasus dengan infeksi herpes simpleks (oral atau genital) yang mendahuluinya, atau
dengan infeksi mikoplasma, infeksi bakteri atau virus yang lain juga telah dibuktikan.
Berikut beberapa faktor pemicu yang menyebabkan eritema multiforme :
a. Infeksi virus :
- Herpes simpleks
- Pneumonia atipikal primer, infeksi mikoplasma
- AIDS
- Adenovirus
- Cytomegalovirus
- Hepatitis B
1
- Mononukleasis infeksius
- Limfogranuloma inguinal
- Milker’s nodes
- Mumps
- Orf
- Poliomyelitis
- Psittacosis
- Variola
- Vaccinia
- Varicella
b. Infeksi bakteri :
- Telah tecatat dalam spektrum yang luas
- Rickettsia
c. Infeksi jamur :
- Histoplasmosis
- Vaksinasi
d. reaksi obat
e. reaksi kontak
f. Karsinoma, limfoma, leukemia
g. Lupus eritematosus (Rowell’s syndrome)
h. Poliarteritis nodosa
i. Pregnansi, premenstrual,’dermatitis progesteron autoimun’
j. Sarkoidosis
k. Wegener’s granulomatosis
l. X-ray terapi
m. Tidak diketahui
Eritema multiforme telah dianggap sebagai contoh yang jelas dari reaksi akibat
obat yang merugikan. Meskipun pada studi prospektif dari kasus-kasus eritema
multiforme hanya 10% yang terkait penggunaan obat-obatan. Pada studi yang lain,
riwayat penggunaan obat-obatan, khususnya golongan sefalosporin, tercatat pada 59%
2
pasien eritema multiforme. Obat-obatan sering dianggap sebagai penyebab berdasarkan
bukti yang kurang adekuat.; konfirmasi sensitivitas obat memerlukan paparan ulang
terhadap obat tersebut, yang mungkin dapat menimbulkan resiko yang tidak diinginkan.1,4
3. Insiden dan Epidemiologi
Eritema multiforme lebih banyak menyerang pria dari pada wanita. Dengan rasio
pria : wanita dari 3:2 hingga 2:1. Penyakit ini menyerang segala usia dengan insiden
tertinggi pada dekade kedua hingga keempat kehidupan, 20% terjadi pada anak-anak dan
remaja.1
4. Klasifikasi
- Eritema multiforme minor
Terjadi pada kira-kira 80% kasus. Secara klinis lesi berbentuk makular, papular, atau
urtikarial, serta ‘iris’ klasik atau lesi target, yang tersebar di distal ekstremitas.1,4
- Eritema multiforme major
Merupakan bentuk penyakit yang lebih parah dengan lesi target yang lebih besar
dengan keterlibatan membran mukosa. Onset biasanya tiba-tiba, meskipun
kemungkinan karena adanya masa prodromal selama 1-13 hari sebelum erupsi
muncul.4
5. Patogenesis
Kerusakan jaringan pada eritema multiforme merupakan akibat dari reaksi kompleks
imun (reaksi alergi tipe III). Pada reaksi ini, antigen yang berikatan dengan antibodi yang
sudah ada dalam sirkulasi dan membentuk kompleks imun. Kompleks imun ini dapat
merangsang berbagai reaksi kerusakan jaringan melalui berbagai peranan sel radang akut
dan radang kronik serta sel fagosit. Berat ringannya kerusakan yang ditimbulkan
tergantung pada : jenis kompleks imun yang terbentuk apakah larut atau mengendap,
lokalisasi kompleks imun di dalam berbagai organ tubuh, bagaimana kompleks imun
merangsang reaksi lanjutan bersama dengan berbagai imunokompeten yang lain, dan
luasnya kerusakan jaringan yang ditimbulkan.5
3
6. Gejala Klinik
Ada berbagai macam variasi dari eritema multiforme, dan semua diberikan nama
yang berhubungan dengan gambaran yang paling jelas yang menyusun erupsi tersebut.
Lesi yang terjadi dapat berupa makula, papul, nodus, vesikel atau bulla. Bentuknya dapat
anular, sirsinar, atau iris (target, bull’s eye). Sifatnya dapat persisten, purpura atau urtika.2
Terdapat 2 tipe dasar eritema multiforme :
a. Tipe makula-eritema
b. Tipe vesikobulosa
Tipe Makula-eritema
Erupsi timbul mendadak, simetrik dengan tempat predileksi di punggung tangan,
telapak tangan, bagian ekstensor ekstremitas, dan selaput lendir. Pada keadaan berat
dapat juga mengenai badan. Lesi tidak terjadi serentak, tetapi berturut-turut dalam 2-3
minggu.6
Gejala khas ialah bentuk iris (Target lesion) yang terdiri atas 3 bagian, yaitu
bagian tengah berupa vesikel atau eritema yang keungu-unguan, dikelilingi lingkaran
konsentris yang pucat kemudian lingkaran yang merah.6
Tipe Vesikobulosa
Lesi mula-mula berbentuk macula,papul dan urtika yang kemudian timbul lesi
vesikobulosa di tengahnya. Bentuk ini dapat juga mengenai selaput lendir. Lesi pada
membran mukosa terjadi pada 70% pasien dan seringkali terbatas di rongga mulut. 3,6
4
Lesi target khas pada telapak tangan 3
Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Laboratorium Oral Pathology di
Universitas Sao Paolo sejak tahun 1974 hingga 2000 di dapatkan bahwa kasus eritema
multiforme sebagai penyakit autoimun yang bermanifestasi oral sebanyak 7,82%. Kasus
terbanyak adalah Liken planus pemfigoid (75,56%), pemfigus membran mukosa (9,37%).
Lesi ditemukan di palatum durum. Dengan masa evolusi lesi mencapai lebih
dari 12 bulan.7
7. Gambaran Histologi
Eritema multiforme memberikan gambaran histologi yang bervariasi sesuai
dengan gambaran kliniknya yang bermacam-macam. Pada penyakit ini terdapat reaksi
jaringan yang spektrumnya bervariasi mulai dari yang sangat ringan hingga perubahan
yang berat. Hasil dari tindakan biopsi multipel dari kasus-kasus eritema multiforme pada
beberapa spesimen biopsi menunjukkan bahwa perubahan dermal lebih dominan,
sementara pada spesimen lain perubahan epidermal lebih dominan, dan kedua tipe
perubahan ini berada pada derajat yang hampir sama. 8
Tipe Dermal
Tipe dermal terlihat pada lesi makular dan kebanyakan lesi papular.Pada lesi makular
hanya terlihat infiltrat perivaskuler yang lebih ramping. Pada lesi papular ditemukan
sebuah infiltrat perivaskuler yang lebih terang, sel mononuklear yang lebih besar dan
biasanya berisi eosinofil. 8
Tipe Dermal-epidermal
Pada tipe campuran dari eritema multiforme terlihat campuran antara papular, lesi mirip
plak dan dan lesi target. Mononuklear infiltrat terdapat pada bagian superfisial pembuluh
darah dan disepanjang pinggiran epidermal, dengan sel basal menunjukkan degenerasi
5
Eritema multiforme mayor, disertai lesi pada bibir dengan pola target 3
hidrofik. Pada epidermis terdapat keratinosit yang rusak dengan gambaran eosinofilik
yang lebih jelas, sitoplasma tampak homogenik, piknotik, tidak berinti dan umumnya
disebut colloid body. Pada beberapa lesi tertentu infiltrasi mononuklear meluas dari
lapisan dermis ke epidermis sehingga timbul edema intraseluler di epidermis. 8
Tipe epidermal
Pada tipe ini terlihat beberapa sel target yang merupakan bentuk berat dari eritema
multiforme yang disebut Sindrom Steven Johnson dan Nekrolisis epidermal toksis. Disini
terjadi infiltrasi sel-sel mononuklear yang mengelilingi permukaan pembuluh darah, dan
lesi di lapisan epidermis mengandung keratinosit yang nekrosis. 8
8. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk eritema multiforme. Pada kasus
yang berat dapat terjadi elevasi tingkat sedimentasi eritrosit, leukositosis moderat,
peningkatan level protein fase akut, dan dapat pula terjadi elevasi aminotranferase hati
yang ringan. Apabila terdapat tanda-tanda kelainan di saluran pernapasan maka
pemeriksaan radiologi dibutuhkan. 3
9. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang ditemukan, namun kriteria atau
jenisnya sangat sulit ditentukan. Walaupun begitu, beberapa kasus dimana gejala klinis
tidak khas dapat terlihat secara jelas pada pemeriksaan histologi. 9
10. Diagnosis banding
- Sindrom Stevens Johnson
Selalu terdapat lesi pada membran mukosa. Secara klinis tersebar luas, target atipik
serta tanda-tanda pokok. Pada pemeriksaan patologi ditemukan dermatitis pada
permukaan serta nekrosis epidermal. Perjalanan penyakit bersifat akut. 3
- Urtikaria
Pada urtikaria tidak terdapat lesi pada membrane mukosa. Secara klinis lesi bersifat
sirsinar dan sementara. Terdapat edema dan perlangsungannya lebih akut dari pada
eritema multiforme. 3
6
- Erupsi obat makulopapular
Lesi pada membran mukosa jarang didapatkan (biasanya pada bibir). Terdapat lesi
mirip lesi target polimorfik yang tersebar, makula, papula serta plak.3
11. Penatalaksanaan
Kemungkinan penyebab yang banyak pada kasus eritema multiforme
menghalangi pengobatan yang spesifik, kecuali penyebab spesifik telah diketahui.2
Tujuan pengobatan dari eritema multiforme ialah untuk mengurangi lamanya
waktu demam, erupsi maupun perawatan di rumah sakit.3
Pada kasus ringan diberi pengobatan simtomatik, meskipun sedapat-dapatnya
perlu dicari penyebabnya. Pemberian kortikosteroid sistemik dihindari mengingat
komplikasi yang dapat timbul. Pengobatan simptomatik meliputi pemberian analgesic
atau NSAID; kompres dingin dengan menggunakan larutan saline;pengobatan oral seperti
saline kumur; lidokain dan diphenhydramine. 1
Pada kasus-kasus berat, dapat diberikan kortikosteroid (prednisolon) dengan
dosis awal 30-60 mg/hari, kemudian dosis diturunkan dalam 1-4 minggu. Kegunaan
kortikosteroid hingga saat ini masih diperdebatkan, namun perbaikan gejala sistemik
seperti demam dapat tercapai dengan kortikosteroid. 4
Tujuan pemberian antivirus adalah untuk mempersingkat perjalanan klinis
penyakit, mencegah komplikasi, mencegah perkembangan rekurensi yang tersembunyi
dan atau yang muncul kemudian, mengurangi penyebaran serta mengeliminasi rekurens
laten yang tidak dapat dihindari. Acyclovir mengurangi lamanya gejala lesi. Diberikan
pada pasien dengan lesi yang muncul dalam waktu 48 jam. Pasien yang diberikan
acyclovir merasakan nyeri berkurang dan penyembuhan yang cepat dari lesi pada kulit. 1
12. Komplikasi
Pada situasi yang jarang, erosi okular pada eritema multiforme dapat
menyebabkan jaringan parut yang parah pada mata. Eritema multiforme yang
berhubungan dengan infeksi pneumonia dapat dihubungan dengan bronkitis erosif.3
7
13. Prognosis
Eritema multiforme berjalan sebagai penyakit yang ringan pada banyak kasus dan
pada masing-masing individu serangan mereda dalam 1-4 minggu. Dan biasanya tidak
terjadi sekuel. Kecuali untuk hipopigmentasi transien atau hiperpigmentasi pada beberapa
kasus.3
8