Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 1 Tahun 2019
Dokumen Secara Non Elektronik
(Dokumen Pemilihan)
PENYELENGGARAAN PELAYANAN FARMASI MELALUI
KERJASAMA DENGAN APOTEK PELENGKAP
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO
TIM KSO ULP RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 2 Tahun 2019
D O K U M E N P E M I L I H A N
KN.01.03/VIII.2.BLU/8386/2019
Tanggal: 07 Mei 2019
untuk
PENYELENGGARAAN PELAYANAN FARMASI
MELALUI KERJASAMA DENGAN APOTEK PELENGKAP
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO
TIM KSO ULP
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 3 Tahun 2019
UMUM
A. Dokumen Pemilihan ini disusun sebagai acuan RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro dalam
mengundang pihak penyedia untuk menjadi partner kerjasama penyelenggaraan
Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama sebagai Apotek Pelengkap RSUP dr. Soeradji
Tirtonegoro. Kerjasama ini harus dilandasi oleh semangat dan rasa tanggung jawab
bersama antara pihak apotek pelengkap dan pihak rumah sakit serta para pihak yang
terkait, untuk bisa memberikan Pelayanan Kefarmasian yang profesional kepada RSUP
dr. Soeradji Tirtonegoro.
B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah, dan singkatan sebagai berikut:
C. Pemilihan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana yang tercantum dalam LDP.
D. Pemilihan ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan
usaha/perorangan.
E. Tim KSO ULP mengundang melalui email ULP RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro di alamat
([email protected]) ke alamat email calon penyedia, dan mengumumkan pelaksanaan
Pemilihan melalui papan pengumuman resmi untuk masyarakat, website RSUP dr.
Soeradji Tirtonegoro (www.rsupsoeradji.id) dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE
Kementerian Kesehatan RI (www.lpse.depkes.go.id).
- KERJASAMA
OPERASIONAL
(KSO)
: Pendayagunaan Aset BLU dan/atau asset milik pihak lain dalam
rangka tugas dan fungsi BLU, melalui kerja sama antara BLU
dengan pihak lain yang dituangkan dalam naskah perjanjian.
Perjanjian dibuat antara dua pihak atau lebih dimana masing-
masing sepakat untuk melakukan suatu usaha bersama dengan
menggunakan asset dan atau hak usaha yang dimiliki dan secara
bersama menanggung risiko usaha tersebut;
- LDK : Lembar Data Kualifikasi;
- Tim KSO : Tim yang ditetapkan Direktur Utama yang bertugas untuk
melakukan inventarisasi objek yang akan diselenggarakan
melalui kerjasama operasional;
- Tim Teknis : Tim yang ditetapkan Direktur Utama yang bertugas untuk
membantu Tim KSO dan Tim KSO ULP terkait hal teknis
dalam kerjasama operasional maupun pemilihan mitra
kerjasama operasional;
- Tim KSO ULP : Tim yang ditetapkan Ka. ULP yang bertugas menyelenggarakan
pemilihan calon mitra kerja sama operasional;
- Form Isian Data
Kualifikasi
: Form isian yang digunakan penyedia barang/jasa untuk
menginputkan/mengisi dan mengirimkan data kualifikasi secara
off line;
- Pemilihan : Proses pemilihan/seleksi calon mitra kerjasama operasional
yang dimulai dari undangan pemilihan sampai dengan usulan
penetapan mitra kerja sama operasional sebagai pemenang
kepada Direktur Utama;
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 4 Tahun 2019
UNDANGAN/PENGUMUMAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN FARMASI MELALUI KERJASAMA DENGAN
APOTEK PELENGKAP
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO
Nomor : KN.01.03/VIII.2.BLU/8387/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth
Calon Peserta Pemilihan
Perihal : Undangan Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan
Apotek Pelengkap RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
Tim KSO ULP RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten mengundang Saudara dalam Pemilihan
Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap RSUP dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten dengan paket pekerjaan sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan : Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan
Apotek Pelengkap RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Lingkup Pekerjaan : Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan
Apotek Pelengkap RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
2. Persyaratan Peserta
Pemilihan ini terbuka untuk Apotek yang memenuhi persyaratan :
1) Memiliki Surat Izin Apotek (SIA);
2) Memiliki STRA dan SIPA Apoteker Penanggungjawab Apotek (dan Apoteker
Pendamping, jika ada) yang masih berlaku;
STRA dan SIPA Apoteker Pendamping jika Apoteker Penanggung jawab Apotek bekerja
di lebih dari 1 tempat;
3) Melampirkan STRTTK dan SIKTTK Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih berlaku;
4) Melampirkan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Melampirkan Surat Keterangan Nomor Rekening Bank / Referensi Bank;
6) Melampirkan Pajak / SPT Tahun Terakhir;
7) Melampirkan Akta Pendirian dan Perusahaan PT/CV (jika bukan milik perorangan);
8) Pakta integritas yang telah diisi dan ditandatangani oleh peserta saat pemasukan
penawaran;
9) Formulir Isian Kualifikasi bermaterai.
3. Jadwal Pelaksanaan Pemilihan:
No Kegiatan Mulai Sampai Tempat
1 Undangan dan Pengumuman
Pemilihan
07 Mei 2019,
Pukul 12.00 WIB
13 Mei 2019,
Pukul 09.00 WIB Dikirimkan ke alamat email penyedia Via
email ULP RSST ([email protected])
Papan Pengumuman RSST,
pada menu berita dan Website RSST
(www.rsupsoeradji.id)
2 Pengambilan Dokumen
Pemilihan
07 Mei 2019,
Pukul 12.00 WIB
13 Mei 2019,
Pukul 09.00 WIB
Kantor ULP RSST (soft copy) atau dapat
diunduh di:
lampiran/ attachment pengumuman
pemiilihan yang dikirimkan via email.
lampiran/ attachment yang dikirimkan ke
alamat email penyedia Via email ULP
RSST ([email protected])
pada menu berita dan Website RSST
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 5 Tahun 2019
No Kegiatan Mulai Sampai Tempat
(www.rsupsoeradji.id)
3 Pemberian Penjelasan 13 Mei 2019,
Pukul 09.00 WIB
13 Mei 2019,
Pukul 10.00 WIB
Pemberian penjelasan dilakukan via email
dengan pertanyaan dikirimkan ke alamat
[email protected] sesuai jadwal.
Pertanyaan yang masuk setelah jam
berakhirnya jadwal pemberian penjelasan
akan diabaikan. Pertanyaan dan jawaban
akan diunggah pada website RSST
(www.rsupsoeradji.id).
4 Tinjauan Lapangan
5 Penyampaian Dokumen
Penawaran
20 Mei 2019,
Pukul 09.00 WIB
20 Mei 2019,
Pukul 10.00 WIB
Diserahkan langsung atau via pos kepada
Tim KSO ULP di Kantor ULP RSST
maksimal 30 menit sebelum batas akhir
pemasukan penawaran.
6 Pembukaan Dokumen
Penawaran
20 Mei 2019,
Pukul 10.01 WIB
20 Mei 2019,
Pukul 11.00 WIB
Kantor ULP RSST dengan disaksikan
paling kurang 1 (satu) peserta pemilihan.
Tidak hadirnya saksi dari peserta
pemilihan tidak menggugurkan
penawaran
7 Pemeriksaan
Administrasi dan
penilaian Proposal
Teknis
20 Mei 2019,
Pukul 11.01 WIB
27 Mei 2019,
Pukul 12.00 WIB
Kantor ULP RSST
8 Presentasi Proposal
Teknis (bila diperlukan) 23 Mei 2019,
Pukul 08.00 WIB
27 Mei 2019, Pukul 12.00 WIB
Kantor ULP RSST
9 Klarifikasi, Verifikasi
dan Pembuktian
Kualifikasi
23 Mei 2019,
Pukul 08.00 WIB
27 Mei 2019,
Pukul 12.00 WIB
Kantor ULP RSST
10 Penyusunan Berita Acara
Hasil Pemilihan (BAHP)
27 Mei 2019,
Pukul 12.00 WIB
27 Mei 2019, Pukul 16.00 WIB
Kantor ULP RSST
11 Penetapan Pemenang 28 Mei 2019,
Pukul 08.01 WIB
28 Mei 2019,
Pukul 12.00 WIB Dikirimkan ke alamat email penyedia Via
email ULP RSST ([email protected])
Papan Pengumuman RSST,
pada menu berita dan Website RSST
(www.rsupsoeradji.id)
12 Pengumuman Pemenang 28 Mei 2019,
Pukul 12.01 WIB
28 Mei 2019,
Pukul 14.00 WIB Dikirimkan ke alamat email penyedia Via
email ULP RSST ([email protected])
Papan Pengumuman RSST,
pada menu berita dan Website RSST
(www.rsupsoeradji.id)
14 Masa Sanggah 28 Mei 2019,
Pukul 14.01 WIB
31 Mei 2019,
Pukul 08.00 WIB
Bila ada sanggah disampaikan melalui
surat atau email di tujukan kepada Tim
KSO ULP
15 Surat Penunjukan Mitra
Kerjasama
31 Mei 2019,
Pukul 08.01 WIB
31 Mei 2019,
Pukul 16.00 WIB
RSST oleh Tim KSO
16 Pembahasan Draf Perjanjian
dan Penandatanganan
Perjanjian Kerjasama
01 Juni 2019,
Pukul 08.00 WIB
16 Juni 2019,
Pukul 16.00 WIB
RSST oleh Tim KSO
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian
Klaten, 07 Mei 2019
ttd
Tim KSO ULP RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 6 Tahun 2019
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Tim KSO ULP mengundang kepada para peserta untuk
menyampaikan penawaran atas Penyelenggaraan Pelayanan
Farmasi melalui Perjanjian Kerjasama dengan Apotek
Pelengkap RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro sebagaimana
tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
1.2 Nama paket dan lingkup pekerjaan sebagaimana tercantum
dalam Dokumen Pemilihan.
1.3 Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan
pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana tercantum
dalam Dokumen Pemilihan, berdasarkan syarat umum dan
syarat khusus kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis
dan harga sesuai perjanjian.
2. Sumber Dana Pemilihan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana
tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
3. Peserta Pemilihan Pemilihan ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta
Pemilihan yang berbentuk badan usaha, atau peserta perorangan
yang memenuhi kualifikasi.
4. Larangan Korupsi,
Kolusi, dan
Nepotisme (KKN),
Persekongkolan
serta Penipuan
4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan Pemilihan ini
berkewajiban untuk mematuhi etika Pemilihan dengan tidak
melakukan tindakan sebagai berikut:
a. Berusaha mempengaruhi anggota Tim KSO ULP dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
peserta yang bertentangan dengan Dokumen Pemilihan,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. Melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk
mengatur hasil Pemilihan sehingga
mengurangi/menghambat/memperkecil/meniadakan
persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain;
dan/atau
c. Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pemilihan ini.
4.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana
dimaksud pada angka 4.1 dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. Sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses
Pemilihan atau pembatalan penetapan pemenang;
b. Sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. Gugatan secara perdata;dan/atau
d. Pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Tim KSO ULP kepada
Direktur Utama.
5. Larangan
Pertentangan
Kepentingan
5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
kepentingan para pihak terkait, baik secara langsung
maupun tidak langsung.
5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada
angka 5.1. antara lain meliputi:
a. dalam suatu badan usaha, anggota Direksi atau Dewan
Komisaris suatu Badan Usaha dilarang merangkap
sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada
Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 7 Tahun 2019
Pemilihan yang sama.
b. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau
anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pemilihan dan bersaing dengan perusahaan lainnya,
merangkap sebagai anggota Tim KSO ULP atau
pejabat yang berwenang menetapkan pemenang
Pemilihan.
c. PA, KPA, PPK, anggota Tim KSO ULP dan/atau
pejabat lain yang berwenang, baik langsung maupun
tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
perusahaan peserta;
d. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang
dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung
oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh
perseratus) pemegang saham.
5.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
6. Pendayagunaan
Produksi Dalam
Negeri
6.1 Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawaran
yang mengutamakan material/ bahan produksi dalam
negeri.
7. Satu Penawaran
Tiap Peserta
Setiap peserta, atas nama sendiri hanya boleh memasukkan satu
penawaran untuk satu paket pekerjaan.
A. DOKUMEN PEMILIHAN
8. Isi Dokumen
Pemilihan
8.1 Dokumen Pemilihan terdiri atas Dokumen Pemilihan dan
Dokumen Kualifikasi;
8.2 Dokumen Pemilihan terdiri dari:
a. Umum
b. Pengumuman
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Tahapan proses dan tata cara penilaian;
e. Rancangan Surat Perjanjian;
f. Keterangan lain yang diperlukan;
g. Bentuk Dokumen Penawaran:
1) Surat Penawaran;
2) Dokumen Proposal Teknis;
8.3. Dokumen Kualifikasi meliputi:
a. Lembar Data Kualifikasi;
b. Pakta Integritas;
c. Isian Data Kualifikasi;
d. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
e. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;
8.4. Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen
Pemilihan ini. Kelalaian menyampaikan Dokumen Pemilihan
yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam
Dokumen Pemilihan ini sepenuhnya merupakan risiko
peserta.
9. Bahasa Dokumen
Pemilihan
Dokumen Pemilihan beserta seluruh korespondensi tertulis dalam
proses Pemilihan menggunakan Bahasa Indonesia.
10. Pemberian
Penjelasan
10.1 Pemberian penjelasan dilakukan via email dengan
pertanyaan dikirimkan ke alamat [email protected] sesuai
jadwal. Pertanyaan yang masuk setelah jam berakhirnya
jadwal pemberian penjelasan akan diabaikan. Pertanyaan
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 8 Tahun 2019
dan jawaban akan diunggah pada website RSST
(www.rsupsoeradji.id).
10.2 Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberian penjelasan
tidak dapat dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan
penawaran.
10.3 Apabila diperlukan Tim KSO ULP dapat memberikan
informasi yang dianggap penting terkait dengan dokumen
Pemilihan.
10.4 Apabila diperlukan, Tim KSO ULP dapat memberikan
penjelasan lanjutan dengan cara melakukan peninjauan
lapangan. Biaya peninjauan lapangan ditanggung oleh
peserta.
10.5 Tim KSO ULP menjawab setiap pertanyaan yang diajukan,
kecuali untuk substansi pertanyaan yang telah dijawab.
10.6 Apabila diperlukan Tim KSO ULP pada saat
berlangsungnya pemberian penjelasan dapat menambah
waktu batas akhir tahapan tersebut sesuai dengan
kebutuhan.
10.7 Apabila dipandang perlu, TIM KSO ULP dapat
memberikan penjelasan (ulang).
10.8 Ikut hadir melaksanakan proses penjelasan pekerjaan
(aanwizing) Tim KSO ULP , Tim Teknis dan Tim KSO.
10.9 Kumpulan tanya jawab pada saat pemberian penjelasan
kemudian disusun Berita Acara Pemberian Penjelasan
(BAPP) yang ditandatangani oleh Tim KSO ULP dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen
Pemilihan calon mitra kerja sama operasional.
10.10 Jika dilaksanakan peninjauan lapangan dapat dibuat Berita
Acara Pemberian Penjelasan Lanjutan dan diunggah
melalui website RSST.
11. Perubahan
Dokumen
Pemilihan
11.1 Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-
hal/ketentuan baru atau perubahan penting yang perlu
ditampung, maka Tim KSO ULP menuangkan ke dalam
Adendum Dokumen Pemilihan yang menjadi bagian tidak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan.
11.2 Perubahan rancangan kontrak, spesifikasi teknis, harus
mendapatkan persetujuan Ka Tim KSO Medis sebelum
dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan.
11.3 Apabila ketentuan baru atau perubahan penting tersebut
tidak dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan,
maka ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap
tidak ada dan ketentuan yang berlaku adalah Dokumen
Pemilihan yang awal.
11.4 Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akhir
waktu pemasukan penawaran, Tim KSO ULP dapat
menetapkan Adendum Dokumen Pemilihan berdasarkan
informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen
Pemilihan.
11.5 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan.
11.6 Tim KSO ULP mengirimkan Adendum Dokumen
Pengadaan dengan cara mengunggah (upload) file
adendum Dokumen Pemilihan melalui email ULP RSST
([email protected]) ke alamat email peserta pemilihan
paling lambat 2 (dua) hari sebelum batas akhir pemasukan
penawaran.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 9 Tahun 2019
11.7 Apabila Tim KSO ULP akan mengunggah (upload) file
Adendum Dokumen Pemilihan kurang dari 2 (dua) hari
sebelum batas akhir pemasukan penawaran, maka Tim
KSO ULP wajib mengundurkan batas akhir pemasukan
penawaran.
11.8 Peserta dapat mengunduh (download) Adendum Dokumen
Pengadaan yang diunggah (upload) Tim KSO ULP
melalui email ULP RSST ([email protected])
12. Tambahan Waktu
Pemasukan
Dokumen
Penawaran
Apabila adendum dokumen Pemilihan mengakibatkan kebutuhan
penambahan waktu penyiapan dokumen penawaran maka Tim
KSO ULP memperpanjang batas akhir pemasukan penawaran.
Perubahan Jadwal diunggah (upload) Tim KSO ULP melalui
email ULP RSST ([email protected]).
B. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
13. Biaya dalam
Penyiapan
Penawaran
13.1 Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan
penyampaian penawaran.
13.2 Tim KSO ULP tidak bertanggungjawab atas kerugian apapun
yang ditanggung oleh peserta.
14. Bahasa
Penawaran
14.1 Semua Dokumen Penawaran harus menggunakan Bahasa
Indonesia.
14.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen
Penawaran dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa
asing.
14.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai
penjelasan dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi
perbedaan penafsiran, maka yang berlaku adalah penjelasan
dalam Bahasa Indonesia.
15. Dokumen
Penawaran
Dokumen Penawaran berupa Dokumen Administrasi, Teknis dan
Kualifikasi dimasukkan dalam satu amplop.
15.1 Dokumen Administrasi terdiri dari :
Surat Penawaran Kerjasama yang mencantumkan:
a. tanggal;
b. masa berlaku penawaran kerjasama tidak kurang dari
masa berlaku yang tercantum dalam LDP (45 hari);
c. bertandatangan pimpinan, bermaterai dan cap basah.
15.2 Dokumen Teknis terdiri dari: a Memiliki SDM yang kompeten dalam jumlah yang
mencukupi untuk pelayanan 24 jam (Dibuktikan dengan
STRA, SIPA, Ijazah pendidikan Profesi Apoteker,
Curriculum Vitae, e-KTP untuk Apoteker penanggung
Jawab dan Apoteker Pendamping (jika ada); STRTTK,
SIKTTK, Ijazah pendidikan D3 Farmasi, Curriculum
Vitae, e-KTP untuk Tenaga Teknis Kefarmasian; dan
Ijazah pendidikan terakhir, STNK, SIM, dan e-KTP
untuk kurir)
b Dapat memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi sesuai
point II (Maksud dan Tujuan dalam KAK) dalam waktu
maksimal 1x24 jam sejak penyampaian info kebutuhan
dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit (dibuktikan dengan
surat pernyataan kesanggupan)
c Tidak melakukan pelayanan kepada pasien di
lingkungan RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro (dibuktikan
dengan surat pernyataan kesanggupan)
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 10 Tahun 2019
d Berlokasi di area luar dan berjarak tidak terlalu dekat
dengan RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
(dibuktikan dengan mencantumkan alamat lengkap
apotek disertai Surat Izin Operasional Apotek)
e Bersedia mengantarkan perbekalan farmasi yang
dibutuhkan ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit selama 24
jam (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
f Bersedia menjamin bahwa perbekalan farmasi yang
didistribusikan ke Rumah Sakit adalah produk asli,
kualitas terjamin (ED minimal 1 tahun), dan memiliki
izin edar sesuai ketentuan yang berlaku (dibuktikan
dengan surat pernyataan jaminan)
g Bersedia ditinjau oleh pihak dari Rumah Sakit serta
menyerahkan data yang diminta oleh Rumah Sakit jika
diperlukan (dibuktikan dengan surat pernyataan
kesanggupan)
h Memberikan harga yang wajar terhadap perbekalan
farmasi yang didistribusikan ke Rumah Sakit
(dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
Catatan: Surat pernyataan pada point b sampai h dapat
dilampirkan dalam 1 (satu) Surat Pernyataan
bermaterai.
15.3 Dokumen Kualifikasi terdiri dari:
1) Surat Izin Apotek (SIA);
2) STRA dan SIPA Apoteker Penanggungjawab Apotek
(dan Apoteker Pendamping, jika ada) yang masih
berlaku;
3) STRTTK dan SIKTTK Tenaga Teknis Kefarmasian
yang masih berlaku;
4) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Surat Keterangan Nomor Rekening Bank / Referensi
Bank;
6) Pajak / SPT Tahun Terakhir;
7) Akta Pendirian dan Perusahaan PT/CV (jika bukan
milik perorangan);
8) Pakta integritas yang telah diisi dan ditandatangani
oleh peserta saat pemasukan penawaran.
9) Formulir Isian Kualifikasi bermaterai.
C. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
16. Penyampulan dan
Penandaan
Sampul
Penawaran
File/Berkas penawaran yang disampaikan oleh peserta terdiri dari 1
(satu) file penawaran (Hardcopy) yang terdiri dari:
a. Dokumen administrasi;
b. Proposal teknis; dan
c. Dokumen Kualifikasi Apotek.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 11 Tahun 2019
17. Pemasukan/
Penyampaian
Dokumen
Penawaran
Peserta menyampaikan Dokumen Penawaran kepada Tim KSO ULP
dengan ketentuan:
a. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian kualifikasi yang
tersedia pada dokumen Pemilihan dan dilampiri hasil
pindai/fotokopi dokumen kualifikasi.
b. Selain mengirimkan data kualifikasi secara langsung/via pos/jasa
pengiriman kepada Tim KSO ULP RSST, peserta menyetujui
pernyataan sebagai berikut:
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak masuk
dalam daftar hitam;
3) perorangan yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka Direktur Utama/pimpinan
perusahaan, atau kepala cabang, atau pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili badan usaha yang
bekerja sama dan badan usaha yang diwakili bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan.
5) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
K/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai
pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan K/L/D/I.
6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang
tercantum dalam dokumen pengadaan.
c. Peserta dapat mengirimkan data kualifikasi secara berulang
sebelum batas akhir waktu pemasukan Dokumen Penawaran. Data
kualifikasi yang dikirimkan terakhir akan menggantikan data
kualifikasi yang telah terkirim sebelumnya.
d. Untuk metode 1 (satu) file (sampul):
1) Dokumen penawaran disampaikan langsung/via pos/jasa
pengiriman kepada Tim KSO ULP RSST;
2) Tim KSO ULP membuat tanda terima / bukti penerimaan
dokumen penawaran Pemilihan.
3) Peserta dapat menyampaikan Dokumen Penawaran Pemilihan
melalui pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima
Tim KSO ULP sebelum batas akhir penerimaan dengan
segala risiko keterlambatan dan kerusakan menjadi risiko
peserta.
4) Dalam hal Dokumen Penawaran Pemilihan disampaikan
melalui pos/jasa pengiriman, maka sampul penutup
dimasukkan ke dalam sampul luar yang hanya
mencantumkan alamat Tim KSO ULP.
5) Untuk Dokumen Pemilihan yang diterima melalui pos/jasa
pengiriman:
a) Tim KSO ULP mencatat waktu dan tanggal
penerimaannya pada sampul luar; dan
b) apabila terlambat diterima, Dokumen Penawaran tersebut
tidak diikutsertakan dalam Pemilihan.
6) Persyaratan administrasi dan proposal teknis disampaikan
sebanyak 2 (dua) rangkap, terdiri dari: dokumen asli 1 (satu)
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 12 Tahun 2019
rangkap dan rekamannya 1 (satu) rangkap ditandai “ASLI”
dan “REKAMAN”.
7) Dokumen yang dimaksud pada angka (6) dimasukkan dalam
sampul penutup dan ditulis “Dokumen Penawaran
Pemilihan”, nama paket pekerjaan, nama dan alamat peserta.
8) Surat/Form penawaran dan/atau surat/form lain sebagai
bagian dari dokumen penawaran yang dianggap sah sebagai
dokumen dan telah ditandatangani cap basah oleh
pemimpin/Direktur Utama perusahaan atau kepala cabang
perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik atau pejabat yang menurut
perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili
perusahaan yang bekerjasama.
18. Batas Akhir
Waktu
Pemasukan
Penawaran
18.1 Penawaran harus disampaikan langsung/via pos/jasa
pengiriman kepada Tim KSO ULP RSST paling lambat pada
waktu yang ditentukan oleh Tim KSO ULP.
18.2 Tim KSO ULP tidak diperkenankan mengubah waktu batas
akhir pemasukan penawaran kecuali:
a. keadaan kahar;
b. terjadi gangguan teknis;
c. perubahan dokumen pengadaan yang mengakibatkan
kebutuhan penambahan waktu penyiapan dokumen; atau
d. tidak ada peserta yang memasukkan penawaran sampai
dengan batas akhir pemasukan penawaran.
18.3 Dalam hal Tim KSO ULP mengubah waktu batas akhir
pemasukan penawaran maka harus memberitahukan alasan
yang dapat dipertanggungjawabkan pada para penyedia yang
terundang.
18.4 Dalam hal setelah batas akhir pemasukan penawaran tidak ada
peserta yang memasukkan penawaran, Tim KSO ULP dapat
memperpanjang batas akhir jadwal pemasukkan penawaran.
18.5 Perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada
angka 18.4 dilakukan pada hari yang sama dengan batas akhir
pemasukan penawaran.
19.Dokumen
Penawaran
Terlambat
19.1 Tim KSO ULP menolak setiap file penawaran yang
dikirimkan setelah batas akhir waktu pemasukan penawaran.
19.2 Pada batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran Pemilihan
salah satu anggota Tim KSO ULP menutup penerimaan
Dokumen Penawaran Pemilihan, dengan mencoret tepat di
bawah daftar peserta terakhir serta membubuhkan tanda
tangan.
19.3 Segera setelah batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran
Pemilihan, Tim KSO ULP menyatakan dihadapan para
peserta bahwa saat pemasukan Dokumen Penawaran telah
ditutup sesuai waktunya, menolak Dokumen Penawaran
Pemilihan yang terlambat dan/atau sebagian tambahan
Dokumen Penawaran Pemilihan, dan membuka Dokumen
Penawaran Pemilihan yang masuk.
19.4 Tidak diperkenankan mengubah tempat dan batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran Pemilihan, kecuali keadaan
kahar.
19.5 Perubahan tempat dan batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran Pemilihan karena terjadi kahar, dituangkan dalam
Adendum Dokumen Pemilihan dan disampaikan kepada
seluruh peserta.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 13 Tahun 2019
D. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN
20. Pembukaan
Penawaran
20.1 Dokumen Penawaran Pemilihan dibuka dihadapan peserta
pada waktu dan tempat sesuai ketentuan.
20.2 Tim KSO ULP menghitung Dokumen Penawaran Pemilihan
yang masuk dihadapan peserta.
20.3 Tim KSO ULP membuka Dokumen Penawaran Pemilihan di
hadapan peserta kemudian dijadikan lampiran Berita Acara
Pembukaan Dokumen Pemilihan.
20.4 Tim KSO ULP memeriksa, dan menunjukkan dihadapan
para peserta mengenai kelengkapan Dokumen Penawaran
Pemilihan yang terdiri dari:
A. Persyaratan administrasi meliputi:
1) Surat Penawaran Kerjasama yang mencantumkan:
a. tanggal;
b. masa berlaku penawaran kerjasama tidak kurang dari
masa berlaku yang tercantum dalam LDP (45 hari);
c. bertandatangan pimpinan, bermaterai dan cap basah.
B. Persyaratan Teknis meliputi:
1) Proposal teknis, berisi:
a Memiliki SDM yang kompeten dalam jumlah yang
mencukupi untuk pelayanan 24 jam (Dibuktikan dengan
STRA, SIPA, Ijazah pendidikan Profesi Apoteker,
Curriculum Vitae, e-KTP untuk Apoteker penanggung
Jawab dan Apoteker Pendamping (jika ada); STRTTK,
SIKTTK, Ijazah pendidikan D3 Farmasi , Curriculum
Vitae, e-KTP untuk Tenaga Teknis Kefarmasian; dan
Ijazah pendidikan terakhir, STNK, SIM, dan e-KTP untuk
kurir)
b Dapat memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi sesuai
point II (Maksud dan Tujuan dalam KAK) dalam waktu
maksimal 1x24 jam sejak penyampaian info kebutuhan
dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit (dibuktikan dengan
surat pernyataan kesanggupan)
c Tidak melakukan pelayanan kepada pasien di lingkungan
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro (dibuktikan dengan surat
pernyataan kesanggupan)
d Berlokasi di area luar dan berjarak tidak terlalu dekat
dengan RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten (dibuktikan
dengan mencantumkan alamat lengkap apotek disertai
Surat Izin Operasional Apotek)
e Bersedia mengantarkan perbekalan farmasi yang
dibutuhkan ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit selama 24
jam (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
f Bersedia menjamin bahwa perbekalan farmasi yang
didistribusikan ke Rumah Sakit adalah produk asli,
kualitas terjamin (ED minimal 1 tahun), dan memiliki izin
edar sesuai ketentuan yang berlaku (dibuktikan dengan
surat pernyataan jaminan)
g Bersedia ditinjau oleh pihak dari Rumah Sakit serta
menyerahkan data yang diminta oleh Rumah Sakit jika
diperlukan (dibuktikan dengan surat pernyataan
kesanggupan)
h Memberikan harga yang wajar terhadap perbekalan
farmasi yang didistribusikan ke Rumah Sakit (dibuktikan
dengan surat pernyataan kesanggupan)
Catatan: Surat pernyataan pada point b sampai h dapat
dilampirkan dalam 1 (satu) Surat Pernyataan
bermaterai.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 14 Tahun 2019
C. Dokumen Kualifikasi yang terdiri dari:
1) Surat Ijin Apotek;
2) STRA dan SIPA Apoteker Penanggungjawab Apotek
(dan Apoteker Pendamping, jika ada) yang masih
berlaku;
3) STRTTK dan SIKTTK Tenaga Teknis Kefarmasian
yang masih berlaku;
4) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Surat Keterangan Nomor Rekening Bank / Referensi
Bank;
6) Pajak / SPT Tahun Terakhir;
7) Akta Pendirian dan Perusahaan PT/CV (jika bukan
milik perorangan);
8) Pakta integritas yang telah diisi dan ditandatangani
oleh peserta saat pemasukan penawaran;
9) Formulir Isian Kualifikasi bermaterai.
20.5 Tim KSO ULP tidak boleh menggugurkan peserta pada waktu
pembukaan Dokumen Penawaran Pemilihan kecuali untuk
yang terlambat.
20.6 Tim KSO ULP segera membuat Berita Acara Pembukaan
Dokumen Penawaran Pemilihan yang paling sedikit memuat:
a) jumlah Dokumen Penawaran Pemilihan;
b) jumlah Dokumen Penawaran Pemilihan yang lengkap dan
tidak lengkap;
c) kelainan-kelainan yang dijumpai dalam Dokumen
Penawaran Pemilihan;
d) keterangan lain yang dianggap perlu;
e) tanggal pembuatan Berita Acara; dan
f) tanda tangan anggota Tim KSO ULP.
20.7 Setelah dibacakan dengan jelas, Berita Acara ditandatangani
oleh anggota Tim KSO ULP yang hadir.
20.8 Berita Acara dilampiri Dokumen Penawaran Pemilihan.
20.9 Salinan Berita Acara dibagikan kepada peserta yang hadir
tanpa dilampiri Dokumen Penawaran Pemilihan.
20.10 Apabila penawaran yang masuk kurang dari 3 (tiga) peserta
maka Tim KSO ULP tetap melanjutkan proses pemilihan
dengan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga
sebagaimana ketentuan angka 22.
21. Evaluasi Dokumen
Penawaran
21.1. Tim KSO ULP bersama dengan Tim Teknis dan Tim KSO
melakukan evaluasi penawaran yang meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis
c. evaluasi kualifikasi
21.2 Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut:
a) Tim KSO ULP bersama dengan Tim Teknis dan Tim KSO
dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau
mengubah kriteria dan persyaratan yang telah ditetapkan
dalam Dokumen Pemilihan ini;
b) Tim KSO ULP bersama dengan Tim Teknis dan Tim KSO
dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi,
mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran;
c) penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang
sesuai dengan ketentuan, syarat-syarat, dan spesifikasi
teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan ini,
tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 15 Tahun 2019
penawaran bersyarat;
d) penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran
bersyarat adalah:
1) penyimpangan dari Dokumen Pemilihan yang
mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja
pekerjaan; dan/atau
2) penawaran dari peserta dengan persyaratan tambahan
di luar ketentuan Dokumen Pemilihan yang akan
menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau
tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat.
e) Tim KSO ULP bersama dengan Tim Teknis dan Tim KSO
dilarang menggugurkan penawaran dengan alasan:
1) ketidakikutsertaan dalam pemberian penjelasan;
dan/atau
2) kesalahan yang tidak substansial, misalnya kesalahan
pengetikan, penyebutan sebagian nama atau keterangan,
surat penawaran tidak berkop perusahaan.
f) para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan
intervensi kepada Tim KSO ULP bersama dengan Tim
Teknis dan Tim KSO selama proses evaluasi.
g) apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan
usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama
(kolusi/ persekongkolan) antara peserta, Tim KSO
ULP,Tim Teknis, Tim KSO dan PPK, dengan tujuan untuk
memenangkan salah satu peserta, maka:
1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan
peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar
Hitam;
2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan
peserta lainnya yang tidak terlibat; dan
3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud
pada angka 2), maka Pemilihan dinyatakan gagal.
21.3 Evaluasi Administrasi:
a) evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan
terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian
kualifikasi;
b) penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila melampirkan:
1. Syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan
Dokumen Pemilihan ini dipenuhi/ dilengkapi;
2. Surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1) Surat Penawaran Kerjasama yang mencantumkan:
a. tanggal;
b. masa berlaku penawaran kerjasama tidak kurang
dari masa berlaku yang tercantum dalam LDP
(45 hari);
c. bertandatangan pimpinan, bermaterai dan cap
basah.
3. Tim KSO ULP dapat melakukan klarifikasi terhadap
hal-hal yang kurang jelas dan meragukan;
4. apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta yang
memenuhi persyaratan administrasi, maka evaluasi
tetap dilanjutkan dengan evaluasi teknis; dan
5. apabila tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan
administrasi, maka Pemilihan dinyatakan gagal.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 16 Tahun 2019
21.4 Evaluasi Teknis:
a. Evaluasi teknis dalam hal metode penyampaian penawaran
evaluasi sistem nilai.
sistem nilai yaitu evaluasi penilaian dengan cara
memberikan nilai angka tertentu pada setiap unsur yang
dinilai berdasarkan kriteria dan bobot yang telah
ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan, serta
membandingkan jumlah perolehan nilai dari para peserta.
Nilai Peserta A = Skor Peserta A x bobot Nilai
Skor Peserta tertinggi
b. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi
persyaratan administrasi;
c. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang
ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Dokumen
Pemilihan;
d. Tim KSO ULP bersama Tim Teknis dan Tim KSO menilai
persyaratan teknis yang harus dipenuhi sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan;
e. penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan teknis, apabila:
melampirkan Proposal Teknis:
a Memiliki SDM yang kompeten dalam jumlah yang
mencukupi untuk pelayanan 24 jam (Dibuktikan dengan
STRA, SIPA, Ijazah pendidikan Profesi Apoteker,
Curriculum Vitae, e-KTP untuk Apoteker penanggung Jawab
dan Apoteker Pendamping (jika ada); STRTTK, SIKTTK,
Ijazah pendidikan D3 Farmasi, Curriculum Vitae, e-KTP
untuk Tenaga Teknis Kefarmasian; dan Ijazah pendidikan
terakhir, STNK, SIM, dan e-KTP untuk kurir)
b Dapat memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi sesuai point
II (Maksud dan Tujuan dalam KAK) dalam waktu maksimal
1x24 jam sejak penyampaian info kebutuhan dari Instalasi
Farmasi Rumah Sakit (dibuktikan dengan surat pernyataan
kesanggupan)
c Tidak melakukan pelayanan kepada pasien di lingkungan
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro (dibuktikan dengan surat
pernyataan kesanggupan)
d Berlokasi di area luar dan berjarak tidak terlalu dekat dengan
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten (dibuktikan dengan
mencantumkan alamat lengkap apotek disertai Surat Izin
Operasional Apotek)
e Bersedia mengantarkan perbekalan farmasi yang dibutuhkan
ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit selama 24 jam (dibuktikan
dengan surat pernyataan kesanggupan)
f Bersedia menjamin bahwa perbekalan farmasi yang
didistribusikan ke Rumah Sakit adalah produk asli, kualitas
terjamin (ED minimal 1 tahun), dan memiliki izin edar sesuai
ketentuan yang berlaku (dibuktikan dengan surat pernyataan
jaminan)
g Bersedia ditinjau oleh pihak dari Rumah Sakit serta
menyerahkan data yang diminta oleh Rumah Sakit jika
diperlukan (dibuktikan dengan surat pernyataan
kesanggupan)
h Memberikan harga yang wajar terhadap perbekalan farmasi
yang didistribusikan ke Rumah Sakit (dibuktikan dengan
surat pernyataan kesanggupan)
Catatan: Surat pernyataan pada point b sampai h dapat
dilampirkan dalam 1 (satu) Surat Pernyataan
bermaterai.
Dengan indikator penilaian, skor dan pembobotan sebagai
berikut:
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 17 Tahun 2019
No. Indikator Penilaian Teknis Skor Bobot
Nilai 1 2 3 4 5
a Memiliki SDM yang kompeten dalam jumlah yang mencukupi untuk pelayanan 24 jam (Dibuktikan dengan STRA, SIPA, Ijazah pendidikan Profesi Apoteker, Curriculum Vitae, e-KTP untuk Apoteker penanggung Jawab dan Apoteker Pendamping (jika ada); STRTTK, SIKTTK, Ijazah pendidikan D3 Farmasi , Curriculum Vitae, e-KTP untuk Tenaga Teknis Kefarmasian; dan Ijazah pendidikan terakhir, STNK, SIM, dan e-KTP untuk kurir)
Tidak dicantumkan dan dilampirkan secara lengkap
Memiliki: Apoteker Penanggung Jawab dengan pengalaman minimal 1 tahun, 2 Tenaga Teknis Kefarmasian dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi
Memiliki: Apoteker Penanggung Jawab dengan pengalaman minimal 1 tahun, 3 Tenaga Teknis Kefarmasian dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi
Memiliki: Apoteker Penanggung Jawab dengan pengalaman minimal 3 tahun, memiliki 3 Tenaga Teknis Kefarmasian dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi, 1 tenaga kurir dengan kualifikasi pendidikan minimal SMA/sederajat
Memiliki:Apoteker Penanggung Jawab dengan pengalaman minimal 3 tahun, memiliki 3 Tenaga Teknis Kefarmasian dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi, 2 tenaga kurir dengan kualifikasi pendidikan minimal SMA/sederajat
10%
b Dapat memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi sesuai point II (Maksud dan Tujuan dalam KAK) dalam waktu maksimal 1x24 jam sejak penyampaian info kebutuhan dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
3 - 4 jam 2 - 3 jam 1 -2 jam 30 menit - 1 jam < 30 menit 20%
c Tidak melakukan pelayanan kepada pasien di lingkungan RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
10%
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 18 Tahun 2019
No. Indikator Penilaian Teknis Skor Bobot
Nilai 1 2 3 4 5
d Berlokasi di area luar dan berjarak tidak terlalu dekat dengan RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten (dibuktikan dengan mencantumkan alamat lengkap apotek disertai Surat Keterangan Izin Operasional Apotek)
3,1 – 3,5 km 2,6 – 3 km 2,1 – 2,5 km 1,6 – 2 km 1 – 1,5 km 10%
e Bersedia mengantarkan perbekalan farmasi yang dibutuhkan ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit selama 24 jam (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
10%
f Bersedia menjamin bahwa perbekalan farmasi yang didistribusikan ke Rumah Sakit adalah produk asli, kualitas terjamin (ED minimal 1 tahun), dan memiliki izin edar sesuai ketentuan yang berlaku (dibuktikan dengan surat pernyataan jaminan)
Tidak melampirkan Surat Pernyataan Jaminan
Melampirkan Surat Pernyataan Jaminan
10%
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 19 Tahun 2019
No. Indikator Penilaian Teknis Skor Bobot
Nilai 1 2 3 4 5
g Bersedia ditinjau oleh pihak dari Rumah Sakit serta menyerahkan data yang diminta oleh Rumah Sakit jika diperlukan (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
10%
h Memberikan harga yang wajar terhadap perbekalan farmasi yang didistribusikan ke Rumah Sakit (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
lebih tinggi dari harga e-katalog (maksimal 20% di atas harga e-katalog)
kurang dari atau sama dengan harga e-katalog
20%
TOTAL 100%
Catatan: Surat pernyataan pada point b sampai h dapat dilampirkan dalam 1 (satu) Surat Pernyataan bermaterai.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 20 Tahun 2019
f. Tim KSO ULP (apabila diperlukan) dapat meminta klarifikasi
mengenai mutu/teknis/fungsi untuk bahan/alat tertentu
sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan;
g. apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang kurang
jelas atau meragukan, Tim KSO ULP melakukan klarifikasi
dengan peserta. Dalam klarifikasi peserta tidak diperkenankan
mengubah substansi penawaran. Hasil klarifikasi dapat
menggugurkan penawaran;
h. Apabila tidak ada peserta yang lulus evaluasi teknis maka
Pemilihan dinyatakan gagal.
i. Apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta yang lulus
evaluasi teknis, proses Pemilihan tetap dilanjutkan; dan
j. Apabila dalam evaluasi ditemukan indikasi persaingan usaha
tidak sehat dan/atau indikasi adanya pengaturan bersama
(kolusi/persekongkolan) antar peserta, maka peserta yang
terindikasi bersekongkol digugurkan dalam proses Pemilihan.
k. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti terjadinya persaingan
usaha tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama
(kolusi/persekongkolan), maka Pemilihan dinyatakan gagal
dan peserta yang terlibat dimasukkan dalam Daftar Hitam.
l. Tim KSO ULP menyusun urutan 3 (tiga) penawaran sebagai
calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2
(apabila ada), dengan ketentuan: dimulai dari yang
mempunyai nilai teknis tertinggi
m. Apabila peserta yang memasukkan penawaran kurang dari 3
(tiga), maka dilakukan negosiasi teknis dengan ketentuan
sebagaimana angka 22
22. Klarifikasi dan
Negosiasi Teknis
22.1 Klarifikasi dan negosiasi teknis dilakukan dalam hal peserta
yang memasukkan penawaran kurang dari 3 (tiga).
22.2 Klarifikasi dan negosiasi teknis dilakukan bersamaan dengan
evaluasi.
a. Dalam hal peserta yang memasukkan penawaran harga
kurang dari 3 (tiga) klarifikasi dan negosiasi teknis
dilakukan dengan ketentuan : dilakukan terhadap 2 (dua)
peserta (jika ada) secara terpisah sampai dengan
mendapatkan teknis yang dinilai lebih baik serta dapat
dipertanggungjawabkan;
b. Dalam hal seluruh peserta tidak menyepakati klarifikasi
dan negosiasi teknis maka Pemilihan dinyatakan gagal.
23. Evaluasi
Kualifikasi
23.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang
Pemilihan serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila
ada).
23.2 Evaluasi Data Kualifikasi dilakukan dengan menggunakan
metode sistem gugur.
23.3 Pakta integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta
saat pemasukan penawaran.
23.4 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan
pemenuhan persyaratan Dokumen Pemilihan ini.
23.5 Peserta dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi apabila
melampirkan:
1) Surat Ijin Apotek (SIA);
2) STRA dan SIPA Apoteker Penanggungjawab Apotek
(dan Apoteker Pendamping, jika ada) yang masih
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 21 Tahun 2019
berlaku;
3) STRTTK dan SIKTTK Tenaga Teknis Kefarmasian yang
masih berlaku;
4) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Surat Keterangan Nomor Rekening Bank / Referensi
Bank;
6) Pajak / SPT Tahun Terakhir;
7) Akta Pendirian dan Perusahaan PT/CV (jika bukan milik
perorangan);
8) Pakta integritas yang telah diisi dan ditandatangani oleh
peserta saat pemasukan penawaran.
9) Formulir Isian Kualifikasi bermaterai.
23.6 Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas
maka dilakukan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh
mengubah substansi data isian kualifikasi.
23.7 Evaluasi kualifikasi dalam proses pemilihan sudah merupakan
ajang kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat
dilengkapi.
23.8 Apabila tidak ada yang lulus evaluasi kualifikasi, maka
Pemilihan dinyatakan gagal.
24. Pembuktian
Kualifikasi
24.1 Pembuktian kualifikasi terhadap calon peserta yang
memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi
kualifikasi;
24.2 pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat
keaslian dokumen dan meminta salinannya;
24.3 melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit
dokumen,apabila diperlukan;
24.4 apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan
data,maka calon mitra kerja sama operasional digugurkan,
badan usaha dan pengurus atau peserta perorangan
dimasukkan dalam Daftar Hitam;
24.5 apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian
kualifikasi, maka pemilihan dinyatakan gagal.
25. Presentasi 25.1 Terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi,
teknis dan kualifikasi, diundang untuk presentasi dan
memaparkan secara rinci penawaran kerjasama operasional
dihadapan Tim KSO, Tim Teknis dan Tim KSO ULP.
25.2 Undangan presentasi disampaikan Tim KSO ULP melalui
email kepada peserta sesuai dengan alamat email yang tertera
pada dokumen penawaran paling lambat 2 (dua) hari kerja
sebelum waktu presentasi yang ditentukan;
25.3 Peserta yang diundang dan tidak menghadiri undangan
presentasi sesuai waktu dan tempat yang ditentukan, dianggap
mengundurkan diri dari proses pemilihan dan kepadanya tidak
diberikan perpanjangan waktu/reschedule.
26. Berita Acara
Hasil Pemilihan
26.1 BAHP disusun oleh Tim KSO ULP merupakan kesimpulan
dari hasil pemeriksaan Dokumen Penawaran Pemilihan
bersama dengan Tim Teknis dan Tim KSO.
26.2 BAHP memuat laporan hasil pelaksanaan Pemilihan, cara
penilaian, dan penetapan urutan pemenang. BAHP
ditandatangani oleh Ketua dan semua anggota Tim Pemilihan
(Tim KSO, Tim Teknis dan Tim KSO ULP).
26.3 BAHP bersifat rahasia sampai dengan penandatanganan
perjanjian kerja sama operasional
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 22 Tahun 2019
26.4 BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut:
a) nama semua peserta;
b) persyaratan Pemilihan;
c) unsur-unsur yang dinilai oleh Tim Teknis;
d) keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai
hal ikhwal pelaksanaan Pemilihan; dan
26.5 Apabila tidak ada penawaran yang memenuhi syarat, BAHP
harus mencantumkan pernyataan bahwa Pemilihan dinyatakan
gagal, dan harus segera dilakukan Pemilihan ulang. Apabila
peserta yang memenuhi syarat kurang dari 3 (tiga), maka
peserta tersebut ditetapkan sebagai calon pemenang.
E. PENETAPAN PEMENANG PEMILIHAN
27. Penetapan
Pemenang
27.1 Tim KSO ULP menetapkan daftar peringkat 3 (tiga) calon
mitra kerja sama dengan peringkat kesatu adalah penawar
yang mempunyai nilai tertinggi, peringkat kedua dan ketiga
mempunyai nilai tertinggi kedua dan ketiga.
27.2 Penetapan pemenang dilakukan oleh Tim KSO ULP ULP
setelah mendapat masukan dari Tim Teknis dan Tim KSO.
27.3 Jadwal penetapan pemenang diserahkan sepenuhnya kepada
Tim KSO ULP.
27.4 Tim KSO ULP melaporkan kepada Direktur Utama yang
disertai penjelasan atau keterangan lain yang dianggap
perlu.
27.5 Penetapan pemenang disusun sesuai dengan urutannya dan
harus memuat:
a) Nama Pemilihan;
b) Nama Seluruh peserta Pemilihan;
c) Nama dan alamat pemenang;
d) Hasil pemeriksaan administrasi dan proposal teknis; dan
e) NPWP.
27.6 Tim KSO ULP menyampaikan usulan penetapan calon mitra
kerja sama operasional sebagai pemenang Pemilihan kepada
Direktur Utama dengan melampirkan Berita Acara Hasil
Pemilihan (BAHP).
27.7 Penetapan pemenang dilakukan dengan didukung data sebagai
berikut:
a) Dokumen Pemilihan beserta adendum (bila ada);
b) BAPP;
c) BAHP;
d) Ringkasan proses dan hasil Pemilihan; dan
e) Proposal dari pemenang 1, 2 dan 3.
28. Pengumuman
Pemenang
28.1 Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP) dan surat
penetapan pemenang, Tim KSO ULP mengumumkan
pemenang Pemilihan melalui email ULP RSST
([email protected]), Papan Pengumuman RSST, dan pada
menu berita dan Website RSST (www.rsupsoeradji.id) yang
paling sedikit memuat:
- nama Pemilihan;
- nama Pemenang ;
- nama, alamat dan Nomor NPWP pemenang;
- hasil pemeriksaan administrasi, teknis, kualifikasi; dan
28.2 Pemenang diberitahukan oleh Tim KSO ULP kepada para
peserta paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah Surat
Penetapan Pemenang.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 23 Tahun 2019
29. Sanggahan 29.1 Peserta yang memasukkan penawaran dapat menyampaikan
sanggahan secara tertulis atas penetapan pemenang kepada
Tim KSO ULP dalam waktu yang telah ditetapkan dengan
disertai bukti terjadinya penyimpangan dan dapat
ditembuskan secara offline kepada Direktur Utama dan APIP
(SPI) sebagaimana tercantum dalam LDP.
29.2 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila terjadi
penyimpangan prosedur meliputi:
a. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang
diatur dalam Dokumen Pemilihan;
b. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya
persaingan usaha yang sehat; dan/atau
c. penyalahgunaan wewenang oleh Tim KSO ULP dan/atau
pejabat yang berwenang lainnya.
29.3 Tim KSO ULP wajib memberikan jawaban secara tertulis
atas semua sanggahan paling lambat 3 (tiga) hari kalender
setelah menerima sanggahan.
29.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Tim KSO ULP
menyatakan pemilihan gagal.
29.5 Sanggahan dianggap sebagai pengaduan, dalam hal:
a) sanggahan ditujukan bukan kepada Tim KSO ULP; atau
b) sanggahan disampaikan diluar masa sanggah.
29.6 Sanggahan yang dianggap sebagai pengaduan tetap harus
ditindaklanjuti.
30.Penunjukan
Pemenang
Pemilihan
30.1 Direktur Utama mengeluarkan Surat Penunjukan Pemenang.
30.2 Dalam hal peserta yang bersangkutan tidak bersedia ditunjuk
sebagai pemenang, maka peserta akan dimasukkan dalam
daftar hitam;
30.3 Surat Penunjukan Pemenang harus dibuat paling lambat 2
(dua) hari kerja setelah pengumuman penetapan pemenang
dan segera disampaikan kepada pemenang.
30.4 Salah satu tembusan dari Surat Penunjukan Pemenang
disampaikan paling kurang kepada unit pengawasan internal.
31. Penandatanganan
Surat Perjanjian
Surat Perjanjian ditandatangani setelah dilakukan pembicaraan
tentang pelaksanaan pekerjaan.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 24 Tahun 2019
LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. LINGKUP PEKERJAAN
1. Penyelenggara: Tim KSO Unit Layanan Pengadaan RSUP
dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
2. Alamat Tim KSO ULP : Jl. KRT. dr. Soeradji Tirtonegoro
No. 1 Klaten
3. Email: [email protected]
4. Nama paket pekerjaan: Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi
melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten
5. Uraian singkat pekerjaan : Penyelenggaraan Pelayanan
Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap RSUP
dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
6. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan: 6 (enam) bulan.
B. SUMBER DANA DIPA RSST
C. JADWAL TAHAPAN
PEMILIHAN
Sebagaimana yang tercantum dalam undangan/pengumuman.
D. PENINJAUAN
LAPANGAN [apabila
diperlukan]
Peninjauan Lapangan akan dilaksanakan pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat : RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
E. MATA UANG
PENAWARANDAN CARA
PEMBAYARAN
Mata uang yang digunakan Rupiah
F. MASA BERLAKUNYA
PENAWARAN
Masa berlaku penawaran selama 45 (empat puluh lima) hari
kalender sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
G. JADWAL
PEMASUKAN DOKUMEN
PENAWARAN
Lihat jadwal Pemilihan dalam undangan/pengumuman.
H. BATAS AKHIR
WAKTU PEMASUKAN
PENAWARAN
Lihat jadwal Pemilihan dalam undangan/pengumuman.
I. PEMBUKAAN
PENAWARAN
Lihat jadwal Pemilihan dalam undangan/pengumuman.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 25 Tahun 2019
J. DOKUMEN
PENAWARAN
1. Dokumen Administrasi terdiri dari :
1) Surat Penawaran Kerjasama yang mencantumkan:
a. tanggal;
b. masa berlaku penawaran kerjasama tidak kurang dari
masa berlaku yang tercantum dalam LDP (45 hari);
c. bertandatangan pimpinan, bermaterai dan cap basah.
2. Dokumen Teknis terdiri dari:
a Memiliki SDM yang kompeten dalam jumlah yang
mencukupi untuk pelayanan 24 jam (Dibuktikan dengan
STRA, SIPA, Ijazah pendidikan Profesi Apoteker,
Curriculum Vitae, e-KTP untuk Apoteker penanggung
Jawab dan Apoteker Pendamping (jika ada); STRTTK,
SIKTTK, Ijazah pendidikan D3 Farmasi, Curriculum Vitae,
e-KTP untuk Tenaga Teknis Kefarmasian; dan Ijazah
pendidikan terakhir, STNK, SIM, dan e-KTP untuk kurir)
b Dapat memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi sesuai point
II (Maksud dan Tujuan dalam KAK) dalam waktu maksimal
1x24 jam sejak penyampaian info kebutuhan dari Instalasi
Farmasi Rumah Sakit (dibuktikan dengan surat pernyataan
kesanggupan)
c Tidak melakukan pelayanan kepada pasien di lingkungan
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro (dibuktikan dengan surat
pernyataan kesanggupan)
d Berlokasi di area luar dan berjarak tidak terlalu dekat
dengan RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten (dibuktikan
dengan mencantumkan alamat lengkap apotek disertai Surat
Izin Operasional Apotek)
e Bersedia mengantarkan perbekalan farmasi yang dibutuhkan
ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit selama 24 jam (dibuktikan
dengan surat pernyataan kesanggupan)
f Bersedia menjamin bahwa perbekalan farmasi yang
didistribusikan ke Rumah Sakit adalah produk asli, kualitas
terjamin (ED minimal 1 tahun), dan memiliki izin edar
sesuai ketentuan yang berlaku (dibuktikan dengan surat
pernyataan jaminan)
g Bersedia ditinjau oleh pihak dari Rumah Sakit serta
menyerahkan data yang diminta oleh Rumah Sakit jika
diperlukan (dibuktikan dengan surat pernyataan
kesanggupan)
h Memberikan harga yang wajar terhadap perbekalan farmasi
yang didistribusikan ke Rumah Sakit (dibuktikan dengan
surat pernyataan kesanggupan)
Catatan: Surat pernyataan pada point b sampai h dapat
dilampirkan dalam 1 (satu) Surat Pernyataan
bermaterai. 3. Dokumen Kualifikasi terdiri dari:
1) Surat Izin Apotek (SIA);
2) STRA dan SIPA Apoteker Penanggungjawab Apotek
(dan Apoteker Pendamping, jika ada) yang masih
berlaku;
3) STRTTK dan SIKTTK Tenaga Teknis Kefarmasian yang
masih berlaku;
4) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Surat Keterangan Nomor Rekening Bank / Referensi
Bank;
6) Pajak / SPT Tahun Terakhir;
7) Akta Pendirian dan Perusahaan PT/CV (jika bukan milik
perorangan);
8) Pakta integritas yang telah diisi dan ditandatangani oleh
peserta saat pemasukan penawaran.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 26 Tahun 2019
9) Formulir Isian Kualifikasi bermaterai.
K. EVALUASI TEKNIS
SISTEM NILAI
Unsur-unsur Penilaian Data Teknis sebagaimana tabel berikut:
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 27 Tahun 2019
No. Indikator Penilaian Teknis Skor Bobot
Nilai 1 2 3 4 5
1 Memiliki SDM yang kompeten dalam jumlah yang mencukupi untuk pelayanan 24 jam (Dibuktikan dengan STRA, SIPA, Ijazah pendidikan Profesi Apoteker, Curriculum Vitae, e-KTP untuk Apoteker penanggung Jawab dan Apoteker Pendamping (jika ada); STRTTK, SIKTTK, Ijazah pendidikan D3 Farmasi , Curriculum Vitae, e-KTP untuk Tenaga Teknis Kefarmasian; dan Ijazah pendidikan terakhir, STNK, SIM, dan e-KTP untuk kurir)
Tidak dicantumkan dan dilampirkan secara lengkap
Memiliki: Apoteker Penanggung Jawab dengan pengalaman minimal 1 tahun, 2 Tenaga Teknis Kefarmasian dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi
Memiliki: Apoteker Penanggung Jawab dengan pengalaman minimal 1 tahun, 3 Tenaga Teknis Kefarmasian dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi
Memiliki: Apoteker Penanggung Jawab dengan pengalaman minimal 3 tahun, memiliki 3 Tenaga Teknis Kefarmasian dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi, 1 tenaga kurir dengan kualifikasi pendidikan minimal SMA/sederajat
Memiliki:Apoteker Penanggung Jawab dengan pengalaman minimal 3 tahun, memiliki 3 Tenaga Teknis Kefarmasian dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi, 2 tenaga kurir dengan kualifikasi pendidikan minimal SMA/sederajat
10%
2 Dapat memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi sesuai point II (Maksud dan Tujuan dalam KAK) dalam waktu maksimal 1x24 jam sejak penyampaian info kebutuhan dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
3 - 4 jam 2 - 3 jam 1 -2 jam 30 menit - 1 jam < 30 menit 20%
3 Tidak melakukan pelayanan kepada pasien di lingkungan RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
10%
4 Berlokasi di area luar dan berjarak tidak terlalu dekat dengan RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten (dibuktikan dengan mencantumkan alamat lengkap apotek disertai Surat Izin Operasional Apotek)
3,1 – 3,5 km 2,6 – 3 km 2,1 – 2,5 km 1,6 – 2 km 1 – 1,5 km 10%
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 28 Tahun 2019
No. Indikator Penilaian Teknis Skor Bobot
Nilai 1 2 3 4 5
5 Bersedia mengantarkan perbekalan farmasi yang dibutuhkan ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit selama 24 jam (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
10%
6 Bersedia menjamin bahwa perbekalan farmasi yang didistribusikan ke Rumah Sakit adalah produk asli, kualitas terjamin (ED minimal 1 tahun), dan memiliki izin edar sesuai ketentuan yang berlaku (dibuktikan dengan surat pernyataan jaminan)
Tidak melampirkan Surat Pernyataan Jaminan
Melampirkan Surat Pernyataan Jaminan
10%
7 Bersedia ditinjau oleh pihak dari Rumah Sakit serta menyerahkan data yang diminta oleh Rumah Sakit jika diperlukan (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
10%
8 Memberikan harga yang wajar terhadap perbekalan farmasi yang didistribusikan ke Rumah Sakit (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
lebih tinggi dari harga e-katalog (maksimal 20% di atas harga e-katalog)
kurang dari atau sama dengan harga e-katalog
20%
TOTAL 100%
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 29 Tahun 2019
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
1. Lingkup
Kualifikasi
Penyelenggara: Tim KSO Unit Layanan Pengadaan RSUP dr. Soeradji
Tirtonegoro
Alamat Tim KSO ULP : Jl. KRT. dr. Soeradji Tirtonegoro No. 1 Klaten
Email: [email protected]
Nama paket pekerjaan: Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui
Kerjasama dengan Apotek Pelengkap RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
2. Persyaratan
Kualifikasi
1. Surat Izin Apotek (SIA);
2. STRA dan SIPA Apoteker Penanggungjawab Apotek (dan Apoteker
Pendamping, jika ada) yang masih berlaku;
3. STRTTK dan SIKTTK Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih berlaku;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Surat Keterangan Nomor Rekening Bank / Referensi Bank;
6. Pajak / SPT Tahun Terakhir;
7. Akta Pendirian dan Perusahaan PT/CV (jika bukan milik perorangan);
8. Pakta integritas yang telah diisi dan ditandatangani oleh peserta saat
pemasukan penawaran.
9. Formulir Isian Kualifikasi bermaterai.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 30 Tahun 2019
KERANGKA ACUAN KERJA
PENYELENGGARAAN PELAYANAN FARMASI MELALUI KERJASAMA DENGAN
APOTEK PELENGKAP
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
I. LATAR BELAKANG
Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan merupakan bagian
dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan
upaya kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai
karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan
dengan perangkat keilmuannya masing-masing berinteraksi satu sama lain. Ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat yang harus diikuti
oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu.
Sumber daya di bidang kesehatan adalah segala bentuk dana, tenaga, perbekalan
kesehatan, sediaan farmasi dan alat kesehatan serta fasilitas pelayanan kesehatan dan
teknologi yang dimanfaatkan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan yang dilakukan
oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat. Fasilitas pelayanan kesehatan
adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat.
Pengelolaan perbekalan kesehatan dilakukan agar kebutuhan dasar masyarakat
akan perbekalan kesehatan terpenuhi. Pengelolaan perbekalan kesehatan yang berupa
obat esensial dan alat kesehatan dasar tertentu dilaksanakan dengan memperhatikan
kemanfaatan, harga, dan faktor yang berkaitan dengan pemerataan. Rumah sakit harus
memenuhi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, sumber daya manusia, kefarmasian
dan peralatan. Persyaratan kefarmasian harus menjamin ketersediaan sediaan farmasi dan
alat kesehatan yang bermutu, bermanfaat, aman dan terjangkau.
Pelayanan kefarmasian di rumah sakit merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari sistem pelayanan kesehatan rumah sakit yang berorientasi kepada pelayanan pasien,
penyediaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang bermutu
dan terjangkau bagi semua lapisan masyarakat termasuk pelayanan farmasi klinik.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Pasal 6 ayat (1) yang menyebutkan bahwa
“Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian di rumah sakit harus menjamin ketersediaan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang bermutu, bermanfaat,
dan terjangkau” dan ayat (2) yang berbunyi “Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian di
rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan di Instalasi Farmasi
Rumah Sakit melalui sistem satu pintu”, serta berdasarkan Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 Tahun 2018 yang tertuang dalam standar Pelayanan
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 31 Tahun 2019
Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) Elemen Penilaian 2.1.1 yang menyebutkan
bahwa “Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu
obat tidak tersedia”, maka dapat disimpulkan bahwa Instalasi Farmasi bertanggung jawab
terhadap ketersediaan perbekalan farmasi yang bermutu, bermanfaat dan terjangkau.
Untuk menjamin ketersediaan perbekalan farmasi di Instalasi Farmasi dapat diadakan
oleh Rumah Sakit atau apabila Rumah Sakit tidak dapat mengadakan maka ketersediaan
perbekalan farmasi dapat melalui pihak lain (rumah sakit lain/ apotek pelengkap)
berdasarkan perjanjian kerja sama.
II. MAKSUD DAN TUJUAN
Perjanjian kerja sama antara RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten dengan pihak ke-
3 (apotek pelengkap) dimaksudkan untuk:
1. Memenuhi kebutuhan Instalasi Farmasi Rumah Sakit;
2. Efisiensi pengadaan di Instalasi Farmasi Rumah Sakit.
III. SUMBER DANA
Nama Paket Pekerjaan : PKS Apotek Pelengkap RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten Tahun Anggaran 2019
Lingkup Pekerjaan : PKS Apotek Pelengkap RSST
Sumber Dana : DIPA RSST
IV. TEMPAT, WAKTU DAN JADWAL PELAKSANAAN
1. Tempat : RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro, Jl. KRT dr. Soeradji
Tirtonegoro No.1, Klaten
2. Waktu : Juli 2019 - Desember 2019
V. PERSYARATAN TEKNIS
Persyaratan Penilaian Teknis dalam kerjasama Apotek Pelengkap sebagai berikut:
1. Memiliki SDM yang kompeten dalam jumlah yang mencukupi untuk pelayanan 24
jam dengan kualifikasi sebagai berikut:
No. SDM Kualifikasi Jumlah Minimal
1. Apoteker a. Pendidikan Profesi Apoteker;
b. Memiliki STRA dan SIPA yang masih
berlaku;
c. Pengalaman minimal 1 tahun di
bidang apotek;
d. Berdomisili di Kabupaten Klaten;
1 orang
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 32 Tahun 2019
No. SDM Kualifikasi Jumlah Minimal
e. Memiliki telepon seluler yang dapat
dihubungi 24 jam;
f. Memiliki Apoteker Pendamping jika
Apoteker Penanggung jawab Apotek
bekerja di lebih dari 1 tempat
2. Tenaga Teknis
Kefarmasian
a. Pendidikan D3 Farmasi;
b. Memiliki STRTTK dan SIKTTK yang
masih berlaku;
c. Pengalaman minimal 1 tahun di
bidang apotek;
d. Berdomisili di Kabupaten Klaten;
e. Memiliki telepon seluler yang dapat
dihubungi 24 jam
3 orang
3. Kurir a. Pendidikan minimal SMA/sederajat;
b. Berdomisili di Kabupaten Klaten;
c. Memiliki dan dapat mengendarai
kendaraan bermotor;
d. Memiliki telepon seluler yang dapat
dihubungi 24 jam
2 orang
2. Dapat memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi sesuai point II (Maksud dan Tujuan
dalam KAK) dalam waktu maksimal 4 jam sejak penyampaian info kebutuhan dari
Instalasi Farmasi Rumah Sakit (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan);
3. Tidak melakukan pelayanan kepada pasien di lingkungan RSUP dr. Soeradji
Tirtonegoro (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan);
4. Berlokasi di area luar dan berjarak tidak terlalu dekat dengan RSUP dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten (jarak minimal 1 km dari lokasi RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro)
(dibuktikan dengan mencantumkan alamat lengkap apotek disertai Surat Keterangan
Domisili/ Izin Operasional Apotek);
5. Bersedia mengantarkan perbekalan farmasi yang dibutuhkan ke Instalasi Farmasi
Rumah Sakit selama 24 jam (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan);
6. Bersedia menjamin bahwa perbekalan farmasi yang didistribusikan ke Rumah Sakit
adalah produk asli, kualitas terjamin (tidak kadaluarsa), dan memiliki izin edar sesuai
ketentuan yang berlaku (dibuktikan dengan surat pernyataan jaminan);
7. Bersedia ditinjau oleh pihak dari Rumah Sakit serta menyerahkan data yang diminta
oleh Rumah Sakit jika diperlukan (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan);
8. Memberikan harga yang wajar terhadap perbekalan farmasi yang didistribusikan ke
Rumah Sakit (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan).
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 33 Tahun 2019
VI. PERSYARATAN KUALIFIKASI
Persyaratan Kualifikasi Apotek Pelengkap:
a. Surat Izin Apotek (SIA);
b. STRA dan SIPA Apoteker Penanggungjawab Apotek (dan Apoteker Pendamping,
jika ada) yang masih berlaku;
STRA dan SIPA Apoteker Pendamping jika Apoteker Penanggung jawab Apotek
bekerja di lebih dari 1 tempat
c. STRTTK dan SIKTTK Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih berlaku;
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
e. Surat Keterangan Nomor Rekening Bank / Referensi Bank;
f. Pajak / SPT Tahun Terakhir;
g. Akta Pendirian dan Perusahaan PT/CV (jika bukan milik perorangan).
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 34 Tahun 2019
Keterangan Penilaian
No. Indikator Penilaian Teknis Skor Bobot
Nilai 1 2 3 4 5
1 Memiliki SDM yang kompeten dalam jumlah yang mencukupi untuk pelayanan 24 jam (Dibuktikan dengan STRA, SIPA, Ijazah pendidikan Profesi Apoteker, Curriculum Vitae, e-KTP untuk Apoteker penanggung Jawab dan Apoteker Pendamping (jika ada); STRTTK, SIKTTK, Ijazah pendidikan D3 Farmasi , Curriculum Vitae, e-KTP untuk Tenaga Teknis Kefarmasian; dan Ijazah pendidikan terakhir, STNK, SIM, dan e-KTP untuk kurir)
Tidak dicantumkan dan dilampirkan secara lengkap
Memiliki: Apoteker Penanggung Jawab dengan pengalaman minimal 1 tahun, 2 Tenaga Teknis Kefarmasian dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi
Memiliki: Apoteker Penanggung Jawab dengan pengalaman minimal 1 tahun, 3 Tenaga Teknis Kefarmasian dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi
Memiliki: Apoteker Penanggung Jawab dengan pengalaman minimal 3 tahun, memiliki 3 Tenaga Teknis Kefarmasian dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi, 1 tenaga kurir dengan kualifikasi pendidikan minimal SMA/sederajat
Memiliki:Apoteker Penanggung Jawab dengan pengalaman minimal 3 tahun, memiliki 3 Tenaga Teknis Kefarmasian dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi, 2 tenaga kurir dengan kualifikasi pendidikan minimal SMA/sederajat
10%
2 Dapat memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi sesuai point II (Maksud dan Tujuan dalam KAK) dalam waktu maksimal 1x24 jam sejak penyampaian info kebutuhan dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
3 - 4 jam 2 - 3 jam 1 -2 jam 30 menit - 1 jam < 30 menit 20%
3 Tidak melakukan pelayanan kepada pasien di lingkungan RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
10%
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 35 Tahun 2019
No. Indikator Penilaian Teknis Skor Bobot
Nilai 1 2 3 4 5
4 Berlokasi di area luar dan berjarak tidak terlalu dekat dengan RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten (dibuktikan dengan mencantumkan alamat lengkap apotek disertai Surat Izin Operasional Apotek)
3,1 – 3,5 km 2,6 – 3 km 2,1 – 2,5 km 1,6 – 2 km 1 – 1,5 km 10%
5 Bersedia mengantarkan perbekalan farmasi yang dibutuhkan ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit selama 24 jam (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
10%
6 Bersedia menjamin bahwa perbekalan farmasi yang didistribusikan ke Rumah Sakit adalah produk asli, kualitas terjamin (ED minimal 1 tahun), dan memiliki izin edar sesuai ketentuan yang berlaku (dibuktikan dengan surat pernyataan jaminan)
Tidak melampirkan Surat Pernyataan Jaminan
Melampirkan Surat Pernyataan Jaminan
10%
7 Bersedia ditinjau oleh pihak dari Rumah Sakit serta menyerahkan data yang diminta oleh Rumah Sakit jika diperlukan (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
10%
8 Memberikan harga yang wajar terhadap perbekalan farmasi yang didistribusikan ke Rumah Sakit (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
lebih tinggi dari harga e-katalog (maksimal 20% di atas harga e-katalog)
kurang dari atau sama dengan harga e-katalog
20%
TOTAL 100%
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 36 Tahun 2019
Format Dokumen Penawaran
BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
[KOP SURAT BADAN USAHA]
Nomor : _______, _____________ 20___
Lampiran :
Kepada Yth.:
Tim KSO ULP
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
di
Klaten
Perihal : Penawaran Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek
Pelengkap RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Sehubungan dengan undangan Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui
Kerjasama dengan Apotek Pelengkap RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten dan Dokumen
Pemilihan Nomor: KN.01.03/VIII.2.BLU/8386/2019 tanggal 07 Mei 2019 dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta
adendum Dokumen Pemilihan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Penyelenggaraan
Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten.
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Penawaran ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari kalender sejak batas akhir
pemasukan dokumen penawaran.
Dengan jangka waktu kerjasama selama 6 (enam) bulan.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
A. Persyaratan Administrasi
1) Surat Penawaran Kerjasama yang mencantumkan:
a. tanggal;
b. masa berlaku penawaran kerjasama tidak kurang dari masa berlaku yang tercantum
dalam LDP (45 hari);
c. bertandatangan pimpinan, bermaterai dan cap basah.
B. Persyaratan Teknis:
a Memiliki SDM yang kompeten dalam jumlah yang mencukupi untuk pelayanan 24
jam
b Dapat memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi sesuai point II (Maksud dan Tujuan
dalam KAK) dalam waktu maksimal 1x24 jam sejak penyampaian info kebutuhan
dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit (dibuktikan dengan surat pernyataan
CONTOH
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 37 Tahun 2019
kesanggupan)
c Tidak melakukan pelayanan kepada pasien di lingkungan RSUP dr. Soeradji
Tirtonegoro (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
d Berlokasi di area luar dan berjarak tidak terlalu dekat dengan RSUP dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten (dibuktikan dengan mencantumkan alamat lengkap apotek
disertai Surat Izin Operasional Apotek)
e Bersedia mengantarkan perbekalan farmasi yang dibutuhkan ke Instalasi Farmasi
Rumah Sakit selama 24 jam (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
f Bersedia menjamin bahwa perbekalan farmasi yang didistribusikan ke Rumah Sakit
adalah produk asli, kualitas terjamin (ED minimal 1 tahun), dan memiliki izin edar
sesuai ketentuan yang berlaku (dibuktikan dengan surat pernyataan jaminan)
g Bersedia ditinjau oleh pihak dari Rumah Sakit serta menyerahkan data yang diminta
oleh Rumah Sakit jika diperlukan (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
h Memberikan harga yang wajar terhadap perbekalan farmasi yang didistribusikan ke
Rumah Sakit (dibuktikan dengan surat pernyataan kesanggupan)
Catatan: Surat pernyataan pada point b sampai h dapat dilampirkan dalam 1 (satu) Surat
Pernyataan bermaterai.
C. Persyaratan Kualifikasi:
1. Surat Izin Apotek (SIA);
2. STRA dan SIPA Apoteker Penanggungjawab Apotek (dan Apoteker Pendamping, jika
ada) yang masih berlaku;
3. STRTTK dan SIKTTK Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih berlaku;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Surat Keterangan Nomor Rekening Bank / Referensi Bank;
6. Pajak / SPT Tahun Terakhir;
7. Akta Pendirian dan Perusahaan PT/CV (jika bukan milik perorangan);
8. Pakta integritas yang telah diisi dan ditandatangani oleh peserta saat pemasukan
penawaran;
9. Formulir Isian Kualifikasi bermaterai.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
Ttd + Materai
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 38 Tahun 2019
[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA]
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]
Bertindak untuk
dan atas nama
: ____________________[diisi nama badan usaha]
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan
__________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________
2. Status :
3.
Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
4.
Alamat Kantor Cabang : __________
__________
__________
__________
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
Pusat Cabang
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 39 Tahun 2019
c. Nama Notaris : __________
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
D. Ijin Usaha
1. No. Surat Ijin Usaha ________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku ijin usaha : __________
3. Instansi pemberi ijin usaha : __________
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
E. Ijin Lainnya ( Ijin Penyalur Alat Kesehatan)
1. No. Surat Ijin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku ijin : __________
3. Instansi pemberi ijin : __________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________
b. Bukti laporan Pajak Tahun
terakhir (SPT tahunan) : No.______tanggal _______
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 40 Tahun 2019
G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]
No Nama Tgl/bln/thn
lahir
Tingkat
Pendidikan
Jabatan
dalam
pekerjaan
Pengalaman
Kerja (tahun)
Profesi/
keahlian
Tahun
Sertifikat/
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
No.
Jenis
Fasilitas/Peralatan
/ Perlengkapan
Jumla
h
Kapasitas
atau
output
pada saat
ini
Merk
dan
tipe
Tahun
pembuatan
Kondisi
(%)
Lokasi
Sekarang
Bukti
Status
Kepemil
ikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia
yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari
3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
No.
Nama
Paket
Pekerjaan
Ringkasan
Lingkup
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Kontrak
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Nama Alamat/
Telepon
No/
Tanggal Nilai Kontrak
BA Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 (Sepuluh)
Tahun terakhir)
No
.
Nama
Paket
Pekerjaan
Ringkasan
Lingkup
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/
Pejabat Pembuat
Komitmen
Kontrak
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Nama Alamat/
Telepon
No/
Tgl Nilai Kontrak
BA
Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 41 Tahun 2019
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan dalam badan usaha]
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 42 Tahun 2019
PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI
Untuk peserta wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan
usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/koperasi) peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat
dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang yang dapat
dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
perusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan usaha yang berbentuk
Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan Terakhir
badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan
nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada Pembuktian Kualifikasi
peserta diminta menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari
Notaris selaku Kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta
Perubahan Terakhir.
C. Pengurus Badan Usaha
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha.
D. Ijin Usaha
(Jenis ijin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundang-undangan,
contohnya : untuk pabrikan ijin berupa ijin industri, untuk agen tunggal ijin sebagai agen
tunggal, untuk distributor ijin sebagai distributor, untuk pedagang ijin berupa SIUP.
Untuk persyaratan perijinan bagi Penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnis
internasional dan/atau ketentuan negara asal Penyedia barang.
Tabel Ijin Usaha :
1. Diisi dengan jenis surat ijin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat ijin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat ijin usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha
5. Diisi dengan klasifikasi usaha
E. Ijin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. Diisi dengan jenis surat ijin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat ijin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat ijin.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik saham/persero, dan
persentase kepemilikan saham/persero.
2. Pajak
a. Diisi dengan NPWP badan usaha
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 43 Tahun 2019
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT
Tahunan.
3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada nomor 2 (dua), dikecualikan
untuk penyedia asing (khusus untuk International Competitive Bidding)].
G. Data Personalia [apabila diperlukan]
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan
(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama
pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat
Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga
ahli/teknis/terampil yang diperlukan.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek
dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan
status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/ dukungan sewa) dari masing-masing
fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat
ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai
kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara serah
terima untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang
baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 44 Tahun 2019
Contoh Pakta Integritas Badan Usaha
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ___________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT____________________[pilih yang sesuai dan
cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan
K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama]
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 45 Tahun 2019
Rancangan Perjanjian Kerjasama
PERJANJIAN KERJA SAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
DENGAN .............................................................................
TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN FARMASI MELALUI
APOTEK PELENGKAP
NOMOR : HK.03.01/II.1/ /2019 NOMOR : ...............................................
Pada hari ini ................. Tanggal .................. bulan ............. Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (............2019), yang bertanda-tangan dibawah ini masing-masing : 1. Nama : dr. Endang Widyaswati, M.Kes.
Jabatan : Direktur Utama RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Alamat : Jalan Dr. RT. Soeradji Tirtonegoro No.1, Klaten.
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya berdasarkan untuk dan atas nama RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : .........................................................
Jabatan : ......................................................... Alamat : .........................................................
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama ..............................., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya bersama-sama disebut PARA PIHAK,
sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Farmasi Melalui Apotek
Pelengkap dengan syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
KETENTUAN UMUM 1. RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten adalah Rumah Sakit Umum Pusat milik Kementerian
Kesehatan yang beralamat di Jalan Soeradji Tirtonegoro Klaten, yang selanjutnya di sebut Rumah Sakit.
2. .............................................................................................., yang selanjutnya disebut Apotek Pelengkap
Pasal 2 TUJUAN
Perjanjian kerja sama ini bertujuan untuk meningkatkan pelayanan dengan menyediakan dan memenuhi kebutuhan obat-obatan, alat kesehatan dan bahan habis pakai lainnya bagi PIHAK PERTAMA
Pasal 3 RUANG LINGKUP
PARA PIHAK setuju dan sepakat satu sama lain bahwa perjanjian kerja sama ini adalah untuk memenuhi kebutuhan obat, alkes dan bahan habis pakai yang tidak tersedia di PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA melalui Instalasi Farmasi.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 46 Tahun 2019
Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN
1. HAK PIHAK PERTAMA :
a. Memperoleh pelayanan kebutuhan perbekalan farmasi dari PIHAK KEDUA dalam waktu maksimal 1 x 24 jam sejak menyampaikan informasi kebutuhan kepada PIHAK KEDUA.
b. Mendapat jaminan kualitas, keaslian dan legalitas/perizinan produk yang didistribusikan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Mendapatkan harga yang wajar terhadap perbekalan farmasi yang didistribusikan kepada PIHAK PERTAMA.
d. Melakukan audit atau pemeriksaan kepada PIHAK KEDUA dan meminta data dari PIHAK KEDUA jika diperlukan.
e. Mendapatkan informasi perubahan harga dari PIHAK KEDUA secara tertulis selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelum harga baru tersebut berlaku efektif.
f. Memberikan teguran kepada PIHAK KEDUA apabila tidak melaksanakan
kewajibannya.
2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA a. Membayar kepada PIHAK KEDUA atas pemenuhan kebutuhan perbekalan Farmasi. b. Menggunakan perbekalan farmasi sesuai dengan peruntukan.
3. HAK PIHAK KEDUA
a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas pemenuhan kebutuhan perbekalan Farmasi.
b. Memperoleh data atas kebutuhan perbekalan farmasi PIHAK PERTAMA. c. Memberikan teguran kepada PIHAK PERTAMA apabila tidak melaksanakan
kewajibannya.
4. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA a. Memiliki izin operasional apotek (Surat izin Apotek/SIA) b. Memiliki tenaga apoteker sebagai penanggung jawab apotek yang mempunyai STRA
dan SIPA yang masih berlaku. c. Memiliki tenaga teknis kefarmasian yang mempunyai STRTTK dan SIKTTK yang
masih berlaku. d. Menyediakan tenaga kurir yang siaga selama 24 jam untuk mengantar perbekalan
farmasi dan mengambil resep kepada PIHAK PERTAMA. e. Melakukan pelayanan selama 24 jam untuk memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi
di PIHAK PERTAMA. g. Menjamin pemenuhan kebutuhan perbekalan farmasi PIHAK PERTAMA dalam waktu
maksimal 1 x 24 jam sejak penyampaian informasi kebutuhan kepada PIHAK KEDUA. f. Menjamin respon time kurang dari 30 menit untuk memenuhi kebutuhan pasien rawat
jalan dan pasien pulang rawat inap PIHAK PERTAMA. g. Tidak melakukan pelayanan kepada pasien di lingkungan PIHAK PERTAMA. h. Menjaminan kualitas, keaslian dan legalitas/perizinan produk yang didistribusikan
kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku. i. Bersedia dilakukan audit atau pemeriksaan oleh PIHAK PERTAMA dan menyerahkan
data yang diminta PIHAK PERTAMA jika diperlukan. j. Memberikan harga yang wajar terhadap perbekalan farmasi yang didistribusikan
kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 5 LOKASI OPERASIONAL
Perjanjian kerja sama yang dilakukan para pihak ini akan dilakukan dan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA di area minimal 1 (satu) km dari PIHAK PERTAMA.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 47 Tahun 2019
Pasal 6 PENGELOLAAN
1. Resep-resep pasien BPJS PBI yang masuk ke Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA namun
mengalami kendala stok perbekalan farmasi di PIHAK PERTAMA, maka akan dilayani oleh
PIHAK KEDUA dengan harga yang telah disepakati sesuai dengan pasal 7 (tujuh) 3 (tiga)
2. Resep-resep pasien BPJS Non PBI dan Non BPJS yang masuk ke Instalasi Farmasi PIHAK
PERTAMA namun mengalami kendala stok perbekalan farmasi di PIHAK PERTAMA maka
akan dilayani oleh PIHAK KEDUA dengan harga yang telah disepakati sesuai dengan pasal
7 (tujuh) ayat 2 (dua).
Pasal 7
HARGA DAN TATA CARA PEMBAYARAN 1. Harga obat-obatan, alat-alat kesehatan dan barang farmasi lainnya baik produksi PIHAK
KEDUA maupun produksi pihak lain yang disediakan untuk pasien PIHAK PERTAMA, ditetapkan secara wajar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Penetapan harga jual obat, alat kesehatan, dan barang farmasi lainnya oleh PIHAK KEDUA
untuk memenuhi kebutuhan sebagaimana pasal 6 (enam) ayat 2 (dua) ditetapkan sebesar
(HNA+PPn 10%) x 1.10.
3. Penetapan harga jual obat, alat kesehatan, dan barang farmasi lainnya oleh PIHAK KEDUA
untuk memenuhi kebutuhan Instalasi Farmasi sebagaimana pasal 6 (enam) ayat 1 (satu)
ditetapkan sebesar (HNA+PPn 10%) x 1,10.
4. Pembayaran tagihan dalam ayat 2 (dua) dan ayat 3 (tiga) pasal ini dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 30 hari sejak tagihan diterima PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyerahkan tagihan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya tanggal 15 setiap bulannya.
5. Jika pembayaran tagihan sebagaimana pada ayat 4 (empat) tersebut diatas, tidak dilakukan PIHAK PERTAMA selama 3 (tiga) bulan, maka PIHAK KEDUA memberikan klarifikasi dan informasi tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
6. Pembayaran dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku kepada PIHAK KEDUA, melalui
..................... dengan Nomor ............................. atas nama.......................
Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama …………………. terhitung sejak tanggal .................. sampai
dengan ........................ dan dapat diperpanjang dengan persetujuan PARA PIHAK.
2. Apabila salah satu PIHAK bermaksud untuk memperpanjang perjanjian kerja sama ini, wajib
memberitahukan secara tertulis selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerja
sama berakhir secara efektif.
Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Pelaksanaan perjanjian kerja sama telah selesai dengan dibuktikan telah habisnya masa
pelaksanaan kerja sama.
2. Telah diselesaikannya hak dan kewajiban masing-masing PIHAK dalam kerja sama ini.
3. Atas persetujuan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk mengakhiri perjanjian kerja
sama ini.
4. Adanya peraturan perundangan-undangan atau ketentuan lain yang menyebabkan
berakhirnya perjanjian kerja sama.
5. Untuk pengakhiran perjanjian kerja sama ini sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 tersebut
di atas, maka dalam waktu 1 (satu) bulan sebelum maksud tersebut dilaksanakan PIHAK
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 48 Tahun 2019
yang menghendaki berakhirnya perjanjian kerja sama dengan memberitahukan secara
tertulis kepada PIHAK lainnya.
6. Dalam hal pengakhiran perjanjian kerja sama ini, PARA PIHAK wajib untuk menyelesaikan
kewajiban masing-masing paling lambat 1 (satu) bulan sejak pemutusan perjanjian ini.
Pasal 10
PERNYATAAN DAN JAMINAN
(1) PIHAK KEDUA memberikan pelayanan dengan menjaga mutu dan keselamatan pasien.
(2) PIHAK KEDUA menjamin pelayanan sesuai dengan standar dan kompetensi sumber daya
manusia.
(3) Pelayanan yang diberikan oleh PARA PIHAK mengacu pada peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Pasal 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi: banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila Force Majeure tersebut berlangsung terus melebihi atau diduga oleh Pihak yang
mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.
Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Perjanjian ini akan sepanjang memungkinkan diselesaikan secara musyawarah
dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Klaten.
Dokumen Pemilihan Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi melalui Kerjasama dengan Apotek Pelengkap
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro 49 Tahun 2019
Pasal 13
PEMBERITAHUAN
1. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan
atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada
Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, faksimili atau email dialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA : Rumah Sakit Umum Pusat dr. Soeradji Tirtonegoro
Alamat Jalan dr. Soeradji Tirtonegoro No. 1 Klaten
No Telepon/Fax : 0272-326060
Fax : 0272-321104
Email : [email protected]
U.p. :
Bagian :
PIHAK KEDUA:
..................................................................................................................
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu
kepada yang lain secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui teleks atau faksimili dianggap telah
diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman teleks,
konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili dan sent pada pengiriman email.
Pasal 14
LAIN-LAIN
(1) Segala ketentuan dan syarat-syarat dalam perjanjian kerja sama ini berlaku dan mengikat
bagi PARA PIHAK yang menandatangani atau pengganti-pengantinya yang ditunjuk oleh
masing-masing PIHAK
(2) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan ditetapkan oleh PARA
PIHAK dalam suatu perjanjian tambahan (adendum) yang menjadi satu kesatuan dan tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian kerja sama ini.
Pasal 15
P E N U T U P
Perjanjian Kerja Sama Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi Melalui Apotek Pelengkap dibuat
dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana
tersebut pada awal perjanjian kerja sama, dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing
bermeterai cukup, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA
RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO
Direktur Utama
dr. Endang Widyaswati, M.Kes.
PIHAK KEDUA
.......................................
.................................................