Tujuan Umum

Mengetahui prevalensi penyakit dm tipe2 dan faktor yg mempengaruhi kejadian

dm tipe 2 di kota palembang

Tujuan Khusus

1. Identifikasi prevalensi dm tipe 2

2. Identifikasi faktor resiko diet, aktifitas fisik, keturunan, berat badan, rokok

3. analysis hubungan dari faktor-faktor tersebut

Nama:

Umur:

Jenis Kelamin:

Alamat:

Pekerjaan:

BB:

TB:

Gejala

1. Apakah Tn/Ny mengalami rasa lemah? (ya/tidak)

2. Apakah Tn/Ny mengalami banyak buang air kecil (poliuria) terutama

malam hari? (ya/tidak)

3. Apakah Tn/Ny mengalami rasa haus yang berlebihan (Polidipsi)?

(ya/tidak)

4. Apakah Tn/Ny sering mengalami rasa lapar (polifagia)? (ya/tidak)

5. Apakah Tn/Ny pernah memeriksa gula darah?

Jika ya, berapa hasilnya?

Keluhan lain

1. Apakah Tn/Ny sering mengalami Kesemutan terutama di kaki pada waktu

malam dan dapat menggaggu tidur ? (gangguan sistem saraf) (ya/tidak)

2. Apakah Tn/Ny mengalami mata kabur atau terjadi Gangguan

pengelihatan ? (ya/tidak)

3. Apakah Tn/Ny mengalami Gatal / bisul terutama daerah kemaluan atau

lipatan kulit ? (ya/tidak)

4. Apakah Tn mengalami gangguan saat melakukan hubungan intin

(Gangguan ereksi) ? (ya/tidak)

5. Apakah Ny mengalami keputihan ? (ya/tidak)

Faktor Risiko

Diet

1. Apakah Tn/Ny mengkonsumsi nasi, kentang, mie, ubi? (ya/tidak)

Jika ya, berapa banyak Tn/Ny mengkonsumsi hal tsb dalam sehari?

2. Apakah Tn/Ny sering makan makanan yang berlemak? (ya/tidak)

3. Apakah Tn/Ny sering makan buah-buahan? (ya/tidak)

4. Apakah Tn/Ny sering mengkonsumsi sayur-sayuran? (ya/tidak)

5. Apakah Tn/Ny sering mengkonsumsi makanan atau minuman yang

manis-manis secara berlebihan? (ya/tidak)

Akitifitas Fisik

6. Apakah Tn/Ny melakukan kegiatan aktivitas fisik (seperti jalan, jogging,

berenang, bersepeda, dll)? (ya/tidak)

7. Apakah Tn/Ny melakukan kegiatan aktivitas fisik tersebut secara

terstruktur/tidak terstruktur? (ya/tidak)

8. Apakah Tn/Ny melakukan aktivitas fisik tersebut secara teratur

3-5x/minggu? (ya/tidak)

9. Apakah Tn/Ny melakukan kegiatan aktivitas fisik tersebut selama 30-60

menit? (ya/tidak)

Riwayat Keluarga

10. Apakah Tn/Ny memiliki orang tua yang menderita Diabetes Melitus?

(ya/tidak)

11. Apakah Tn/Ny memiliki keluargayang menderita obesitas (kelebihan

berat badan)? (ya/tidak)

12. Jika wanita : Apakah Ny pernah melahirkan ? jika ya, apakah BBL

anda lebih dari 4 kg?

Berat Badan

13. Apakah Tn/Ny mengalami menurunan berat badan yang drastis?

(ya/tidak)

14. Sudah sejak kapan Tn/Ny mengalami penurunan/peningkatan berat

badan? (ya/tidak)

Rokok

15. Apakah Tn/Ny seorang perokok? (ya/tidak)

a. dalam sehari kurang dari 10 batang per hari (ringan)

b. dalam sehari menghisap 10 – 20 batang per hari (sedang)

c. dalam sehari lebih dari 20 batang per hari (berat)

16. Sejak kapan Tn/Ny merokok?

17. Apabila bukan perokok, Apakah di lingkungan Tn/Ny ada yang merokok?

(ya/tidak)

18. Apakah Tn/Ny sering terpapar asap rokok? (ya/tidak)