Download - diagnostik holistik
LAPORAN STUDI KASUS
LIMFADENOPATI REGIO COLLI PADA REMAJA DENGAN
GIZI KURANG DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN
KELUARGADIPUSKESMAS KECAMATAN KELAPA
GADING
Disusun oleh :
Eka Septia Puspitasari 1102010086
Pembimbing :
dr. Citra Dewi, M.Kes
Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Periode 12 Oktober 2015 – 13 November 2015
BERKAS PASIEN
I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : An. R
Umur :15 tahun
BB/TB : 35 kg/ 152 cm
Jenis Kelamin :Perempuan
Pekerjaan : Pelajar SMP (Pesantren)
Agama : Islam
Alamat : Jl. Rawa Indah RT 05 RW 03 Pegangsaan 2
Tgl.Pemeriksaan : 20 Oktober 2015
B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : Tn. J Ny. A
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja Buruh cuci
Hub. dengan orang tua : Anak kandung
A. Anamnesis
Dilakukan secara Autoanamnesa pada tanggal 20 Oktober 2015 pukul 09.00 WIB di
puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
1. Keluhan Utama : Benjolan di leher sebelah kiri bagian depan sejak 4 hari yang lalu
2. Keluhan Tambahan: Keringat pada malam hari
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading bersama ayahnya dengan
keluhan adanya benjolan pada leher sebelah kiri bagian depan yang baru disadari sejak 4 hari
yang lalu, tidak nyeri, serta mengeluh keringat berlebih pada malam hari terutama saat tidur
sampai baju yang dikenakan basah. Keluhan demam, batuk, senak napas, nafsu makan
menurun, berat badan menurun, gigi berlubang, disangkal pasien. Pasien belum berobat dan
baru pertama kali mengalami hal ini.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada keluhan serupa, riwayat mengkonsumsi obat paru disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak ke-empat dari empat bersodara, dari pasangan Tn.J dan Ny.A. Selain tinggal
dengan kedua orangtuanya, Pasien tinggal bersama ketiga kakaknya, istri dari kakak pertama dan anak
dari kakak pertama. Ayah pasien, Tn J (60 tahun) kira-kira sudah 2 tahun tidak bekerja karena sakit
jantung dan pernah dirawat di rumah sakit, sedangkan ibu pasien, Ny. A (54 tahun) bekerja sebagai
buruh cuci yang berpenghasilan ± Rp. 600.000,00 – 800.000,00 per bulan. Kakak pasien yang
pertama, Tn A (35 tahun) sudah menikah dengan Ny.E (31 tahun) memiliki anak perempuan berumur
3 tahun. Tn A bekerja sebagai buruh yang berpenghasilan ± Rp. 1.750.000,00. Saat ini pasien berumur
15 tahun sedang mengenyam pendidikan di Pesantren setingkat Sekolah Menengah Atas (SMP). Gaji
Ny.A dan Tn.A cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tinggal di kawasan padat
penduduk.
6. Riwayat Kebiasaan
Pasien tinggal di Pesantren, dan hanya setiap libur pulang ke rumah. Pasien bangun jam 4
pagi kemudian mengaji dan diteruskan dengan sekolah. Pasien beraktivitas dari jam empat
sampai jam sebelas malam. Dalam satu kamar yang berukuran 5x4 meter terdapat 5 anak
yang tidur bersama. Pasien mengaku ada temannya yang sedang batuk lama.
7. Riwayat Obstetri
Ibu pasien mengatakan pasien merupakan anak keempat, lahir normal cukup bulan di
puskesmas Kecamamatan Kelapa Gading dengan berat badan lahir 2800 gram dan panjang
badan 40 cm. Selama kehamilan ibu mengaku tidak memiliki keluhan apapun, dan selalu
kontrol rutin ke puskesmas hampir setiap bulan dan selalu mengkonsumsi makanan yang
bergizi. Ibu pasien mengatakan anaknya diberi ASI sejak lahir sampai berumur 2 tahun,
selain asi ibu os juga memberikan makanan selingan berupa buah, biasanya pisang atau jeruk
manis dari usia 3 bulan
8. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan imunisasi dasar pasien lengkap dan sesuai jadwal di Puskesmas
Kecamatan Kelapa Gading
0 bulan: hepatitis B 0
1 bulan: BCG, Polio 1
2 bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4
Mengikuti program BIAS di Pesatren
9. Riwayat Perkembangan
Usia Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial
0-2 bulan Palmar Gasp
Refleks
Melirik objek sekitar Hanya bersuara
Tidak mengoceh
dalam kata atau
bermakna
Bereaksi terhadap
suara,
3-5 bulan Tengkurap,
mengangkat
kepala.
Meraih benda, mengikuti
objek dengan mata
Hanya bersuara
Tidak mengoceh
dalam kata atau
bermakna
Bereaksi terhadap
suara
6-12 bulan Duduk, berdiri,
melangkah
Meraih benda, mengikuti
objek dengan mata,
menggenggam
Mengoceh 1-2 kata
bermakna
Bereaksi terhadap
suara
13-18
bulan
Berlari Menggenggam kuat Mengoceh
beberapa kata
Mengikuti
perintah
18-24
bulan
Berlari Membuat garis Merangkai kalimat Mengikuti
perintah
2-3 tahun Merangkai kalimat
tanya, bernyanyi
Bermain bersama
teman
3-5 tahun Mulai menulis Merangkai kalimat
panjang, bercerita
Memperkenalkan
diri
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit
2. Vital Sign
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : Tidak diukur
Frekuensi Nadi : 84 x/ menit
Frekuensi Pernafasan : 24 x/ menit
Suhu : 37 ,0ᴼC
3. Status Generalis
a. Kepala
Bentuk : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Mulut : mukosa kering (+), perioral sianosis (-)
b. Leher : Pembesaran KGB regio colli antrior sinistra
(+), ukuran 2x2x2 cm, tidak keras, licin, tidak menempel pada
dasar, NT (-)
c. Thorax
Inspeksi : Kedua hemithorax simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Auskultasi : Cor: Bunyi Jantung S1-S2 Reguler,
Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
d. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus (+) meningkat
Palpasi : Turgor baik, hepar lien tidak teraba
e. Ekstremitas
Superior : Sianosis (-), edema (-), CRT < 2”
Inferior : Sianosis (-), edema (-), CRT < 2”
4. Status Gizi
BB : 39 Kg
PB : 152 Cm
BB/U : -2 sd -3
PB/U : 0 sd 1 (Normal)
BB/PB : dibawah -3
Kesan : Gizi kurang
Kesan : Berat badan menurut panjang badan terletak antara -2SD dan -3SD dengan kesan kurus
Cara menggunakan grafik pertumbuhan WHO :
1. Tentukan umur, panjang badan (anak di bawah 2 tahun)/tinggi badan (anak di
atas 2 tahun), berat badan.
2. Tentukan angka yang berada pada garis horisontal atau mendatar pada kurva.
Garis horisontal pada beberapa kurva pertumbuhan WHO menggambarkan
umur dan panjang atau tinggi badan.
3. Tentukan angka yang berada pada garis vertikal atau lurus pada kurva. Garis
vertikal pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan panjang/berat badan,
umur, dan IMT.
4. Hubungkan angka pada garis horisontal dengan angka pada garis vertikal
hingga mendapat titik temu (plotted point). Titik temu ini merupakan gambaran
perkembangan anak berdasarkan kurva pertumbuhan WHO.
Cara menginterpretasikan kurva pertumbuhan WHO :
1. Garis 0 pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan median, atau rata-rata
2. Garis yang lain dinamakan garis z-score. Pada kurva pertumbuhan WHO garis
ini diberi angka positif (1, 2, 3) atau negatif (-1, -2, -3). Titik temu yang berada
jauh dari garis median menggambarkan masalah pertumbuhan.
3. Titik temu yang berada antara garis z-score -2 dan -3 diartikan di bawah -2.
4. Titik temu yang berada antara garis z-score 2 dan 3 diartikan di atas 2.
Gambar 4 Tabel Growth Chart WHO
D. Pemeriksaan Penunjang
_
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. J
Usia : 60 tahun
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Jl. Rawa Indah RT 05 RW 03 Pegangsaan 2
Identitas Pasangan
Nama : Ny. A
Usia : 54 tahun
Pekerjaan : Buruh Cuci Pakaian
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Jl. Rawa Indah RT 05 RW 03 Pegangsaan 2
b. Struktur Komposisi Keluarga
Extended family
Tabel 2. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah
No Nama
Kedudukan
dalam
Keluarga
Gender Umur Pendidikan PekerjaanKeterangan
tambahan
1 Tn. J Ayah L 60 thn SMP
2 Ny. A Ibu P 54 thn SMP Buruh cuci
baju
3 Tn.A Anak
pertama
L 35 thn SMA Buruh
pabrik
4 Ny. T Istri dari anak
pertama
P 31 thn SMA
5 An Y Cucu p 3 thn
6 Tn. Y Anak Kedua L 21 SMA
7 Tn. I Anak Ketiga L 18 SMA
8 Nn. R Anak
Keempat
P 15 SMP
B. Genogram
1. Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga ini adalah keluarga besar (extended family)
2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari
Duvall (1985) dan Friedman (1998), Tahapan siklus keluarga Tn. J
dan Ny.A termasuk kedalam tahap 3, yaitu keluarga sedang
mempertahakan hubungan yang sehat..
Tugas perkembangan:
1) Memenuhi kebutuhan anggota keluarga
2) Mensosialisasikan anak
3) Mempertahankan hubungan yang sehat dalam keluarga
3. Fungsi Keluarga
Fungsi keluarga menurut APGAR score:
a. Fungsi Biologis
Keluarga pasien sudah tidak mampu bereproduksi. Dikarenakan
umur dari orangtua pasien yang beresiko tinggi jika hamil.
b. Fungsi Psikologis
Komunikasi antara keluarga pasien terjalin baik.
c. Fungsi Ekonomi
Keluarga pasien memperoleh nafkah untuk kebutuhan keluarganya
sehari-hari dari penghasilan ibunya sebesar Rp.600.000,00 dan dari
kakak pertamanya Rp 1.700.000,00 Ibu pasien mengatakan
penghasilan mereka berdua masih kurang untuk memenuhi
kebutuhan hidup mereka. Mereka tinggal di rumah kontrakan
sehingga membutuhkan uang untuk membayar sewanya.
d. Fungsi Sosial
Lingkungan tempat keluarga tinggal termasuk lingkungan padat
penduduk, rumah pasien sendiri memasuki gang sempit hanya muat
satu buah mobil dan sangat berdempetan dengan rumah yang lain.
Keluarga pasien masih suka berinteraksi dengan tetangga
disekitarnya
4. Dinamika Keluarga
Keluarga ini baru pindah mengontrak pada awal tahun ini, hal ini
diakui merupakan kesepakatan antara Tn. J dan Ny. A karena mereka
ingin hidup mandiri tanpa bantuan kedua orangtuanya.
Family Map
Gambar 2. Family Map Keluarga pasien
Keterangan
Laki-laki :
Perempuan :
Pasien :
Menikah :
Keturunan :
Tinggal serumah :
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan Tempat Tinggal
Tabel 3. Lingkungan Tempat Tinggal
Status Kepemilikan Rumah: Kontrak
Daerah Perumahan: Padat Kotor
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah: 3 x 9m2 Nn.R tinggal bersama ibu, ayah serta kakaknya di
rumah daerah pemukiman yang padat dan kotor.
Nn, R tidur bersama dengan kakak terakhirnya
Rumah terdiri dari dua kamar tidur, satu kamar
mandi, ruang tamu, dapur .
Rumah tersebut belum memenuhi kriteria rumah
sehat karena kurang tersedianya ventilasi di dalam
rumah. Rumah tersebut memiliki duajendela dan
lubang udara ditutup dengan plastik karena
khawatir banyak nyamuk dan hanya mengandalkan
aliran udara dari pintu yang terkadang tertutup dan
satu buah kipas angin. Jarak antar rumah yang
sangat berdempetan menyebabkan kesan ventilasi
kurang. baik dan cenderung pengap.
Selain itu kebersihan didalam rumah kurang baik,
dengan tata letak barang-barang yang padat, namun
masih terdapat ketersediaan air bersih dan jamban
keluarga.
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 6
orang
Luas halaman rumah: tidak ada, langsung
jalan gang rumah.
Tidak bertingkat
Lantai rumah dari: Sebagian sudah
keramik sebagian lagi tanah.
Dinding rumah dari: Tembok
Jamban keluarga: Ada
Tempat bermain: Tidak ada
Penerangan listrik: 200 watt
Ketersediaan air bersih: Ada
Tempat pembuangan sampah : Ada
Denah Rumah
Gambar 5. Denah Rumah Tn. J
Kesan: Berdasarkan lingkungan tempat tinggal, kepemilikan barang-barang berharga dan denah rumah yang dimiliki keluarga pasien menunjukkan pasien tergolong keluarga yang ekonomi rendah.
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
Perilaku terhadap sakit dan penyakit
Jika ada salah satu anggota keluarga Tn. J yang sakit, maka akan
membeli obat warung terlebih dahulu.
Perilaku terhadap pelayanan kesehatan
Keluarga Tn. J belum memiliki jaminan kesehatan (BPJS)
Perilaku terhadap makanan
Keluarga Tn. J mempunyai kebiasaan makan sebanyak tiga
kali sehari. Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. J dimasak
3 M
Kamar Mandi
DAPURDAPURKamar
mandi & WC
KAMAR IIKAMAR I 9 M
Rumah
Tetangga
Rumah
TetanggaRUANG TAMU
Jalan setapak......
Rumah
Tetangga
Rumah
Tetangga
sendiri oleh ibu pasien atau terkadang membeli makanan di
warung.
Perilaku terhadap lingkungan kesehatan
Apabila tidak membaik, maka keluarga Tn. J akan berobat ke
Puskesmas.
Kesan: Berdasarkan penilaian perilaku kesehatan keluarga terlihat
bahwa keluarga pasien memiliki kepedulian yang rendah tentang
kesehatan keluarganya. Pasien memiliki kesadaran untuk membuat
BPJS pada setiap anggota keluarganya.
4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 4. Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara Mencapai
Pusat Pelayanan
Kesehatan
Mengendarai motor Jika sakit pasien berobat ke
puskesmas Kecamatan senen
karena biaya yang murah
dan jarak yang tidak terlalu
jauh dari rumah hanya 15
menit naik motor menuju
puskesmas. Pasien merasa
puas dengan pelayanan
kesehatan yang ada di
puskesmas
Tarif Pelayanan
Kesehatan
Murah
Kualitas Pelayanan
Kesehatan
Cukup Memuaskan
Kesan: Keluarga pasien tidak mengalami kesulitan dalam mencari
pengobatan ke puskesmas karena akses, tarif, dan kualitas dari
puskesmas yang memadai.
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan Makan
Pola makan keluarga ini tiga kali sehari terdiri dari sarapan
pagi, makan siang, dan makan malam. Sarapan pagi kadang-
kadang dilewatkan karena keterbatasan uang untuk membeli
makanan sehari-hari.Keluarga ini jarang makan bersama
terutama makan siang. Lauk yang dihidangkan seperti telur,
tahu tempe, serta sayuran. Buah dan susu jarang dikonsumsi
keluarga ini.
b. Menerapkan Pola Gizi Seimbang
Ibu pasien mengakui bahwa keluarganya kurang
memperhatikan pola gizi seimbang dari menu yang mereka
konsumsi karena kurang beranekaragamnya menu makanan
mereka sehari-hari.
Kebutuhan Gizi Nn.R
Status gizi : BB: 39 kg
TB: 152 cm
Usia : 15 tahun
Bb ideal : 45 kg ( percentil 50 )
Rumus kebutuhan kalori = 45-55kkal/kgBB/ hari
= 45-55 (45)
= ± 2,025-2,475kalori / per hari
Tabel 5. FOOD RECALL
Hari Waktu Makanan kuantitas Jumlah Kalori
/10/
2015
Pagi Nasi
Ikan (patin goreng)
Tahu goreng
Bayam rebus
Jeruk manis
1 mangkok masak
200g
100g
100g
1 buah
204
252
111
23
50
Selingan Pisang
Biskuit (roma)
1 buah
4 keping (22g)
50
110
Siang Nasi
Telur dadar
Tempe goreng
Sayur (wortel, kol)
Semangka
1 mangkok masak
75g
50g
100g, 100g
100g
204
188
118
41, 25
30
Sore Jeruk manis
Biskuit (roma)
1 buah
4 keping (22g)
50
110
Malam Nasi
Ikan (tongkol goreng)
Kangkung tumis
1 mangkok masak
100g
100g
204
200
93
Susu coklat 1 gelas 190
Total Kalori: 2025 kal
Kesan: berdasarkan wawancara mengenai pola makan keluarga pasien
menunjukkan mereka mengetahui bahwa harus memakan makanan yang
bergizi namun belum dapat menerapkannya sehari-hari disebabkan masalah
ekonomi.
6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah Dalam
Keluarga
- Orangtua pasien peduli terhadap kesehatan pasien.
- Keluarga pasien tidak mengalami kesulitan dalam mencari
pengobatan ke puskesmas karena akses, tarif, dan kualitas dari
puskesmas yang memadai
b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah Dalam
Keluarga
- Keadaan ekonomi keluarga pasien yang kurang
mencukupi
- Pasien tidak mengikuti penimbangan berkala
diposyandu.
- Keluarga pasien belum menerapkan makan-makanan
yang bergizi pada kehidupan sehari-hari
C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat Dalam Keluarga
1. Keluarga pasien memperoleh nafkah untuk kebutuhan keluarganya
sehari hari dari penghasilan ayahnya sebesar Rp. 1.800.000,00 dan dari
penghasilan ibu pasien sebesar Rp.500.000,00. Penghasilan
terkadang kurang untuk membayar sewa kontrakan dan terlebih lagi
ayah pasien juga merokok 1 bungkus per hari.
2. Keluarga pasien terutama ibu pasien belum ingin menambah anak
namun tidak menggunakan alat kontrasepsi. ibu pasien belum ingin
menambah anak, namun tidak menggunakan alat kontrasepsi, hal ini
dikarenakan ibu pasien sibuk untuk mengurus pasien dan sibuk
mencari uang tambahan.
3. Komunikasi antara keluarga berjalan cukup baik namun terkadang
nenek pasien dan ayah pasien bertengkar masalah uang, dimana nenek
pasien sering meminjam uang untuk membayar hutang dan membeli
emas.
D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
Kedatangan orangtua pasien ke puskesmas adalah untuk mengobati
pasien, namun setelah ditimbang berat badan pasien kurang untuk
anak seusianya. Orang tua pasien berharap setelah dari puskesmas
berat badan anaknya naik dan tidak kekurangan gizi lagi. Orang tua
pasien khawatir jika gizi anaknya kurang maka akan mengganggu
pertumbuhan dan perkembangan anaknya.
2. Aspek Klinik
Diagnosis Kerja:
Limfadenopati regio colli dengan gizi kurang
Diagnosis Banding:
Tb kelenjar
3. Aspek Risiko Internal
Pola makan: pola makan pasien sudah memenuhi pola gizi seimbang
namun jumlah nya masih berkurang
Spiritual: keluarga pasien beragama islam. Selain berusaha dengan
berobat ke puskesmas mereka juga selalu berdoa untuk kesembuhan
pasien
Kultural: mereka tidak memiliki kebudayaan yang harus dilakukan
untuk mengobati pasien
4. Aspek Psikososial Keluarga
Komunikasi antara keluarga pasien berjalan dengan baik. Dalam
menghadapi penyakit pasien keluarga ini setuju untuk membawa pasien
berobat ke puskesmas.
5. Aspek Fungsional
Secara aspek fungsional, Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki
nilai skala 3, dimana pasien tampak , tidak aktif seperti biasanya, dan
selalu rewel.