Transcript
  • Diabetes Mellitus tipe 1Kuliah Blok Endokrin

  • DM 1 DM tipe 1 (Insulin-dependent diabetes mellitus = IDDM ) merupakan salah satu penyakit kronis pd anak yg sampai saat ini belum dpt disembuhkan Dengan kemajuan teknologi kedokteran dan tata laksana yg adekuat kualitas pend DM tipe 1 dapat sepadan dng anak normalDM1 sebagian besar pada anak , ttp akhir ini prevalensi DM tipe 2 pd anak meningkat

  • Diabetes mellitus tergantung insulin ( Insulin-dependent diabetes mellitus = IDDM ) tipe 1 , kelainan sistemik akibat terjadinya gangguan metabolisme glukosa yg ditandai oleh hiperglikemia kronik Disebabkan kerusakan sel B pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik , shg produksi insulin berkurang / berhenti Usia 5-6 th /11 th .Laki : perempuan Faktor genetik / kerentanan ( HLA )Diperlukan faktor pemicu ( infeksi virus , toksin dll ) untuk menimbulkan gejala klinis Ras eropaKomplikasi KAD lebih sering

  • Normal Pancreatic FunctionExocrine pancreas aids digestionBicarbonateLipaseAmylaseProteases

    Endocrine pancreas (islets of Langerhans)Beta cells secrete insulinAlpha cells secrete glucagon Other hormones

  • Insulin Stimulates Cellular Glucose UptakeLiverSkeletal MuscleAdipocytesIntestine & Pancreas

  • Normal

  • Type 1 Diabetes MellitusLipolysisGlycerolFree fatty acidsFree fatty acidsGlucoseSynthesis

  • Gambaran klinis Klasik :paling sering dijumpai di klinik Silent diabetes : diketahui karena skrining / penelitian atau pemeriksaan khusus ok salah seorg kelurga penderita telah menderita DMT1Ketoasidosis diabetik ( KAD ) -> 33 % penderita baru DMT1 didiagnosis dlm bentuk KAD

  • KlasikPolidipsi , poliuri , polifagiDehidrasi Penurunan BB yg nyata ( 2-6 mg )Mudah lelah , irritable , penurunan prestasi sekolah Infeksi kulit berulang , kandidiasis ( pd wanita pubertas )Gagal tumbuh , kurus

  • Gejala paling awal IDDM adalah poliuria , meningkatnya rasa haus , polidipsia , polifagia Poliuria akibat diuresis osmotik yang terjadi sekunder akibat hiperglikemia dan glukosuriaHilangnya air di urine , osmolaritas ekstraselular meningkat , menyebabkan rasa haus dan polidipsi

  • KADGejala klasik (Polidipsi , poliuri , polifagi ) yg cepat dlm beberapa hari Nyeri perut , muntah , berulang Tanda dehidrasi sedang berat ( mata cowong , bibir dan mucosa kering , ekstremitas dingin , capilary refill > 4 detik ) , namun anak masih poliuria Sesak nafas , nafas cepat dan dalam ( Kussmaul ) disertai bau aseton Penurunan BB yg nyata dlm waktu cepatGangguan kesadaran Renjatan ( tek darah menurun , takikardi )

  • Patofisiologi KADKekurangan insulin -> gangguan metabolisme glukose -> glukosuria , metabolik asidosis -> ( kompensasi takipneu refleks respiratory alkalosis ) , dehidrasi , BB menurun Curigai KAD -> Anak anak , perubahan perilaku yg tiba tiba , takipneu , dehidrasi Segera periksa gula darah ( hiperglikemia ) , urin ( keton uria , glukosuria ) , serum elektrolit , blood gas ( metabolik asidosis )

  • DM 2Poliuria , polidipsi , polifagi Obesitas Usia remaja / pubertas ( > 10 th ) Perempuan > laki Adanya keluarga DMT2Penanda autoantibodi negatif Kadar C-peptida normal atau tinggi Ras atau etnik tertentu ( Pima- Indian , Arab ) Hipertensi

  • Pemeriksaan darah Diagnosia dapat dibuat dengan adanya temuan glukose dan keton pada urine Kadar glukosa darah sewaktu lebih 200 mg/dL (11,1 mmol ) Pada penderita asimtomatis ditemukan kadar gula darah puasa lebih tinggi dari normal dan uji toleransi glukosa terganggu pd lebih dari satu kali pemeriksaan Kadar gula darah puasa >126 mg/dL ( puasa adalah tidak ada asupan kalori selama 8 jam )Kadar gula darah 2 jam pasca toleransi glukosa > 200 mg / dl ( 11.1 mmol / l )

  • Clinical ChemistryNormalFasting blood glucose < 100 mg/dL

    Serum free fatty acids ~ 0.30 mM

    Serum triglyceride ~100 mg/dLUncontrolled Type 1Fasting blood glucose up to 500 mg/dL

    Serum free fatty acids up to 2 mM

    Serum triglyceride > 1000 mg/dL

  • Urine Diagnosia dapat dibuat dengan adanya temuan glukose dan keton pada urineGlukosuria : tidak spesifik , perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan gula darah Mikroalbuminuria merupakan tanda awal penyakit ginjal diabetik

  • Lain-lain Kadar C peptida utk melihat fungsi sel B residu yi sel B yg masih memproduksi insulin , dpt digunakan apabila sulit membedakan DMT1 dan DMT2HbA1 : menilai pengendalian peny DM dng tujuan mencegah terjadinya komplikasi diabetes Autoantibodi ( CA, 1AA ) utk diagnosis pasti

  • PutativetriggerCirculating autoantibodies (ICA, GAD65)Cellular autoimmunityLoss of first-phase insulin response (IVGTT)Glucose intolerance (OGTT)Clinicalonsetonly 10% of -cells remain Time-Cell mass 100%Pre-diabetesGeneticpredispositionInsulitis -Cell injuryEisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314:1360-1368DiabetesNatural History Of PreType 1 Diabetes14

  • Progression to Type 1 DMAutoimmune destructionDiabetes thresholdHoneymoon100% Islet lossAutoimmune markers (ICA, IAA, GAD)Islet Cell Mass

  • Honey moon periode = fase remisi ( partial/ total ) akibat berfungsinya kembali jaringan residual pankreas shg pankreas mensekresikan kembali sisa insulin , fase ini akan berakhir apabila pankreas sdh menghabiskan seluruh sisa insulin

  • Test toleransi glukosa Tidak diperlukan untuk mendiagnosis DM tipe 1 , ok gambaran klinis sudah khas Indikasi hanya pada kasus yang meragukan yang ditemukan gejala klnis yg khas untuk DM , namun pemeriksaan kadar glukosa tidak meyakinkan

  • Tujuan pengobatan adalah ( a) menjamin memberikan insulin dengan cara yang cukup untuk mempertahakan kadar glukosa atau yang mendekati rentang normal dan (b ) untuk menjamin terjadinya pertumbuhan dan perkembangan yang normal , untuk itu pasien harus : mematuhi diet yang mengandung jumlah KH yang cukup , menghindari lemak berlebihan , harus olah raga untuk kebugaran tubuh , dan harus memantau respon gula darah terhadap terapi insulin

  • Patient J.L., December 15, 1922February 15, 1923The Miracle of Insulin

  • Banting and Best

    1923 Nobel Prize for discovery and use of insulin in the treatment of IDDM

  • c. 1923

  • Insulin Kerja pendek ( regular / soluble )Kerja cepat ( rapid acting ) Aspart , glulisine , lisproKerja pendek menengah / intermediate Semilente NPH Lente

  • Insulin Long acting / Insulin basal Glargine Determir Kerja panjang Ultralente Insulin campuran Cepat menengahPendek menengah

  • Insulin and its action

    Insulin typeOnset (hr )Peak (hr )Duration (hr )Shortactingreguler0,52-34-6ShortActing < 0,51-22-3IntermediatActing 2-44-812-18Long acting6-10flat18-24

  • Insulin Preparations - USNovo NordiskNovoLog (aspart) short acting NovoLog Mix 70/30Novolin RNovolin NNovolin 70/30Sanofi-AventisLantus (glargine) , long acting LillyHumalog (lispro) short acting Humalog Mix 75/25 short acting Humulin RHumulin NHumulin 70/30Humulin 50/50Lente, Ultralente have been discontinued

  • Treatment with InsulinTotal daily requirement:0.5/ 0,7 -1 unit/kg/day1.5 units/kg/day during pubertyTypical RegimensNPH ( intermediate acting ) and Regular ( short acting ) Basal/Bolus: glargine ( long acting ) and Novolog/Humalog ( short acting )

  • Saat awal pengobatan insulin diberikan 3-4 kali injeksi ( kerja pendek ) , setelah diperoleh dosis optimal diusahakan utk memberi regimen insulin yg sesuai dng kondisi penderita Kebanyakan anak anak menerima pengobatan dengan injeksi insulin subkutan ( campuran sediaan insulin NPH / lente yg ber efek kerjanya sedang / intermediate dan insulin regular = larut yg efek kerjanya singkat / short ) , dua kali sehariPenyuntikan setiap hari di paha , lengan atas , sekitar umbilikus secara bergantian Dosis insulin harus disesuaikan pada masing-masing individu bergantung pada respons sebelumnya , dan pembatasan asupan makanan dan tingkat aktifitas ( latihan,sekolah ) , target metabolik , pendidikan , status sosial , dan keinginan keluarga

  • Insulin DeliveryVials and syringesPensInsulin pump

  • 4:002550758:0012:0016:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma insulin (U/ml) Time8:00NPH and RegularRRNN

  • AM 2/3PM 1/32/3 NPH1/3 Regular NPH (2/3) Regular (1/3)NPH and Regular

  • NPH and RegularRegular insulin given 30 min prior to a mealNPH dose often given at bedtimePrescribed amount of carbs at meals/snacks

  • NPH and RegularAM blood glucoses Evening NPHLunch AM RegularDinner AM NPHBedtime PM Regular

  • 4:0016:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinner8:0012:008:00TimeGlargineLong actLispro Lispro Lispro short actAspart Aspart AspartorororPlasma insulinBasal/Bolus

  • Basal/BolusBasal: glargine, 50% total daily doseBolus: NovoLog or Humalog Insulin to carbohydrate ratioCorrection BG targetCorrection factor

  • Basal/BolusI:CHO = 450/total daily insulin dose = amount of carbs 1 units will coverCorrection Factor: 1700 rule = 1700/TDDGlargine can not be mixed with any other insulins

  • Basal/BolusGlargine dose limited by which blood sugar? 2 AM and breakfastWhich blood sugar is affected by the I:CHO ratio?2 hour post-prandial

  • NPH and RegularAdvantages2-3 shots per dayEasier less carb counting and calculationsDisadvantagesStrict dietary planLess flexibleLess physiologic

  • Basal/BolusAdvantagesMore physiologicMore flexibleLess hypoglycemiaDisadvantagesMore labor-intensive (CHO counting, insulin calculations)At least 4 injections per day

  • Efek somogyi & efek subuh Mengakibatikan hiperglikemia pada pagi hari , namun memerlukan penanganan yang berbeda Efek somogyi terjadi sebagai kompensasi terhadap hipoglikemia pd malam hari yg terjadi sebelumnya ( rebound effect ) , akibat pemberian insulin yg berlebihan Shg perlu penambahan makanan kecil sebelum tidur atau pengurangan dosis insulin malam hari Efek subuh ( dawn effect ) terjadi akibat kerja hormon kontra insulin pd malam hari Memerlukan penambahan dosis insulin malam hari untuk menghindari hiperglikemia pagi hari

  • 4:002550758:0012:0016:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma insulin (U/ml) Time8:00Physiological Serum Insulin Secretion ProfileDawn phenomenon

  • Pengaturan makan : Anak yang menderita IDDM harus memantau diet untuk me minimal kan akan kebutuhan dosis injeksi insulin harianKebutuhan kalori sama dengan anak non diabetik : ( 1000 kalori + ( usia tahun ) x 100 ) kalori perhari Sebaiknya 60-65% KH , < 30% lemak , 25% protein Untuk mempertahankan kontrol kadar glukosa perlu makan dan kudapan beberapa kali setiap harinya

  • Olah raga tidak memperbaiki kontrol metabolik , membantu peningkatan jati diri , mempertahankan BB ideal , meningkatkan kapasitas jantung , mengurangi komplikasi jangka panjang , shg dpt mengurangi kebutuhan insulin Diperhatikan pemantauan terhadap kemungkinan hipoglikemia sehingga perlu menyesuaikan dosis insulin Jenis : pemanasan 10 menit , latihan aerobik 20 menit ( berjalan , bersepeda ) , paling sedikit 3 kali seminggu

  • Edukasi Pendidikan harus dilakukan secara terus menerus dan bertahap sesuai tingkatan pengetahuan serta status sosial pend / keluarga Pengetahuan dasar ttg DM tipe 1, pengaturan makanan , insulin ( jenis , cara pemberian , efek samping ) dan pertolongan pertama kedaruratan medik akibat DM tipe 1 ( hipoglikemia , pemberian insulin pada saat sakit ) Penderita dan keluarganya diperkenalkan dng keluarga DM tipe 1 ( perkemahan ) atau diperkenalkan dengan sumber informasi ttg DM tipe 1

  • Aspek psikososialEfek pada keluarga : Perasaan duka cita , marah , menolak , depresi , resolusi , penerimaaan Masalah BiayaEfek pada anak : Fluktuasi gula darah menyebabkan perubahan mood dan tingkah laku , kegelisahan , irritabel , gangguan konsentrasi Sedih , anxietas , menarik diri , depresi dan ketergantungan , motivasi , karier

  • Komplikasi dapat terjadi seperti hipoglikemia , ketoasidosis diabetik ( Diabetic Ketoacidosis = DKA ) , retinopati , nefropati DKA ok tidak patuh jadwal dng suntikan , pemberian insulin dihentikan ok tidak makan/ minum , kasus baru . Perlu insulin kerja pendek ( short acting ) : Humulin , actrapid Hipoglikemia merupakan komplikasi tersering dapat disebabkan oleh sehabis latihan , lupa atau terlambat makan , atau pemberian insulin yang berlebihan / tidak tepat

  • Hipoglikemia Ringan , sedang , beratRingan : Lapar , tremor , mudah goyah , pucat , ansietas , berkeringat , palpitasi , takikardi , penurunan konsentrasi , kognitiv Sedang : sakit kepala , sakit perut , perub tingkah laku , agresiv , gangg visus , bingung , ngantuk, lemah , kesulitan bicara , takhikardi , pucat, berkeringat , dilatasi pupil Berat : disorientasi berat, penururnan kesadaran , koma , kejang

  • Terapi Ringan : Sari buah , limun manis , anggur manis , makanan ringan , memajukan jadwal makan dlm 15-30 mnt .Sedang : 10 20 gram gula , snack Berat : injeksi glukagon (Sc, IM atau IV ) 0, 5mg ( kurang 5 th ) , 1 mg ( lbh 5 th ) , bisa diulangi lagi , atau dekstrose 10% IV dosis 2 mL/kgBB ( di RS ) ( pencegahan : konsumsi makanan malam hari KH yg lambat dicerna spt susu , roti , pisang apel , harus bawa permen atau tablet glikosa )

  • Indikasi rawat inap Penderita baru ( < 2 th ) yg memulai terapi insulin KADDehidrasi sedang berat Persiapan operasi dng anestesi umum Hipoglikemia berat Tidak bisa rawat jalan

  • Insulin Pump CandidatesHighly motivatedWilling to perform frequent blood glucose monitoringGood control on basal/bolus regimenProficient at carbohydrate countingProficient at adjusting insulin doses with I:CHO and correction factor

  • Insulin PumpOnly NovoLog or Humalog insulinHourly basal rate: 80% of total daily insulin doseDivided by 2Divide by 24Same I:CHO and correction factor

  • Insulin PumpAdvantagesMimics physiologic pancreatic secretionLifestyleAccurate dosingLess hypoglycemiaDisadvantagesNo depot to protect from DKALabor intensiveExpensive

  • Jason JohnsonDetroit Tigers PitcherType 1 diabetes diagnosed age 11Wears insulin pump on field

  • CGMS

  • New Directions: Inhaled Insulin

  • Halle BerryActressType 1 diabetes

  • Nicole JohnsonMiss America 1999Type 1 diabetes

  • Gary Hall Jr.

    Olympic swimming medalist

    Type 1 diabetes

  • Case 13 yearsi old girl is brought to the emergency departement by her parents because they think she has been acting strangely and breathing too fast for the past several days . She has not been herself recently and has complained of fatique , abdominal pain , and increased thirst . Parents think that she is acting out , because she is upset about being prevented from attending the yunior high dance . The emergency departement physican thinks that is appropriate the rule out diabetes

  • Questions A. what question should the physician ask to clarify the diagnosis and plan evaluation B. what finding on physical examination are consistent with DKA ?C. why does the emergency departement physician suspect DKA in this patient ?D, what laboratory test should be ordered for this patient ?E. How will the physician differentiate type 1 diabetes from type 2 diabetes ?

  • KEPUSTAKAANPEDOMAN Klinis Pediatri , editor M. william Schwartz , Penerbit Buku Kedokteran EGCKonsensus Nasional Pengelolaan Diabeter Mellitus tipe 1 , UKK Endokrinologi anak dan remaja Ikatan Dokter Anak Indonesia , World Diabetic Foundation 2009 Pedoman pelayanan medis IDAI 2010

    *History of PreType 1 DiabetesKEY POINTS The natural history of type 1 diabetes is marked by a progressivedestruction of the -cells by an autoimmune process The process begins with genetic susceptibility and may involve environmentaltriggers, leading to -cell injury Autoantibodies may be detected up to a decade before overt type 1diabetes develops Pretype 1 diabetes is marked by a progressive loss of glucose-stimulatedinsulin secretion and the loss of the first-phase insulinresponse With the clinical onset of type 1 diabetes and overt hyperglycemia,only about 10% of -cells remain Several years after the development of overt diabetes, -cell destructionis completeThis slide illustrates the natural history of type 1 diabetes, which is characterizedby the gradual autoimmune destruction of the pancreatic -cells. The process begins with genetic susceptibility. All humans have atleast one gene in the major histocompatibility region that contributes tosusceptibility to diabetes. However, the inheritance of diabetes is multigenicand involves one or more genes outside the major histocompatibilitycomplex.1,2In some individuals, a triggering event that injures the -cell may occur,such as exposure to certain drugs, infectious agents, or viruses.Congenital rubella infection, for example, is a well-recognized environmentaltrigger for type 1 diabetes. Active autoimmunity develops withdetectable levels of circulating autoantibodies, including islet cell antibodies(ICA) and glutamic acid decarboxylase (GAD) antibodies. However, thepresence of autoantibodies can precede the development of overt type 1diabetes by over 10 years.1,2During the next, prediabetes stage, glucose-stimulated insulin secretionprogressively declines, as evidenced by the loss of first-phase insulinsecretion in response to intravenous glucose challenge and glucoseintolerance following OGTT.1With the clinical onset of type 1 diabetes (overt hyperglycemia), extensive-cell destruction has occurred and only about 10% of -cellsremain. Several years after the development of overt diabetes, -cell***************************


Top Related