DIABETES MELLITUSCase Report – Lia Putranti

Identitas Pasien

Nama : Bp. A Usia : 51 th Alamat : Krendetan RM : 00195301 Tanggal Masuk: 12 Oktober 2014

Keluhan Utama

Pasien datang ke RS karena kecelakaan lalu lintas, fraktur nasal dengan perlukaan di ekstremitas atas dan bawah, pasien dikonsulkan ke IPD dengan riwayat penyakit DM

Diferensial Diagnosis

Diabetes tipe 1 Diabetes tipe 2 Diabetes tipe lain Toleransi glukosa terganggu

Anamnesis

Keluhan utamaPasien mudah lapar, mudah haus, dan sering pipis

Riwayat penyakitDM tipe 2, hipertensi

Riwayat penyakit keluargaDM tipe 2

Riwayat personal sosialPerokok, riwayat obesitas tipe 2 dg BMI 31, th 2007 mengalami penurunan BB drastis, pola makan dg porsi besar, jarang olahraga. Menikah, pekerjaan PNS, konsumsi Glibenclamid

Diferensial Diagnosis 2

DM tipe 1 DM tipe 2

Vital Sign

KU : sedang, cm TD : 150/90 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37º celcius

Pemeriksaan Fisik (Kepala)

InspeksiSimetris (+), masa (+), post op reposisi nasal, pendarahan (-), sedikit edem, CA (-/-), SI (-/-)

PalpasiNyeri tekan (+), edem (+),

Pemeriksaan fisik (dada)

InspeksiSimetri (+), retraksi (-), hematom (-), deformitas (-), masa (-)

PalpasiNT (-), fraktus fremikus normal, masa (-)

Perkusi , normal Auskultasi

Suara vesikular pada lapang paru

Pemeriksaan fisik (abdomen) Inspeksi

Supel (-), simetri (-), hematom (-), stria (-), kelainan bentuk (-)

AuskultasiSuara usus normal, suara bruitz (-)

PalpasiNT (-), masa (-), pembesaran organ (-)

PerkusiSuara timpani normal

Pemeriksaan fisik (ekstremitas)Deformitas (-), perlukaan (-), simetri (-), edema (-), kekuatan otot normal

Pemeriksaan tambahan

Test Result Reference Interval

Hemoglobin N 13,1 13,2 – 17

Leukosit H 10,9 3,8 – 10,6

Hematokrit N 45 40 – 52

Eritrosit N 5 4,4 – 5,9

Netrofil H 75,6 50 – 70

Limfosit L 13,9 25 – 40

Monosit H 9,2 2 – 8

Eosinofil N 3 2 - 4

Pemeriksaan tambahan

Test Result Reference Interval

GDS H 250 70 – 120

Ureum N 40 10 – 50

Creatinine N 0.8 0,6 – 1

SGOT N 45 0 – 50

SGPT N 40 0 – 50

Asam Urat N 7.5 2 – 7

Trigliserida L 59 70 – 140

CK-MB N 20 < 25

Pemeriksaan Glukosa

13 Okt 2014GDP 232, 2JPP 293

14 Okt 2014GDP 130

Diagnosis Kerja

Definisi

Menurut American Diabetes Association (ADA) 2010, DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya

Klasifikasi

DM tipe 1(kerusakan β sel, defisiensi insulin absolut)

DM tipe 2(bervariasi, mulai yang dominan resisten insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resisten insulin)

Tipe lain (defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, endokrinopati,dll)

Gestational diabetes mellitus

Patofisiologi diabetes melitus tipe 1

Patofisiologi diabetes melitus tipe 1

Patofisiologi diabetes melitus tipe 2 Resistensi insulin perifer karena

tingginya asupan kalori, steroid, atau aktifitas fisik yg kurang

Sekresi insulin yang tidak adekuat dari sel beta pangkreas

Faktor genetik

Patofisiologi diabetes melitus tipe 2

Kriteria diagnosis untuk diabetes

A1C ≥6.5%, atau Gula Darah Puasa≥126 mg/dL dg gejala

klasik TTGO ≥200 mg/dL Pasien dengan gejala klasik DM, dg Gula

Darah Sewaktu ≥200 mg/dL

Gejala diabetes

Gejala klasik

Poliuria Polidipsi Polifagi Berat badan turun yang tidak dapat

dijelaskan sebabnya

Pemeriksaan penyaring untuk diabetes asimtomatik

Pemeriksaan penyaring harus dilakukan pada seseorang yg overweight (BMI ≥25 kg/m2) dengan tambahan faktor resiko :1. Aktifitas fisik yang kurang

2. Keturunan pertama penderita DM3. Ras yang beresiko4. Perempuan yang melahirkan anak ≥4 kg, GDM5. Hipertensi (≥140/90 mmHg)6. HDL <35 mg/dL dan/atau Tg level >250 mg/dL7. Perempuan dengan sindrom polikistik ovarium8. A1C ≥ 5,7%

Pemeriksaan penyaring untuk diabetes asimtomatik

Jika tidak ada kriteria resiko di atas, pemeriksaan harus dimulai pada usia 45 th

Jika hasil normal, gula darah harus dikontrol paling tidak setiap 3 th

Evaluasi Komperhensif DM (Riwayat Penyakit)

Usia dan onset DM Pola makan, kebiasaan aktifitas fisik, status

nutrisi, and riwayat berat badan Riwayat edukasi DM Review terapi yg sudah dijalani dan target

pencapaian (rekaman A1C) Hasil dari monitoring glukosa Intensitas DKA, keparahan Episode hipoglikemi Riwayat komplikasi diabetes

Evaluasi komperhensif DM(Riwayat penyakit)

Riwayat komplikasi: Microvascular : retinopaty, nephropathy,

neuropathy (sensori, termasuk sejarah luka di kaki, disfungsi seksual)

Macrovascular : CHD, penyakit cerebrovaskular, dan PAD

Pemeriksaan fisik…

Tinggi, berat, dan IMT Tekanan darah Pemeriksaan funduskopi Palpasi tiroid Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican

dan bekas tempat penyuntikan insulin) dan px neurologis

Pemeriksaan ekstremitas bawah ataupun atas

Evaluasi Laboratoris…

A1C Glukosa darah puasa dan 2 jam post

pradial Profil lipid pada keadaan puasa

(kolesterol total, HDL, LDL, dan TG) Kreatinin serum, albuminuria, keton,

sedimen, dan protein pada urin

Pilar penatalaksanaan DM

Edukasi Terapi gizi medis Latihan Jasmani Intervensi farmakologis

Edukasi pasien diabetes

Perjalanan penyakit diabetes Pengendalian dan pemantauan DM Penyulit DM dan resiko Intervensi farmakologis dan non

farmakologis Interaksi antara asupan makanan,

aktifitas fisik, obat hipoglikemia oral atau insulin

Cara pemantauan glukosa darah Perawatan kaki

Perawatan Kaki

Terapi Gizi Medis

Prinsip : Jadwal makan, jumlah, jenis Pengaturan intake karbohidrat, lemak,

protein, natrium, serat, pemanis alternatif

Kebutuhan Kalori

Karbohidrat

45%-65% dari total asupan energy Makanan harus mengandung carbo

terutama yg berserat tinggi Sukrosa tdk boleh lebih dari 5% total

asupan energy Pemanis alternatif diperbolehkan asal

tidak melebihi batas aman konsumsi harian

Makan 3x sehari untuk distribusi asupan carbo dlm sehari, disertai makanan selingan

Lemak

20-25% kebutuhan kalori Lemak jenuh <7% dari kebutuhan kalori Lemak tidak jenuh ganda <10%,

selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal

Batasi lemak jenuh, lemak trans Anjuran kolesterol <200 mg/hari

Protein

10-20 % total asupan energi Sumber protein yang baik adl seafood,

daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang2an, tahu, tempe

Pasien neuropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/KgBB perhari atau 10% dari kebutuhan energy

Natrium

Tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1 sendok teh) perhari

Untuk diabetes dengan Hipertensi, natrium 2400 mg per hari

Sumber natrium : garam dapur, vetsin, soda, bahan pengawet seperti natrium benzoat atau natrium nitrit

Serat

Anjuran konsumsi serat adalah ±25 g/hari

Sumber serat : kacang-kacangan, buah, sayur

Pemanis Alternatif

Pemanis berkalori : gula alkohol (isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol, dan xylicol) dan fruktosa (tidak dianjurkan)

Pemanis tak berkalori : aspartam, sakarin, acesulfame potassium, sukralose, neotame

Kebutuhan KALORI

Penghitungan berat badan ideal (BBI), rumus Brocca BBI = 90% x (TB dlm cm-100) x 1 kg Laki2 TB <160 cm dan wanita <150

cm, rumus dimodifikasiBBI = (TB dlm cm – 100) x 1 kgBB Normal : BB ideal ± 10% Kurus : <BBI – 10 % Gemuk : >BBI + 10%

Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori

Jenis KelaminWanita 25 kal/kg BB dan pria 30 kal/kg BB

UmurDi atas 40 th, kebutuhan kal dikurangi 5%40-59 th kurangi 10%60-69 th kurangi 20%

Aktifitas fisik dan pekerjaanKeadaan istirahan +10%Aktivitas ringan +20%Aktivitas sedang +30%Aktivitas sangat berat +50%

Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori

Berat BadanKegemukan kurangi 20-30%Kurus ditambah 20-30% Untuk penurunan BB jumlah kalori diberikan paling sedikit 1000-1200 kkl/hari pd wanita, 1200-1600 kkl/hari pd pria

Pembagian makan

3 porsi besar :pagi 20%, siang 30%, sore 25%

Makanan selingan : 2-3 porsi makanan ringan (10-15%)

Latihan Jasmani

3-4 kali seminggu selama ±30 menit Guna : menurunkan BB dan

memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah

Latihan jasmani dianjurkan yg bersifat aerobik (jalan kaki, sepeda santai, jogging, renang)

Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani

Terapi Farmakologis

Obat Hipoglikemia oral

Pemicu sekresi insulin – sulfoniruea dan glinid

Peningkat sensitivitas terhadap insulin : metformin dan tiazolidindion

Penghambat glukoneogenesis (metformin)

Penghambat absorbsi glukosa : penghambat glukosidase alfa

DPP-IV inhibitor

OBAT CARA KERJA UTAMA

EFEK SAMPING UTAMA

REDUKSI A1C

KEUNTUNGAN

KERUGIAN

Sulfaniluria Meningkatkan sekresi insulin

BB naik, hipoglikemia

1.0-2.0% Sangat efektif

Meningkatkan berat badan, hipoglikemia (glibenklamid dan klorpropamid)

Glinid Meningkatkan sekresi insulin

BB naik, hipoglikemia

0.5-1.5% Sangat efektif

Meningkatkan berat badan, pemberian 3x/sehari, harganya mahal dan hipoglikemia

Metformin Menekan produksi glukosa hati&menambah sensitifitas terhadap insulin

Dispepsia, diare, asidosis laktat

1.0-2.0% Tidak ada kaitannya dengan berat badan

Efek samping gastrointestinal, kontra pda insufisiensi renal

Obat Cara Kerja Utama

Efek samping utama

Reduksi A1C

Keuntungan

Kerugian

Penghambat glukosidase-α

Menghambat absorbsi glukosa

Flatulens, tinja lembek

0.5-0.8% Tidak ada kaitan dengan berat badan

Sering menimbulkan efek gastrointestinal, 3x/hari n mahal

Tiazolidindion

Menambah sensitifitas terhadap insulin

edema 0.5-1.4% Memperbaiki profil lipid, berpotensi menurunkan infark miokard (pioglitazone)

Retensi cairan, CHF, fraktur, berpotensi menimbulkan infark miocard

DPP-4 inhibitor

Meningkatkan sekresi, menghambat sekresi glukagon

Sebah, muntah

0.5-0.8% Tidak ada kaitan dengan BB

Penggunaan jangka panjang tidak disarankan, mahal

Obat Cara Kerja Utama

Efek Samping Utama

Reduksi A1C

Keuntungan

Kerugian

Inkretin analog/mimetik

Meningkatkan sekresi insulin, menghambat sekresi glukagon

Sebah, muntah

0.5-1.0% Penurunan berat badan

Injeksi 2x sehari, penggunaan jangka panjang tdk disarankan, mahal

Insulin Menekan produksi glukosa hati, stimulasi pemanfaatan glukosa

Hipoglikemi, BB naek

1.5-3.5% Dosis tidak terbatas, memperbaiki profil lipid dan sangat efektif

Injeksi 1-4x/hari, harus dimonitor, meningkatkan BB, hipoglikemi, analog mahal

Cara pemberian OHO

OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkat secara bertahap sesuai respon kadar gula darah

Sulfoniluria : 15-30 menit sebelum makan Repaglinid, Nateglinid : sesaat sebelum makan Metformin : sebelum/pada saat/sesudah makan Penghambat Glukosidase (Acarbose) : bersama

makan suapan bersama Tiazolindindion : Tidak bergantung pada jadwal

makan DPP-IV inhibitor dapat bersama makanan atau

sebelum makan

Insulin (Jenis dan Lama Kerja)

Insulin Kerja CepatReguler (Actrapid, Humulin), Insulin Lispro (Humalog), Insulin Glulisine (Apidra), Insulin Aspart (Novorapid)

Insulin Kerja MenengahNPH (Insulatard, Humulin N)

Insulin Kerja PanjangInsulin Glargine (Lantus), Insulin Detemir (Levemir)

Insulin Campuran (cepat dan menengah)Mixtard, Humulin, Novomix, Humalomix

Indikasi Insulin

Penurunan BB yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Gagal dg kombinasi OHO dosis optimal Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA,

stroke) Kehamilan dg DM Gngguan fungsi ginjal dan hati yang berat Kontaindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Tujuan Terapi Insulin

Meniru pola sekresi insulin fisiologis (sekresi basal dan sekresi pradial)

Defisiensi insulin basal dengan gejala hiperglikemi pada keadaan puasa, defisiensi insulin pradial akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan

Insulin yang digunakan untuk koreksi hiperglikemia basal dg insulin kerja sedang dan panjang

Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah pradial dengan insulin kerja cepat