DAFTAR CEK KELENGKAPAN BERKAS APLIKASI

PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA BARU

CALON PENERIMA BEASISWA PENUH OUTREACHING UNTAN TAHUN 2014

PROGRAM BIDIK MISI DAN LAINNYA

Tiga (3) lembar pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 dan ditulis nama pada bagian belakang foto

Fotokopi kartu tanda siswa bagi lulusan tahun 2014 atau fotokopi ijazah dan hasil UN yang telah

disahkan oleh kepala sekolah bagi lulusan tahun 2013

Cetak (print out) bukti pendaftaran online beasiswa outreaching (SISBO)

Fotokopi kartu yang berisi Kode Akses Pendaftaran (KAP)

Surat keterangan jumlah penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau kepala desa

(mencantumkan nominal rupiah)

Dua (2) rangkap esai yang ditulis tangan maksimal 200 kata

Fotokopi kartu keluarga (KK) yang sudah disahkan atau melengkapi formulir jumlah anggota

keluarga yang disahkan oleh kepala desa atau lurah

Surat pernyataan kepala sekolah yang ditandatangani di atas materai

Surat pernyataan pelamar beasiswa penuh outreaching yang telah ditanda tangani orang

tua/wali

Surat rekomendasi dari wali kelas yang telah ditandatangani oleh kepala sekolah

Surat pengantar kepala sekolah (hanya satu surat untuk setiap sekolah)

Tiga (3) rangkap fotokopi rapor semester 1 s.d. 5 bagi lulusan tahun 2014 atau tiga (3) rangkap

fotokopi rapor semester 1-6 yang telah disahkan oleh kepala sekolah bagi lulusan 2013

Surat keterangan sehat dari dokter puskesmas atau rumah sakit

Fotokopi kartu tanda penduduk orang tua atau wali bila yatim piatu

Fotokopi rekening listrik/pembayaran PBB bulan terakhir atau menyerahkan surat keterangan

tidak memiliki sambungan listrik/PBB yang ditandatangani dan dicap oleh kepala desa

Fotokopi JAMKESMAS GAKIN (bila ada)

Fotokopi bukti fisik (penghargaan/sertifikat/surat keterangan) bagi yang berprestasi secara

akademik maupun non akademik, atau keikutsertaan dalam organisasi (bila ada)

WAJIB memberikan tanda Check (√) pada setiap kotak yang tersedia jika dokumen sudah dilengkapi

Lembaran daftar cek kelengkapan berkas aplikasi ini WAJIB disertakan dan diletakkan di bagian paling depan untuk setiap

peserta

Keterangan:

Untuk pelamar program studi Pendidikan Dokter berlaku syarat tidak pernah tinggal kelas, jurusan IPA, selalu

berada pada peringkat 1 – 5 di kelas dan nilai setiap mata pelajaran minimum 7 dari semester 1 s.d 6.

Untuk peserta yang memilih program studi Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi dan program studi Pendidikan

Seni Tari dan Musik yang memiliki prestasi di bidang olah raga diminta untuk melampirkan sertifikat, piagam/bukti

fisik

Surat pernyataan kepala sekolah berisi perangkingan kelayakan siswa yang diajukan

Berkas harus sudah diterima di:

Comdev & Outreaching Untan Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura

Jl. Prof Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak, 78124

Paling Lambat Tanggal 8 April 2014

(Bukan Cap Pos)

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA BARU

BEASISWA PENUH OUTREACHING UNTAN TAHUN 2014 PROGRAM BIDIK DAN LAINNYA

UNTUK PENGISIAN SISBO

A. PROFIL

1. TAHUN MENDAFTAR : ____________________________

2. JALUR SELEKSI BEASISWA* : 1. SNMPTN Undangan 2. SNMPTN Ujian Tulis 3. Mandiri Outreaching

3. NAMA : _____________________________________________(L/P)*

4. TINGGI/BERAT BADAN : ________________cm_______________________ Kg

5. TEMPAT LAHIR : _______________________/Kab.______________________

6. TANGGAL LAHIR : _________________________________________________

7. NISN (NOMOR INDUK SISWA NASIONAL) : _________________________________________________

8. KODE AKSES PENDAFTARAN BIDIK MISI: _________________________________________________

9. JURUSAN DI SMA/SMK/MA/MAK : _________________________________________________

10. TELEPON RUMAH/HP : _____________________/___________________________

11. AGAMA : _________________________________________________

B. ALAMAT

1. ALAMAT ORANG TUA/ASAL : ________________________________________________

PROVINSI : ________________________________________________

KABUPATEN : ________________________________________________

KECAMATAN : ________________________________________________

KELURAHAN/DESA : ________________________________________________

KODE POS : ________________________________________________

2. ALAMAT SEKARANG : ________________________________________________

PROVINSI : ________________________________________________

KABUPATEN : ________________________________________________

KECAMATAN : ________________________________________________

KELURAHAN/DESA : ________________________________________________

KODE POS : ________________________________________________

C. TRANSPORTASI

1. Transportasi dari Alamat Asal ke Ibu Kota Kecamatan*

1) Kendaraan umum 2) Motor 3) Sepeda 4) Sampan 5) Jalan Kaki 6. Lainnya_________________

Jarak / Waktu Perjalanan : ___________________Km / _______________ Menit

2. Jarak / Waktu dari Pusat Kabupaten/Kota : ___________Km / ____________ Menit

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING

Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura Jalan Jendral Ahmad Yani Pontianak Kalimantan Barat 78124

Telepon/Fax. (0561) 769300 HP. 08115705975e-mail:comdev.untan@yahoo.com

D. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA

1. RENCANA TEMPAT TINGGAL* : 1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Yayasan; 4. Belum ada

2. ADA DUKUNGAN KELUARGA* : 1. Ya 2. Tidak

3. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL*: 1. Pesawat Terbang; 2. Kapal Laut; 3. Kendaraan Darat

4. TRANSPORTASI SEHARI-HARI* : 1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum

5. Lainnya ___________________________________

5. CATATAN KHUSUS KESEHATAN : _______________________________________________

_______________________________________________

E. ASAL SEKOLAH 1. PROVINSI SEKOLAH : _______________________________________________

2. KABUPATEN SEKOLAH : _______________________________________________

3. KECAMATAN : _______________________________________________

4. KELURAHAN : _______________________________________________

5. NAMA ASAL SEKOLAH : _______________________________________________

6. PEMILIK* : PEMERINTAH/MASYARAKAT

7. NPSN(NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL) : _______________________________________________

8. NSS (NOMOR STATISTIK SEKOLAH) : _______________________________________________

9. AKREDITASI SEKOLAH* : 1) A 2) B 3) C 4) Tidak Terakreditasi

10. TARAF STANDAR SEKOLAH NASIONAL* : 1) SBI (Sekolah Berstandar Internasional) 2) SSN (Sekolah Standar Nasional) 3) SKM (Sekolah Standar Mandiri)

11. TELEPON SEKOLAH /HP : _______________________________________________

F. PROFIL ORANG TUA/WALI 1. JUMLAH ANAK/ANAK KE : _____________/_______________

2. JUMLAH TANGGUNGAN KEPALA KELUARGA : ____________________ orang

3. NAMA

AYAH : ______________________________________________

IBU : ______________________________________________

WALI : ______________________________________________

4. ALAMAT

AYAH : ______________________________________________

IBU : ______________________________________________

WALI : ______________________________________________

5. PEKERJAAN

AYAH : ______________________________________________

IBU : ______________________________________________

WALI : ______________________________________________

6. PENGHASILAN ORANG TUA** :

AYAH : Rp. _____________________________/Bulan

IBU : Rp. _____________________________/Bulan

WALI : Rp. _____________________________/Bulan

7. PENDIDIKAN* AYAH : 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4

IBU : 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4

WALI : 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4

8. HP ORANG TUA/WALI : ______________________________________________

9. STATUS * AYAH : 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lainnya IBU : 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lainnya

10. ORANG TUA KANDUNG* AYAH : 1. Masih Hidup 2. Sudah Wafat 3. Lainnya IBU : 1. Masih Hidup 2. Sudah Wafat 3. Lainnya

G. RUMAH TEMPAT TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN* : 1. Sendiri 2. Sewa Tahunan 3. Sewa Bulanan

4. Menumpang 5. Tidak Memiliki

2. TAHUN PEROLEHAN : ___________________

3. SUMBER LISTRIK* : 1) PLN 2) Genset/Mandiri 3) Tenaga Surya 4)PLN dan Genset 5) Tidak Ada

4. LUAS TANAH* : 1) > 200 m2 2) 100-200 m2 3)50 – 99 m2 4) 25-50 m2 5) < 25 m2

5. LUAS BANGUNAN* : 1) > 200 m2 2) 100-200 m2 3) 50 – 99 m2 4) 25-50 m2 5) < 25 m2

6. MANDI CUCI KAKUS* : 1. Kepemilikan Sendiri di dalam 2. Kepemilikan Sendiri di Luar 3. Berbagi Pakai

7. SUMBER AIR* : 1. Kemasan 2. PDAM 3. Sumur 4. Sungai/Mata air/Gunung

8. JUMLAH ORANG TINGGAL : ______________ orang

H. PRESTASI DAN ORGANISASI 1. PRESTASI AKADEMIK***

a. Tingkat Lokal : _______________________________________________

b. Tingkat Nasional : _______________________________________________

c. Tingkat Internasional : _______________________________________________

2. PRESTASI NON AKADEMIK***

a. Tingkat Lokal : _______________________________________________

b. Tingkat Nasional : _______________________________________________

c. Tingkat Internasional : _______________________________________________

3. ORGANISASI***

a. Tingkat Lokal : _______________________________________________

b. Tingkat Nasional : _______________________________________________

c. Tingkat Internasional : _______________________________________________

I. PRESTASI KELAS 1. TAHUN LULUS SEKOLAH* : 1) 2013 2) 2014

2. PERINGKAT KELAS A. SEMESTER 1

PERINGKAT : ______ JUMLAH SISWA DI KELAS ______ RATA-RATA RAPOR_______**** B. SEMESTER 2

PERINGKAT : ______ JUMLAH SISWA DI KELAS ______ RATA-RATA RAPOR_______**** C. SEMESTER 3

PERINGKAT : ______ JUMLAH SISWA DI KELAS ______ RATA-RATA RAPOR_______**** D. SEMESTER 4

PERINGKAT : ______ JUMLAH SISWA DI KELAS ______ RATA-RATA RAPOR_______**** E. SEMESTER 5

PERINGKAT : ______ JUMLAH SISWA DI KELAS ______ RATA-RATA RAPOR_______**** F. SEMESTER 6*****

PERINGKAT : ______ JUMLAH SISWA DI KELAS ______ RATA-RATA RAPOR_______****

3. RATA-RATA NILAI UJIAN NASIONAL***** : _________ JUMLAH MATA PELAJARAN : ________

J. PROGRAM STUDI PILIHAN 1. NAMA UNIVERSITAS : UNIVERSITAS TANJUNGPURA KODE UNIV. : 001022

2. PRODI PILIHAN 1 : ____________________________KODE_________________

FAKULTAS : __________________________________________________

3. PRODI PILIHAN 2 : ____________________________KODE_________________

FAKULTAS : __________________________________________________

____________, ____________________ 20___ Tertanda,

_______________________________________ NISN. (Tanda tangan dan nama jelas)

Keterangan:

Pilih salah Satu ** Lengkapi dengan surat keterangan dari instansi tempat bekerja atau dari kepala desa *** Lengkapi dengan bukti fotocopy surat keterangan, sertifikat, piagam dsb yang disahkan Kepala

Sekolah **** Rata-rata rapor diisi dengan satuan puluhan dengan dua di belakang koma. Contoh, jika rata-rata

rapor 7,52 maka diisi 75,20. ***** Khusus untuk lulusan tahun 2013

ESAI*

Buatlah esai singkat mengapa saudara layak mendapatkan beasiswa ini, motivasi saudara, dan

kegunaan beasiswa Penuh Outreaching tersebut (maksimum 200 kata):

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

______________, ________________ 20____

Tertanda,

_____________________________________ NISN.

(Nama jelas dan tanda tangan)

*ditulis tangan dan boleh menambah kertas

ESAI*

Buatlah esai singkat mengapa saudara layak mendapatkan beasiswa ini, motivasi saudara, dan

kegunaan beasiswa Penuh Outreaching tersebut (maksimum 200 kata):

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

______________, ________________ 20____

Tertanda,

_____________________________________ NISN.

(Nama jelas dan tanda tangan)

*ditulis tangan dan boleh menambah kertas

NAMA KEPALA KELUARGA : __________________________________ KELURAHAN/DESA : __________________________________ KECAMATAN : __________________________________ FORMULIR JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KABUPATEN : __________________________________ ALAMAT : __________________________________

No Nama Lengkap

JK Hubungan dengan kepala

keluarga

Kelahiran Status Perkawinan

Agama

Kewarganegaraan

L P Tanggal/bulan

/tahun Tempat

Propinsi Negara

Kawin Belum Duda Janda

WNI WNA

HALAMAN LANJUTAN FORMULIR JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

No Pendidikan terakhir Membaca/menulis

Pekerjaan/ Jabatan

Tanggal mulai tinggal di alamat ini

Kepindahan dari

Nama bpk/ibu Nomor KTP Cacat

Jasmani Keterangan

lain-lain Dapat Tak

dapat Latin Arab Lainnya

_____________________, ______________________20___ Mengetahui, Kepala Keluarga, Ketua RT/Ka. Dusun/Ka. Desa ................................................... _____________________________ _____________________________________ (Nama jelas, tanda tangan, dan Cap) (Nama jelas dan tanda tangan)

Materai

6000

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah _____________________________________________

menyatakan bahwa :

Nama Lengkap Siswa : ____________________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________________________

NISN : ____________________________________________________________

Jurusan : ____________________________________________________________

NPSN :

Alamat Sekolah : ___________________________________________________________

____________________________________________________________

Desa/Kelurahan :____________________________________________________________

Kecamatan : ___________________________________________________________

Kabupaten/Kota : ___________________________________________________________

No Telp / HP Sekolah yang

dapat dihubungi saat urgensi : __________________________________________________________

Diusulkan menjadi calon mahasiswa Universitas Tanjungpura melalui Jalur seleksi Beasiswa Penuh Outreaching

Program Bidik Misi dan lainnya. Yang bersangkutan memilih:

Program Studi : ___________________________________________

Kode : *

Fakultas : ____________________________________________

Program Studi : ____________________________________________

Kode : *

Fakultas : ____________________________________________

Yang bersangkutan tidak sedang menerima beasiswa penuh Outreaching Untan atau Bidik Misi pada Universitas

lain.

Semua data-data yang diberikan adalah benar, jika suatu hari ditemukan bahwa data-data yang diberikan tidak

sesuai maka siswa yang bersangkutan gugur sebagai calon penerima beasiswa dan sekolah tidak akan

diikutsertakan dalam program beasiswa Outreaching selama 3 tahun berikutnya. Demikian surat pernyataan ini

saya buat dengan sungguh-sungguh untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

______________, ________________ 20____

Kepala Sekolah,

____________________________________

NIP.

(Nama jelas, tanda tangan, dan cap)

Catatan: *Isi sesuai kode Program Studi yang terdapat pada Leaflet atau Poster

Seluruh program studi di Fak. Teknik menerima siswa dari jurusan IPA dan SMK yang sesuai, Fak. Pertanian (Agroteknologi) hanya menerima siswa dari jurusan IPA atau SPMA, Fak. KIP (P. Matematika, P. Biologi, P. Fisika, P. Kimia) hanya menerima siswa dari jurusan IPA, Fak. Kehutanan hanya

menerima siswa dari jurusan IPA dan SMK dengan latar belakang kehutanan atau SPMA , Program studi di Fak. MIPA yaitu Kimia hanya menerima siswa

dari jurusan IPA dan SMAK (Sekolah Menengah Analisis Kimia), Matematika hanya menerima siswa dari jurusan IPA dan SMK yang memiliki nilai di 4 bidang MIPA dari semester 1 s.d 5, Fisika dan Biologi hanya menerima siswa dari jurusan dari IPA dan Program studi di Fak. KIK yaitu Pendidikan Dokter

dan Ilmu Keperawatan hanya menerima siswa dari jurusan IPA saja dan Farmasi hanya menerima siswa dari jurusan IPA dan SMF (Sekolah Menengah

Farmasi) atau SAA (Sekolah Asisten Apoteker)

Pilihan Pertama

Pilihan Kedua

Materai

6000

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING

Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura Jalan Jendral Ahmad Yani Pontianak Kalimantan Barat 78124

Telepon/Fax. (0561) 769300 HP. 08115705975e-mail:comdev.untan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA PENERIMA BEASISWA PENUH OUTREACHING UNIVERSITAS TANJUNGPURA

PROGRAM BIDIK MISI DAN LAINNYA TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________________

NIS/NISN : _______________________________________________________

Jurusan : _______________________________________________________

Sekolah : _______________________________________________________

Alamat Sekolah :

Merupakan calon mahasiswa penerima beasiswa Penuh Outreaching Universitas Tanjungpura Program

BIDIKMISI, menyatakan bersedia:

1. mematuhi semua norma dan peraturan Universitas Tanjungpura

2. mengikuti secara aktif kegiatan dan peraturan yang ditetapkan oleh Comdev & Outreaching Universitas

Tanjungpura

3. akan menggunakan dana beasiswa untuk keperluan kuliah

4. bersungguh-sungguh untuk mengikuti perkuliahan sebagaimana seharusnya

5. menyelesaikan pendidikan ≤ 4 tahun

6. apabila saya melewati masa pendidikan > 4 tahun, maka biaya pendidikan pada tahun berikutnya menjadi

tanggungan pribadi

7. mempertahankan IPK minimal 3.00 pada setiap semester

8. apabila IPK < 3.00 maka beasiswa saya akan dibayarkan sebesar 50% dan paling lama maksimum selama 2

semester

9. berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas komunikasi dan publikasi yang dilakukan oleh pihak terkait dan

Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura

10. mencantumkan beasiswa Program BIDIKMISI pada skripsi

11. tidak mendapatkan beasiswa lagi apabila saya menikah, meninggal dunia, sudah lulus, tidak lagi berstatus

sebagai mahasiswa di perguruan tinggi, cuti sebagai mahasiswa di Universitas Tanjungpura

12. tidak mendapatkan bantuan/atau beasiswa dari pihak/badan/lembaga/yayasan lain yang mempunyai manfaat

yang sama baik untuk sebagian maupun seluruhnya tanpa izin Comdev & Outreaching Universitas

Tanjungpura

13. mengembalikan seluruh dana beasiswa Outreaching yang telah digunakan apabila IPK selama 4 semester

kurang dari 3.00 atau kurang dari 40 SKS, bersikap tidak sesuai norma kampus dan/atau mengundurkan diri

sebagai penerima beasiswa penuh Outreaching sebelum menyelesaikan pendidikan

14. mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah digunakan dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa

Penerima Beasiswa Outreaching Universitas Tanjungpura apabila saya melanggar pernyataan ini

15. diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Tanjungpura apabila saya melanggar pernyataan ini dan

mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah digunakan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Menyetujui Orang Tua,

…………………………………. 20... Tertanda,

___________________________

______________________________ NISN.

SURAT REKOMENDASI WALI KELAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : _______________________________________________________

NIP : _______________________________________________________

Pangkat/Golongan : _______________________________________________________

Jabatan : _______________________________________________________

Memberikan rekomendasi kepada

Nama : _______________________________________________________

NIS/NISN : _______________________________________________________

Jurusan : _______________________________________________________

Sekolah : _______________________________________________________

Alamat Sekolah : _______________________________________________________

Untuk mendapatkan beasiswa penuh Outreaching sesuai penilaian yang saya berikan (bubuhi tanda

check list (√) pada kolom penilaian) :

Kriteria Baik Sekali Baik Cukup Kurang Buruk

Prestasi Akademik

Prestasi Non Akademik

Kreativitas

Kejujuran

Kesopanan

Kemandirian

Motivasi

Persisten (Kegigihan)

Tanggung Jawab

Catatan lain :

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk digunakan sebagaimana semestinya.

______________, ________________ 20___

Mengetahui, Wali Kelas

Kepala Sekolah

_______________________ _________________________

NIP. NIP.

(Nama jelas, tanda tangan, dan cap) (Nama jelas dan tanda tangan)

Contoh Surat Pengantar

KOP SURAT SEKOLAH

Nomor : Tempat,tanggal-bulan-tahun

Hal :

Lampiran :

Yth. Unit Comdev & Outreaching Untan

Komplek Gedung Rektorat Untan

Jl. A. Yani, Pontianak

Bersaman ini kami lampirkan berkas aplikasi beasiswa Outreaching/Comdev dari siswa/i

sekolah__________________________________________, dengan urutan kelayakan sebagai penerima

beasiswa :

No Nama Siswa NIS Jurusan* Urutan Kelayakan

Penerima Beasiswa

1

2

3

4

Dst

*IPA/IPS/BAHASA/Lainnya

Mohon kiranya berkas aplikasi tersebut untuk diproses.

Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimak kasih.

______________, ________________ 20____

Kepala Sekolah,

________________________

NIP.

(Nama jelas, tanda tangan, dan cap)

Lampiran :

Khusus Pendidikan Dokter, Farmasi, Ilmu Keperawatan, Pendidikan Jasmani,

Kesehatan dan Rekreasi, dan Pendidikan Seni Tari dan Musik

1. 5 Calon kandidat pemenang dan lulus ujian nasional serta lulus ujian satuan pendidikan wajib

mengikuti tes di Untan pada jadwal yang telah ditentukan ( Mei dan Juni 2014)

2. Biaya tes ditanggung Untan

3. Penginapan ditanggung dan diatur oleh Untan untuk peserta tes FKIK ( 5 hari ), Pendidikan Jasmani,

Kesehatan dan Rekreasi ( 4 hari ), dan Pendidikan Seni Tari dan Musik ( 4 hari ).

4. Transportasi pulang-pergi maksimum Rp.700.000,- (Tujuh Ratus Ribu Rupiah) yang akan

ditanggung oleh Untan dengan menunjukkan tiket/bukti perjalanan kelas ekonomi.

5. Bagi pelamar beasiswa Outreaching program studi Pendidikan Dokter, Ilmu Keperawatan, dan

Farmasi akan dilaksanakan tes yang meliputi:

i. Seleksi Akademik

ii. Ujian Psikotest

iii. Tes Kesehatan Khusus

6. Bagi pelamar beasiswa Outreaching prodi Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi mempunyai

tinggi badan sekurang-kurangnya 165 cm untuk Pria dan 160 cm untuk Wanita dan membawa

pakaian dan sepatu untuk tes olah raga.

7. Bagi pelamar beasiswa Outreaching prodi Pendidikan Seni Tari dan Musik dapat membawa alat

musik atau pakaian tari yang dapat ditunjukkan pada saat tes tambahan.

Gambar sebuah objek atau diri sendiri pada kotak yang tersedia di bawah ini

(khusus program studi T. Arsitektur)