STATUS PSIKIATRII. IDENTITASNama: Nn. YFJnis Kelamin: PerempuanUmur: 28 tahunTempat / Tanggal Lahir: Jakarta, 03 Juni 1987Alamat: Kp Cipondo, KalideresAgama: IslamBangsa/ Suku: Indonesia, BetawiStatus Pernikahan: Belum MenikahPendidikan Terakhir: SMK Kelas 1Pekerjaan: - (pernah bekerja)Tanggal Masuk RSJSH: 25 Mei 2015

Riwayat Perawatan1. Sekitar bulan Agustus 2004 di Rumah Sakit Thamrin Daan Mogot2. Sekitar bulan November 2004 di Rumah Sakit Klender Jakarta3. Sekitar bulan Desember 2004 di Rumah Sakit Cengkareng dr.Muluk4. Tanggal 12 Februari 2015 di Poli Rawat Jalan RSJSH5. Tanggal 25 Mei 2015 di Rawat Inap RSJSH (sampai saat ini)

II. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis: Tanggal 08 Juni 2015, pukul 16.00, di ruang Melati RSJSH. Tanggal 09 Juni 2015, pukul 10.00, di ruang Melati RSJSH.

Alloanamnesis: Dengan Ny.S (ibu pasien, umur 48 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaannya ibu rumah tangga), pada tanggal 08 Juni 2015, pukul 19.00 WIB, melalui telepon.

A. Keluhan UtamaPasien mengamuk di rumah 14 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan SekarangSejak 14 hari SMRS, menurut ibu pasien, pasien dibawa oleh ibu pasien ke Poli Rawat Jalan untuk kontrol, dan ibu pasien memberitahukan bahwa pasien semakin berperilaku buruk dengan mengamuk dan membuang pakaian-pakaian didalam lemari. Ibu pasien merasa kesal karena pasien sering gelisah dan sulit tidur. Oleh sebab itu, ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSJSH untuk kontrol di Poli Rawat Jalan. Sebelumnya pasien sesekali kontrol di RS Cengkareng, tetapi karena keadaan pasien menjadi semakin buruk sehingga dianjurkan untuk menjalani rawat jalan di RSJSH. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien sering malas minum obat dan jarang kontrol ke rumah sakit, sejak saat itu pasien suka mengamuk di rumah. Menurut pasien, dia mengetahui alasan dirinya dibawa ke RSJSH hanya untuk kontrol seperti biasa. Tetapi pada saat kontrol, ibu pasien meminta kepada dokter untuk merawat inap pasien di RSJSH, pasien mengatakan dia tidak merasakan sakit. Pasien memberitahukan bahwa pasien mengamuk di rumah karena pasien merasa dirinya dibicarakan oleh orang-orang sekitar. Pasien menjadi curiga kepada semua orang, pasien merasa dibicarakan tentang omongan yang menjelek-jelekkan dirinya, seperti pada saat pasien membeli sayuran di warung dekat rumah, pasien merasa orang disekitarnya mengatakan eh ngapain lo deket-deket dia, dia tuh perebut suami orang, perebut laki orang. Dan pasien merasa hal tersebut selalu terjadi saat pasien berbicara dengan orang lain selain keluarga pasien. Pasien juga mengaku dirinya adalah istri kedua dari seorang laki-laki yang sedang bekerja di luar kota, dan sudah memiliki anak laki-laki berjumlah 2 orang yang saat ini tinggal bersama suaminya tersebut. Pasien juga memberitahukan bahwa sudah menikah sejak SD. Dan pasien juga marah kepada suaminya karena tidak dibelikan rumah. Sejak 3 bulan SMRS, menurut ibu pasien, pasien suka mengamuk dan berbicara sendiri karena marah merasa orang-orang yang mengolok-olok dirinya. Ibu pasien juga memberitahukan bahwa pasien belum pernah menikah dengan siapapundan tidak ada orang yang mengolok-olok ataupun menghina putrinya. Ibu pasien juga mengatakan anaknya sering malas minum obat. Ibu pasien harus selalu memastikan anaknya memang benar-benar sudah minum obat. Dan menurut pasien, pasien merasa orang-orang disekitarnya membicarakan dirinya. Dan pasien merasa diolok-olok oleh orang-orang disekitarnya mengatakan eh ngapain lo deket-deket dia, dia tuh perebut suami orang, perebut laki orang. Pasien mengatakan bahwa orang-orang tersebut mengatakan hal itu karena pasien adalah seorang istri kedua yang telah memiliki anak laki-laki berjumlah dua orang. Sehingga pasien merasa curiga ke semua orang selain keluarganya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Gangguan PsikiatrikPada bulan Agustus tahun 2004, menurut ibu pasien, pasien melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum tiga sachet (isi ulang) baygon. Hal tersebut karena menurut pasien, pasien mendengar bisikan sepupunya yang saat itu baru saja meninggal. Menurut pasien, pasien mendengar bisikan yang mengatakan Yen, ayo ikut gue sini mati aja, lo harus ikut gue yen, ayo. Menurut pasien, bisikan dari sepupunya tersebut sangat mengganggu dirinya sehingga dua hari kemudian akhirnya pasien meminum tiga sachet (isi ulang) baygon yang ada di rumahnya. Pasien mengaku baygon tersebut memang ada di rumahnya karena ibu pasien suka menyemprotkan ruangan dengan baygon sebelum tidur. Menurut ibu pasien, beliau tidak curiga sama sekali dengan anaknya sebelum hal tersebut terjadi. Ibu pasien hanya tahu bahwa putrinya sedih ketika sepupunya tersebut meninggal dunia. Menurut pasien, pasien mengaku dekat dengan sepupunya tersebut. Setelah pasien diketahui melakukan percobaan bunuh diri tersebut, keluarga pasien segera membawa pasien ke UGD RS Thamrin Daan Mogot. Pasien di rawat selama dua hari karena keadaannya segera membaik. Sejak kejadian tersebut, menurut ibu pasien, pasien menjadi lebih diam dari biasanya, dan menjadi suka mengamuk sekali-kali waktu. Keluarga pasien memutuskan untuk mengobati alternatif ke orang pintar namun selama 3 bulan tersebut tidak membuahkan hasil, lalu keluarga membawa pasien ke dokter umum dekat rumah dan dianjurkan ke RS Klender Jakarta. Saat itu pasien sedang menjalani sekolah SMK sampai dengan kelas 1. Setelah sakit, pasien tidak melanjutkan sekolahnya lagi. Pasien juga bercerita bahwa saat SMP, pasien merasa banyak teman laki-laki yang menyukai dirinya sehingga banyak teman wanitanya yang iri kepadanya. Pada bulan November tahun 2004, menurut ibu pasien, pasien masuk ke UGD RS Klender karena mengamuk di rumah. Pasien berguling-guling di lantai dan pasien juga suka berbicara sendiri. Ibu pasien mengatakan hal tersebut terjadi setelah pasien mengetahui bahwa sepupunya menikah dengan seseorang. Pasien merasa iri dengan sepupunya tersebut dan minta dinikahkan juga oleh ibunya. Semenjak saat itu pasien suka mengamuk dan berbicara sendiri sehingga pasien dibawa oleh ibunya ke RS Klender selama 15 hari. Pada bulan Desember tahun 2004, menurut ibu pasien, pasien menjalani poli rawat jalan di RS Cengkareng dengan dr Muluk. Karena pasien merupakan pasien pindahan dari RSJ Klender yang telah dirawat inap selama 15 hari. Ibu pasien mengaku saat itu sedang tinggal di daerah Cengkareng, sehingga pasien harus pindah dan mengikuti rawat jalan di RS Cengkareng. Pasien tidak rutin untuk kontrol di RS Cengkareng, Karena menurut pasien, pasien merasa tidak sakit sehingga pasien menjalani hidup normal kembali. Pada bulan Desember tahun 2004 awal tahun 2015, menurut ibu pasien, pasien jarang kontrol ke RS Cengkareng untuk meminum obatnya. Pasien menjalani kehidupan normal seperti biasa. Ibu pasien juga menambahkan bahwa pasien suka mengamuk sesekali tetapi normal kembali dengan sendirinya tanpa minum obat. Menurut ibu pasien, hal tersebut terjadi diduga pasien yang mulai merasa curiga dengan orang-orang disekitarnya yang mengolok-olok dirinya. Pasien mengaku bahwa dirinya sudah menikah dan menjadi istri kedua yang telah memiliki seorang suami dan memiliki dua orang anak laki-laki. Menurut ibu pasien, pasien merasa dihina karena telah menjadi istri kedua tersebut. Pasien juga mengaku sudah menikah sejak SD. Setiap kali ibu pasien dan keluarganya menyangkal hal tersebut, pasien menjadi marah dan kesal yang akhirnya menjadi mengamuk. Menurut ibu pasien, tidak ada orang yang mengolok-olok anaknya. Dan belum ada yang menikahi putrinya tersebut.

2. Riwayat Gangguan MedikPasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien tidak pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Thamrin Daan Mogot karena percobaan bunuh diri dengan meminum 3 sachet baygon dan dirawat selama dua hari pada bulan Agustus tahun 2004

3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien tidak pernah merokok. Pasien tidak pernah meminum alkohol ataupun mengkonsumsi obat - obat terlarang atau NAPZA.

4. Riwayat Gangguan SebelumnyaTingkat Keparahan Gangguan JiwaAgst 2004

Mei 2015Nov 2004

Feb 2015

Des 2004

Waktu

Agustus 2004November 2004Desember 2004Februari 2015Mei 2015

Keluhan: Pasien melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum tiga sachet (isi ulang) baygon karena mengaku mendengar bisikan dari sepupunya untuk yang sudah meninggal dunia 2 hari sebelum kejadian tersebut.

Gejala:Halusinasi auditorik (+),

Diagnosis: Intoksikasi Organofosfat ec. Tentamen Suicide (Butuh obs. Lebih lanjut untuk gejala commanding pasien)

Tatalaksana:Keluarga tidak ingat.

Pasien dirawat dua hari, lalu kembali kerumahnya.Keluhan:Setelah kejadian tersebut, pasien masih suka mengamuk setelah mengetahui sepupunya menikah dan minta dinikahi tetapi ditolak oleh ibu pasien. Lalu keluarga pasien membawa pasien ke pengobatan alternative (orang pintar) selama 3 bulan namun tidak membuahkan hasil. Akhirnya berobat ke dokter umum dekat rumah dan dianjurkan untuk dibawa ke RS Klender.

Gejala:Halusinasi auditorik (commanding)

Diagnosis:Skizofrenia Paranoid

Tatalaksana:Keluarga hanya ingat obat Risperidon 2x2mg Keluhan:Pasien pindah dari RS Klender ke RS Cengkareng karena saat itu ibu pasien sedang tinggal di daerah tersebut. Namun pasien hanya sesekali kontrol karena pasien merasa tidak sakit, dan ibu pasien juga tidak banyak mengeluhkan gejala pasien (jarang kambuh).

Halusinasi auditorik (commanding), mood irritable

Diagnosis:Skizofrenia paranoid

Tatalaksana:Keluarga hanya ingat obat Risperidon 2x2mgKeluhan:Pasien mulai berobat jalan di RSJSH, dan datang ke poli untuk kontrol karena ibu pasien mengatakan bahwa putrinya suka berbicara sendiri dan suka mengamuk dirumah karena merasa diolok-olok oleh orang disekitar rumahnya yang mengatakan mengatakan eh ngapain lo deket-deket dia, dia tuh perebut suami orang, perebut laki orang. Pasien juga mengatakan sudah menikah dan menjadi istri kedua dan memiliki dua orang putra, sehingga pasien merasa dihina karena hal tersebut. Menurut ibu pasien, pasien belum menikah. Pasien merasa curiga kepada setiap orang disekitarnya.

Gejala:Kes:CM, T:129/84, N:84, S:36, P:20.Kooperatif, mood iritabel, Halusinasi auditorik (commanding), waham paranoid (waham kejar/ persekutorik)

Diagnosis:Skizofrenia paranoid

Tatalaksana:Risperidon 2x2mg,Trihexyphenidyl 2x2mgKeluhan:Pasien kembali kontrol ke poli dengan keluhan pasien semakin berperilaku buruk dengan mengamuk dan membuang pakaian-pakaian didalam lemari. Dan pasien masih saja suka curiga terhadap orang disekitarnya, sehingga ibu pasien meminta pasien untuk dirawat inap di RSJSH.

Gejala:Kes:CM, T:135/76, N:96, S:37,2, P:22.

Halusinasi auditorik (commanding), waham paranoid (waham kejar/ persekutorik)

Diagnosis:Skizofrenia paranoid

Tatalaksana:Risperidon 2x2mg, Trihexyphenidyl 2x2mg

A. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalSelama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dokter di Rumah sakit. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Keperibadiana. Masa Kanaki. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya.iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)Saat SMP memiliki banyak teman. Menurut pasien, saat sekolah SMP pasien merasa banyak yang meyukai dirinya dan merasa banyak yang iri dengan dirinya. Pasien merasa banyak yang membicarakan dirinya karena hal tersebut.iv. Masa DewasaPasien tidak menyelesaikan sekolah di SMK nya karena pasien mulai sakit. Diawali dengan kejadian sepupu pasien yang meninggal dan pasien mengatakan bahwa sepupunya tersebut berbisik meminta pasien untuk menyusul dirinya yang sudah meninggal dengan minum baygon. Lalu pasien dibawa ke UGD RS Thamrin Daan Mogot. Setelah kejadian tersebut, pasien menjadi lebih diam dan membatasi untuk berinteraksi dengan orang lain. Menurut ibu pasien, pasien menjadi lebih sensitif jika diajak bicara.

3. Riwayat Pendidikan SD (6-12 tahun)Pasien mulai bersekolah di SDN 05 Kalideres . Prestasi akademiknya tidak terlalu baik (tergolong biasa saja) dan pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak pernah ada masalah dengan teman-teman sekelasnya

SMP(12-15 tahun):Pasien bersekolah di SMP 204 Kalideres. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan tergolong pelajar yang disenangi gurunya karena rajin. Pasien mempunyai banyak teman dan pasien tidak pernah ada masalah dengan teman- temannya. Menurut pasien, saat sekolah SMP pasien merasa banyak yang meyukai dirinya dan merasa banyak yang iri dengan dirinya. Pasien merasa banyak yang membicarakan dirinya karena hal tersebut.

SMA/ SMK(15-18 tahun):Pasien hanya menyelesaikan SMK nya sampai kelas 1. Pasien tidak menyelesaikan sekolah di SMK nya karena pasien mulai sakit. Diawali dengan kejadian sepupu pasien yang meninggal dan pasien mengatakan bahwa sepupunya tersebut berbisik meminta pasien untuk menyusul dirinya yang sudah meninggal dengan minum baygon. Lalu pasien dibawa ke UGD RS Thamrin Daan Mogot. Setelah kejadian tersebut, pasien menjadi lebih diam dan membatasi untuk berinteraksi dengan orang lain. Menurut ibu pasien, pasien menjadi lebih sensitif jika diajak bicara.

4. Riwayat PekerjaanSetelah pindah ke Cikarang, pasien merasa dirinya tidak sakit lagi sehingga pasien jarang kontrol ke rumah sakit. Menurut ibu pasien, pasien juga hanya sesekali kambuh. Pasien sempat bekerja menjadi karyawan di apotik daerah Cikarang. Namun pasien hanya bekerja selama 3 bulan. Setelah itu pasien tidak bekerja lagi.

5. Kehidupan BeragamaSekeluarga beragama Islam.

6. Kehidupan Perkawinan/ PsikoseksualPasien belum menikah hingga saat ini. Namun menurut pasien, pasien sudah menikah sejak SD dan menjadi istri kedua dan memiliki 2 orang putra.

7. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat.

B. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara dari pasangan Tn. S (58th) yang saat ini seorang pensiunan dengan Ny. S(48th) yang seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 3 orang saudara, yang pertama Tn.O (33th), yang kedua Nn.M (30th) dan yang ketiga Tn. S (30th). Hubungan pasien denga kedua orang tuanya baik, begitu juga dengan saudara laki-laki dan saudara perempuannya. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama seperti pasien. F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi SekarangPasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kedua kakaknya. Ayah pasien sudah tidak berkerja lagi. Kebutuhan sehari- hari pasien masih dapat ditanggung oleh kedua orang tuanya dengan penghasilan dari pensiunannya. Kebutuhan sehari-hari juga dibantu oleh kedua kakak pasien yang telah bekerja sebagai karyawan.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaSaat ini pasien merasa dirinya tidak sakit meskipun tetap meminum obat selama di rumah sakit. Pasien hanya merasa dirinya dirawat di RSJSH karena pasien mengamuk disebabkan oleh rasa curiga yang berlebihan kepada orang sekitar. Pasien mengatakan bahwa pasien sudah menikah menjadi istri kedua seorang laki-laki dan telah memiliki 2 orang anak laki-laki. Pasien merasa sudah menikah sejak SD. Pasien juga merasa curiga terhadap setiap orang disekitarnya, dan merasa di olok-olok oleh orang-orang disekitar.

III. STATUS MENTAL (tanggal 8 Juni 2015, pukul 15.30 WIB)A. Deskripsi Umum Kesadaran Neurologis : Compos Mentis Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu (perilaku,sikap gerak gerik tenang, tidak gelisah, namun pasien sering terdiam dan terkadang berbicara sendiri) Tanda VitalTekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 86x/ menitSuhu: 36,5 oCPernafasan: 20x/ menit

1. Penampilan UmumPasien seorang perempuan, berusia 28 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tegap, berkulit putih, berambut hitam pendek. Pada saat wawancara pasien mengenankan baju seragam RSJSH, terlihat bersih dan rapih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik.

2. Perilaku dan Aktivitas MotorikSebelum Wawancara: Pasien sedang duduk di kursi sendiri. Selama Wawancara:Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Perhatian Pasien terhadap semua pertanyaan baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Sesudah Wawancara: Pasien kembali duduk sendirian.

3. Sikap Terhadap PemeriksaKooperatif, wajar, bersahabat, pada awal pertemuan pasien terlihat tidak suka saat ditanya tentang hal- hal sensitif dan berbicara sedikit ketus tetapi setelah pertemuan selanjutnya pasien sangat terbuka.

4. PembicaraanLancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas, kualitas dan kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat berbicara spontan jelas, nada suara cukup dan ide cerita cukup. Jawaban pasien cukup konsisten pada tiap wawancara.

B. Alam Perasaan (Emosi)1. Suasana Perasaan (mood): euthym 2. Afek / Ekspresi Afektif: terbatas3. Keserasian: Serasi

C. Gangguan Persepsia) Halusinasi(+), auditorik, pasien mendengar bisikan yang mengatakan Yen, ayo ikut gue sini mati aja, lo harus ikut gue yen, ayo. Menurut pasien, bisikan dari sepupunya tersebut sangat mengganggu dirinya sehingga dua hari kemudian akhirnya pasien meminum tiga sachet (isi ulang) baygon yang ada di rumahnya.b) Ilusi: Tidak adac) Depersonalisasi: Tidak adad) Derealisasi: Tidak adaD. Fungsi Intelektual1. Taraf Pendidikansesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan UmumBaik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)

3. KecerdasanRata-rata

4. Konsentrasi dan PerhatianCukup baik dan Maksimal

5. Orientasi WaktuBaik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

6. Tempat

Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat).

7. OrangBaik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

8. SituasiBaik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).

9. Daya Ingat Jangka Panjang

Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP dan SMA nya dengan benar).

10. Jangka Pendek

Baik (Os dapat mengingat nama pemeriksa yang diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

11. Segera

Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas dari pagi, dan menu sarapan pagi).

12. Pikiran AbstrakBaik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola dengan jeruk.)

13. VisuospasialBaik (dapat menggambar jam.)

14. Bakat dan kreativitasTidak dapat terlihat

15. Kemampuan Menolong DiriBaik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktifitas: Cukupb. Kontinuitas: Koherenc. Hendaya Berbahasa: tidak ada

2. Isi Pikira. WahamWaham Kejar (+).pasien merasa dibicarakan tentang omongan yang menjelek-jelekkan dirinya, seperti pada saat pasien membeli sayuran di warung dekat rumah, pasien merasa orang disekitarnya mengatakan eh ngapain lo deket-deket dia, dia tuh perebut suami orang, perebut laki orang. Dan pasien merasa hal tersebut selalu terjadi saat pasien berbicara dengan orang lain selain keluarga pasien. Pasien menjadi curiga kepada semua orang. Pasien juga mengaku dirinya adalah istri kedua dari seorang laki-laki yang sedang bekerja di luar kota, dan sudah memiliki anak laki-laki berjumlah 2 orang yang saat ini tinggal bersama suaminya tersebut. Pasien juga memberitahukan bahwa sudah menikah sejak SD.

b. Obsesi: Tidak adac. Fobia: Tidak adad. Gagasan Rujukan: Tidak adae. Gagasan Pengaruh: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls: Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai Daya Nilai SosialBaik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa) Uji Daya NilaiBaik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan dompet yang terjatuh di jalanan). Daya Nilai RealitaTerganggu (adanya waham dan halusinasi)H. TilikanDerajat 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa)I. Reliabilitas: Taraf dapat dipercayaIV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 8 Juni 2015, pukul 15.30 WIB)A. Status InternusKeadaan Umum: Baik, tampak tidak sakitKesadaran: Compos MentisTanda VitalTekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 86x/ menitSuhu: 36,5 oCPernafasan: 20x/ menitTB/BB: 159cm / 70kgBMI: 24,1 (Overweight)Kulit: Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban ....normal,.efloresensi primer/sekunder (-)Kepala: Normocephali, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi merata, ..tidak mudah ...dicabut.Mata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.Mulut: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi (-)Gigi geligi: BaikUvula: Letak di tengah, hiperemis (-)Tonsil:T1/T1, tidak hiperemisTenggorokan:Faring tidak hiperemisLeher:KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal Thorax ParuInspeksiBentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)Palpasi: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetrisPerkusi: Sonor di semua lapangan paruAuskultasi: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/- JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Tidak dilakukan.Perkusi: Tidak dilakukanAuskultasi: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas Atas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-) Bawah: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).Genitalia: Tidak diperiksaB. Status Neurologis1. Saraf kranial (I-XII): Baik2. Tanda rangsang meningeal: Tidak ada3. Refleks fisiologis: (+) normal4. Refleks patologis: Tidak ada5. Motorik: Baik6. Sensorik: Baik7. Fungsi luhur: Baik8. Gangguan khusus: Tidak ada9. Gejala EPS: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot ..................................................(N), resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggalPemeriksaanNama TestHasilFlag UnitNilai Rujukan

10 Oktober 2014HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin14,9g/dL11,3-16,0

Hematokrit34g%33-48

Trombosit286ribu/uL130-450

Lekosit7,8ribu mm34-10

Eritrosit4,3juta/mm33,6-5,3

LED20mm/1 jam