PEMERINTAH KABUPATEN TEBOKECAMATAN RIMBO ILIR

DESA SUMBER AGUNGAlamat: Jalan Kelapa Sawit, Blok E. Kode Pos: 37256

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUANomor: ……………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumber Agung, Kecamatan Rimbo Ilir, Kabupaten Tebo, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SukatminTempat/tanggal lahir : Wonogiri, 29 Mei 1968Jenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : TaniJumlah tanggungan : 2 orangAlamat rumah : Jln. Rotan, Desa Sumber Agung, Kec. Rimbo Ilir, Kab. Tebo,

Provinsi JambiYang merupakan orangtua dari:

Nama : Edi SetiawanTempat/tanggal lahir : Bungo Tebo, 28 September 1992Jenis kelamin : Laki-lakiAlamat sekarang : Jln. Pasir Putih, Blok M 7B, Tabing, Padang, Sumatera Barat

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan berpenghasilan rendah/minim berkisar kurang dari Rp2.500.000 per bulan.

Demikian Surat Keterangan Penghasilan Orangtua ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam pengajuan beasiswa.

Sumber Agung,…………….Kepala Desa Sumber Agung,

SUWARDI