LAMBANGORGANISASI NAMA ORGANISAS I

Sekretariat : Jl . DIMANA MUNGKINContact person :

SIAPA SAJA BOLE H (087654321XXX)Email : KEMANA @ APA .com

BIODATA

NAMA LENGKAP :_________________________________________________

NAMA PANGGILAN :_________________________________________________

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :_________________________________________________

SEKTOR :_________________________________________________

KELAS :_________________________________________________

SEKOLAH :_________________________________________________

HOBI :_________________________________________________

NAMA ORANG TUA

• AYAH :__________________________________________________________

• IBU :__________________________________________________________

ALAMAT :_________________________________________________

_____________________________________________________________________________

NOMOR TELEPON

• RUMAH :__________________________________________

• HANDPHONE (BILA ADA) :__________________________________________

PENGALAMAN DALAM BIDANG TARIK SUARA :

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

SEMUA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR ADANYA.

YANG BERTANDA TANGAN,

_______________________________

(NAMA LENGKAP)

FOTO WARNA4 X 6

2 LEMBAR