Download - Chi
Buang Air Kecil yang Tidak Tuntas Karena Pembesaran Kelenjar Prostat
Shabrina Khairunnisa
102011339
Kelompok E8
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Kampus 2 Ukrida, Jl. ArjunaUtara no. 6 Jakarta 11510
Pendahuluan
Ginjal merupakan salah satu organ pada tubuh manusia yang sangat penting. Ginjal memiliki
banyak fungsi, tetapi fungsi yang terpenting dan terutama yaitu mempertahankan
keseimbangan air dalam tubuh atau yang biasa disebut homeostasis. Tanpa ginjal zat-zat yang
tidak diperlukan oleh tubuh tidak bisa keluar. Tidak hanya ginjal saja yang penting dalam
proses pembuangan zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh, tapi saluran dan organ-organ
penyerta lainnya juga sangat penting Dalam tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai
struktur makroskopis dan mikroskopis dari ginjal hingga uretra dan juga mekanisme kerja
ginjal.
ISI
1. Traktus urinarius
Makro
o Ginjal/ ren1,2
Letak ginjal terletak sebelah kiri / kanan columna vertebralis:
1. ki. : iga 11/ L 2-3
2. ka.: iga 12/ L 3-4
Pembungkus Ginjal :
1. Capsula fibrosa: hanya menyelubungi ginjal
2. Capsula adipose: mengandung banyak lemak & membungkus ginjal.
3. Fascia renalis di luar capsula fibrosa.
Bagian-Bagian Ginjal :
1. Cortex Renis
– Terdiri dari : - Glomerolus
- Pembuluh darah
Di glomerulus darah disaring menjadi filtrat, kemudian disalurkan ke dalam medulla,
saluran- saluran tsb dan akan bermuara pada papilla renalis dan terdapat garis- garis
dari medulla: processus medullaris ( FERHEINI )
2. Medulla Renis
Papilla renalis sesuai ujung ginjal yang berbentuk ∆ = pyramid renalis (malphigi).
Papilla renalis menonjol ke dalam calyx minor dan di antara pyramis-pyramis terdapat
columna renalis (Bertini). Beberapa calyx minor ( 2 – 4 ) membentuk calyx major dan
beberapa calyx major menjadi pelvis renis, kemudian menjadi ureter ruangan tempat
calyx = hilus renalis.
Pendarahan Ginjal
A. renalis merupakan cabang dari Aorta abdominalis setinggi vert. L I-II
– A. renalis masuk ke dalam ginjal melalui hillus renalis dan bercabang 2:
• satu ke depan ginjal, mengurus ginjal bagian depan dan lebih panjang
• satu lainnya ke belakang ginjal, mengurus ginjal bagian belakang ginjal
– A. renalis depan & belakang bertemu di lateral, pada garis Broedel, tempat
pertemuannya ± di belakang grs. tengah ginjal.
• Pembedahan pada garis Broedel, perdarahan minimal.
• bercabang lagi & berjalan di antara lobus ginjal = A. interlobaris
– A. Interlobaris pada perbatasan cortex & medula bercabang menjadi A. arcuata,
mengelilingi cortex & medulla, sehingga disebut A. arciformis.
– A. arcuata mempercabangkan : A. interlobularis berjalan sp. tepi ginjal (cortex),
mpercabangkan:
– Vassa afferens : glomerolus
– Dalam glomerolus mbtk. anyaman / pembuluh kapiler,sbg. vassa efferens →
anyaman rambut = tubuli contorti.
Pembuluh Balik Ginjal
Pembuluh balik ginjal mengikuti nadinya mulai dari permukaan ginjal sebagai
kapiler berkumpul dalam V. interlobularis = Vv stellatae ( Verheyeni ). Dari
V. Interlobulari akan berlanjut menuju ke V. Arcuata dan akan berlanjut ke V.
interlobaris setelah itu menuju ke bagian hilus dari ginjal yaitu V. renalis dan
akan kembali ke V. cava inferior.
o Ureter
Ureter terdiri dari dua bagian yaitu pars abdominalis dan pars pelvina
ureter memiliki panjang panjang 25 – 30 cm, merupakan lanjutan pelvis renis,
menuju distal & bermuara pada vesica urinaria. Terdapat Tiga tempat
penyempitan pada ureter yaitu uretero- pelvic junction, tempat penyilangan ureter
dg.vassa iliaca = flexura marginalis dan muara ureter ke dalam vesica urinaria.
o Vesica Urinaria1,2
Vesica urinaria sering disebut juga sebagai bladder = kandung kemih
Fungsinya sebagai sebagai reservoir urine (200 - 400 cc) Dinding terdiri dari
lapisan otot yang kuat. Letak vesica urinariatergantu pada terisi atau kosong.
• V.U. kosong : seluruhnya terletak dalam rongga panggul,di belakang os pubis
• V.U. terisi : bagian V.U. terletak di regio hypogastric
• Anak- anak : terletak diatas PAP dan berbatasan dengan dinding perut, setelah
dewasa rongga panggul membesar, V.U. masuk rongga panggul.
Lapisan otot pada Vesika Urinaria ada 3 yang saling menutupi satu sama lainnya.
• M. Detrusor : lapisan dalam dan yang berfungsi untuk mengeluarkan isi dari
vesika urinaria.
• M. Trigonal : dalam segitiga Liutaudi (di fundus Vesica Urinaria) dan ikut
membentuk Uvula. Otot ini berfungsi untuk membuka Orificium urethra interna.
• M. Sphincter vesica : Yang berfungsi untuk menahan urine keluar dari Vesica
Urinaria.
o Urethra Maskulina 1,2
Urethra adalah saluran akhir dari Tractus Urinarius, yang mengalirkan urine ke
luar tubuh. Pada laki – laki, urethra memiliki panjang hingga 20 cm, dan selain
berfungsi untuk mengeluarkan urine, juga berfungsi untuk membawa keluar
semen, namun tidak pada saat yang bersamaan.
Urethra pada laki – laki dibagi menjadi 4 bagian : 2
1. Urethra pars intramuralis
2. Urethra pars Prostatika
Dikelilingi oleh kelenjar prostat, dan merupakan muara dari 2 buah duktus
ejakulatorius. Juga merupakan muara dari beberapa duktus dari kelenjar
prostat
3. Urethra pars Membranosa
Bagian terpendek. Berdinding tipis dan dikelilingi oleh otot rangka sfingter
urethra eksterna
4. Urethra pars spongiosa
Bagian terpanjang. Menerima duktus dari kelenjar bulbourethralis dan
bermuara pada ujung penis. Sebelum mulut penis, bagian ini membentuk suatu
dilatasi kecil, yang disebut Fossa Navicularis. Bagian ini dikelilingi oleh
Korpus Spongiosum yang merupakan suatu kerangka ruang vena yang besar
Mikro
Ginjal 3,4
Nefron. Di dalam tiap ginjal terdapat satu juta atau lebih nefron. Nefron merupakan
unit dasar ginjal. Nefron terdiri dari glomerulus dan tubulus terkait yang menuju pada
duktus kolektivus. Urin dibentuk oleh filtrasi di glomerulus yang kemudian
dimodifikasi di tubulus melalui proses reabsorpsi dan sekresi. Nefron kortikal tersebar
di seluruh korteks ginjal dan memiliki ansa Henle yang pendek. Sedangkan nefron
jukstamedular bermula di dekat persambungan kortikomedular dan memiliki ansa
Henle yang panjang, yang turun jauh ke medula dan memungkinkannya memekatkan
urin dengan efektif. Perbandingan jumlah nefron kortikal dan jukstamedular adalah
7:1.
Glomelurus Ginjal (korpus Malphigi). Bentuknya khas bundar dengan warna yang
lebih tua dari sekitarnya karena sel-selnya tersurun lebih padat. Paling luar diliputi
epitel selapis gepeng dan disebut kapsula Bowman lapis parietal. Kadang ditemukan
kapsula Bowman lapis parietal yang bersambung dengan kontortus proksimal
membentuk kutub tubular/urinari. Di bawah kapsula Bowman lapis parietal terdapat
ruangan kosong yang dalam keadaan hidup terisi cairan ultrafiltrat.
Pada arah yang berlawanan dari kutub tubular terdapat kutub vaskular, tempat masuk
dan keluarnya arteriol pada glomerulus. Arteriol yang masuk disebut vasa aferen yang
kemudian bercabang - cabang menjadi kapiler yang bergelung - gelung di dalam
glomerulus. Kapiler ini sebenarnya di liputi oleh podosit yang membentuk kapsula
Bowman lapis viseral, namun sulit membedakan antara sel endotel kapiler dengan
podosit. Kapiler kemudian bergabung menjadi satu lagi membentuk arteriol keluar
dari glomerulus dan disebut vasa eferen.
Pada beberapa glomerulus dapat dibedakan vasa eferen dan vasa eferen, bila
terpotong pada sel – sel yuksta glomerular. Sel-sel ini merupakan sel otot polos
dinding vasa aferen di dekat glomerulus yang berubah sifatnya menjadi epiteloid. Sel-
sel tersebut tampak terang dan kadang di dalam sitoplasmanya terdapat granula.
Ditempat ini, arteriol tidak mempunyai lapis elastika interna.
Sel-sel yuksta glomerular disebelah luar berhimpit dengan sel-sel makula densa yang
merupakan epitel dinding tubulus tersusun lebih padat daripada di bagian lain. Sel-sel
makula densa dan yuksta glomerulus bersama-sama membentuk aparatus yuksta
glomerulus. Di antara aparatus yuksta glomerulus dan tempat keluarnya vasa eferen
glomerulus terdapat kelompokan sel kecil-kecil yang terang, dan disebut sel
mesangial (ekstraglomerular) atau polkisen (bantalan).
Tubulus Kontortus Proksimal. Saluran ini selalu terpotong dalam berbagai
potongan karena jalannya yang berkelok - kelok. Dindingnya disusun oleh selapis sel
kuboid dengan batas-batas sel yang sukar dilihat. Intinya bulat, biru dan biasanya
terletak agak berjauhan dengan inti sel di sebelahnya. Sitoplasmanya berwarna
asidofil (merah). Permukaan sel yang menghadap lumen mempunyai jumbai (brush
border).
Tubulus Kontortus Distal. Seperti yang proksimal, saluran ini selalu terpotong
dalam berbagai arah. Disusun oleh selapis kuboid yang batas-batas antar selnya agak
lebih jelas dibandingkan yang proksimal. lnti sel juga bulat dan berwarna biru, tLtapi
bila diperhatikan, jarak antara inti sel yang bersebelahan agak berdekatan satu sama
lain. Sitoplasmanya kelihatan basofil (kebiruan) dan permukaan sel yang menghadap
lumen tidak mempunyai jumbai (brush border).
Arteri dan vena interlobularis. Pembuluh ini disebut juga A/V intralobularis atau A/V
kortikalis radiata. Kedua pembuluh ini sering terlihat berjalan berdampingan dan
berwujud arteriol dan venul. Tergantung pada arah potongannya, kedua pembuluh ini
dapat terpotong melintang atau memanjang tetapi selalu berada di dalam jaringan
korteks ginjal.
Medula ginjal. Jaringan medula hanya terdiri atas saluran-saluran yang kurang lebih
berjalan lurus. Di dalam korteks ginjal terdapat berkas-berkas jaringan medula yang
disebut Prosesus Ferreini. Bila terpotong melintang, berkas ini tampak terdiri atas
sekelompok saluran-saluran, penampilannya berbeda dari jaringan korteks. Biasanya
lumennya lebih kecil-kecil dan dinding saluran lebih tipis. Di dalam jaringan medula,
baik yang terdapat pada prosesus Ferrein maupun pada piramid dapat di pelajari
saluran-saluran sebagai berikut:
1. Ansa Henle segmen tebal turun (pars desenden/tubulus rektus proksimal).
Penampilannya mirip tubulus kontortus proksimal, tetapi garis tengahnya lebih
kecil.
2. Ansa Henle tipis. Penampilannya mirip pembuluh kapiler darah, tetapi
epitelnya lebih tebal sedikit sehingga sitoplasmanya lebih jelas terlihat. Selain
itu di dalam lumennya tidak terdapat sel-sel darah.
3. Ansa-Henle segmen tebal naik (pars asenden/ tubulus rektus distal).
Penampilannya mirip tubulus kontortus distal, tetapi garis tengahnya lebih
kecil.
4. Duktus koligen. Gambarannya mirip tubulus kontortus distal tetapi batas-batas
sel epitelnya jauh lebih jelas, selnya lebih tinggi dan lebih pucat.
Jaringan medulla pada piramid gambarannya sama dengan yang terdapat pada
Prosesus Ferreini, tetapi didalam aiai di dekat papilla renis, saluran-saluran tampak
bergaris tengah lebih besar yang dindingnya dil apisi epitel selapis kubis tinggi
sampai torak yang disebut duktus papilaris Bellini. Saluran yang terakhir ini bermuara
ke dalam kaliks minor.4
Ureter
Dinding ureter terdiri atas beberapa lapis, yakni: 3,4
1. Tunika mukosa : lapisan dari dalam ke luar sebagai berikut :
Epithelium transisional : pada kaliks dua sampai empat lapis, pada
ureter empat sampai lima lapis, pada vesica urinaria 6-8 lapis.
Tunika submukosa tidak jelas
Lamina propria beberapa lapisan
Luar jaringan ikat padat tanpa papila, mengandung serabut elastis dan
sedikit noduli limfatiki kecil, dalam jaringan ikat longgar
Kedua-dua lapisan ini menyebabkan tunika mukosa ureter dan vesika
urinaria dalam keadaan kosong membentuk lipatan membujur
2. Tunika muskularis : otot polos sangat longgar dan saling dipisahkan oleh
jaringan ikat longgar dan anyaman serabut elastis. Otot membentuk tiga
lapisan : stratum longitudinale internum, stratum sirkulare dan stratum
longitudinale eksternum.
3. Tunika adventisia : jaringan ikat longgar.
Vesica urinaria 4
Kantong air seni merupakan kantong penampung urine dari kedua belah ginjal Urine
ditampung kemudian dibuang secara periodik.
Mukosa, memiliki epithel peralihan (transisional) yang terdiri atas lima sampai
sepuluh lapis sel pada yang kendor, apabila teregang (penuh urine) lapisan nya
menjadi tiga atau empat lapis sel.
Propria mukosa terdiri atas jaringan ikat, pembuluh darah, saraf dan jarang terlihat
limfonodulus atau kelenjar. Pada sapi tampak otot polos tersusun longitudinal, mirip
muskularis mukosa. Sub mukosa terdapat dibawahnya, terdiri atas jaringan ikat yang
lebih longgar.
Tunika muskularis cukup tebal, tersusun oleh lapisan otot longitudinal dan sirkuler
(luar), lapis paling luar sering tersusun secara memanjang, lapisan otot tidak tampak
adanya pemisah yang jelas, sehingga sering tampak saling menjalin. Berkas otot polos
di daerah trigonum vesike membentuk bangunan melingkar, mengelilingi muara
ostium urethrae intertinum. Lingkaran otot itu disebut m.sphinter internus. Lapisan
paling luar atau tunika serosa, berupa jaringat ikat longgar (jaringan areoler), sedikit
pembuluh darah dan saraf.
Uretra 3,4
Uretra pria terdiri atas 4 bagian yaitu pars prostatika, pars membranosa, pars
intramural, dan pars spongiosa. Bagian awal uretra melalui prostat yang terletak
sangat dekat dengan kandung kemih, dan duktus yang mengangkut sekret prostat
bermuara ke dalam uretra pars prostatika. Cairan semen masuk ke dalam uretra
proksimal melalui duktus ini untuk disimpan tepat sebelum terjadinya ejakulasi.
Uretra pars prostatika dilapisi epitel transisional sedangkan pars membranosa dilapisi
epitel berlapis atau bertingkat silindris.
Mekanisme kerja uropoetik5,6
1. Tahap penyaringan (filtrasi)
Tahap filtrasi terjadi di badan Malpighi yang di dalamnya
terdapat glomerulus yang dikelilingi sangat dekat oleh kapsula Bowman. Proses
filtrasi: Ketika darah yang mengandung air, garam, gula, urea dan zat-zat lain serta
sel-sel darah dan molekul protein masuk ke glomerulus, tekanan darah menjadi tinggi
sehingga mendorong air dan komponen-komponen yang tidak dapat larut, melewati
pori-pori endotelium kapiler glomerulus, kecuali sel-sel darah dan molekul protein.
Kemudian menuju membran dasar dan melewati lempeng filtrasi, masuk ke dalam
ruang kapsula Bowman. Hasil filtrasi dari glomerulus dan kapsula Bowman
disebut filtrat glomerulus atau urine primer. Urine primer ini mengandung: air,
protein, glukosa, asam amino, urea dan ion anorganik. Glukosa, ion anorganik dan
asam amino masih diperlukan tubuh.
2. Tahap reabsorpsi
Mula-mula urine primer masuk dari glomerulus ke tubulus kontortus proksimal,
kemudian mulai direabsorpsi hingga mencapai lengkung Henle. Zat-zat yang
direabsorpsi di sepanjang tubulus ini adalah glukosa, ion Na+, air, dan ion Cl-. Setiba
di lengkung Henle, volume filtrat telah berkurang. Hasil tahap reabsorpsi ini
dinamakan urine sekunder atau filtrat tubulus. Kandungan urine sekunder adalah air,
garam, urea, dan pigmen empedu yang berfungsi memberi warna dan bau pada urine.
Urine sekunder masuk ke dalam tubulus kontortus distal dan terjadi lagi penyerapan
zat-zat yang tidak digunakan dan kelebihan air diserap sehingga terbentuk urine.
3. Tahap augmentasi
Urine sekunder dari tubulus kontortus distal akan turun menuju saluran pengumpul
(cuktus koligentes). Dari duktus koligentes, urine dibawa ke pelvis renalis, lalu
ke ureter menuju kantung kemih (vesika urinaria). Pada duktus koligentes ini terjadi
penyerapan sisa-sisa air yang masih dibutuhkan oleh tubuh. Selain itu disekresikan
sisa-sisa H+ da juga urea untuk dikeluarkan dari tubuh manusia.
Selanjutnya dari duktus koligentes akan masuk kedalam calyx-calyx minor. Kumpulan calyx
minor akan masuk kedalam calyx mayor dan ke arah pelvis renalis. Setelah itu akan
memasuki ke saluran ureter dan akan disalurkan kedalam vesica urinaria.. pengeluaran urin
diatur dengan refleks kemih melalui urethra. Pada laki-laki urethra akan berjalan sepanjang
urethra pars prostatica yang melewati gl.prostat, lalu pars membranasea dan akhirnya masuk
kedalam rongga corpus cavernosum penis/ corpus spongiosom dengan nama urethra pars
spongiosom, sampai akhirnya urin dikeluarkan dari tubuh manusia ke lingkungan luar.
Mekanisme mikturisi7
Mikturisi atau berkemih adalah proses pengosongan kandung kemih yang
diatur oleh 2 mekanisme yakni, refleks berkemih dan kontrol volunter. Refleks
berkemih dicetuskan apabila reseptor-reseptor regang di dalam kandung kemih
terangsang. Semakin besar peregangan melebihi ambang ini, semakin besar pula
tingkat pengaktifan reseptor. Serat-serat aferen dari reseptor regang membawa
impuls ke korda spinalis dan akhirnya, melalui antarneuron, merangsang saraf
parasimpatis yang berjalan ke kandung kemih dan menghambat neuron motorik
yang mempersarafi sfingter eksterna. Stimulasi parasimpatis pada kandung kemih
menyebabkan organ ini berkontraksi. Untuk membuka sfingter interna tidak
diperlukan mekanisme khusus, perubahan bentuk kandung kemih sewaktu organ
tersebut berkontraksi secara mekanis menarik sfingter interna menjadi terbuka.
Sfingter eksterna melemas karena neuron-neuron motoriknya dihambat. Kedua
sfingter terbuka dan urin terdorong ke luar melalui uretra akibat gaya yang
ditimbulkan oleh kontraksi kandung kemih.
Pengisian kandung kemih, selain memicu refleks berkemih, juga menyebabkan
timbulnya keinginan sadar untuk berkemih. Persepsi kandung kemih yang penuh
muncul sebelum sfingter eksterna secara refleks melemas, sehingga hal tersebut
memberi “peringatan” bahwa proses berkemih akan dimulai. Akibatnya, kontrol
volunter terhadap berkemih dapat mengalahkan refleks berkemih, sehingga
pengosongan kandung kemih dapat terjadi sesuai keinginan orang yang
bersangkutan dan bukan pada saat pengisian kandung kemih pertama kali
mencapai titik yang menyebabkan pengaktifan reseptor regang. Apabila saat
berkemih tidak tepat sementara refleks berkemih sudah dimulai, pengosongan
kandung kemih dapat secara sengaja dicegah dengan mengencangkan sfingter
eksterna dan diafragma pelvis. Impuls eksitatorik volunter yang berasal dari
korteks serebrum mengalahkan masukan inhibitorik refleks dari reseptor regang
ke neuron- neuron motorik yang terlibat, sehingga otot-otot ini tetap berkontraksi
dan urin tidak dikeluarkan. Namun berkemih tidak dapat ditunda selamanya.
Apabila isi kandung kemih terus bertambah, masukan refleks dari reseptor regang
juga semakin meningkat. Akhirnya, masukan inhibitorik refleks ke neuron
motorik sfingter eksternal menjadi semakin kuat, sehingga tidak lagi dapat
dikalahkan oleh masukan eksitatorik volunter, yang mengakibatkan sfingter
melemas dan kandung kemih secara tidak terkontrol dikosongkan.
Proses berkemih juga dapat secara sengaja dimulai, walaupun kandung kemih
belum teregang, yakni oleh relaksasi volunter dari sfingter eksternal dan
diafragma pelvis. Penurunan lantai panggul juga memungkinkan kandung kemih
turun, yang secara simultan membuka sfingter uretra interna dam meregangkan
kandung kemih. Pengaktifan reseptor-reseptor regang selanjutnya menyebabkan
kandung kemih berkontraksi melalui refleks berkemih. Pengosongan kandung
kemih secara volunter dapat dibantu lebih lanjut oleh kontraksi dinding abdomen
dan diafragma pernapasan. Hal tersebut menyebabkan peningkatan tekanan intra-
abdomen yang selanjutnya “memeras” kandung kemih untuk mengosongkan
isinya.
2. Kelenjar Prostat
Kelenjar prostat memiliki besar kira-kira sebesar buah walnut atau buah kenari besar,
letaknya di bawah kandung kencing, mengelilingi uretra, dan terdiri atas kelenjar
majemuk, saluran-saluran dan otot polos. Prostat mengeluarkan secret cairan yang
bercampur dengan secret dari testis. Pembesaran prostat akan membendung uretra.3
Letaknya mengelilingi uretra pars prostatika dan di antara leher kandung kemih serta
diafragma urogenitalis.5
Prostat terdiri dari lobus-lobus anterior, posterior, media dan lateral. Pada pemeriksaan
rektal bisa teraba sulkus media posterior diantara kedua lobus lateral. Lobus-lobus prostat
mengandung banyak kelenjar yang mensekresi basa yang ditambahkan pada cairan semen
saat ejakulasi.5
Kelenjar ini menjalankan fungsinya mendapat pengaturan dari hormone seks. Oleh karena
itu, pada orang tua yang produksi hormonnya sudah berkurang, kelenjar ini dapat
membesar. pembesaran terjadi bertahap sehingga pada suatu saat pembesaran itu
memblokir jalan keluar urin dan tertimbun di dalam kandung kencing yang membesar dan
nyeri.8
Penutup
Berdasarkan skenario, bapak 60 tahun tersebut mengalami buang air kecil yang tidak
tuntas. Setelah dilakukan colok dubur oleh dokter, dia dinyatajan kelenjar prostatnya
membesar. Hal ini disebabkan oleh kelenjar prostat yang membesar pada bagian posterior
karena bapak tersebut merasakan sewaktu pemeriksaan colok dubur. Akibatnya, ureternya
terjepit dan urin pun susah keluar. Hal ini sesuai dengan hipotesis yang diberikan sebelumnya,
dan hal tersebut dapat diterima.
Daftar pustaka
1. Snell RS. 2006. Anatomi klinik. Jakarta: EGC.
2. Inggriani Y. 2012. Ed:2. Buku ajar Traktus Urogenitalis.
3. Leeson. 2006. Buku ajar histologi. Jakarta: EGC.
4. Kartawiguna, E, Gunawijaya, F.A. 2007. Histologi. Jakarta :Universitas Trisakti.
h.148-52.
5. Faiz O, Moffat D. At a Glance Anatomi. Jakarta: Erlangga; 2004.h.57.
6. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC;2008.h.325-33
7. Sherwood. Human Physiology. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2001.h.461-
97.
8. Wibowo D. S. Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta: Grasindo; 2001.h.118.