Download - Cfa Tiroid

Transcript
Page 1: Cfa Tiroid

A. Definisi

Karsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan yang ganas dari kelenjar

tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid

berdiferensi baik, yaitu bentuk papiler,folikuler, atau campuran keduanya,

karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan

kalsitonin(APUD-oma), dan karsinoma berdiferensiasi buruk/anaplastik.

Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan

dari struma endemik menjadi kasinoma anaplastik dapat terjadi terutama

pada usia lanjut.

B. Klasifikasi

Klasifikasi WHO 1988 membedakan neoplasma tiroid menjadi :6,7

1. Tumor-tumor epitelial

a. Adenoma folikuler

b. Karsinoma papilari

c. Karsinoma folikuler

d. Karsinoma medulari

e. Karsinona undiferensiasi

2. Tumor-tumor non-epitelial

a. Limfoma malignan

b. Tumor-tumor miselaneous

a. Adenoma Folikular4

Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi

biasanya soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada

pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut

dengan neoplasma folikular. Merupakan tumor yang berbatas tegas dan

berkapsul jaringan ikat fibrous dengan diferensiasi sel folikel yang

menunjukkan gambaran yang seragam. Pada pemotongan tampak massa

Page 2: Cfa Tiroid

yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan dan berkistik. Secara

mikroskopis, sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang mengandung massa

koloid dengan dinding kapsulnya yang tebal.

b. Karsinoma Papilari4,5

Karsinoma papilari adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering

ditemukan (75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal

kehidupan dewasa. Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan

dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Tumor ini tumbuh lambat,

penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik

diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi

prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik

dominan papilari. Sifat biologik daripada tumor jenis papilari ini yakni

tumor atau lesi primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi

metastasis ke kelenjar getah bening dengan massa atau tumor yang besar

atau nyata. Lesi ini sering tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya

diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus,

dengan angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 95%.

Mikroskopis, karsinoma papilari berupa tumor yang tidak berkapsul

dengan struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel

yang berlapis-lapis dan sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari

karsinoma papilari yaitu microcarcinoma, encapsulated, follicular, tall-cell,

columnar-cell, clear-cell dan diffuse sclerosing carcinoma. Dua puluh

sampai delapan puluh persen berupa tumor yang multisentrik dan bilateral

pada 1/3 kasus.

Gambaran dari karsinoma tiroid papilar khususnya yang

menampakkan massa yang berbeda-beda ukurannya, berbatas tegas,

konsistensi keras, berwarna keputihan, dan permukaan granular tajam.

Secara histologis, karsinoma ini berbentuk papilla dan memiliki perubahan inti

Page 3: Cfa Tiroid

sel yang cukup dikenal secara diagnostic. Gambaran inti sel termasuk ukuran

serta konturnya yang tidak beraturan dan halus, lekuk inti sel yang dalam,

serta pseudo inklusi yang berasal dari invaginasi sitoplasma. Karakteristik inti

sel seperti ini memungkinkan diagnosis karsinoma tiroid papillar pada

hapusan sitologi dihasilkan melalui biopsy FNA (Balley, 2006).

Faktor risiko utama (22% kasus) karsinoma tiroid papilar adalah

adanya riwayat paparan radiasi, khususnya pada bagian kepala dan leher

pada waktu anak-anak (Balley, 2006).

Umumnya Karsinoma tiroid papillaris didapatkan pada wanita muda

dengan massa yang palpable di kelenjar tiroid atau teraba kelenjar limfe

servikal (Balley, 2006).

Gambar : Karsinoma papilar pada tiroid: A.memperlihatkan struktur

papilar yang tampak jelas, B.Contoh kasus yang mengandung bentuk papilar

yang sempurna, C. dilapisi oleh sel dengan karakteristik nucleus yang

tampak kosong, D. Memperlihatkan sel yang diambil dari FNA dari

karsinoma papiler. Tampak badan inklusi intranukleus pada sebagian sel

yang teraspirasi. Kumar,2004

c. Karsinoma Folikular4

Page 4: Cfa Tiroid

Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan

biasa ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada

kasus yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis).

Insiden karsinoma folikular meningkat di daerah dengan defisiensi yodium.

Diagnosa tumor ini secara sitologi sulit dibedakan dengan adenoma

folikular, diagnosa pasti dengan pemeriksaan frozen section pada durante

operasi atau dengan pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya invasi

ke kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikular bermetastasis terutama

melalui pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma

folikular diterapi dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine

radioaktif. Juga karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka

radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar TSH

sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk

memantau kekambuhan tumor. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai

85%.

Gambaran karsinoma folikularis yaitu tumor soliter yang bervariasi

ukuran dan memiliki permukaan berwarna coklat dengan kapsul fibrous yang

tebal. Secara mikroskopis, terdapat invasi kapsular dan/atau vaskular yang

membedakan lesinya dengan adenoma yang jinak. Sayangnya karena tidak

ada karakteristik sitologi yang khas untuk karsinoma folikularis, diagnosis

definitif dengan frozen section cukup sulit dan tidak mungkin dengan FNA.

Dibanding karsinoma papillar, karsinoma folikular lebih umum didapatkan

metastasis hematogen (Balley, 2006).

Faktor resiko dari karsinoma folikular dihubungkan dengan paparan

radiasi seperti halnya karsinoma papillar. Umumnya karsinoma folikular

didapatkan sebagai massa atau nodul tunggal pada leher. Terdapat 10-15%

metastasis jauh saat diagnosis ditegakkan (Balley, 2006).

Page 5: Cfa Tiroid

Gambar: Karsinoma folikular memperlihatkan invasi pada kapsul (tanda

panah) Kumar,2004

d. Karsinoma Medular4,5

Karsinoma medular meliputi sekitar 5 % keganasan tiroid dan berasal

dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma

ini timbul secara sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini

diturunkan sebagai sifat dominan autosom; apakah berhubungan dengan

MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati lainnnya. Karsinoma medular

terutama ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah juga ditemukan

pada usia yang lebih muda bahkan anak. Penyebarannya terutama melalui

kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma medular maka perlu

diperiksa kadar kalsitonin darah. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai

40%.

Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang

lebih luas tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai

ke kapsul. Mikroskopis, tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai

lonjong dan membentuk folikel atau trabekula. Tampak adanya deposit

Page 6: Cfa Tiroid

amiloid pada stromanya yang merupakan gambaran khas pada karsinoma

tipe medular ini.

Karsinoma medular dapat timbul sebagai nodul soliter atau lesi

multiple yang mengenai kedua lobus tiroid. Pada kasus familial, sering

ditemukan multisentrisitas. Lesi besar sering mengandung daerah nekrosis

dan perdarahan serta dapat meluas menembus kapsul tiroid. Secara

mikroskopis, karsinoma medular terdiri atas sel berbentuk polygonal hingga

gelendong, yang mungkin membentuk sarang-sarang, trabekula dan bahkan

folikel. Pada banyak kasus, endapan amiloid aselular, yang berasal dari

molekul kalsitonin yang mengalami perubahan, terdapat pada stroma di

sekitarnya dan merupakan gambaran khusus pada tumor ini. Kalsitonin

mudah ditemukan, baik dalam sitoplasma sel tumor maupun di amiloid

stroma dengan metode imunohistokimia (Kumar, 2004).

Salah satu gambaran unik pada karsinoma medular familial adanya

hyperplasia sel c multisentrik di sekitar parenkim tiroid (Kumar, 2004).

Gambar : Karsinoma medular tiroid. Tumor ini biasanya mengandung amiloid,

yang disini tampak sebagai bahan ekstrasel homogen, berasal dari molekul

kalsitonin yang dikeluarkan sel neoplastik Kumar,2007

Page 7: Cfa Tiroid

e. Karsinoma Anaplastik4,5

Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu keganasan pada

manusia yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%.

Karsinoma anaplastik ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan

sekitarnya. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama di daerah

endemik gondok dan lebih banyak pada wanita. Sebagian besar kasus

muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada leher,

disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak

karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat walaupun

diterapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian

terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun

<5%.

Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya.

Mikroskopis, tampak sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan gambaran

morfologi yang sangat pleomorfik, serta tidak terbentuknya gambaran

folikel, papil maupun trabekula.

C. EtiologiSeperti pada banyak jenis kanker yang lainnya, penyebab spesifik

timbulnya karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteri pada sebagian

besar pasien. Diketahui ada beberapa faktor yang mendukung, antara lain

adanya riwayat terkena radiasi pada bagian kepala dan leher, terutama saat

masih anak-anak, adanya faktor genetic (terutama karsinoma jenis medular)

(Widjosono, 1997).

Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk karsinoma

anaplastk dan meduler. Diperkirakan jenis anaplastik berasal dari

perubahan karsinoma tiroid berdeferensiasi baik (papiler dan folikuler)

dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Ada dua hal yang

sering dibicarakan yang berperan dalam timbulnya karsinoma tiroid

khususnya untuk well differentiated carcinoma ( papiler dan folikuler) yaitu

Page 8: Cfa Tiroid

radiasi dan endemic goiter. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan

karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis Hashimoto

(Widjosono, 1997).

Radiasi sebagai penyebab karsinoma tiroid, hal ini terbukti di

Amerika Serikat bahwa pada tahun 1925-1955 banyak sekali anak-anak

diterapi dengan radiasi pada daerah leher dan kepala. Dari penelitian

diperoleh data adenoma dan karsinoma tiroid pada anak-anak yang diberi

radiasi demikian tinggi dan ini diobservasi dan terjadi antara 3-17 tahun

kemudian (Lee, 2004).

Demikian pula penelitian di kepulauan Marshall tempat percobaan

bomb hydrogen dekat Atol Bikini, ditemukan hal yang sama yaitu orang-

orang dan anak-anak yang mendapat radiasi menderita kelainan tiroid dan

karsinoma tiroid lebih tinggi dan keganasan ini terlihat antara 11- 15 tahun

kemudian.

Hubungan antara endemik goiter dengan karsinoma tiroid, dilakukan

percobaan pada binatang percobaan dengan membuat defisiensi yodium

melalui pemberian makanan yang kurang yodium atau dilakukan reseksi

kelenjar tiroid, maka dalam observasi, karsinoma terjadi pada hipoplasia

yang tidak diobati. Dan itu terjadi karena pengaruh hiperstimulasi dari TSH.

Pada manusia dengan keadaan yang terus menerus distimulasi oleh TSH

pada beberapa penderita ditemukan karsinoma tiroid folikuler yang

bermetastasis.

D. Manifestasi Klinis

Page 9: Cfa Tiroid

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (

dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.

2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan

menelan yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan

sesak yang menunjukkan adanya desakan ke trakea.

3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis)

4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke

tengkorak)

5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di

paru-paru bagi jenis folikular)

Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan atas observasi

yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis, dibagi dalam

kecurigaan tinggi, sedang dan rendah.

Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:

a. Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga

b. Pertumbuhan tumor cepat

c. Nodul teraba keras

d. Fiksasi daerah sekitar

e. Paralisis pita suara

f. Pembesaran kelenjar limfe regional

g. Adanya metastasis jauh

Page 10: Cfa Tiroid

Kecurigaan sedang adalah:

a. Usia > 60 tahun

b. Riwayat radiasi leher

c. Jenis kelamin pria dengan nodul soliter

d. Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar

e. Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik

Kecurigaan rendah adalah tanda atau gejala diluar / selain yang

disebutkan diatas.

E. PATOGENESISAda dua sel utama yang diduga merupakan pencetus munculnya

karsinoma tiroid .Yang pertama adalah sel yang menghasilkan sel folikular

yang disebut dengan predominan sel dan yang kedua adalah yang

menghasilakn parafolikular sel atau yang disebut dengan C sel, disebut

demikian sebab sel tersebut mengahasilkan hormone peptide yang disebut

dengan Calcitonin. Sel folikullar adalah sel yang paling sering menimbulkan

adanya keganasan, kurang lebih antara 80% - 90%, sedangkan C sel hanya

sekitar 5% - 10% dapat berubah kearah keganasan. Yang cukup berperan

pada gangguan molekular genetik adalah adanya teraktivasinya ret

protoonkogen.Randolph 2003,Lawlani 2007

Ret protoonkogen adalah ekson gen yang terletak pada ikatan

kromosom 10 yang merupakan kode reseptor untuk enzim tironsikinase. Sel

ret protoonkogen ditemukan secara kebetulan pada tahun 1986 pada

skrining tumor yang dihubungkan dengan adanya perubahan rantai DNA

pada tumor. Sel ret protoonkogen yang pertama kali diidentifikasi adalah

adanya perubahan rantai DNA pada karsinoma tiroid papiler Randolph, 2003

Penyebab timbulnya keganasan tiroid pada umumnya tidak diketahui.

Namun, pasien yang kelenjar tiroidnya telah terkena dosis rendah dari terapi

radiasi memiliki peningkatan risiko untuk mengarah terjadinya kanker tiroid.

Page 11: Cfa Tiroid

Secara umum, ada periode laten yang panjang (> 20 tahun) antara paparan

radiasi dan terjadinya karsinoma. Anak-anak yang menerima radiasi pengion

(sebagai sedikit sebagai 10 cGy) lebih mungkin untuk mengakibatkan

terjadinya karsinoma tiroid di kemudian hari daripada orang dewasa yang

menerima jumlah yang sama dari radiasi pengion.Tenaga medis yang sering

terkena radiasi memiliki prevalensi lebih tinggi untuk terjadinya keganasan

tiroid.Lalwani,2007

Asupan diet rendah yodium tidak meningkatkan kejadian kanker tiroid

secara keseluruhan. Namun populasi dengan asupan yodium rendah

makanan memiliki proporsi yang tinggi dan karsinoma anaplastik folikel. Sharma,

2011  

DIAGNOSIS

Pada anamnesis awal, kita berusaha mengumpulkan data untuk menentukan

apakah nodul tiroid tersebut toksik atau non toksik. Biasanya nodul tiroid tidak

disertai rasa nyeri kecuali pada kelainan tiroiditis akut/subakut. Sebagian besar

keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik

yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan

nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada

esofagus dan trakea.4,7

Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya,

terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah

tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas

nodul.6,7

Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah:

1. Anamnesis

a. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Page 12: Cfa Tiroid

Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun dan

jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi

b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala

Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid ± 33-

37 %.

c. Kecepatan tumbuh tumor

• Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat

• Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat

• Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat

• Kista dapat membesar dengan cepat

d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat

terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.

e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga3,5,7

2. Pemeriksaan Fisik

a. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan

konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung

kepada jenis patologi anatominya.

b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula,

sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan

otak.3,6

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

• Human Thyroglobulin (HTG) ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ;

jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.

Page 13: Cfa Tiroid

• Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas

tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan

kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-

kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis

walaupun jarang. HTG Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker

terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik.Walaupun pemeriksaan ini tidak

khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi

total merupakan indikator tumor residif. 3,7

b. Pemeriksaan radiologis

• Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada

tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan

posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau

tidaknya mikrokalsifikasi.

• Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya

infiltrasi ke esophagus

• Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang

yang bersangkutan.3,7

c. Pemeriksaan Sidik tiroid

Pemeriksaan sidik tiroid/scanning tiroid : bila nodul menangkap lebih sedikit

dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama

afinitasnya maka disebut nodul panas (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih

maka disebut nodul panas (Hot nodule).4,6

Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium

radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini

adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar.

Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum

Page 14: Cfa Tiroid

dilakukan scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan

iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya.

Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau

hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Scanning tiroid dapat

dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif

(123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan

dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi

anatominya. Dari distribusi jodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut

tersebut dan membandingkannya dengan jaringan sekitar.

Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara pasti,

pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan histopatologi untuk

diagnosa pasti. Ada beberapa teknik yang dapat digunakan.

Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop,

yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I

lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih

digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada sidik tiroid kurang lebih 80 -85%

nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini

mempunyai kemungkinan keganasan. Nodul panas ditemukan sekitar 5%

dengan resiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat terdapat 10-15% dari

seluruh nodul dengan kemungkinan keganasan lebih rendah dari 10%.

Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:

1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan

dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.

2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada

sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.

3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini

berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Page 15: Cfa Tiroid

Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter, nodul yang

hangat biasanya bukan keganasan, apabila dijumpai nodul yang panas ini

hampir pasti bukan suatu keganasan.

Nodul dingin tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mesti

dihubungkan dengan beberapa hal :

o Bentuk cold area. Bentuk cold area yang berupa moth eaten

appearance mencurigakan keganasan.

o Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya.

Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih

cenderung untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid

yang kontralateral untuk membesar.

o Hubungan cold area dengan unsur jenis kelamin

Cold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah

kecurigaan akan keganasan.

Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area antara lain :

a. Kista.

b. Hematom.

c. Strumaadenomatosa.

d. Perdarahan.

e. Radang.

f. Keganasan.

g. Defekkongenital.

Kegunaan pemeriksaan scanning tiroid ini ialah untuk dapat :

1. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid

2. Memperlihatkan multipel nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti

nodul soliter

Page 16: Cfa Tiroid

3. Memperlihatkan retrosternal struma

4. Mencari occult neoplasma pada tiroid

5. Mengidentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi tiroid

6. Mengidentifikasi ektopik tiroid

7. Mencari daerah metastase setelah total tiroidektomi

Page 17: Cfa Tiroid

d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang

secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk

membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk

penuntun dalam tidakan biopsi.4,6

Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair

(nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai penyempurnaan,

sekarang USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum

dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak.

Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar

dari pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun

dalam tindakan radiologi.

USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan

ukuran dan jumlah nodul. USG pada nodul dingin sebagian besar akan

menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistik dan sedikit kista

simpel. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang

Page 18: Cfa Tiroid

tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat

radiasi pengion pada daerah kepala dan leher.

Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus

atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu

hipoekoik, isoekoek atau campuran. Kelainan-kelainan yang dapat

didiagnosis secara USG ialah:

oKista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoeiksonolusen, dindingnya

tipis.

oAdenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang disertai halo yaitu

suatu lingkaran hipoekoik di sekelilingnya.

oKemungkinan karsinoma : nodul padat biadanya tanpa halo.

oToroditis : hipoekoek difus meliputi seluruh kelenjar.

Page 19: Cfa Tiroid

Keuntungan USG antara lain :

1. Dapat dilakukan kapan saja

2. Tidak perlu persiapan

3. Lebih aman

4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak

d. Pemeriksaan sitologi BAJAH.

Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor

kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh

Page 20: Cfa Tiroid

seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan

pemeriksaan ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare

hampir mendekati 100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai

karena gambaran sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan

adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasinya ke

kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.7

Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA ( biopsi

jarum halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration

(FNA), mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman dapat

dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum

besar), biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada

bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan

secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga

terapeutik.

BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul

jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang

tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak

mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau

ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak

adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis

sediaan dari operasi.

Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat memberikan

hasil negatif palsu atau positif palsu. Negative palsu karena lokasi biopsi kurang

tepat, teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik

dibuatnya. Hasil positif palsu terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

Prosedur ini semakin lama semakin banyak dipakai. Bagi yang belum menerima

memberikan beberapa alasan antara lain :

Page 21: Cfa Tiroid

o Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar didapat

walaupun dikerjakan oleh yang berpengalaman.

o Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan implantasi di

kulit.

o Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk membuat diagnosis

oleh patolog dari jaringan yang minim.

o Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan sebagai akibat

tindakan ini, yang mempersulit tindakan bedah.

Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu :

1. Jinak

2. Mencurigakan

3. Ganas

4. Tidak adekuat.

Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuat adalah

operator kurang terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesi kistik, posisi nodul

sulit (kecil dan di posterior), dan pengenceran aspirat dalam darah atau cairan

kista.

Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut, dianjurkan

mengulang BAJAH apabila nodul masih teraba setelah aspirasi cairan kista, atau

menggunakan USG untuk menuntun tindakan BAJAH khususnya untuk nodul

tiroid yang sulit.

Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare,

medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk

membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus

dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi

kapsul tumor atau invasi vaskuler.

Page 22: Cfa Tiroid

e. Pemeriksaan histopatologi

• Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah

ilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi

• Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi

insisi.6

Staging Karsinoma Tiroid

Banyak system staging yang bisa ditemukan dalam literature yang bertujuan

untuk menentukan prognosis penderita dan menentukan agresifitas terapi pada tipe

keganasan tertentu.

Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM :6

T- (Tumor primer)

• Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

• T0 Tidak didapat tumor primer

• T1 Tumor dengan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid

• T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4cm masih terbatas

pada tiroid

• T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

• T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid,

T4a tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke: jaringan

Page 23: Cfa Tiroid

lunak subkutan, laring, trakea, esophagus, n.Laringeus recurren atau karsinoma

anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid) ;

T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri

carotis atau karsinoma anaplastik berekstensi keluar kapsul (ekstra tiroid).

N- (Kelenjar getah bening regional)

• Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

• N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

• N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

• N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical ipsilateral

• N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral

atau ke kelenjar getah bening mediastinal.

M- (Metastasis jauh)

• Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

• M0 Tidak terdapat metastasis jauh

• M1 Terdapat metastasis jauh.

Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TNM, karsinoma tiroid dapat

dibedakan atas beberapa stadium :4

DIAGNOSA BANDING1. Struma difus toksik (basedow = grave’s disease)

Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat

gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi,

banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan

exopthalmus.

2. Struma nodosa non toksik

Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah

pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).

3. Tiroiditis sub akut

Page 24: Cfa Tiroid

Biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi

simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas,

dan otalgia.

4. Tiroiditis riedel

Terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia,

paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu

atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. Kadang sukar

dibedakan kecuali dengan pemeriksaan histopatologi dan hipotiroid.

5. Struma hashimoto

Sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai

dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa

rasa nyeri.

6. Adenoma paratiroid

Biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor.

7. Karsinoma paratiroid

Biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan

batu ginjal dapat ditemukan.

8. Metastasis tumor

9. Teratoma

Biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.

10. Limfoma malignum

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan karsinoma tiroid tergantung pada jenis, penyebaran sel

kanker, ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang mengerjakanya.

Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan pembedahan yang bisa dikuti

dengan radioterapi tergantung jenis histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan

klinis penting untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau

suspek benigna.3,8

Page 25: Cfa Tiroid

Bila nodul tersebut suspected maligna maka akan dibedakan berdasarkan

apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel

maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok

parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau

kemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspected maligna tersebut operabel dilakukan

tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan

hasil yang didapat:

1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare.8,9

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko

tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

2. Karsinoma Folikulare dilakukan tindakan tiroidektomi total

3. Karsinoma Medulare dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma Anaplastik.9

Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak

memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi

eksterna atau kemoradioterapi.9

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan

FNAB/BAJAH. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian

dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila

nodul tersebuttidak ada perubahan atau bertambah besar.sebaiknya.dilakukan

tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.9

Page 26: Cfa Tiroid

1. Operasi

Bila diagnosis telah ditegakkan dan operabel, operasi yang dilakukan adalah

lobektomi sisi yang patologik (kaplan), atau lobektomi subtotal dengan resiko bila

ganas kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan umumnya

berupa tiroidektomi total. Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut cukup. Bila ganas,

lobus kontralateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan

near total thyroidectomy. Bila dari hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai

adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang

bersangkutan. Komplikasi-komplikasi operasi antara lain terputusnya nervus

laringeus superior, hipoparatirodisme, dan ruptur esofagus.10

2. Radiasi

Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus

kontralateral, dilakukan :

a. Radiaoactive Iodine (RAI)

Hanya tumor-tumor berdeferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap

I131 terutama yang folikular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid

Page 27: Cfa Tiroid

normal yang afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan operasi atau

ablasio dengan pemberian I131 dosis yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal

rusak semua, baru sisa I131 bisa merusak jaringan tumor. Radiasi interna juga

diberikan pada tumor-tumor yang telah bermetastasis atau terdapat sisa tumor.

b. External – beam Radiotherapy (EBRT)

Memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor inoperabel atau

anaplastik yang tidak berafinitas I131. Sebaiknya dengan sinar elektron 15 – 20 MW

dengan dosis 4000 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan

juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah bermetastasis.10

KOMPLIKASI

Komplikasi post operatif yang dapat terjadi : Lore,2005

Perdarahan dan HematomPerdarahan jarang terjadi post tiroidektomi namun masih merupakan faktor

resiko penting yang berhubungan dengan operasi. Perdarahan kemungkinan

disebabkan oleh hipertensi vena, pembesaran kelenjar dengan vaskularisasi

yang meningkat serta posisi kelenjar yang substernal atau intrathorax.

Perdarahan dapat dicegah dengan memperhatikan setiap detail dari

pembedahan dengan inspeksi yang hati-hati dengan maneuver valsava pada

saat operasi.

SeromaAda banyak kondisi pembedahan yang merupakan predisposisi bagi

terbentuknya seroma, diantaranya operasi tiroid bilateral, khususnya jika

reseksi subtotal tiroid dilakukan atau setelah pengangkatan goiter yang

besar. Seroma, jika cukup besar dapat diaspirasi. Seroma yang disertai

infeksi membutuhkan drainase yang adekuat dan segera

Infeksi

Page 28: Cfa Tiroid

Infeksi luka operasi tiroid atau paratiroid tidak umum terjadi. Jenis operasi ini

dianggap sebagai prosedur yang “bersih”, dan antibiotik profilaksis tidak

diindikasikan.

Cedera N.laryngeus rekurensBeberapa faktor telah dianggap berperan dalam peningkatan insiden

cederanya N.laryngeus rekurens diantaranya operasi di SSG, luasnya reseksi

tiroid, pengalaman ahli bedah, perbaikan dari pembedahan tiroid atau

paratiroid dan keganasan.

Cedera N.Laryngeus superiorKarena sulitnya identifikasi dengan laringoskop, insiden sebenarnya dari

cedera N.laryngeus superior sulit dinilai secara kuantitatif. Satu-satunya

terapi untuk cedera N.laryngeus superior adalah terapi bicara

HipokalsemiaSatu dari komplikasi yang paling umum dari pembedahan tiroid dan paratiroid

adalah hipokalsemia postoperative yang dipengaruhi oleh luasnya reseksi,

diseksi bagian tengah, kasus revisi, pembedahan dalam SSG, karsinoma

atau penyakit Grave’s.

3.8 Prognosis

Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa umur, jenis kelamin, ukuran tumor,

jenis histopatologis, invasi lokal, keterlibatan KGB regional, metastase jauh dan

kadar thyroglobulin (Tg) merupakan faktor prognostik yang sangat penting untuk

penderita tiroid.3,7

Prognosis pasien dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik tergantung

pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi

(menurunkan survival rate 20 Tahun dari 91% menjadi 46%); adanya lesi metastasis

(menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan

jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival

rate 20 tahunnya 83%). Prognosis juga tergantung pada luasnya invasi pada waktu

Page 29: Cfa Tiroid

pembedahan. Prognosis untuk tumor dengan invasi minimal adalah sangat baik.

Dengan invasi yang lebih luas secara progresif menjadi jelek. Dengan invasi yang

lebih luas kelangsungan hidup 5 tahun 65,7%. Secara keseluruhan angka kematian

pada 5 tahun adalah 70%. Kematian terjadi pada penyakit lokal atau komplikasi dari

metastase jauh.4

Tabel dibawah menggambarkan sistem TNM staging serta tingkat

kelangsungan hidup. Dalam sistem ini, pementasan ini terkait dengan usia

pasien, mengakui bahwa untuk pasien yang lebih muda dari 45 tahun pada

saat diagnosis, tumor papiler relatif lamban. Tahap 1 pasien memiliki tingkat

ketahanan hidup 5 tahun yang sangat baik dari 99% dan 10-tahun tingkat

kelangsungan hidup dari 98%. Lawlani, 2007

TNM Staging dan tingkat kelangsungan hidup untuk Dewasa dengan karsinoma tiroid diobati dengan tepat

Stage Usia Kelangsungan hidup hingga umur 5 tahun

Kelangsungan hidup hingga umur 10 tahun

1 Umur di bawah 45: any T, any N, no M

Diatas 45: T < 1 cm, no N, no M

99% 98%

2 Dibawah 45: any T, any N, any M

Over 45: T > 1 cm, no M, no M

99% 85%

3 Over 45: T beyond capsule, no N, no M

Dengan T, regional N, no M

95% 70%

4 diatas 45: any T, any N, any M

80% 61%

Pengobatan yang memadai, termasuk jenis operasi, pengobatan

dengan radioaktif, dan L-tiroksin yang memadai , juga mempengaruhi

prognosis. Pasien dengan tumor> 1 cm yang menerima tiroidektomi parsial

Page 30: Cfa Tiroid

memiliki tingkat resiko kematian 2 kali lebih besar daripada pasien yang

menjalani tiroidektomi total. Pasien yang tidak pernah mengalami

radioablation memiliki resiko tingkat kematian meningkat dua kali lipat pada

10 tahun dibandingkan dengan pasien yang menerima radioablation. Terapi

supresi yang memadai mengurangi angka kematian tetapi harus dipikirkan

terhadap kemungkinan efek samping dari takikardia, aritmia, angina, dan

osteoporosis. Lalwani, 2007

Karsinoma tiroid anaplastik yang resistan terhadap semua jenis

pengobatan. Pengobatan paliatif dan termasuk isthmectomy untuk mencegah

kompresi trakea, dan terapi sinar radioaktif ditambah terapi supresif L-

tiroksin. Meskipun kemoterapi umumnya tidak efektif dengan karsinoma

anaplastik, doxorubicin mungkin berguna pada pasien yang tidak dapat

menjalani bentuk-bentuk lain dari terapi. Karsinoma anaplastik membawa

prognosis yang sangat buruk karena agresivitas penyakit dan kurangnya

respon terhadap pengobatan.Lawlani, 2007

Page 31: Cfa Tiroid

Top Related