CEKLIST SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK UMUM MADYA

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium (bermeterai Rp. 6.000,-) 2. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota 3. Fotocopy Akte Pendirian Yayasan atau perusahan berbadan hukum 4. Fotocopy NPWP 5. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan 6. Fotocopy Sertifikat Tanah (bukti penguasaan bangunan) 7. Fotocopy Surat Kontrak /Sewa (bagi pemohon sewa bangunan)

8. Fotocopy IMB

9. Fotocopy Ijin Gangguan (HO)

10. Dokumen UKL – UPL

11. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Laboratorium (bermeterai Rp. 6.000,-)

12. Surat pernyatan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi (bermeterai Rp. 6.000,-)

13. Surat Pernyataan kesedian mengikuti program Pemantapan Mutu (bermeterai Rp. 6.000,-)

14. Fotocopy Kartu Identitas dari (KTP) bagi pemilik dan penanggung jawab teknis

15. Struktur Organisasi

16. Daftar Ketenagaan

17. Lampiran Fotocopy Ijazah dan SIP masing-masing tenaga teknis/administrasi dan Penangung Jawab

18. Data Kelengkapan Bangunan

19. Data Kelengkapan Peralatan

20. Data jenis dan Tarif Pemeriksaan

21. Daftar Alat Keselamatan

22. Peta Lokasi dan Denah Ruangan beserta ukuran (M²)

23. Surat ijin dari Atasan Langsung Tenaga Penanggung Jawab bila yang bersangkutan sebagi PNS/Instansi Lain.

24. Surat Kerjasama tentang Pembuangan Limbah Medis padan (bila tidak ada Incenerator)

25. Fotocopy Izin Penyelenggaraan yang lama (bila perpanjangan)

Berkas diserahkan ke P2T rangkap 2 Surabaya, Penerima Izin ______________

Pemroses Izin _________________

Verifikator ________________