Sheet1RS. Bogor Medical CenterJl.Pajajaran Indah V/ 97 Bogor 16143Telp.0251- 8390435.Fax.0251- 8313987CEKLIST PEMBERIAN FIBRINOLITIKNAMA :No.RM ;TGL ;NOPasen Kontra indikasi untuk pemberian FibrinolitikPILIHANKET1TD Sistolik >180 - 200 mmHg atau Diastolik > 100 - 110 mmHgYATIDAK2Perbedaan TD sistolik lengan kanan dan kiri > 15 mmHgYATIDAK3Riwayat penyakit sistem saraf pusat strukturalYATIDAK4Riwayat trauma tertutup signifikan pada kepala / wajah dalamYATIDAK3 minggu terakhir.5Stroke > 3 jam atau < 3 bulanYATIDAK6Trauma mayor , pembedahan ( termasuk bedah laser mata ),YATIDAKperdarahan Gigi / Gusi dalam 2 - 4 minggu terakhir.7Riwayat perdarahan intrakranialYATIDAK8Perdarahan ,masalah pembekuan atau penggunaan antikoagulanYATIDAK9Wanita HamilYATIDAK10Penyakit sistemik serius ( misalnya kanker tingkat lanjut ,YATIDAKpenyakit hati,atau gagal ginjal berat ).NOPasen Resiko Tinggi untuk pemberian FibrinolitikPILIHANKET1HR > 100x/menit Dan TD sistolik < 100 mmHgYATIDAK2Edema Paru ( rales )YATIDAK3Tanda - tanda syok ( dingin,lembab )YATIDAK4Kontraindikasi terapi fibrinolisisYATIDAK5Memerlukan RJPYATIDAKKESIMPULAN :Bila terdapat jawaban salah satu diatas ( YA ) maka pemberian streptokinasetidak dapat diberikan.MengetahuiBogor , ,,2014Dokter yang merawatPerawat pengkaji / PJ(..)(...)

Sheet2JUKNIS CEKLIS PEMBERIAN FIBRINOLITIKLangkahApakah pasen mengalami rasa tidak enak didada lebih dari 15 menit1atau kurang dari 12 jam ?YATIDAKApakah EKG menunjukan STEMI atauLBBB baru / tampaknya baru ?STOPYATIDAKLangkahApakah ada kontraindikasi untuk fibrinolisis ?2Jika SALAH SATU dari berikut ini ditandai YA,fibrinolisis tidak diberikan1. TD Sistolik >180 - 200 mmHg atau Diastolik > 100 - 110 mmHgYA TIDAK2. Perbedaan TD sistolik lengan kanan dan kiri > 15 mmHgYA TIDAK3. Riwayat penyakit sistem saraf pusat strukturalYA TIDAK4. Riwayat trauma tertutup signifikan pada kepala / wajah dalam3 minggu terakhir.YA TIDAK5. Stroke > 3 jam atau < 3 bulanYA TIDAK6. Trauma mayor , pembedahan ( termasuk bedah laser mata ),perdarahan Gigi / Gusi dalam 2 - 4 minggu terakhir.YA TIDAK7. Riwayat perdarahan intrakranialYA TIDAK8. Perdarahan ,masalah pembekuan atau penggunaan antikoagulanYA TIDAK9. Wanita HamilYA TIDAK10.Penyakit sistemik serius ( misalnya kanker tingkat lanjut ,penyakit hati,atau gagal ginjal berat ).YA TIDAKLangkahApakah pasen risiko tinggi ?3Jika SALAH SATU dari berikut ini ditandai YA, pertimbangkan untuk dilakukan PCI1. Laju jantung > 100x/menit Dan TD sistolik < 100 mmHgYA TIDAK2. Edema Paru ( rales )YA TIDAK3. Tanda - tanda syok ( dingin,lembab )YA TIDAK4. Kontraindikasi terapi fibrinolisisYA TIDAK5. Memerlukan RJPYA TIDAKBogor . Januari 2014Kepala SMF Jantung RS BMC( DR.Dr.Hendro Darmawan, Sp.JP )

Sheet3