Download - CASE: Neuro Stroke Hemorhagic
Penyusun:
Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil
030.04.267
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta 2011
1
STATUS NEUROLOGIS
1. IDENTITAS PASIEN
• Nama : X
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Februari 1971
• Umur : 40 tahun
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Pendidikan : Tamat SLTP
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : X
• Masuk tanggal: 1 Februari 2011
2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan suami pasien pada tanggal 9
Februari 2011 di X.
a. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS.
b. Keluhan Tambahan :
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke X dibawa oleh keluarganya dengan keluhan mengalami
penurunan kesadaran 2 jam SMRS. Pasien ditemukan tidak sadarkan diri di dalam
kamar mandi dengan posisi tidur terlentang di atas kloset dengan kotoran yang
masih ada , belum disiram. Beberapa detik sebelumnya suami pasien mendengar
suara isterinya mengerang kesakitan lalu segera membuka pintu kamar mandi dan
menemukan isterinya dalam keadaan tidak sadarkan diri serta tidak bergerak
walaupun sudah dipanggil dan diguncang dengan keras. Pasien juga mengorok
keras. Pasien dibawa ke klinik terdekat dan di sana dokter merujuk pasien ke RS
X . Setibanya di sana, lendir yang ada di tenggorokan pasien sempat di sedut
keluar sebelum pasien dirujuk ke X karena tdak ada kamar yang kosong. Sebelum
2
kejadian, pasien beraktivitas normal dan berasa sehat. Menurut keluarga, pasien
tidak pernah bicara pelo, mengeluh kesemutan, pusing atau lemah anggota, mulut
mencong maupun adanya penglihatan ganda. Pasien juga tidak sedang
mengkonsumsi obat-obatan. Ini adalah pertama kali pasien hilang kesadaran.
Saat tiba di X pasien muntah menyemprot sebanyak 3 kali. Muntah berisi
makanan, volume pertama lebih banyak daripada volume berikutnya kira-kira
setengah gelas Aqua, berbau asam.
Sebelum ini, suami pasien menyangkal adanya perubahan pada wajah pasien
seperti mulut mencong, mata sulit dibuka, gangguan bicara atau pelo, sulit
menelan atau gangguan penglihatan.
Suami pasien juga menyangkal adanya riwayat panas, jatuh terbentur keras,
pusing atau nyeri kepala, berat badan yang turun progresif, kejang, sesak, batuk
lama, atau nyeri di dada kiri. Selama di HC pasien berbaring pasif, kesadaran
mulai membaik tetapi belum bisa bicara lancar, kalimat hanya sepotong-sepotong.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis pada pasien tidak diketahui.
Pasien memiliki riwayat kecelakaan lalu lintas motor pada 4 tahun yang lalu. Saat
itu kepala pasien tidak terbentur, dan tidak dirawat di RS.
Riwayat maag (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat hiperkolesterol (-)
Riwayat tinggi asam urat (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat sakit keganasan (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat asam urat tinggi (-)
Riwayat sakit gigi (-)
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat stroke, kencing manis, dan jantung di dalam keluarga.
Kakak pasien menderita hipertensi.
3
f. Riwayat Pola Hidup dan Kebiasaan
Sehari-hari pasien hanya beraktivitas di rumah dan tidak pernah berolahraga.
Kebiasaan minum alkohol dan merokok disangkal.
Jarang makan jeroan, makanan berlemak maupun dibakar.
Jarang minum caffein seperti kopi, teh, minuman bersoda.
Penggunaan narkoba (-)
Konsumsi obat rutin dan lama (-)
3. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 9 Februari 2011)
a. Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Somnolen GCS= E3M4V4=11
Kooperasi : Tidak kooperatif
Sikap : Berbaring pasif
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 152/93 mmHg
Nadi : 64x / menit, reguler, isi cukup
Suhu Badan : 36,50 C
Pernafasan : 26 x / menit Takipnoe
b. Keadaan lokal
Trauma Stigmata : Vulnus (-), hematom (-)
Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-),
Kepala : Normosefali, rambut hitam beruban, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia, benjolan (-),
nyeri tekan (-)
Pulsasi Aa. Carotis : Teraba cukup, irama reguler, kanan dan kiri equal
Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar
Columna vertebralis : Lurus di tengah
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-,
lagoftalmus -/-
Telinga : Normotia +/+, tidak keluar cairan
Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-
Mulut : Lidah kotor (-), dalam mulut: deviasi ke kanan
4
Tenggorok : Tidak bisa dinilai
Gigi : Caries (+)
Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, kelenjar getah
bening tidak teraba membesar, tiroid di tengah, JVP 5-
2 cm H2O
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial dari linea midklavikularis
sinistra
Perkusi :
Batas jantung atas : ICS III garis sternalis kiri
Batas jantung kanan : ICS IV, 1 cm lateral linea sternalis kanan
Batas jantung kiri : ICS VI, 2 cm lateral linea midclavikularis kiri
Auskultasi : BJ 1 BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksan Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus simetris, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas :
Ekstemitasatas : akral hangat + / +, edema - / -, bahu kanan sakit dan tidak
dapat digerakkan, krepitasi -/-, deformitas -/-, CRT < 2 detik
Ekstemitasbawah : akral hangat + / +, edema - / -, krepitasi -/-, deformitas -/-,
clubbing finger (-), CRT < 2 detik
5
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : +
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Kanan Kiri
Laseque : <70˚ <70˚
Laseque menyilang : - -
Kernig : <135˚ <135˚
Peningkatan tekanan intrakranial
o Penurunan kesadaran (+)
o Papil oedem -tidak dilakukan pemeriksaan funduskopi
o Pupil anisokor (-)
o Trias cushing (-)
o Babinski (+) di kedua sisi kaki
b. N. Kranialis
N.I : TVD
N.II :
Acies visus : TVD
Campus visus : TVD
Tes buta warna : TVD
Funduskopi : tidak dilakukan
N.III ; N.IV ; N.VI
Kedudukan bola mata : ortoforia - ortoforia
Pergerakan bola mata :
Nasal : TVD
Temporal : TVD
Atas : TVD
Bawah : TVD
6
Temporal bawah : TVD
Eksoftalmus : -/-
Nistagmus : -/-
Ptosis : -/-
Pupil
o Bentuk : Bulat / bulat
o Diameter : 3 mm / 3 mm
o Refleks cahaya langsung : + menurun/ +menurun
o Refleks cahaya tidak langsung : -/-
o Reaksi akomodasi : TVD
o Reaksi konvergensi : TVD
N.V
Cabang motorik
o Membuka mulut : TVD
o Menggerakkan rahang : TVD
o Jaw refleks : -
Cabang sensorik oftalmikus : TVD
Cabang sensorik maksilaris : TVD
Cabang sensorik mandibularis : TVD
N.VII
Motorik orbitofrontal : Kesan parese (-)
Motorik orbikularis okuli : Sulcus nasolabialis kiri datar
Motorik orbikularis oris : Kesan parese (-)
Chovstek : Negatif
Pengecapan lidah
o Manis : TVD
o Asin : TVD
o Asam : TVD
o Pahit : TVD
N.VIII
7
Vestibular
Vertigo : -
Nistagmus : -/-
Cochlear
Test Rinne : TVD
Webber : TVD
Schwabach : TVD
N.IX ; N.X
Motorik : TVD
Sensorik : TVD
N.XI
Mengangkat bahu : TVD
Menoleh : TVD
N.XII
Pergerakan lidah : Lidah dalam mulut mencong ke kanan
Atrofi : -
Fasikulasi : -
Tremor : -
c. Sistem motorik tubuh
Kekuatan otot : TVD
d. Gerakan involunter
Tremor : -/-
Chorea : -/-
Atetose : -/-
Miokloni : -/-
Tics : -/-
8
Trofik : Eutrofik/Eutrofik
Tonus : Normotonus /Normotonus
Sensorik : TVD
d. Fungsi otonom
Miksi : Inkontinensia (-)
Defekasi : Inkontinensia (-)
Sekresi keringat : Baik
e. Fungsi cerebellar dan Koordinasi
Ataxia : TVD
Tes Romberg : TVD
Disdiadokokinesia : TVD
Jari - jari : TVD
Jari - hidung : TVD
Tumit - lutut : TVD
Rebound Phenomenon : TVD
Hipotoni : -/-
f. Fungsi Luhur
Astereognosia : TVD
Apraksia : TVD
Afasia : TVD
Disgrafia : TVD
g. Refleks fisiologis
Kornea : +/+
Biseps : +2/+2
Triseps : +2/+2
Radius : +2/+2
Dinding perut : Normal
Patella : +2/+2
Tumit : +2/+2
9
h. Refleks patologis
Babinski : +/+
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Chaddock : +/+
Gonda : -/-
Klonus tumit : -/-
Klonus lutut : -/-
Hofman Trommer : -/-
i. Keadaan Psikis
Intelegensia : TVD
Tanda regresi : TVD
Demensia : TVD
4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 1 Februari 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 13,8 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 43 33 – 45%
Leukosit 14,9 ↑ 5,0 – 10,0 rb/ul
Trombosit 473 ↑ 150 – 440 rb/ul
Eritrosit 6,12 3,80 – 5,20 jt/ul
VER/HER/KHER/RDW
VER 84,0 80,0-100,0 fl
HER 26,9 26,0-34,0 pg
KHER 32,0 32,0-36,0 g/dl
RDW 14,7 ↑ 11,5-14,5 %
Fungsi Hati
10
SGOT 27 0,0 – 34,0 U/l
SGPT 18 0,0 – 40,0 U/l
Fungsi Ginjal
Ureum Darah 17 ↓ 20-40 mg/dl
Creatinin Darah 0,7 0,6-1,5 mg/dl
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 167 ↑ 70-140 mg/dl
Gas Darah
pH 7,427 7,370-7,440
pCO2 28,7 ↓ 35,0-45,0 mmHg
pO2 221,1 ↑ 83,0-108,0 mmHg
BP 753,0
HCO3 18,5 ↓ 21,0-28,0 mmol/l
BE (Base Excess) -4,4 ↓ -2,5 – 2,5 mmol/l
O2 Saturasi 99,5 ↑ 95,0-99,0 %
Total CO2 19,4 19,0-24,0 mmol/l
Elektrolit
Natrium 130 135-147 mmol/l
Kalium 3,14 3,10-5,10 mmol/l
Klorida 102 95-108 mmol/l
Sero-Imunologi
Golongan Darah A/Rhesus (+)
5. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
Brain CT Scan
1 Februari 2011
11
Sulci cerebri menyempit. Fissura Sylvii tidak menyempit. SAH di
intraventrikel 4, 3 dan lateralis. Perdarahan intraparenkim di regio parieto oksipital
dextra ukuran ± 3,9 x 3 x 3 cm (volume ± 18 cc). SAH di sulci-sulci regio temporal
sinistra dan regio biparietal. Ventrikulomegali ringan 3 dan lateralis. Edema di sekitar
ventrikel 4. Tidak tampak pergeseran struktur midline. Pons tidak tampak kelainan.
SAH di cysterna ambiens. Tulang-tulang baik. Perselubungan di sinus sphenoid
sinistra.
12
Kesan: SAH di intraventrikel 4, 3 dan lateralis, cysterna ambiens, sulci-sulci regio
temporal sinistra dan regio biparietal. Edema cerebri dan edema di sekitar ventrikel 4.
Perdarahan intraparenkim di regio parieto oksipital dextra, berukuran ± 3,9 x 3 x 3 cm
(volume ± 18 cc).
Foto Thoraks AP
Ukuran jantung tidak valid dinilai
6. RESUME
Pasien Ny.X, 40 tahun datang ke X keluhan mengalami penurunan kesadaran
2 jam SMRS. Pasien ditemukan tidak sadarkan diri di dalam kamar mandi dengan
13
posisi tidur terlentang di atas kloset. Beberapa detik sebelumnya suami pasien
mendengar suara isterinya mengerang kesakitan dan menemukan isterinya tidak
bergerak walaupun sudah dirangsang. Pasien juga mengorok keras namun lendir
di tenggorokan telah disedut di RS sebelumnya. Sebelum kejadian, pasien
beraktivitas normal dan berasa sehat. Bicara pelo, kesemutan, pusing, lemah
anggota, mulut mencong maupun adanya penglihatan ganda disangkal. Pasien
juga tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan. Ini adalah pertama kali pasien
hilang kesadaran. Saat tiba di X pasien muntah menyemprot sebanyak 3 kali.
Muntah berisi makanan, berbau asam. Suami pasien menyangkal adanya demam,
riwayat jatuh terbentur keras, penurunan berat badan progresif, nyeri dada kiri,
konsumsi alkohol dan narkoba sebelumnya. Selama di HC pasien berbaring pasif,
kesadaran mulai membaik tetapi belum bisa bicara lancar, kalimat hanya
sepotong-sepotong. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien
tampak sakit berat dengan kesadaran somnolen dengan GCS=11. Pasien tidak
kooperatif dan berbaring pasif. Tekanan darah: 152/93 mmHg, Pernafasan:
26x/menit. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan kaku kuduk +, dan tanda
Laseque dan Kernig + pada kedua belah tungkai. Tekanan intrakranial meningkat.
Pada pemeriksaan nervus kranialis ditemukan Parese N III, N VII dan N XII
sinistra sentral. Refleks patologis (+). Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
leukositosis reaktif, asidosis metabolik terkompensasi. Pada pemeriksaan
radiologis CT-Scan kepala ditemukan adanya SAH dan perdarahan intraparenkim
dengan volume ± 18cc.
7. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : Kesan hemiparese duplex (dextra < sinistra),
14
Kesan parese N. III, VII dan XII sinistra sentral,
Hipertensi grade II tidak terkontrol
Takipnoe
Asidosis metabolik terkompensasi
Leukositosis reaktif
Diagnosis etiologi :Stroke hemoragik—sub arachnoidal hemoragik onset hari VIII
Diagnosis topik :Intraparenkim cerebri dextra dan Intraventrikel 4,3, lateralis,
cysterna ambiens
5. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa
Tirah baring
Elevasi kepala 30°
Ubah posisi berbaring secara berkala
Medikamentosa
IVFD RL 500 cc/12 jam
Manitol 4x100 cc
Citicholin 3x250 mg amp
Vitamin C 2x1 amp
Vitamin K 3x1 amp
Ranitidin 2x1 amp
Nimodipine 4x60 mg
Captopril 3x25 mg
Ketoprofen supp 2x1
Laxadin 1x2 C
6. RENCANA PEMERIKSAAN
Analisis gas darah
7. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
15
Ad sanationam : dubia
16