Download - Case Jiwa Bangsal
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ………………………..
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama : STEFFI Tanda tangan
Nim : 11-2011-071
Dr. pembimbing / penguji : dr. Lydia Esther Nurcahaya, SpKJ
NOMOR REKAM MEDIS : XXXXXX
Nama pasien : Sdr. T
Nama Dokter yang merawat : dr. Bhineka, SpKJ
Masuk RS pada tanggal : 10 Juni 2013
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga
Riwayat perawatan medis : - RS. Umum Swasta di Sukabumi selama 6 bulan
(Mei 2011 - November 2011)
- RS. Bunut Sukabumi selama 6 bulan
(November 2011 - Mei 2012)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Sdr. T (20 tahun)
Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 16-03-1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Kp. Cikukulu RT 18/ RW 05
Kelurahan / Desa Cisadane - Kecamatan Cicantayan
Kabupaten Sukabumi
1
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
Dilakukan pada tanggal 26 Juni 2013, jam 10:00 WIB di ruang Rajawali
Alloanamnesis :
1. Dilakukan pada Ayah kandung pasien (Bpk.A) pada tanggal 27 Juni 2013, jam 19:00 WIB
melalui telepon, lama kenal dengan penderita = 20 tahun.
2. Dilakukan pada Bibi kandung pasien (Ibu.Y) serumah pada tanggal 28 Juni 2013, jam 17:00
WIB melalui telepon, lama kenal dengan penderita = 20 tahun.
A. KELUHAN UTAMA
Mengurung diri di kamar tidur ( solitarity ), tidak mau makan dan minum
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Mei 2011 (2 tahun SMRS),tiba-tiba penderita mengeluh sakit kepala dan sesak nafas,
sering mencium bau darah padahal hidungnya tidak berdarah, penderita juga merasa ada
perbedaan penglihatan pada mata kanan dan kiri. kemudian penderita dibawa ke RS Swasta
di Sukabumi dan didiagnosis sebagai Sinusitis dan berobat jalan secara berkala dan
dijadwalkan untuk menjalani operasi sinusitis. Penderita juga sering mengalami kesulitan
untuk memulai tidur karena merasa terganggu dan menderita atas gejala yang dialaminya,
gangguan tidur ini dirasakan hampir setiap hari. (Insomnia non organik). Terdapat juga
perubahan sikap pada penderita, penderita sering merasa malu dan sering menutupi
wajahnya dengan sarung dan cenderung sering menyalahkan diri sendiri menjadi penyebab
jika terjadi pertengkaran pada orang disekitarnya. Hal ini muncul menjelang ujian sekolah
dan 2 bulan sebelumnya (Maret 2011), penderita mengatakan memiliki masalah dengan
teman sekosannya pada saat PKL di Cibubur dan penderita meminta kepada ayahnya untuk
tinggal terpisah dari teman-temannya, tetapi penderita tidak mau menceritakan masalah
nya kepada ayahnya.
Setelah 6 bulan lamanya, karena keadaan tak kunjung membaik dan operasi sinusitis
yang dijanjikan tidak kunjung dilaksanakan, November 2011, Ayah Os memindahkan
penderita ke lain yaitu RS Bunut, setelah dilakukan pemeriksaan ulang, dokter menyatakan
tidak ada kelainan apapun pada hidung dan tubuh penderita, tetapi penderita tetap
mengeluhkan hal yang sama, yaitu sakit kepala, sesak nafas, penglihatan kedua mata
berbeda (waham somatik), dan sering mencium bau darah (Halusinasi olfaktorius)
2
ditambah lagi penderita mulai sering mendengar suara-suara orang yang berbisik-bisik
ditelinganya, tetapi penderita tidak menjelaskan dengan jelas siapa pemilik suara tersebut
dan kata-kata apa yang dibisikan (Halusinasi auditorius), Hal ini menyebabkan penderita
sering merasa takut dan sedih dengan keadaan yang terjadi pada dirinya dan merasa
menderita, tetapi penderita tidak pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri (Depresi).
Penderita dirawat selama 6 bulan di Rumah Sakit, tetapi dokter tidak mengatakan penyakit
apa yang diderita kepada keluarga pasien dan keluarga juga tidak mengetahui obat yang
diberikan kepada pasien.
Mei 2012, Setelah 6 bulan perawatan, terjadi perkembangan pada kondisi pasien,
pasien sudah tidak mengeluhkan adanya sakit kepala dan sesak nafas, bau darah sudah tidak
tercium, tetapi suara yang berbisik terkadang masih sering muncul. Penderita sudah tidak
mengalamigangguan tidur, perasaan takut, sedih dan menyalahkan diri sendiri juga sudah
mulai berkurang tetapi terkadang masih sering merasa malu pada dirinya. Kemudian
ayahnya membawa penderita pulang ke rumah dan dibekali 2 macam obat, yaitu tablet
berwarna merah muda (Haloperidol) yang diminum 1 tablet 2 kali sehari, pagi-malam dan
tablet berwarna kuning (Risperidone) yang diminum ½ tablet 2 kali sehari, pagi-malam.
Dokter mengatakan obat harus diminum terus menerus selama setahun dan penderita
diharuskan untuk kontrol ke dokter setiap bulan.
Pada bulan 4 bulan pertama, keluarga secara rutin memeriksakan penderita ke
dokter dan penderita meminum obatnya secara teratur, penderita juga sudah dapat
beraktivitas seperti biasa, walaupun sudah tidak kembali bersekolah, penderita sering
menemani ayah berkerja dan sering membantu perkerjaan rumah ibunya di rumah,
penderita juga sudah sangat jarang mengeluhkan mendengar suara berbisik.
November, 2011 (7 bulan SMRS), penderita tiba-tiba mengamuk menyerang orang di
sekitarnya (Agresivitas motorik), penderita seperti orang kesurupan (Trance), berlaku
seperti macan (Delution of Control), tidak bisa diajak berkomunikasi. Hal ini muncul setelah
perempuan yang disukai oleh penderita berpacaran dengan laki-laki lain, ditambah lagi
penderita tidak mengonsumsi obatnya secara rutin sejak keluarganya tidak lagi membawa
dan memeriksakan penderita untuk kontrol.
Atas saran tetangga, keluarga segera membawa penderita ke pesantren dan
dititipkan disana. Selama di Pesantren keluarga dilarang mengunjungi dan menghubungi
penderita lewat telepon. Setiap bulan keluarga hanya mendapat laporan bahwa penderita
mengalami perbaikan kondisi dan berada dalam keadaan sehat.
3
Setelah 6 bulan di Pesantren, karena penderita tidak kunjung sembuh, keluarga
memutuskan untuk membawa penderita pulang ke rumah. Tetapi, ternyata kondisi
penderita semakin memburuk dibandingkan sebelum penderita dibawa ke Pesantren.
Badannya bertambah kurus, tidak menjawab ketika diajak berbicara (Mutisme), sering
tertawa sendiri (Giggling) dan asik berbicara sendiri tentang permainan game online yang
tidak dimengerti oleh keluarganya (Autistik), penderita sering buang air besar di celana,
tidak mau mandi tetapi masih bisa makan sendiri (Disabilitas). Jika ditegur oleh keluarga,
penderita akan marah, mengamuk, merusak barang dan menyerang orang yang menegurnya
(Agresivitas motorik). Dalam kondisi ini keluarga hanya merawat penderita di rumah dan
tidak membawanya kembali ke dokter.
1 minggu SMRS, terjadi perubahan pada keadaan penderita, penderita mengunci
dirinya di kamar, tidak mau keluar dari kamar, tidak mau makan dan tidak mau beraktivitas
(negativistik) dan tidak mengeluarkan kata apapun (mutisme). Kegiatan yang dilakukan
hanya memandangi majalah computer yang disukai nya sewaktu sehat dulu. Keluarga segera
membawa pasien ke RS Jiwa Provinsi Jawa Barat.
Penderita tidak pernah mengatakan dirinya sedih dan tidak pernah mengatakan
ingin bunuh diri, upaya bunuh diri juga tidak pernah dilakukan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Penderita tidak pernah menderita ganggu psikiatrik sebelunya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Penderita tidak pernah sakit sampai dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, tidak pernah
mengalami kecelakaan lalu lintas maupun cedera kepala. Keluarga juga tidak ada yang
memiliki gangguan medis apapun sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Keluarga mengatakan penderita tidak pernah merokok, mabuk-mabukan apalagi
memakai obat-obatan terlarang
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
4
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik:
Penderita dikandung 9 bulan (cukup bulan) tanpa gangguan sewaktu hamil, lahir
kelahiran normal, ditolong oleh bidan, langsung menangis tidak ada trauma lahir atau
pun cacat bawaan, Imunisasi dasar lengkap.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
a. Masa Kanak-kanak
Perkembangan dan pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral penderita normal
sesuai dengan usianya. Penderita termasuk anak yang aktif dan cerdas, memiliki
banyak teman sepermainan yang sebaya. Penderita tidak pernah mengalami sakit
yang serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi.
b. Masa Remaja
Masa ini dilalui cukup baik, tumbuh kembang dan tingkah laku penderita normal
sesuai dengan anak seusianya. Penderita merupakan orang yang tertutup, ia jarang
membicarakan masalah yang dimilikinya kepada ayah maupun ibu (Introvet).
Penderita cenderung mengalah kepada adik perempuannya jika berkelahi, ia
memiliki banyak teman-teman yang senang berteman padanya karena ia sering
menolong teman-teman terutama dalam pelajaran sekolah. Penderita tidak pernah
berkelahi dengan temannya dan tidak pernah melanggar peraturan di sekolah.
c. Masa dewasa
Penderita tidak pernah tinggal terpisah dengan orang tuanya sejak kecil, tetapi saat
PKL (Praktek Kerja Lapangan) di Luar kota , penderita terpaksa tinggal jauh dari
orang tua dan hidup mandiri di kosan bersama teman-temannya.
5
Mei 2011 Nov 2011
Mei 2012 Nov 2012
Mei 2013 Juni 2013
3. Riwayat pendidikan
a. SD
Tahun 1999 – 2005 penderita bersekolah di SDN. 1 Cisaat, lulus 6 tahun. Naik kelas
setiap tahun dan berprestasi ranking 10 besar di kelasnya.
b. SMP
Tahun 2005 – 2008 penderita bersekolah di SMPN. 1 Cisaat, lulus 3 tahun. Naik kelas
setiap tahun dan berprestasi ranking 10 besar di kelasnya.
c. SMK
Tahun 2008 – 2010 penderita bersekolah di SMKN. 1 Cibadak dalam bidang System
Komputer, sampai kelas 2 dan melanjutkan Praktek Kerja Lapangan (PKL) selama 1
tahun dicibubur. Selama bersekolah, penderita sangat pandai dan lebih menonjol
dalam bidang komputer dibanding teman-temannya.
4. Riwayat pekerjaan
Penderita belum pernah bekerja.
5. Kehidupan beragama
Penderita beragama Islam dan sejak kecil ia mengikut kelas pengajian. Tetapi setelah
remaja, penderita sering lupa untuk shalat 5 waktu.
6. Kehidupan social dan perkawinan
Kehidupan sosial pasien baik, memiliki banyak teman. Penderita belum menikah
E. RIWAYAT KELUARGA
6
Penderita merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Penderita tinggal bersama Ayah,
Ibu, dan adik, nenek dari ayah, beserta paman dan bibinya (7 orang dalam 1 rumah).
Semenjak kecil pasien tinggal dengan kedua orang tuanya.
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal bersama orang tua dan saudara perempuannya. Pencari nafkah dalam
keluarga adalah ayah yang bekerja sebagai seorang PNS di Kantor Pos. Biaya perawatan
selama di rawat di RSJ Prov.JABAR dibiayai dengan JamKesMas. Hubungan pasien dengan
keluarganya cukup baik. Keluarga pasien mendukung dan menginginkan agar pasien lekas
sembuh.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang Laki-laki berusia 20 tahun, tubuh terlihat normal, kulit putih dan rambut
pendek hampir botak berwarna hitam dan tumbuh merata. Pada saat dilakukan
wawancara pasien mengenakan kaos oranye bertuliskan RSJ Prov. JABAR dengan
penampilan cukup baik.
Pada saat penderita dibawa ke RS, tampak keadaan penderita tidak terawat,
penampilannya tidak rapih, bau, kotor berdaki rambutnya panjang dan lengket.
2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis (Kuantitatif) : Compos Mentis
7
Kesadaran Psikiatri (Kualitatif) : Stupor (tidak bergerak atas semua rangsang yang
diberikan)
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : Penderita tampak duduk tenang, sedang ikut beraktivitas
dengan teman seruangannya. Terkadang penderita akan
berjalan-jalan dengan tujuan yang tidak jelas. Penderita
juga sering terdiam pada posisi tubuh tertentu, tidak
berubah dalam waktu yang cukup lama, menutup mata.,
tetapi bentuk tubuh tidak dapat dibentuk oleh orang lain.
(Katatonia)
Selama wawancara : Pasien duduk tenang, tidak mau menjawab pertanyaan
secara lisan dan tertulis (mutisme). Kontak mata tidak ada.
Penderita tidak melakukan tindakan yang diminta
(negativistik).
Sesudah wawancara : Pasien kembali duduk tenang dan berlaku seperti sebelum
di wawancara.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pada saat dilakukan wawancara pasien menunjukan sikap tak acuh, mutisme dan
negativistik, tidak ada kontak mata.
5. Pembicaraan
Cara berbicara : Tidak dapat dinilai
Gangguan berbicara : Tidak ada
Karena pasien dapat mengucapkan kata “Pulang” (walau
dengan volume yang kecil.
B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood) : Tidak dapat dinilai
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Lambat (tetap dalam waktu yang lama)
b. Stabilitas : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala Diferensiasi : Tidak dapat dinilai
e. Keserasian : Tidak dapat dinilai
8
f. Pengendalian : Adekuat
g. Ekspresi : Datar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat di raba rasakan
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Tidak dapat dinilai
2. Ilusi : Tidak dapat dinilai
3. Depersonalisasi : Tidak dapat dinilai, tetapi penderita dapat mengenali kedua
orangtuanya saat kunjungan pasien
4. Derealisasi : Baik, Penderita dapat mengetahui keberadaanya bukan di
rumahnya sehingga ia meminta untuk pulang
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : Tidak dapat dinilai
2. Pengetahuan umum : Tidak dapat dinilai
3. Kecerdasan : Tidak dapat dinilai
4. Konsentrasi : Tidak dapat dinilai
5. Orientasi
a. Waktu : Tidak dapat dinilai
b. Tempat : Baik (mengetahui bahwa ia berada di RSJ Prov JABAR)
c. Orang : Baik (mengenali ayah dan ibunya)
d. Situasi : Tidak dapat dinilai
6. Daya ingat
a. Tingkat :
Jangka panjang : Tidak dapat dinilai
Jangka pendek : Tidak dapat dinilai
Segera : Tidak dapat dinilai
b. Gangguan : Tidak dapat dinilai
7. Pikiran abstraktif : Tidak dapat dinilai
8. Visuospatial: Tidak dapat dinilai
9. Bakat kreatif : Tidak dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Buruk
9
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Tidak menjawab pertanyaan apapun (mutisme)
b. Kontinuitas : Tidak dapat dinilai
c. Hendaya bahasa : Tidak dapat dinilai
2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran : Tidak dapat dinilai
b. Waham : Tidak dapat dinilai
c. Obsesi : Tidak dapat dinilai
d. Fobia : Tidak dapat dinilai
e. Gagasan rujukan : Tidak dapat dinilai
f. Gagasan pengaruh : Tidak dapat dinilai
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai social : Tidak dapat dinilai
2. Uji daya nilai : Tidak dapat dinilai
3. Daya nilai reabilitas : Tidak dapat dinilai
H. TILIKAN
Tidak dapat dinilai
I. RELIABILITAS
Tidak dapat dinilai
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 120/80 mmHg
4. Nadi : 88 kali/menit
5. Suhu badan : 36,5⁰ c
6. Frekuensi pernafasan : 18 kali/menit
10
7. Bentuk tubuh : Kurus
8. System kardiovaskular : BJ I-II regular murni, murmur ( - ), gallop ( - )
9. System respiratorius : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/-
10. System gastro-intestinal : Supel, nyeri tekan (-), bising usus ( + ) normal
11. System musculo-sceletal : Kekuatan Edema
5+ 5+
5+ 5+
12. System urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf cranial I - XII
a. Saraf cranial I : Tidak dapat dinilai
b. Saraf cranial II : Tidak dapat dinilai
c. Saraf cranial III : Tidak dapat dinilai
d. Saraf cranial IV : Tidak dapat dinilai
e. Saraf cranial V : Tidak dapat dinilai
f. Saraf cranial VI : Tidak dapat dinilai
g. Saraf cranial VII : Tidak dapat dinilai
h. Saraf cranial VIII : Tidak dapat dinilai
i. Saraf cranial IX : Tidak dapat dinilai
j. Saraf cranial X : Tidak dapat dinilai
k. Saraf cranial XI : Tidak dapat dinilai
l. Saraf cranial XII : Tidak dapat dinilai
2. Gejala rangsang meningeal : Negative
3. Mata : Sklera ikterik: ( -/- ), konjungtiva anemis: ( -/- )
4. Pupil : Pupil ᴓ 3mm isokor, reflek cahaya (+/+)
5. Opthalmoskopi : Tidak dilakukan
6. Motorik : dalam batas normal
7. Sensibilitas : dalam batas normal
8. Sistem Saraf vegetative : dalam batas normal
9. Fungsi luhur :
11
- -
- -
o Apraxia : Hilangnya kemampuan untuk melakukan gerakan volunter atas
perintah (sulit dinilai karena negativistik)
o Alexia : ketidakmampuan mengenal bahasa tertulis
(sulit dinilai karena negativistik)
o Agraphia : ketidakmampuan untuk menulis kata-kata
(sulit dinilai karena negativistik)
o Fingeragnosia : kesukaran dalam mengenal, menyebut, memilih dan
membedakan jari-jari, baik punya sendiri maupun orang lain
terutama jari tengah. (sulit dinilai karena negativistik)
o Disorientasi kiri-kanan : ketidakmampuan mengenal sisi tubuh baik tubuh sendiri
maupun orang lain.
(sulit dinilai karena negativistik)
o Acalculia : kesukaran dalam melakukan penghitungan aritmatika sederhana.
(sulit dinilai karena negativistik)
10. Gangguan khusus : tidak ditemukan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2013
Radiologi – FOTO THORAX
Cor, Sinus dan Diafragma Normal
Pulmo : Hili & Corakan paru normal tak tampak perbercakan lunak
Kesan : Radiologis cor dan pulmo tidak tampak kelainan
EKG
Kesan : Sinus Takikardi
Hematologi
Hemoglobin : 17,3 g/dL
Leukosit : 9.900 mm3
B/E/B/S/L/M : 0/2/1/72/24/1 %
LED : 11 mm/jam
SGOT : 50,3 g/dL
SGPT : 30,4 g/dL
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari Anamnesis didapatkan :
12
Mei ,2011 (2 tahun SMRS)
o Sakit kepala, sesak nafas, dan perbedaan penglihatan mata kiri dan kanan (Waham Somatik)
o Mencium bau darah (Halusinasi Olfaktorius)
o Sulit masuk tidur dialami setiap hari (Insomnia Non-Organik)
o Penderita sering merasa malu dan sering menutupi wajahnya dengan sarung dan cenderung
sering menyalahkan diri sendiri menjadi penyebab jika terjadi pertengkaran pada orang
disekitarnya.
November, 2011
o Mendengar suara berbisik (Halusinasi Auditorius)
o Hal ini menyebabkan penderita sering merasa takut dan sedih dengan keadaan yang terjadi
pada dirinya dan merasa menderita, tetapi penderita tidak pernah memiliki keinginan untuk
bunuh diri (Depresi)
November, 2012 (7 bulan SMRS)
o penderita tiba-tiba mengamuk menyerang orang di sekitarnya (Agresivitas motorik)
o penderita seperti orang kesurupan (Trance), berlaku seperti macan (Delution of Control),
Mei, 2013 (1 bulan SMRS)
o tidak menjawab ketika diajak berbicara (Mutisme)
o sering tertawa sendiri (Eforia)
o asik berbicara sendiri tentang permainan game online yang tidak dimengerti oleh
keluarganya (Autistik)
o penderita sering buang air besar di celana, tidak mau mandi tetapi masih bisa makan sendiri
(Disabilitas)
o Jika ditegur oleh keluarga, penderita akan marah, mengamuk, merusak barang dan
menyerang orang yang menegurnya (Agresivitas motorik)
( 1 minggu SMRS)
o penderita mengunci dirinya di kamar, tidak mau keluar dari kamar, tidak mau makan dan
tidak mau beraktivitas. (negativistik)
o Tidak mengeluarkan kata apapun (Mutisme)
Suasana hati sedih (-) Depresi (-) Keinginan suicide (-)
Kelainan Organik = belum dapat disingkirkan
Faktor Pencetus :
- Perempuan yang disukai oleh penderita berpacaran dengan laki-laki lain.
- Penderita tidak mengonsumsi obatnya secara rutin
Riwayat Psikiatri :
13
2 tahun SMRS, Penderita pernah mengalami Skizofrenia selama 1 tahun, gejala sempat terkontol
dengan obat-obatan selama 4 bulan, kemudian putus berobat
Riwayat Keluarga : disangkal
Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Konsumsi Minuman Keras dan Obat-obatan : disangkal
Dari Pemeriksaan Status Mental didapatkan :
Penampilan : Tidak terawat, tidak rapih, kototr, bau, rambut panjang & lengket
Roman muka : Datar
Kesadaran : Neurologis : Compos Mentis
Psikiatri : Stupor
Perilaku dan Aktivitas psikomotor : Mutisme (+), Autistik (+), Negativistik (+), Katatonia
(+)
Sikap terhadap pemeriksa : Mutisme (+), Kontak mata (-), Negativistik (+)
Kontak / Raport : Tidak adekuat
Gangguan bicara : Tidak ada
Orientasi : Orang dan Lingkungan baik
Ingatan : Tidak dapat dinilai
Insight of illness : Tidak dapat dinilai
Persepsi : depersonalisasi (-), derealisasi (-)
Pikiran : Bentuk Autistik (+)
Emosi : Tidak dapat dinilai
Bicara : Mutisme
Tilikan : Tidak dapat dinilai
Pemeriksaan Fisik = Dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan Laboratorium Foto Torax, EKG, Lab = Dalam batas normal, tidak ditemukan
kelainan
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Susunan diagnostic ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi
mulltiaksial, sebagai berikut:
Aksis I : Skizofrenia Katatonik (F20.2)
Aksis II : tidak ada
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Masalah hubungan interpersonal
14
Aksis V : Skala GAF 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak mampu
berfungsi hampir semua bidang.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : DD : Katatonik Organik ( F 06.1 )
Stupor Disosiatif ( F 44.2 )
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien ini dapat dinyatakan mengalami gangguan jiwa
karena adanya :
- Gangguan kejiwaan : Halusinasi olfaktorius dan auditorius, Waham somatik, Katatonia
- Gangguan fungsi : Gangguan mengurus diri sendiri (tidak mau makan dan minum, BAB
dan BAK dicelana) dan Gangguan bersosialisasi dengan orang disekitarnya
- Distress : Penderita merasa menderita atas apa yang dirasakannya.
GMNO psikosis ini adalah Schizofrenia katatonik, karena memenuhi ciri diagnosis
KRITERIA UMUM GANGGUAN PSIKOTIK (Memenuhi minimal satu)
WAHAM Ada
Waham Aneh
= Kesurupan menyerupai harimau,
7 bulan SMRS
(Trance- Delution of Control)
HALUSINASI Ada
Halusinasi auditory dan olfaktorius
2 tahun SMRS
INKOHERENSI Tidak diketahui karena mutisme
KATATONIA Ada
Sikap/postur aneh, tak serasi yang volunter,
dipertahankan dalam beberapa waktu yang
lama
(Pada saat dilakukan wawancara)
KRITERIA UMUM SKIZOFRENIA (Memenuhi minimal satu A) atau (Memenuhi minimal dua B)
dalam waktu > 1 bulan
(A) Pikiran Aneh Tidak diketahui karena mutisme
Waham Aneh Ada
15
= Kesurupan menyerupai harimau,
7 bulan SMRS
(Trance - Delution of Control)
Halusinasi Akustik Ada, suara orang berbisik-bisik
Waham Tak Mungkin Tidak diketahui karena mutisme
(B) Halusinasi menetap Ada
Inkoherensi Tidak diketahui karena mutisme
Katatonia Ada
Sikap/postur aneh, tak serasi yang volunter,
dipertahankan dalam beberapa waktu yang
lama
(Pada saat dilakukan wawancara)
Negativistik (+)
Mutisme (+)
Gejala negative Ada
Sikap apatis
Penarikan diri dari sosial (+)
= Penderita mengunci diri di dalam kamar
KRITERIA SKIZOFRENIA KATATONIA
Memenuhi kriteria umum Skizofrenia dan minimal satu dari kriteria dibawah
Stupor Ada
=Reaktivitas penderita terhadap lingkungan
berkurang dan adanya mutisme
(Pada saat dilakukan wawancara)
Gaduh-Gelisah -
Menampilkan posisi tubuh tertentu yang tidak
wajar atau aneh
Ada
(Pada saat dilakukan wawancara)
Negativisme Ada
=Penderita menolak melakukan perintah yang
diberikan kepadanya
(Pada saat dilakukan wawancara)
Rigiditas Ada
=Penderita berada dalam posisi tubuh yang
kaku untuk melawan upaya menggerakan
16
dirinya
(Pada saat dilakukan wawancara)
Fleksibility Cerea -
TANDA ORGANIK
Penurunan Kesadaran Patologik -
Disorientasi -
=Penderita dapat mengenali kedua
orangtuanya dan meminta pulang
Gangguan daya ingat Tidak diketahui karena mutisme
Gangguan fungsi intelektual Tidak diketahui karena mutisme
Aksis II : Tidak terdapat gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik
dari kepribadian yang tidak fleksibel. Tidak terdapat retardasi mental karena
tidak terdapat hendaya keterampilan selama masa perkembangan yang
mempengaruhi tingkat intelektual juga adanya prestasi sekolah yang cukup baik.
Aksis III : -
Aksis IV : Stressor merupakan hubungan interpersonal penderita dengan wanita yang
disukai tidak berjalan dengan lancar dan putus obat terapi psikotik.
Aksis V : Skala GAF 30 – 21
Karena penderita memiliki keterbatasan dalam berkomunikasi dalam sikap
mutisme nya.
IX. PROGNOSIS
Vitam : dubia
Functionam : dubia ad malam
Sanationam : dubia
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ada
Psikologik/psikiatri : Katatonik, Mutisme, Negativistik, Autistik
Social budaya : Masalah dengan pacar
XI. PENATALAKSANAAN
Indikasi rawat inap
17
GAF < 60
Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien
Keamanan pasien dan lingkungan (keluarga)
Somatoterapi : tidak ada
Psikoterapi :
Haloperidol tab 3 mg, 1 - 0 - 1
Trihexylphenydil tab 2 mg, 1 - 1 - 1
Risperidone tab 2mg, 1 - 0 - 1
ECT monitor, max 6 kali
Psikoedukasi
Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping
pengobatan
Memotivasi pasien agar minum minum obat secara teratur setelah pulang dari perawatan.
Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan masalah kesehatan jiwa
pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut
Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan emosinya
Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan RSJ PROV. JAWA BARAT
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami pasien
sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan
membawa pasien kontrol secara teratur dan memperhatikan pasien agar minum obat secara
teratur dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktifitas yang positif.
Daftar anamnesis dengan pasien
(Pasien (P) duduk tenang berhadapan dengan Koas (K))
K : “Selamat pagi ”
P : ……….. (tidak ada jawaban, kontak mata (-))
K : “Perkenalkan saya STEFFI, dokter muda, mau ngobrol dengan mas boleh? “
P : ………..
18
K : “Namanya siapa?”
P : ………..
K : “Tio ya.. tio mau pulang tidak?? Jangan diam donk, ayo ngomong.. ”
P : ……….. (Tiba-tiba pasien berdiri, berjalan kira-kira 3 meter berhenti dan diam ditempat
membentuk sesuatu bentuk dengan tubuhnya dan memenjamkan mata selama kira-kira 5 menit,
kemudian pasien kembali berjalan kira-kira 2 meter dan duduk dan kembali membentuk sesuatu
bentuk dengan tubuhnya sambil memenjamkan mata)
19