Download - Case Anak Diare Akut 1
Gastroenteritis Dehidrasi BeratPresentasi Kasus
Hendri Wijaya
Stien JR Hetharie
Pembimbing : Dr. Henny Komalia, Sp.A
IDENTITAS
Nama: An. A
Tanggal Lahir : 22 Agustus 2013
Umur : 1 tahun 11 Bulan
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat: Kp. Sindangkarsa
Suku Bangsa: Indonesia
Agama: Islam
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Anamnesis :Alloanamnesis kepada ibu pasien tanggal 5 Agutus 2015 jam 14.30 di Ruang Anggrek V Keluhan utama :Mencret >10x sejak 3 hari SMRS. Keluhan tambahan : Demam, pilek, mual, muntah, lemas, tidak nafsu makan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG(1)
3 hari SMRS, OS mencret >10 kali dalam sehari. BAB cair ada ampas dan lendir namun tidak ada darah. Warna BAB kuning kecoklatan berbentuk seperti jus alpukat berbau seperti telur busuk. Ibu mengatakan anak juga demam pada hari itu sejak pagi namun tidak ada kejang. Anak juga pilek dua hari sebelum mencret. Ingus encer berwarna putih. Ibu kemudian membawa anak ke klinik jumat malam dan diberikan 3 botol obat sirup. Namun masih belum ada perubahan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG(2)
2 hari SMRS, anak masih mencret > 10 x dalam sehari. BAB cair ada ampas dan lendir namun tidak ada darah. Warna kuning kecoklatan namun lebih encer sedikit dari hari jumat. Anak BAB dengan jeda ± 2 menit. Jika diberikan obat, BAB berhenti ± 3 jam, namun setelah itu mencret kembali. Anak sudah tidak demam namun masih pilek. Anak sangat rewel dan setiap diberi makan, makanan kembali dimuntahkan bersama dengan obat. Sabtu malam, ibu membawa anak ke klinik yang berbeda dan diberikan obat puyer, oralit dan satu botol sirup.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG(3)
1 hari SMRS anak mencret ± 8x sehari. Anak berhenti mencret ± 4 jam setelah diberikan obat klinik, setelah itu anak mencret kembali. BAB cair tidak ada ampas namun ada lendir. Warna kuning kehijauan dan tidak ada darah. Anak tidak demam namun masih sedikit pilek dan ingus bening. Anak sangat rewel dan tidak mau makan ataupun minum. Setiap kali diberi makanan anak muntah, begitupun jika anak minum obat.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (4)
Pagi hari SMRS mencret berkurang menjadi 5x dalam sehari. BAB seperti saos berwarna coklat tua. Tidak ada ampas dan darah namun ada lendir. Anak tidak demam dan pilek hanya sedikit. Anak menolak jika diberi makan maupun minum. Anak lemas dan hanya dapat tiduran saja. Jika ingin duduk, harus dengan bantuan ibu. Mata anak seperti orang yang tidak tidur. Anak demam dan bibir tampak kering. Selasa malam ibu membawa anak ke RS Simpangan Depok.
Keluhan mimisan, gusi berdarah, perut kembung, dan bintik-bintik merah di badan, serta bepergian ke daerah endemis malaria tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Anak belum pernah dirawat di RS sebelumnya.
Riwayat Penyakit dalam anggota keluarga yang tinggal satu rumah :Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Kehamilan
Perawatan antenatal : Teratur di puskesmas, trimester I 1x,
trimester II 1x, trimester III 3x
Penyakit kehamilan : Tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah dukun beranak
Penolong persalinan : Dukun beranak
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : 9 bulan 2 minggu
RIWAYAT KELAHIRAN
Berat badan lahir : 3200 gram
Panjang badan lahir : 52 cm
Kejang : ( - )
Menangis : Langsung menangis
Sianosis : Tidak ada
Kelainan bawaan : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Apgar skor : Tidak diketahui (saat lahir, anak langsung menangis,
kemerahan dan bergerak aktif)
Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 4 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berlari : 15 bulan
Berbicara : 18 bulan
Membaca dan menulis : BelumKesan : tidak ada gangguan pertumbuhan dan perkembangan
RIWAYAT IMUNISASI
No. Vaksin Dasar (Usia)
1 BCG 3 minggu
2 Hepatitis B 0 bulan 1 bulan
3 Polio 0 bulan 1 bulan 4 bulan
4 DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
5 Campak 12 bulan
6.
7
HiB
MMR
Belum
Belum
8 Tifoid Belum
9 Hepatitis A Belum
10 Varicella Belum
Imunisasi dasar lengkap. Booster belum dilakukan.
Imunisasi tambahan belum dilakukan.
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : Rumah pribadiKeadaan rumah : Terdapat kamar mandi di dalamnya dan menggunakan air sumur sebagai sumber air minum, terdapat 4 buah jendela dan sinar matahari dapat masuk ke ruangan. Keadaan lingkungan: Saluran air di sekitar lingkungan lancar, tidak berbau dan sering dibersihkan. Terdapat tumpukan sampah di daerah pemukiman. Jarak antar perumahan tidak padat, banyak kebun warga.Kesan : keadaan rumah baik, keadaan lingkungan baik.
Pemeriksaan Fisik (1)
Tanggal 5 Agustus pukul 10.50 WIB Status GeneralisKeadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentisTanda vital : - Frekuensi nadi : 110 x / menit, reguler, isi cukup - Frekuensi napas : 24 x / menit - Suhu aksila : 36 0C
Pemeriksaan Fisik (2)
Berat badan : 11 kg (koreksi 12,1 kg)
Tinggi badan : 95 cm
Lingkar kepala : 44 cm
Lingkar lengan atas : 9 cm
Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan berat
badan dengan panjang badan = 84%
KESAN : Kurang Energi Protein Ringan (KEP 1)
Pemeriksaan Fisik (3)
Kepala
• Bentuk dan ukuran : Normosefali, tidak ada
kelainan, tidak teraba benjolan
• Rambut dan kulit kepala : Rambut hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
• Mata : Bentuk normal, kedudukan bola mata dan
alis simetris, palpebra superior dan inferior tidak
oedem dan tidak cekung, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor,
refleks cahaya +/+
Pemeriksaan Fisik (3)
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, tidak ada sekret,
tidak ada fistula pre/retro-aurikula
Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, septum nasal tidak
deviasi, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak
hiperemis
Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak
teraba
Pemeriksaan Fisik (4)
Toraks
• Paru-paru
- Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, retraksi (-)
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
• Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis
- Palpasi : Teraba iktus kordis
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik (4)
Abdomen
- Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena kolateral
- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar , tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik
- Perkusi : Timpani pada keempat kuadran Auskultasi : Bising usus (+) normal
PEMERIKSAAN FISIK (5)
Anus dan rektum : tidak ada atresia, tidak
ada luka maupun bekas garukan
Genitalia : dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada
deformitas, tidak ada edema, CRT <2 detik
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
Refleks : Reflek fisiologis dan patologis
tidak tampak kelainan
Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 3 Agustus 2015 Jam 21.00:
Hematologi:
Hb 13 g% (N: 10-18)
Ht 39% (N: 42-51)
Leukosit 12100 mm3 (N:
5000-10000)
Trombosit 545000 mm3 (N:
150000-400000)
Kimia Darah:
Na 132 mmol/l (N: 135-145)
K 4.2 mmol/l (N: 3.5-5.5)
Cl 106 mmol/l (N: 93-110)
GDS: 73 mg/dl (N: 60-100)
Pemeriksaan Penunjang
Faeses
Makroskopik : warna kuning, konsistensi lunak,
darah -, lendir –
Mikroskopik : - Eritroit 6-8/lpb (N: 0-2)
- Leukosit 2 (N: 0-2)
- Telur cacing (-)
- Kristal (-)
- Amoeba (-)
Pencernaan
Amilum (-)
Asam urat (-)
Lemak (+)
Sisa tumbuhan (-)
Sisa daging (-)
Bakteri (+)
Jamur (-)
Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 4 Agustus 2015 Jam 19.50
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Hb 12 (N: 14-18)
Ht 35% (N: 42-52)
Leukosit 8200 mm3 (N: 5000-10000)
Trombosit 336000 (N: 150000-400000)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 6 Agustus 2015
Resume(1)
Seorang anak laki-laki berumur 1 tahun 11 bulan datang ke RS Simpangan depok dengan keluhan BAB > 10x 3 hari SMRS. BAB cair ada ampas dan lendir, tidak ada darah. Warna BAB kuning kecoklatan dengan konsistensi lunak dan berbau amis. Anak demam namun tidak kejang. Anak juga pilek dua hari sebelum mencret. Ingus encer berwarna putih. 2 hari SMRS, anak masih mencret > 10 x dalam sehari. Anak BAB dengan jeda ± 2 menit. Jika diberikan obat, BAB berhenti ± 3 jam, namun setelah itu mencret kembali.
Resume 2
1 hari SMRS anak mencret ± 8x sehari. Anak berhenti mencret ± 4 jam setelah
diberikan obat, setelah itu anak mencret kembali. BAB cair tidak ada ampas namun
ada lendir. Warna kuning kehijauan. Demam (-), pilek (+), muntah (+) berisi makanan
yang dimakan. Anak sangat rewel dan tidak mau makan ataupun minum.
Pagi hari SMRS mencret 5x dalam sehari. Konsistensi seperti saos dan berwarna
coklat tua. Ampas (-), lendir (+). Demam (-), pilek (+). Nafsu makan menurun. Anak
lemas dan hanya dapat tiduran saja. Jika ingin duduk, harus dengan bantuan ibu.
Mata anak seperti orang yang tidak tidur. Anak demam dan bibir tampak kering.
Keluhan mimisan, gusi berdarah, perut kembung, dan bintik-bintik merah
di badan, serta bepergian ke daerah endemis malaria tidak ada.
Resume(3)
Status Generalis
Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
- HR : 110 x / menit, reguler, isi cukup
- RR : 24 x / menit
- Suhu aksila : 36 0C
Resume(4)
Abdomen : Bising usus (+) meningkat, turgor menurun
Ekstremitas : akral hangat
Laboratorium :
- Hemoglobin : 11,9 g / dl
- Hematokrit : 35 Vol %
- Leukosit : 11.600 / μl
- Trombosit : 591.000 / μl
Resume
Data Antropometri
Berat badan : 11 kg
Tinggi badan : 95 cm
Lingkar kepala : 44 cm
Lingkar lengan atas : 9 cm
Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan berat badan dengan panjang badan = 80,2%
KESAN : Kurang Energi Protein Ringan (KEP 1)
Resume
Pemeriksaan Sistematis
Mulut : bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis,lidah tidak kotor
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba
Abdomen
- Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena kolateral
- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar , tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik
- Perkusi : Timpani pada keempat kuadran
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
Resume
Anus dan rektum : tidak ada atresia, tidak ada luka maupun bekas garukan
Genitalia : dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edema, CRT <2 detik
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Resume
Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 3 Agustus 2015 Jam 21.00 WIB :
Hematologi:
Ht 39% (N: 42-51)
Leukosit 12.100 mm3 (N: 5000-10000)
Trombosit 545.000 mm3 (N: 150000-400000)
Kimia Darah:
Na 132 mmol/l (N: 135-145)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 Agustus 2015 jam 19.50 WIB:
Faeses
Makroskopik : warna kuning, konsistensi lunak, darah -, lendir –
Mikroskopik : - Eritroit 6-8/lpb (N: 0-2)
- Leukosit 2 (N: 0-2)
Resume
Pencernaan
Lemak (+)
Bakteri (+)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 6 Agustus 2015:
Hematologi
Hb 12 (N: 14-18)
Ht 35% (N: 42-52)
Diagnosis Kerja
Gastroenteritis akut ec infeksi bakteri dengan dehidrasi berat
Kurang energi protein ringan (KEP 1)
Diagnosis Banding
Gastroenteritis ec infeksi virus
Disentri Demam tifoid Intoleransi laktosa
Anjuran pemeriksaan penunjang
Kultur dan resistensi Antibiotik
prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam Ad sanationam : bonam
Penatalaksanaan
- Cefixime syrup 100mg/5ml 2 x 0,5cth
- Zinc tab 20 mg 1x1
Terapi rehidrasi awal dengan RL 330cc dalam 30 menit pertama, 770cc dalam 2,5 jam selanjutnya
Pemberian cairan rumatan KA-EN 1B 16 tpm
Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
Low Lactose Milk
Buah-buahan (pisang)
Diet rendah serat
Analisa kasus1. Diagnosis pasien ini: diare akut dengan dehidrasi beratec susp
bakteri, yaitu dengan alasan:
Dari anamnesis didapatkan diare cair akut yang disertai lendir, berbau amis dan terdapat demam. Saat dibawa ke RS anak dalam kondisi lemah, bibir pecah-pecah, mata cekung dan tidak mau minum
Nafsu makan pasien menurun. Hal ini dapat menimbulkan Kurang Energi Protein (KEP), dan mudah terinfeksi akibat kurangnya daya tahan tubuh, sehingga memperberat dehidrasi.
Analisa kasusDari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak lemas, tidak mau makan dan minum, mata cekung, turgor kulit buruk
Dari data antropometri didapatkan status gizi 84% (KEP 1)
Analisa kasusDari pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (ringan) sehingga diduga penyebabnya adalah bakteri
Pemeriksaan elektrolit darah menunjukkan Natrium 132 (hiponatremi)
Analisa kasusPasien memenuhi kriteria dehidrasi berat sesuai dengan klasifikasi WHO tahun 2005:
Terdapat dua atau lebih dari tanda di bawah ini:
Letargis/tidak sadar
Mata cekung
Tidak bisa minum atau malas minum
Cubitan perut kembali sangat lambat
Analisa kasusTerapi
Istirahat tirah baring
Terapi suportif: koreksi dehidrasi, perbaikan defisit cairan dan elektrolit
Suplementasi zinc dilanjutkan sampai hari ke-10
Antibiotik
Analisa kasusTerapi rehidrasi untuk dehidrasi berat saat datang ke RS menurut WHO 2005:
Untuk anak >12 bulan digunakan cairan RL atau RA 100cc/kgBB dengan ketentuan :
30cc/kgBB dalam 30 menit pertama = 330 cc dalam 30 menit
70cc/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya = 770 cc dalam 2,5 jam
Kemudian dilanjutkan dengan cairan rumatan:
Kebutuhan pada anak dengan berat badan 11 kg/hari (Rumus Holidays’ sgar)
1000 + 50 = 1050 cc
Dehidrasi berat: 1050x15%= 157.5 cc
Total Kebutuhan cairan: 1050+157= 1207 cc
1200x20: (24x60) = 16 tpm
Analisa kasusRencana edukasi:
Ibu os diharapkan untuk cuci tangan dengan sabun antiseptik setiap kali membersihkan BAB anaknya, ganti popok, dan membuat susu.
Jaga kebersihan seluruh anggota keluarga dan lingkungan.
Analisa kasusPrognosis
Ad Vitam : Bonam
Pada kasus ini penanganan pasiennya cepat sehingga tidak sampai terjadi syok hipovolemik. Prognosisnya baik dan tidak sampai menyebabkan kematian.
Ad Functionam : Bonam
Fungsi organ dan kemampuan pasien dalam menjalankan kembali aktifitas dapat kembali normal.
Ad Sanationam : Bonam
Pasien dapat pulih kembali ke keadaan semula dan penyakitnya tidak akan menetap atau menimbulkan kecacatan.