Download - CA Prostat Dr.saut
CARSINOMA PROSTAT
Oleh:
Anantyo Kusuma Yudha
Evi Emilia
Perceptor
dr.Saut Hutagalung,Sp.U
SMF BEDAH DIVISI UROLOGI
RSUD ABDOEL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
JANUARI 2014
0
I. PENDAHULUAN
Karsinoma prostat adalah suatu kanker ganas yang tumbuh di dalam kelenjar
prostat , tumbuh secara abnormal tak terkendali sehingga mendesak dan merusak
jaringan sekitarnya dan merupakan yang terbanyak diantara keganasan sistem
urogenitalia pada pria erusia lanjut. Tumor ini menyerang pasien yang berumur di atas
50 tahun, diantaranya 30% menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih
dari 80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia di bawah 45 tahun.
Penyebab kanker prostat tidak diketahui secara tepat, meskipun beberapa
penelitian telah menunjukkan adanya hubungan antara diet tinggi lemak dan
peningkatan kadar hormon testosteron. Pada bagian lain, Rindiastuti (2007)
menyimpulkan bahwa usia lanjut mengalami penurunan beberapa unsur esensial tubuh
seperti kalsium dan vitamin D. Penurunan kandungan kalsium tubuh mengakibatkan
berbagai penyakit, diantaranya adalah osteoporosis, sehingga timbul paradigma bahwa
pada usia lanjut untuk mengkonsumsi kalsium dalam jumlah banyak. Tetapi pola makan
dengan kalsium tinggi secara berlebihan dapat meningkatkan risiko kanker prostat pada
usia lanjut. Lebih.dari 95 % kanker prostat bersifat adenokarsinoma. Selebihnya
didominasi transisional sel karsinoma. (Presti, J. C, 2008). Penelitian menunjukkan
bahwa 60 - 70% kasus kanker prostat terjadi pada zona perifersehingga dapat diraba
sebagai nodul – nodul keras irregular. Fenomena ini nyata pada saat pemeriksaan
rectum dengan jari (Digital Rectal Examination). Nodul – nodul ini memperkecil
kemungkinan terjadinya obstruksi saluran kemih atau uretra yang berjalan tepat di
tengah prostat. Sebanyak 10 – 20 % kanker prostat terjadi pada zona transisional, dan
5 – 10 % terjadi pada zona sentral.
Kanker prostat merupakan tumor yang paling sering terjadi pada pria di Amerika
Serikat. Sekitar 200.000 kasus baru didiagnosis setiap tahunnya. Kanker prostat
menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi pada populasi pria di
Amerika. Secara khusus kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh bangsa Afro-
Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Kanker prostat termasuk
1
dalam 10 penyakit keganasan tersering pada pria dan menduduki peringkat ke 2 setelah
kanker buli-buli (kandung kemih).
Kenaikan insidens kanker prostat dapat dihubungkan dengan peningkatan usia
harapan hidup, perubahan pola makan khususnya kombinasi lemak dan modalitas
diagnostik yang lebih baik. Sejak diperkenalkan pada akhir tahun 80-an, prostate
spesifik antigen (PSA) merupakan salah satu alat bantu untuk diagnosis kanker prostat,
dikombinasikan dengan pemeriksaan colok dubur dan biopsi prostat dengan bimbingan
Transrectal Ultrasonography (TRUS). Biopsi prostat dilakukan apabila ditemukan
kecurigaan kanker prostat pada pemeriksaan colok dubur yaitu adanya konsistensi
prostat yang keras, adanya nodul, atau pembesaran prostat yang tidak simetris. Biopsi
juga akan dikerjakan bila ditemukan lesi hypoechoic atau hiperechoic pada pemeriksaan
TRUS. Selain itu juga dikerjakan bila nilai PSA >10 ng/ml atau PSA density (PSAD)
>0,15 pada penderita dengan nilai PSA antara 4 – 10 ng/ml walaupun tidak ada
kecurigaan pada pemeriksaan colok dubur maupun pemeriksaan TRUS.
Pengobatan kanker prostat bergantung pada stadium penyakit dengan terapi
radikal baik secara operasi maupun radioterapi diindikasikan pada penderita dengan
stadium awal (T1b-T2c, N0, M0). Prostatektomi radikal merupakan anjuran pertama
pada penderita berusia <70 tahun tanpa adanya komorbiditas yang dapat menghalangi
pelaksanaan operasi atau menambah morbiditas paska bedah.
2
II. KANKER PROSTAT
2.1 ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI
Anatomi protat terdiri atas kelenjar (50%) dan jaringan ikat fibromuskular (25%
myofibril otot polos dan 25% jaringan ikat) membungkus urethra pars prostatica.
Mempunyai bentuk seperti pyramid terbalik dengan basis (basis prostat) menghadap
collum vesicae dan apex (apex prostat) yang menghadap ke arah diapragma urogenitale.
Facies anterior berbentuk konveks, facies posterior agak konkaf dan dua buah facies
infero-lateralis. Ukuran prostate adalah tinggi 3 cm, lebar 4 cm, dan lebar anterior-
posterior sebesar 2,5 cm dan beratnya ± 20 gram. urethra berjalan vertical menembus
bagian anterior prostat. Facies prostat mempunyai hubungan erat dengan collum
vesicae, kecuali di bagian lateral. Celah yang terbentuk diantaranya terisi oleh plexus
venosus vesico prostatikus dan ductus ejakulatorius.
Anatomi Urogenitalia Pria
Prostat membentuk tiga buah lobi, yakni dua buah lobus lateralis dan sebuah
lobus medius. Kedua lobus lateralis dihubungkan satu dengan yang lain disebelah
ventral urethra oleh isthmus prostatae yang tidak tampak dari luar. Lobus medius
mempunyai ukuran yang bervariasi, terletak menonjol kedalam urethra pars kranialis
pada permukaan posterior dan menyebabkan terbentuknya uvula vesicae. Hipertrophi
lobus medius dapat menghalangi pengeluaran urin.
Dalam jaringan prostate, yang nampak alveoli kelenjar adalah banyak tubulus
terminal kelenjar tubulo alveolar bercabang, irregular dan kecil-kecil. Alveoli
3
ukurannya bermacam-macam, lumen lebar dan jelas irregular pada alveoli yang lebih
besar dan epitel berbeda-beda. Kelenjar terbenam dalam stroma fibromuskular yang
nyata, untaian muscular polos berjalan dalam berbagai arah bersama-sama dengan serat-
serat kolagen dan jala-jala elastin halus. Urethra pars prostatika nampak sebagai bentuk
susunan bulan sabit dengan cekungan kecil sepanjang lumen, terlebih nyata pada
resesus/lekuk urethra. Epitel umumnya epitel transisional, stroma fibromuskular
prostate mengelilingi uretra. Kolikulus seminalis suatu taju stroma fibromuskular padat
tanpa kelenjar, menonjol ke dalam lumen urethra, memberikan bentuk bulan sabit.
Utrikulus prostatikus terletak dalam masa kolikulus seringkali ujung distal melebar,
sebelum masuk kedalam urethra. Duktus ejakulatorius menembus prostate, berjalan
disamping utrikulus dan akhirnya bermuara dalam urethra.
Kelenjar prostate menyekresi cairan encer, seperti susu yang mengandung ion
sitrat, kalsium, ion fosfat, enzim pembeku dan profibrinolisin. Selama pengisian, sampai
kelenjar prostate berkontraksi sejalan dengan kontraksi vas deferens sehingga cairan
encer seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar prostate menambah lebih banyak lagi
jumlah semen. Sifat yang sedikit basa dari cairan prostate mungkin penting untuk suatu
keberhasilan fertilisasi ovum.
Mc Neal yang banyak menulis tentang anatomi prostate mengusulkan suatu
konsep anatomi zonal berdasarkan dari gambaran anatomi dan histology prostate. Dasar
pembagian zonal dari Mc Neal ini dijadikan dasar untuk menentukan letak dan asal
keganasan dari prostate. Menurut Mc Neal prostate dibagi menjadi yang glandulair yaitu
yang berada pada daerah luar yang disebut zona perifer (perifer zone) dan zona sentral
yang kecil (central zone) yang keduanya kira-kira merupakan 95% dari seluruh kelenjar.
Zona transisional (transitional zone) yang terletak periurethral sekitar verumontanum
yang merupakan hanya 5% dari seluruh volume prostate dan tampaknya bagian ini yang
dapat mengalami hyperplasia dan menimbulkan gejala-gejala pembesaran prostate jinak
sedang keganasan prostate 60 – 70% berasal dari zona perifer, 10 – 20% dari zona
transisional dan 5 – 10% dari zona sentral.
2.2 ETIOLOGI
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya
hiperplasia prostatic; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostatic
4
erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging
(menjadi tua) . Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia
prostat jinak adalah : (1) Teori Dihidrotestosteron, (2) Adanya ketidakseimbangan
antara estrogen-testosteron, (3) Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, (4)
Berkurangnya kematian sel (apoptosis), dan (5) Teori Stem sel.
a. Teori dihidrotestosteron
Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting
pada pertumbuhan sel- sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel
prostat oleh enzim 5α-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah
terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA
pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi
pertumbuhan sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada
BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH,
aktivitas enzim 5α-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal
ini menyebabkan pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih
banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.
b. Ketidakseimbangan antara estrogen –testosterone
Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar
estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen : testosterone relatif
meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya
proliferasi sel- sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel- sel prostat
terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan
menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua
keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan
testosterone menurun, tetapi sel – sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang
lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar.
c. Interaksi stroma-epitel
Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel
prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel- sel stroma melalui suatu mediator
(growth factor) tertentu. Setelah sel- sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan
estradiol, sel- sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya
5
mempengaruhi sel- sel stroma itu sendiri secara intrakin dan autokrin, serta
mempengaruhi sel- sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya
proliferasi sel- sel epitel maupun stroma.
d. Berkurangnya Kematian Sel Prostat (apoptosis)
Program kematian sel ( apoptosis ) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologi
untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi
dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel –sel yang mengalami apoptosis akan
difagositosis oleh sel – sel di sekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisosom.
Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan
kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa,
penambahan jumlah sel – sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang.
Berkurangnya jumlah sel – sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah
sel – sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan
pertambahan massa prostat.
e. Teori Sel Stem Untuk mengganti sel – sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel –
sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai
kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada
keberadaan hormon androgen, sehingga jika hormon ini kadarnya menurun seperti yang
terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis. terjadinya proliferasi sel – sel
pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi
produksi yang berlebihan sel stroma atau sel epitel.
2.3 FAKTOR RESIKO
a. Usia
Resiko menderita kanker prostat dimulai saat usia 50 tahun pada pria kulit
putih, dengan tidak ada riwayat keluarga menderita kanker prostat. Sedangkan
pada pria kulit hitam pada usia 40 tahun dengan riwayat keluarga satu generasi
sebelumnya menderita kanker prostat. Data yang diperoleh melaui autopsi di
berbagai negara menunjukkan sekitar 15 – 30% pria berusia 50 tahun menderita
kanker prostat secara samar. Pada usia 80 tahun sebanyak 60 – 70% pria memiliki
gambaran histology kanker prostat.
6
Pada usia tua terjadi kelemahan umum termasuk kelemahan pada buli (otot
detrusor) dan penurunan fungsi persarafan. Perubahan karena pengaruh usia tua
menurunkan kemampuan buli-buli dalam mempertahankan aliran urin pada proses
adaptasi oleh adanya obstruksi karena pembesaran prostat, sehingga menimbulkan
gejala.Testis menghasilkan beberapa hormon seks pria, yang secara keseluruhan
dinamakan androgen. Hormon tersebut mencakup testosteron, dihidrotestosteron
dan androstenesdion. Testosteron sebagian besar dikonversikan oleh enzim 5-alfa-
reduktase menjadi dihidrotestosteron yang lebih aktif secara fisiologis di jaringan
sasaran sebagai pengatur fungsi ereksi. Tugas lain testosteron adalah pemacu libido,
pertumbuhan otot dan mengatur deposit kalsium di tulang. Sesuai dengan
pertambahan usia, kadar testosteron mulai menurun secara perlahan pada usia 30
tahun dan turun lebih cepat pada usia 60 tahun keatas.
b. Ras dan tempat tinggal
Penderita prostat tertinggi ditemukan pada pria dengan ras Afrika – Amerika.Pria
kulit hitam memiliki resiko 1,6 kali lebih besar untuk menderita kanker prostat
dibandingkan dengan pria kulit putih
c. Riwayat keluarga
Carter dkk menunjukkan bahwa kanker prostat didiagnosa pada 15% pria yang
memiliki ayah atau saudara lelaki yang menderita kanker prostat, bila
dibandingkan dengan 8% populasi kontrol yang tidak memiliki kerabat
yang terkena kanker prostat . Pria yang satu generasi sebelumnya menderita kanker
prostat memiliki resiko 2 - 3 kali lipat lebih besar menderita kanker prostat
dibandingkan dengan populasi umum. Sedangkan untuk pria yang 2 generasi
sebelumnya menderita kanker prostat memiliki resiko 9 - 10 kali lipat lebih besar
menderita kanker prostat.
d. Faktor hormonal
Testosteron adalah hormon pada pria yang dihasilkan oleh sel Leydig pada testis
yang akan ditukar menjadi bentuk metabolit, berupa dihidrotestosteron (DHT) di
organ prostat oleh enzim 5 - α reduktase. Beberapa teori menyimpulkan bahwa
kanker prostat terjadi karena adanya peningkatan kadar testosteron pada pria, tetapi
hal ini belum dapat dibuktikan secara ilmiah. Beberapa penelitian menemukan
terjadinya penurunan kadar testosteron pada penderita kanker prostat. Selain itu,
7
juga ditemukan peningkatan kadar DHT pada penderita prostat, tanpa diikuti
dengan meningkatnya kadar testosteron.
e. Pola makan
Pola makan diduga memiliki pengaruh dalam perkembangan berbagai jenis kanker
atau keganasan. Pengaruh makanan dalam terjadinya kanker prostat belum dapat
dijelaskan secara rinci karena adanya perbedaan konsumsi makanan pada rasa atau
suku yang berbeda, bangsa, tempat tinggal, status ekonomi dan lain sebagainya.
f. Obesitas
Obesitas akan membuat gangguan pada prostat dan kemampuan seksual, tipe
bentuk tubuh yang mengganggu prostat adalah tipe bentuk tubuh yang membesar di
bagian pinggang dengan perut buncit, seperti buah apel. Beban di perut itulah yang
menekan otot organ seksual, sehingga lama-lama organ seksual kehilangan
kelenturannya, selain itu deposit lemak berlebihan juga akan mengganggu kinerja
testis.Pada obesitas terjadi peningkatan kadar estrogen yang berpengaruh terhadap
pembentukan BPH melalui peningkatan sensitisasi prostat terhadap androgen dan
menghambat proses kematian sel-sel kelenjar prostat. Pola obesitas pada laki-laki
biasanya berupa penimbunan lemak pada abdomen.
g. Aktifitas seksusal
Kelenjar prostat adalah organ yang bertanggung jawab untuk pembentukan hormon
laki-laki. BPH dihubungkan dengan kegiatan seks berlebihan dan alasan
kebersihan. Saat kegiatan seksual, kelenjar prostat mengalami peningkatan tekanan
darah sebelum terjadi ejakulasi. Jika suplai darah ke prostat selalu tinggi, akan
terjadi hambatan prostat yang mengakibatkan kalenjar tersebut bengkak permanen.
Seks yang tidak bersih akan mengakibatkan infeksi prostat yang mengakibatkan
BPH. Aktivitas seksual yang tinggi juga berhubungan dengan meningkatnya kadar
hormon testosteron.
h. Kebiasaan merokok
Nikotin dan konitin (produk pemecahan nikotin) pada rokok meningkatkan aktifitas
enzim perusak androgen, sehingga menyebabkan penurunan kadar testosteron.
i. Kebiasaan minum-minuman beralkohol
Konsumsi alkohol akan menghilangkan kandungan zink dan vitamin B6 yang
penting untuk prostat yang sehat. Zinc sangat penting untuk kelenjar prostat. Prostat
menggunakan zinc 10 kali lipat dibandingkan dengan organ yang lain. Zinc
8
membantu mengurangi kandungan prolaktin di dalam darah. Prolaktin
meningkatkan penukaran hormon testosteron kepada DHT
2.3 PATOGENESIS
Munculnya kanker prostate secara laten pada usia tua banyak terjadi. Sepuluh persen
pria usia enam puluh tahun mempunyai kanker prostate “diam” dan tidak bergejala,
pertumbuhan dari kanker prostate asimptomatis yang kebetulan ditemukan lamban
sekali.Keganasan prostate 90% biasanya berupa Adenocarsinoma yang berasal dari
kelenjar prostate yang menjadi hipotrofik pada usia decade kelima sampai ketujuh.
Agaknya proses menjadi ganas sudah mulai pada jaringan prostate yang masih muda.
Karsinoma prostate paling sering terjadi pada zona perifer (75%).
Dengan berkembangnya tumor dapat terjadi perluasan langsung ke urethra, leher
kandung kemih, dan vesikula seminalis. Karsinoma prostate dapat juga menyebar
melalui jalur limfatik dan hematogen. Secara berturut tempat yang paling sering dari
metastasis melalui jalur hematogen melalui v.vertebralis adalah ke tulang-tulang pelvis,
vertebra lumbalis, femur, vertebra torasika, dan kosta. Metastasis ini lebih sering
osteoklastik (menyerap tulang) daripada osteoblastik (membentuk tulang). Pada
osteokalstik jaringan tulang diganti jaringan tumor oleh infiltrasi dan pertumbuhan
tumor, sementara pada osteoblastik, tumornya justru merangsang sel-sel pembentuk
tulang di sekitarnya untuk membentuk tulang ekstra yang jelas dapat dilihat pada foto
roentgen.
Penyebaran limfogen dapat ditemukan dikelenjar limfe di panggul kecil dan lewat
samping pembuluh darah besar keatas lewat samping dinding perut belakang (kelenjar
limfe retroperitoneal atas).agak jarang tumor ini menyebar ke sum-sum tulang dan
visera, khususnya hati dan paru. Tingkat penyebaran karsinoma prostate yang lazim
dipakai didasarkan pada system tingkat penyebaran “American Urological Assosiation”
(AUA) dan TNM.
2.4 Gejala Klinis Kanker Prostat
Secara medik, kanker prostat umumnya tidak menunjukkan gejala khas. Karena
itu, sering terjadi keterlambatan diagnosa. Gejala yang ada umumnya sama dengan
9
gejala pembesaran prostat jinak, yaitu buang air kecil tersendat atau tidak lancar.
Keluhan dapat juga berupa nyeri tulang dan gangguan saraf. Dua keluhan itu muncul
bila sudah ada penyebaran ke tulang belakang .
Tahap awal (early stage) yang mengalami kanker prostat umumnya tidak
menunjukkan gejala klinis atau asimptomatik. Pada tahap berikutnya (locally advanced)
didapati obstruksi sebagai gejala yang paling sering ditemukan. Biasanya ditemukan
juga hematuria yakni urin yang mengandung darah, infeksi saluran kemih, serta rasa
nyeri saat berkemih. Pada tahap lanjut (advanced) penderita yang telah mengalami
metastase di tulang sering mengeluh sakit tulang dan sangat jarang menhgalami
kelemahan tungkai maupun kelumpuhan tungkai karena kompresi korda spinalis.
Kanker prostat
2.5 DIAGNOSIS
Diagnosis kanker prostate ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisis dan laboratorium.
Sebelum melakukan pemeriksaan sebaiknya ditanyakan mengenai riwayat penyakit,
riwayat penyakit kanker dalam keluarga dan gejala-gejala yang dialami, khususnya yang
berhubungan dengan berkemih. Berdasarkan anamnesis tersebut barulah dianjurkan
pemeriksaan yang akan dilakukan sebagaimana yang akan dijelaskan dibawah ini.
Berdasarkan dari ketentuan dari perhimpunan ahli kanker amerika, dua dari
pemeriksaan tersebut, yaitu digital rectal examination (DRE) dan pemeriksaan prostate-
10
antigen spesifik (PSA), dianjurkan untuk pasien lebih dari 45 tahun dan memiliki
perkiraan masa hidup kurang dari 10 tahun, serta usia lebih dari 45 tahun yang termasuk
dalam resiko tinggi.
A. Digital Rectal Examination (DRE)
Karena bentuk prostate berada didepan rectum, maka memudahkan kita untuk
menyentuh prostate dengan memasukkan jari lewat rectum. Palpasi prostate merupakan
pemeriksaan yang mudah , murah tapi terbaik untuk mendeteksi semua stadium
penyakit selain stadium A. Adapun yang dapat dinilai dalam melakukan pemeriksaan ini
tonus sfingther ani dan refleks BCR, menilai apakah ada massa dalam lumen rectum
serta menilai keadaan prostate. DRE pada penderita kanker prostate akan menunjukkan
adanya pembesaran prostate dengan konsistensi keras, padat, noduler, irregular,
permukaan yang tidak rata, atau asimetris.
B. Prostat – Spesifik Antigen (PSA) test
Peningkatan insidens kanker prostat yang pesat dalam dekade terakhir tidak lepas dari
digunakannya PSA sebagai modalitas diagnostik. Walaupun tidak merupakan petanda
tumor spesifik untuk keganasan prostat, bila nilai PSA >4 ng/ml, yaitu nilai yang
dipakai sebagai batas normal, umumnya akan dilakukan biopsi prostat sekalipun tidak
ditemukan kelainan pada colok dubur. Untuk keganasan prostate dikenal petanda tumor
yaitu fosfatase asam prostate (prostate acid phosphatase = PAP) dan antigen khas
prostate (prostate specific antigen = PSA) yang sensivitasnya tinggi dan spesifisitasnya
tidak terlalu tinggi, tetapi lebih tinggi dibandingkan dengan PAP. Peningkatan kadar
antigen spesifik prostate (PSA) dalam serum adalah pemeriksaan paling peka untuk
mendeteksi kanker prostate secara dini. Kadar PSA mungkin meningkat pada penyakit
local, sedangkan peningkatan kadar fosfatase asam biasanya mengisyaratkan kelainan
ekstraprostate. Setelah diagnosis dan pengobatan, penilaian respon paling baik
dilakukan dengan melakukan pemeriksaan berkala PSA maupun fosfatase asam.
C. Transrectal Ultrasound (TRUS)
Transrectal ultrasound digunakan untuk mengetahui pertumbuhan prostate yang tidak
normal dan membantu dalam melakukan biopsy pada daerah prostate yang abnormal.
Tindakan ini menggunakan gelombang suara untuk membentuk pencitraan dari
prostate.TRUS selain dapat mengukur volume prostate, dapat juga mendeteksi
kemungkinan adanya keganasan dengan memperlihatkan daerah hypoechoic, dan dapat
pula melihat adanya bendungan vesika seminalis yang tampak merupakan gambaran
kista disebelah bawah dari prostate.
11
D. Transabdominal Ultrasound (TAUS)
Prostate dapat pula diperiksa dengan USG transabdominal (TAUS), biasanya dilakukan
dalam keadaan vesika urinaria penuh. TAUS dapat mendeteksi bagian prostate yang
menonjol ke buli-buli yang dapat dipakai untuk meramalkan derajat besar obstruksi,
selain tentu saja dapat mendeteksi apabila ada batu didalam vesika.
E. Biopsy
Pada biopsy jaringan sample diambil dan diperiksa dengan bantuan mikroskop
untuk mengetahui ada tidaknya perubahan dari kanker. Hanya biopsy yang dapat
menentukan kanker prostate dengan pasti. Sejumlah dokter biasanya mengambil
sejumlah jaringan sample untuk dibiopsi. Namun perlu diketahui meskipun hasil biopsy
negative namun kanker kemungkinan tetap ada. Hal ini mungkin dikarenakan pada saat
biopsy sample yang diambil bukanlah jaringan yang mengalami kanker. Pada kanker
prostate yang mempunyai pembungkus tumornya memiliki grade dan stage tersendiri.
Grade dan stage tersebut membantu dalam menentukan jenis terapi yang akan
dilakukan.
Score gleason diperuntukkan untuk kanker prostat berdasarkan gambaran
mikroskopiknya. Score gleason sangat penting karena score gleason yang tinggi
berhubungan dengan prognosis yang buruk. Hal ini disebabkan score gleason yang
tinggi memberikan gambaran kanker yang pertumbuhannya cepat. Untuk menerapkan
score gleason perlu dilakukan biopsy. Biopsi dilakukan dengan cara prostatectomy atau
dengan cara memasukkan dengan needle kedalam kelenjar prostat melalui rectum.
Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan system TNM adalah sebagai
berikut :
T – Tumor Primer
- Tx - Tumor primer tidak dapat dinilai
- T0 - Tidak dijumpai tumor primer
- Tis – Karsinoma in situ ( PIN )
o T1a – 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok dubur
normal
o T1b - > 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok dubur
normal.
o T1c - Peningkatan kadar PSA, colok dubur dan TRUS normal
12
o T2a - Teraba tumor pada colok dubur atau terlihat pada TRUS hanya pada satu
sisi, terbatas pada prostat
o T3a - Ekstensi ekstrakapsuler pada satu atau dua sisi
o T3b - Melibatkan vesikula seminalis
o T4 - Tumor secara langsung meluas ke baldder neck, sfingter, rectum, muskulus
levator atau dinding pelvik
N – Kelenjar limfe regional ( obturator, iliaka interna, iliaka externa, limfonodus
presakral )
- Nx - Tidak dapat dinilai
- N0 - Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional
- N1 - Metastasis ke kelenjar limfe regional
M – Metastasis jauh
- Mx - Tidak dapat dinilai
- M0 - Tidak ada metastasis
- M1a - Metastasis jauh kelenjar limfe nonregional
- M1b - Metastasis jauh ke tulang
- M1c - Metastasis jauh ke tempat lain
Score gleason berkisar antara 2 sampai 10. score gleason dengan nilai 2 menandakan
prognosis yang baik sedangkan nilai 10 menandakan nilai 10. Score akhir merupakan
kombinasi dari 2 penilaian yang berbeda dengan range 1 sampai 5. Score gleason
berhubungan dengan beberapa gambaran berikut ini :
- Grade 1. kanker prostat yang menyerupai jaringan prostat normal. Kelenjarnya
kecil, bentuknya baik dan terbungkus rapat.
- Grade 2. jaringan masih mempunyai kelenjar0kelenjar yang bentuknya baik, tapi
lebih besar dan memiliki lebih banyak jaringan diantaranya.
- Grade 3. jaringan masih memiliki kelenjar yang masih dapat dikenali, tapi selnya
lebih gelap. pada pembesaran yang lebih tinggi, beberapa dari sel-sel ini
meninggalkan kelenjar dan mulai menginvasi jaringan sekitarnya.
- Grade 4. jaringan hanya menyisakan sedikit kelenjar yang masih dapat dikenali. Sel
sudah lebih banyak menginvasi jaringan disekitarnya.
- Grade 5. jaringan sudah tidak memiliki kelenjar yang dapat dikenali. Hanya
terdapat lembaran-lembaran sel disepanjang jaringan yang berada disekelilingnya.
13
Dilakukan pemeriksaan patologi terhadap spesimen biopsi dan berusaha memberikan
penilaian terhadap dua bentuk yang paling berbeda. Hasil scoring tersebut dijumlahkan
untuk mendapatkan nilai akhir untuk score gleason.
Score gleason berguna dalam menegakkan prognosis dari kanker prostat. Bila
digunakan dengan parameter lain, score gleason membantu dalam menentukan staging
kanker prostat yang mana secara tidak langsung akan memberikan gambaran prognosis
dari kanker prostat itu sendiri dan bermamfaat dalam penentuan terapi yang akan
dilakukan.
2.6 PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
I. Surveilance (observasi)
Surveilance ditujukan untuk observasi dan pengawasan secara teratur tanpa
terapi inmasif. Surveilance biasa digunakan pada stadium awal kanker prostate dengan
pertumbuhan yang lambat yang biasa didapatkan pada usia lanjut. Tindakan ini juga
dilakukan pada pasien yang berisiko terhadap terapi bedah radio terapi maupun terapi
hormonal. Terapi lain dapat mulai diberikan apabila sudah tumbuh gejala atau jika
terdapat tanda-tanda pertumbuhan kanker (misalnya : PSA yang meningkat cepat, Score
Gleason yang tinggi pada biopsy dan lain-lain). Sebagian besar pasien yang mendapat
tindakan surveilance biasanya menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan dari tumor, dan
terapi biasanya dilakukan 3 tahun kemudian. Meskipun tindakan surveilance yang
dilakukan dapat mencegah resiko pembedahan dan radiasi, namun resiko dari metastasis
dapat meningkat. Pada pasien usia muda tindakan surveilance tidak ditujukan untuk
mencegah dilakukannya terapi secara bersamaan, tapi bisa menjadi salah satu alasan
untuk hal tersebut beberapa tahun kemudian, selama pengaruh terapi terhadap kualitas
hidup dapat di cegah. Masalah-masalah kesehatan yang berkembang seiring dengan
berkembang usia selama masa observasi juga menyulitkan untuk dilakukannya
pembedahan dan radioterapi.
II. Terapi Hormonal
Terapi hormonal menggunakan pengobatan atau pembedahan untuk
menghambat asupan Dihidro testosterone (DHT) pada sel kanker prostate, DHT adalah
suatu hormon yang dihasilkan di prostat dan dibutuhkan untuk pertumbuhan dan
metastasis sel kanker prostate.Penghambatan DHT dapat menghentikan pertumbuhan
14
kanker prostat bahkan menghambat metastasisnya. Namun, terapi hormon jarang
menyembuhkan kanker prostat karena kanker yang berespon terhadap terapi hormonal
biasanya menjadi resisten 1 sampai 2 tahun berikutnya. Sel hormonal biasa diberikan
pada kanker prostat yang sudah mendapat terapi pembedahan atau radioterapi untuk
mencegah timbulnya rekurensi.
Tujuan dari terapi hormonal adalah menurunkan kadar testosteron atau untuk
menghentikan kerja testosteron. Kanker prostate distimulasi oleh testosteron dan
hormon-hormon pria lainnya (androgen). Pertama-tama kadar DHT yang rendah dalam
darah menstimulasi hipotalamus untuk menghasilkan GnRH. GnRH kemudian
menstimuli kelenjar hipofise untuk menghasilkan LH, yang selanjutnya LH menstimuli
testis untuk menghasilkan testosteron. Pada akhirnya testosteron dari testis dan dihidro
epiandrosteron dari kelenjar adrenal akan menstimuli prostat untuk menghasilkan DHT.
Terapi hormonal dapat menurunkankadar DHT dengan cara mengganggu telur
pembentukkan tersebut di atas.
Berikut ini beberapa bentuk dari terapi hormonal.
o Orchiektomy adalah suatu pembedahan yang bertujuan mengangkat testis. Karena
testis yang dihasilkan testosterone, maka apabila testis diangkat maka stimulasi
hormonal terhadap tumor akan terhenti.
o Menggunakan Agonis dari LHRH, seperti leuprolide (lupron, viaduneligart),
Gossereline (zoladex) atau Busereline (supra Fact), untuk menghentikan produksi
testosterone.
o Anti Androgen yang biasa digunakan adalah flutamide (eulexine) bisa lutamide
(casodex), nilutamide dan asetat siproteron, yang menghambat kerja testosterone dan
DHT pada pasien kanker prosta.
o Obat lain yang digunakan untuk menghambat produksi androgen pada kelenjar adrenal
adalah DHEA yang mengandung ketokenazol dan aminoglutethimide. Karena kelenjar
adrenal hanya membentuk 5 % dari androgen seluruh tubuh, maka pengobatan ini
umumnya dikombinasikan dengan pengobatan lain yang dapat menghambat 95 % dari
produksi androgen di testis. Cara kombinasi ini biasa disebut TAB (Total Androgen
Block)
15
o Estrogen dalam bentuk dietil stilbesfron, dapat juga digunakan untuk menekan
pembentukkan testosteron. Namun estrogen jarang digunakan karena efek sampingnya
yang kuat. Efek samping adri cara pengobatan ini berbeda-beda
o Orchiektomy dan Agonis LHRH dapat menimbulkan impotensi, rasa panas, dan
hilangnya keinginan untuk berhubungan seks. Anti androgen dapat menyebabkan
timbulnya mual, muntah, diare, dan pembesaran payudara. Beberapa diantara cara
pengobatan tersebut dapat menyebabkan kelemahan tulang (medicine).
III. Terapi Radiasi
1. Terapi External-Beam Radiasi
Terapi External-Beam radiasi khususnya menggunakan ekseleration linear
berenergi tinggi menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama pada pasien
dengan penyakit local. Suatu tehnik yang biasa disebut dengan IMRT (Intensity
Modulated Radiation Therapy) dapat digunakan untuk menunjang External-Beam
radiasi yang disesuaikan dengan ukuran tumor, diberikan dengan dosis tinggi pada
prostate dan vesikula seminalis dengan sedikit merusak kandung kemih dan
rectum. Radioterapi ini biasanya diberiukan selama 6-7 minggu, 5 hari dalam
seminggu. Dosis dapat ditingkatkan dengan menggunakan suatu cara tertentu,
tetapi efeknya terhadap angka kelangsungan hidup tidak diketahui. Untuk pasien
dengan penyakit-penyakit local (T3 – T4) tambahan gocerelin (zoladex) agonis
LhRH menunjukkan adanya peningkatan sebagaimana rata-rata angka
kelangsungan hidup yang ada. Keuntungan dari radio terapi jenis ini adalah
mudah pelaksanaannya dan masih tergolong aman. Kerugiannya adalah memiliki
resiko menimbulkan rekurensi maupun pertumbuhan local, biaya dan resiko
timbulnya komplikasi. Komplikasi umumnya disebabkan oleh radiasi yang
mengenai jaringan yang normal seperti kandung kemih. Disamping itu efek
samping lainnya adalah impotensi, inkontinensia, cystitis dan prostitis.
2. Brachy terapi
Brachy terapi untuk kanker prostat menggunakan “Seeds” yaitu suatu
lempeng radioaktif yang kecil yang mengandung bahan radioaktif (seperti iodin-
125 atau Paladium-103) yang ditanamkan pada tumor dengan bantuan transrectal
ultrasound (TRUS). Jika “Seeds” yang ditanamkan tadi telah mencapai dosis
homogen terhadap prostat maka memungkinkan dilakukannya radiotherapi.
16
Keuntungan dari cara radiotherapi ini adalah mudah dalam penempatannya dan
memiliki masa terapi yang singkat. Kerugiannya memiliki biaya yang besar,
menimbulkan impotensi, rekurensi, inkontinensia (umumnya pada pasien yang
telah menjalani reseksi prostat) dan pergeseran atau migrasi kekandung kemih
atau sirkulasi, contohnya ke paru-paru.
Radioterapi umumnya diberikan pada kanker stadium dini dan biasanya juga
pada stadium lanjut untuk mencegah metastasis ketulang, radioterapi dapat
dikombinasikan dengan terapi hormon pada penyakit dengan resiko sedang,
dimana radioterapi saja tidak cukup untuk mengatasi kanker itu. Beberapa ahli
onkologi mengkombinasikan external-beam radiasi dan brachy terapi untuk
kelompok resiko sedang sampai tinggi. Pada salah satu penelitian ditemukan
bahwa kombinasi terapi supresi androgen yang dikombinasikan dengan external-
beam radiasi selama 6 bulan dapat memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien
jika dibandingkan dengan radioterapi saja pada pasien kanker prostat yang
terlokalisir. Dapat pula digunakan kombinasi dari external-beam radiasi, brachy
terapi dan terapi hormon. Umumnya radioterapi diberikan apabila kanker sudah
sampai menekan medula spinalis atau kadangkala setelah dilakukan pembedahan
seperti pada kanker yang ditemukan di vesikula semilunaris, limfonodus, diluar
kapsul prostat atau daerah yang dibiopsi. Radioterapi biasa dibeikan pada pasien
yang memiliki kendala medis sehingga susah untuk dilakukan pembedahan.
Radioterapi juga terbukti lebih baik dalam mengobati kanker ang kecil jika
dibandingkan dengan pembedahan.
IV. Operatif
Tehnik operatif untuk penanganan kanker prostat terdiri atas dua cara :
1. Prostatectomy radikal
suatu tehnik pembedahan dengan cara mengangkat seluruh prostat. Cara ini di
indikasikan untuk kanker yang hanya mengenai prostat dan tidak menginvasi
kapsula prostat, limfonodus dan organ lain disekitarnya. Terdapat tiga cara
pelaksanaan radical prostatectomy yaitu radical retropubik prostatectomy dengan
cara melakukan insisi abdomen. Sedangkan yang kedua yaitu radikal perineal
prostatectomy,dengan melakukan prostatectomy yaitu : prostate yang terkena,
vesikula seminalis dan ampula dari vasdeferens diangkat seluruhnya, sedangkan
17
kandung kemih dibiarkan tetap berhubungan dengan membrane urethra untuk
membiarkan terjadinya berkemih. Dan yang ketiga cara radikal suprapubik
prostatectomy. Prostatectomy radikal dapat dikombinasikan dengan radioterapi
pada kanker prostate yang letaknya hanya pada daerah prostate. Hal ini akan
memberikan hasil yang baik karena kanker belum bermetastasis. Komplikasi
dari cara ini antara lain inkontinensia urine dan impotensi.
2. Transurethral Resection of the Prostate (TUR-P)
TUR-P merupakan suatu cara pembedahan pada kanker prostate apabila terjadi
sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. TUR-P
biasanya dilakukan pada penyakit-penyakit yang tergolong ringan. Sebagian
prostat diangkat menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. alat
tersebut atau yang biasa dikenal cystoscope dimasukkan kedalam penis dan
berfungsi untuk menghilangkan sumbatan pada urethra tersebut. Tindakan ini
biasanya dilakukan pada stadium awal untuk mengangkat jaringan yang
menghambat aliran urine. Pada stadium metastasis dimana kanker telah
menyebar seluruh prostat penganmgkatan testis (Orchiectomy) dilakukan untuk
menurunkan kadar testosteron dan mengendalikan pertumbuhan kanker.
V. Kemoterapi
Kemoterapi adalah cara pengobatan terakhir yang digunakan untuk mengatasi kanker
prostate. Kemoterapi belum dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Suatu
penelitian telah menunjukkan bahwa tindakan kemoterapi yang dilakukan bersama cara
pengobatan lainnya terbukti belum dapat meningkatkan kelangsungan hidup.
Kemoterapi sangat toxic dan memiliki banyak efek samping.
2.7 KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemberian terapi baik dengan menggunakan
radiasi maupun pembedahan berupa :
- Gangguan ereksi (impotensi)
- Perdarahan post operasi
- Anastomosi striktur pada perineal prostatectomy
- Urocutaneus fistula (perineal prostatectomy)
- Hernia perineal (Perineal prostatectomy).dll
18
2.8 PROGNOSIS
Harapan hidup untuk penderita kanker prostat berhubungan dengan stadium penyakit :
Stadium A 87 %, Stadium B 81%, Stadium C 64%, stadium D 30% 2. Transurethral
Resection of the Prostate (TUR-P)
TUR-P merupakan suatu cara pembedahan pada kanker prostate apabila terjadi
sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. TUR-P biasanya
dilakukan pada penyakit-penyakit yang tergolong ringan. Sebagian prostat diangkat
menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. alat tersebut atau yang biasa
dikenal cystoscope dimasukkan kedalam penis dan berfungsi untuk menghilangkan
sumbatan pada urethra tersebut. Tindakan ini biasanya dilakukan pada stadium awal
untuk mengangkat jaringan yang menghambat aliran urine. Pada stadium metastasis
dimana kanker telah menyebar seluruh prostat penganmgkatan testis (Orchiectomy)
dilakukan untuk menurunkan kadar testosteron dan mengendalikan pertumbuhan
kanker.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. O.E. Shirley., Kanker Prostat; Kanker Genitourinarius dalam Keperawatan
Onkologi., Editor M.Eny., Edisi 3., EGC., Jakarta., 2005., Hal 141-144.
2. U. Rainy., Karakteristik dan Penanganan Kanker Prostat di Indonesia ; Pengamatan
Sepuluh Tahun dalam Indonesian Journal of Surgery., Edisi Khusus Urologi.,
Vol.33. No.4 2005., IKABI., Jakarta., 2005., Hal 107 – 114.
3. Guyton.C.A., Fungsi Kelenjar Prostat; Spermatogenesis dalam Fungsi Reproduksi
dan Hormonal Pria., Buku Ajar Fisiologi Kedokteran., Editor Setiawan,Irawati.,
Edisi 9., EGC., Jakarta., 1997., Hal 1269.
4. Rahardjo.Djoko., Anatomi Bedah Prostat dalam Prostat kelainan-kelainan jinak
Penanganan dan Diagnosis., Sub Bagian Urologi Bagian Bedah FK UI., Editor
Wibowo,Ponco., Asian Medical., Jakarta., 1999., Hal 4-5.
5. Sjamsuhidajat.R., Jong. Wim de., Karsinoma Prostat; Saluran Kemih dan Alat Kelamin
Laki-laki dalam Buku Ajar Ilmu Bedah., Editor Sjamsuhidajat,R., Jong, Wim de., Edisi
Sample., EGC., Jakarta., 1997., Hal 1064.
6. Sagalowsky.Arthur I.., Karsinoma Prostat; Hiperplasia dan Karsinoma Prostat dalam
Harrison Principles of Internal Medicine., Editor Isselbacher. Kurt J..et all., Volume 4.,
EGC., Jakarta., 2002., Hal 2070.
7. Wikipedia., Gleason Score., Available at http://en.wikipedia.org/wiki/gleason_score.,
accessed on February 26 2007.
8. Wikipedia., Prostate Cancer; Classification & External resources., Available at
http://en.wikipedia.org/wiki/prostate_cancer., accessed on February 26 2007.
9. …………….., Prostate Cancer Overview., Available at
http://www.emedicinehealt.com., Accessed on February 26 2007.
20