i
ii
BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI NERS
MA. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Penulis: Tim Keperawatan Medikal Bedah
M. Margaretha U.W,.S,.Kp,.MHSc Ns. Pius Selasa,.S.Kep,.MSc Ns. Era Dorihi Kale,.S,.Kep,.M.Kep,.Sp.KMB Ns Maria Agustina Making,. S,.Kep,.M.Kep Ns Erningwati Akoit,.S,.Kep,.M.Kep Ns Febtian Cendradevi Nugroho,. S,.Kep,.MSN Ns Simon Sani Kleden,.S.Kep,.M.Kep
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JURUSAN KEPERWATAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS TAHUN 2019
iii
LEMBAR PENGESAHAN
Buku Panduan Praktek Bagi Mahasiswa Profesi Ners Mata Ajar Keperawatan
Medikal Bedah 1 PRODI Pendidikan Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kupang Telah Disetujui Dan Disahkan Untuk Dapat Digunakan Pada
Praktek Klinik Keperawatan
Pada tanggal 09 Agustus 2019
Mengetahui
Ka Prodi PPN
Era D Kale, M,Kep,Sp.KMB
NIP: 197710211999032001
Koordinator Praktik Klinik,
Maria Agustina Making,.S.Kep,.Ns,.M.Kep
Mengesahkan
Kajur Keperawatan Kupang
,
Dr. Florentianus Tat, SKp,M.Kes
NIP: 196811281993031005
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan berkatNya
kepada Tim Penyusun sehingga Buku Panduan Praktek Keperawatan Medikal Bedah 1 Prodi PPN Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kupang tahun 2019 telah berhasil diselesaikan. Buku panduan praktek keperawatan medikal bedah merupakan buku panduan yang berisi langkah-langkah ilmiah yaitu pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi dengan memperhitungkan keterkaitan komponen-komponen bio-psiko-sosial spiritual klien dalam merespon gangguan fisiologis sebagai akibat penyakit, trauma dankecacatan.
Buku “Panduan praktek Keperawatan Medikal Bedah 1” ini merupakan salah satu buku panduan yang memuat berbagai macam kompetensi Keperawatan Medikal Bedah 1 yang wajib dilakukan oleh mahasiswa NERS Prodi PPN. Selain itu buku ini juga dapat digunakan oleh dosen jurusan keperawatan dalam membimbing dan memfasilitasi mahasiswa bimbingannya. Informasi yang terdapat didalamnya diharapkan dapat dipelajari dan dimanfaatkan sebaik-baiknya bagi keberhasilan studi mahasiswa dan peningkatan mutu Institusi.
Buku panduan ini juga diperuntukkan bagi pembimbing dari lahan praktik maupun akademik sebagai pedoman selama pelaksanaan praktik profesi keperawatan medical bedah 1 dalam upaya mencapai tujuan Profesi Ners yang unggul dan dapat bersaing secara nasional dan global. Masukan dari berbagai pihak terkait dalam pencapaian kompetensi dan evaluasi proses pembelajaran sangat kami harapkan sehingga akan lebih meyempurnakan panduan ini selanjutnya.
Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada Direktur Poltekkes Kemenkes Kupang dan jajaran pimpinan poltekkes Kemenkes Kupang sebagai nara sumber serta pihak-pihak lain yang telah menfasilitasi proses penyusunan buku ini. Kami berharap buku saku ini dapat menjadi pedoman praktik dalam pencapaian kompetensi ilmu keperawatan medikal bedah di klinik. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan penulisan buku ini selanjutnya.
Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan
v
DAFTAR ISI
COVER ........................................................................................................ I
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. II
KATA PENGANTAR .................................................................................... III
DAFTAR ISI .................................................................................................. IV
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... V
DAFTAR KOMPETENSI YANG DICAPAI .................................................... VI
BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................ 1
BAB II. KOMPETENSI .................................................................................. 12
BAB III. KEGIATAN PRAKTEK KLINIK ......................................................... 15
BAB IV. EVALUASI ....................................................................................... 18
BAB V. PERATURAN PROGRAN PROFESI NERS ..................................... 22
BAB VI. PENUTUP ....................................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 25
LAMPIRAN ................................................................................................... 26
vi
LAMPIRAN – LAMPIRAN
Lampiran 1 Daftar hadir mahasiswa ............................................................. 25
Lampiran 2 Laporan kegiatan sehari-hari ..................................................... 26
Lampiran 3 Daftar topik diskusi .................................................................... 28
Lampiran 4 Kegiatan bimbingan keperawatan .............................................. 29
Lampiran 5 Sistematika penulisan laporan pendahuluan ............................. 30
Lampiran 6 Sistematika penulisan resume keperawatan .............................. 31
Lampiran 7 Format pengkajian keperawatan medical bedah ....................... 32
Lampiran 8 Sistematika penulisan laporan Askep. Medikal Bedah .............. 33
Lampiran 9 Format Evaluasi Askep ............................................................. 34
Lampiran 10 Instrument penilaian kegiatan pre/post conference .................. 36
Lampiran 11 Format penilaian ujian praktik klinik mahasiswa ...................... 37
Lampiran 12 Penilaian seminar/presentasi individu ..................................... 39
Lampiran 13 Format Target keterampilan keperawatan medical bedah ........ 40
vii
DAFTAR KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI STAGE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1
KOMPETENSI KMB 1
1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan patologis sistem pernafasan
2. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan patologis sistem kardiovaskuler
3. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan patologis sistem pencernaan
4. Melaksanakan asuhan keperawatan perioperatif, intraoperatif
dan post operasi
5. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan patologis pengindraan
9
BAB I PENDAHULUAN
A. DESKRIPSI MATA AJARAN
Keperawatan medikal bedah 1 merupakan pelayanan professional yang berdasarkan pada ilmu keperawatan medikal bedah dan teknik keperawatan medical bedah yang berbentuk pelayanan secara komprehensif (bio-psiko-sosiokultural) ditujukan pada orang dewasa dengan atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologi serta dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. Pelaksanaan pelayanan keperawatan medical bedah berdasar pada sintesa konsep dan prinsip ilmu keperawatan medical bedah melalui penerapan ilmu dan teknologi keperawatan ke dalam bentuk asuhan keperawatan klien dewasa yang mengalami perubahan fisik dengan gangguan struktur dan atau tanpa gangguan struktur pada berbagai system tubuh. Proses pembelajaran yang dilaksanakan adalah pengalaman belajar klinik. Beban SKS stase ini adalah 3 SKS (3 minggu praktek).
B. BOBOT SKS DAN LAMA PRAKTEK KLINIK Mata Ajar : Keperawatan Medikal Bedah 1 Prodi : Ners Beban SKS : 3 SKS Lama Praktek :
a. 3 sks X 170 Menit x 14 minggu = 1.020 menit = 36 hari di RSUD Prof,Dr.W,Z,Johannes, dari tanggal 20 Januari sampai dengan 29 Februari 2019, dengan asumsi lama praktik enam hari dinas dalam satu minggu selama 7 jam tiap kali dinas/jaga)
b. Dinas/jaga : setiap hari senin sampai sabtu dan waktu dinas pagi (pukul 07.00–14.00), siang (pukul 14.00–21.00), dinas malam (pukul 21.00-07.00).
Koordinator : Maria Agustina Making S,Kep,Ns,M,Kep Anggota Tim :
M. Margaretha U.W,.S,.Kp,.MHSc Ns. Pius Selasa,.S.Kep,.MSc Ns. Era Dorihi Kale,.S,.Kep,.M.Kep,.Sp.KMB Ns Maria Agustina Making,. S,.Kep,.M.Kep Ns Erningwati Akoit,.S,.Kep,.M.Kep Ns Febtian Cendradevi Nugroho,. S,.Kep,.MSN Ns Simon Sani Kleden,.S.Kep,.M.Kep
C. TEMPAT PRAKTEK Praktik klinik keperawatan medikal bedah diselenggarakan di Rumah
Sakit pendidikan yang memiliki ketersediaan kasus sesuai kompetensi yang dicapai, ketersediaan pembimbing klinik yang sesuai standar pendidikan tinggi. Rumah sakit yang digunakan adalah Rumah Sakit Umum prof,DR,W,Z,Johannes Kota Kupang, dengan ruangan yang memungkinkan peserta didik mempelajari kasus-kasus dengan pendekatan proses dokumentasi keperawatan sesuai ruang lingkup standar kompetensi melalui pendekatan proses keperawatan yang terkait medikal bedah.
10
BAB II KOMPETENSI
A. STANDAR KOMPETENSI
1. Menerima tanggung gugat terhadap keputusan tindakan profesional hasil asuhan keperawatan dan kompetensi lanjutan sesuai dengan lingkup praktik dan peraturan perundangan
2. Menerapkan prinsip etik dalam keperawatan sesuai dengan kode etik perawat Indonesia
3. Menerapkan sikap menghormati hak privasi dan martabat klien 4. Menerapkan sikap menghormati hak klien untuk memperoleh informasi,
memilih dan menentukan sendiri asuhan keperawatan & kesehatan yang diberikan
5. Menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sebagai seorang nurse
6. Melakukan praktik keperawatan professional sesuai (kewenangan nurse) dengan peraturan perundangan
7. Mampu menyeleseikan masalah serta pembuatan keputusan keperawatan berdasarkan pemikiran pendekatan sistem
8. Mampu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi promosi kesehatan, melalui kerjasama dengan sesama perawat, professional lain serta kelompok masyarakat untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan gaya hidup dan lingkungan yang sehat
9. Melakukan pengkajian dengan sistematis dalam melengkapi data obyektif dan subyektif yang akurat dan relevan
10. Mengorganisasikan, mensintesis, menganalisis, menerjemahkan data hasil pengkajian dari berbagai sumber, untuk menegakkan diagnosis keperawatan dan menpetapkan rencana asuhan keperawatan
11. Mampu sharing data temuan secara akurat dan tepat waktu yang sesuai dengan standar praktik dan kebijakan pelayanan kesehatan
12. Merumuskan rencana asuhan yang komprehensif dengan hasil asuhan yang teridentifikasi berdasarkan diagnosis keperawatan, hasil pengkajian keperawatan dan kesehatan, masukan dari anggota tim kesehatan lain dan standar praktik keperawatan
13. Menetapkan prioritas asuhan melalui kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dan klien
14. Melibatkan klien (atau keluarga) apabila memungkinkan, dalam rencana asuhan untuk menjamin klien mendapatkan informasi akurat, dapat dimengerti, sebagai dasar persetujuan asuhan yang diberikan
15. Melibatkan seorang penasehat atau pendamping apabila klien, keluarga atau pemberi asuhan meminta dukungan atau memiliki keterbatasan kemampuan dalam membuat keputusan, memberikan persetujuan, atau mengalami hambatan bahasa
16. Mengkaji kembali dan merevisi rencana asuhan secara reguler, jika diperlukan berkolaborasi dengan tim kesehatan lain dan klien
17. Menjaga kelangsungan rencana suhan yang terkini, akurat dan catatan terkait
18. Melaksanakan serangkaian prosedur, treatment dan intervensi yang berada dalam lingkup praktik keperawatan bagi nurse dan sesuai standar asuhan keperawatan
19. Mendokumentasikan intervensi dan respon klien secara akurat dan tepat waktu
11
20. Merespon perubahan kondisi klien yang tidak diharapkan secara cepat dan tepat
21. Bertanggung jawab pengelolaan tim emergensi pada situasi gawat darurat/bencana sesuai dengan standar pelayanan keperawatan
22. Memonitor dan menganalisis kemajuan perkembangan hasil asuhan secara akurat dan lengkap
23. Mengevaluasi kemajuan hasil asuhan terhadap pencapaian yang ditargetkan, dengan melibatkan klien, keluarga dan/atau pemberi pelayanan/asuhan, serta anggota tim kesehatan lain
24. Menggunakan data evaluasi dari berbagai macam sumber untuk memodifikasi rencana asuhan
25. Mengkomunikasikan secara jelas, konsisten dan akurat informasi baik verbal, tertulis maupun elektronik sesuai tanggung jawab professionalnya
26. Berinteraksi dengan cara menghargai dan menghormati budaya klien, keluarga dan/atau pemberi pelayanan/asuhan dari berbagai latar belakang budaya
27. Mengkomunikasikan dan berbagi informasi yang relevan, mencakup pandangan klien, keluarga dan/atau pemberi pelayanan/asuhan dengan anggota tim kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian pelayanan/asuhan kesehatan
28. Memberikan advokasi dan bertindak untuk menciptakan lingkungan kerja yang positif
29. Menggunakan alat pengkajian yang tepat untuk mengidentifikasi resiko aktual dan potensial terhadap keselamatan dan melaporkan kepada pihak yang berwenang
30. Mengambil tindakan segera dengan menggunakan strategi manajemen resiko, peningkatan kualitas untuk menciptakan dan menjaga lingkungan asuhan yang aman dan memenuhi peraturan nasional, persyaratan keselamatan dan kesehatan tempat kerja, serta kebijakan dan prosedur
31. Menjamin keamanan dan ketepatan penyimpanan, pemberian dan pencatatan bahan-bahan pengobatan
32. Memberikan obat, mencatat, mengkaji efek samping dan mengukur dosis yang sesuai dengan resep yang ditetapkan
33. Memenuhi prosedur pencegahan infeksi dan mencegah terjadinya pelanggaran dalam praktik yang dilakukan para praktisi lain.
B. TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah mengikuti mata ajar ini, mahasiswa diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan keperawatan pada klien dewasa yang mengalami gangguan : 1. Sistem pernafasan karena proses infeksi, restriksi dan obstruksi serta
keganasan seperti : bronkhopnemonia, tbc paru, pnemothoraks, efusi pleura, PPOK (penyakit paru obstruksi kronis), Ca Paru, dll
2. Sistem kardiovaskuler karena proses infeksi, iskemik, kelainan fungsi dan kelainan bawaan seperti penyakit jantung rematik, IMA ( infark miokard akut), kegagalan jantung dan atrial septal defek, tetralogi of fallot, dll
3. Sistem pencernaan karena proses infeksi/peradangan, infeksi tropis, obstruksi dan keganasan seperti gastritis, gastroenteritis/diare, typhoid abdominalis, appendiksitis, hernia, illeus paralitik, kanker lambung, kanker hepar, kanker kolon, dll
4. Sistem penglihatan karena proses infeksi, trauma, katarak, kondisi perioperitif pada mata, dll
5. Melaksanakan asuhan keperawatan perioperatif, intraoperatif dan post operasi
12
BAB III. KEGIATAN PRAKTEK KLINIK
A. METODE PEMBELAJARAN KLINIK
1. Bed side teaching dan unjuk kerja untuk setiap tindakan keperawatan dengan menggunakan standar operasional prosedur (SOP).
2. Pre conference 3. Post conference 4. Observasi 5. Demonstrasi 6. Seminar 7. Edukasi kesehatan (penyuluhan/konseling) 8. Belajar mandiri
B. STRATEGI PEMBELAJARAN KLINIK
No Metode pembelajaran
Sumber pembelajaran
Media Instruksional
1 Penugasan klinik (setiap peserta didik/mahasiswa diberi kasus klien yang dirawat di ruang penyakit dalam bedah)
Pembimbing klinik Klien
2 Penugasan laporan pendahuluan/kasus (laporan pendahuluan, laporan kasus: pengkajian, diagnosa keperawatan, renpra dan evaluasi)
Text book, status kesehatan dan keperawatann di klinik
Format perencanaan dan SOAP dikembangkan oleh bagian KMB
3 Konferensi (pre/post konferensi test)
pembimbing klinik, teman satu kelompok
Laporan pendahuluan, text book klien, kasus kelolaan
4 Observasi: Setiap mahasiswa mempunyai hak untuk mengobservasi seluruh kegiatan klinik
Pembimbing klinik, staf RS, kondisi fisik klinik dan aktivitas klinik
Klien dan ruang perawatan
5 Pembimbing klinik, sumber lain yg terkait
Klien, renpra dan SOAP dari klien yg dirawat, rekam medik
6 Ronde keperawatan (pembimbing klinik yang melakukan tindakan tersebut)
Pembimbing klinik Klien & media yg dibutuhkan untuk setiap prosedur yg akan didemonstrasikan
13
7 Demonstrasi (pembimbing memberikan demonstrasi prosedur tindakan pada mahasiswa)
Pembimbing klinik Klien & kebutuhan yang sesuai dg kegiatan bed side teaching
8 Belajar mandiri (mahasisa melakukan tindakan tanpa pendampingan dari pemimbing)
Staf Rumah sakit Klien, text book
C. MODEL PEMBELAJARAN PRAKTIK
PROSES PEMBELAJARAN
KEGIATAN
Fase Pra Interaksi
1. Penyusunan laporan pendahuluan (LP)
1. Memberikan informasi ttg pasien antara lain konsep penyakit dan Askep penyakit
2. Mengikuti conference laporan Pendahuluan
2. Pre conference evaluasi pemahaman mahasiswa
3. Membaca informasi tentang laporan pendahuluan
3. Evaluasi pemahaman mahasiswa
Fase Introduksi 1. Memperkenalkan diri ke pasien
1. Mengobservasi mahasiswa, umpan balik
2. Melakukan kontrak 2. mengobservasi mahasiswa, umpan balik
Fase Kerja 1. Melakukan pengkajian dan validasi
1. Bimbingan untuk menumbuhkan kemampuan intelektual, teknikal dan interpersonal
2. Melakukan perumusan masalah & menetapkan diagnose
3. Menyusun intervensi & melakukan implementasi
4. Melakukan ronde keperawatan
2. Mendampingi ronde keperawatan
5. Mengikuti bed side 3. Bimbingan dalam bed side
Fase evaluasi Menyimpulkan dengan pasien apa yang dicapai
Bimbingan dan observasi tentang kemampuan mahasiswa
14
D. TUGAS PEMBIMBING KLINIK (AKADEMIK ATAU RUANGAN) Tugas pembimbing klinik (akademik atau ruangan) adalah:
1. Melakukan kegiatan pre & post conference 2. Melakukan ronde keperawatan 3. Menandatangani presensi mahasiswa 4. Memberikan bimbimbang, mengobservasi mahasiswa melakukan tindakan
keperawatan 5. Mendiskusikan dengan mahasiswa masalah yang dialami oleh pasien dan
berbagai masalah yang ditemukan dalam pemberian asuhan keperawatan 6. Membimbing mahasiswa dalam penyusunan laporan pendahuluan, askep
dan tindakan 7. Mengobservasi dan menilai penampilan kinerja klinik 8. Mengoreksi dan memberikan penilaian tentang tugas-tugas mahasiswa
(laporan pendahuluan, resume, askep dan target keterampilan) 9. Melakukan penilaian seminar akhir 10. Melakukan penilaian ujian akhir stage (penentuan jadwal dan penguji diatur
oleh koordinator)
15
BAB IV. EVALUASI
A. KOMPONEN EVALUASI
NO Komponen Evaluasi Bobot
1 Pre & post conference 10%
2 Pendokumentasian laporan a. Laporan pendahuluan b. Laporan resume keperawatan b. Laporan asuhan keperawatan
25%
3 Penilaian penampilan kinerja klinik Target keterampilan (logbook)
20%
4 Seminar kasus individu (1 kali di ruang medikal bedah)
15%
5 Sikap 10%
6 Ujian akhir stage (1 kali sistem undian)
15%
7 Penyuluhan 5%
Total 100%
B. KETENTUAN EVALUASI
1) Selama mahasiswa menjalankan praktik di ruang yang telah ditentukan,
mahasiswa diberikan tanggungjawab untuk mengelola 1 Klien dengan
minimal 3 hari perawatan. Mahasiswa wajib menyusun laporan secara
lengkap pada Klien tersebut. Mahasiswa bertanggung jawab pada klien
kelolaan tanpa mengabaikan kondisi Klien lain disekelilingnya.
2) Mahasiswa dalam 2 (dua) hari belum mendapatkan kasus yang ditentukan,
maka dengan sepengetahuan pembimbing pendidikan dan pembimbing
klinik rumah sakit/lapangan mahasiswa wajib mengganti kasus dan
mengikuti pre conference susulan (jadwal menyesuaikan) dengan
membuat laporan resume kasus sebelumnya.
3) Mahasiswa wajib menyusun Laporan akhir/ Laporan Asuhan Keperawatan
pada setiap ruangan dengan minimal 3 hari perawatan, jika kurang dari 3
hari mahasiswa menghubungi pembimbing klinik untuk mengganti Klien
kelolaan. Apabila mahasiswa hanya memberikan perawatan pada Klien yang
telah ditentukan selama 3 hari saja yang disebabkan Klien pulang, pindah
ruang atau alasan lain, maka pada hari berikutnya mahasiswa wajib
mengelola Klien lain dan sebagai bentuk laporan dari Klien tersebut maka
mahasiswa menyusun resume asuhan keperawatan. Komponen laporan
akhir mingguan lengkap dan resume asuhan keperawatan terlampir.
4) Laporan kasus dan buku panduan yang berisi kompetensi harus
dibawa setiap hari, bila tidak membawa maka mahasiswa diwajibkan
mengambil dan mengganti waktu yang ditinggalkan.
5) Proses bimbingan praktik profesi meliputi beberapa tahapan meliputi:a). pre
conference (yang dilaksanakan setiap hari Senin pagi); b). bedside teaching
dan atau conference (setiap hari diluar hari Senin dan Jum’at; sesuai
kesepakatan dengan pembimbing); c). post conference (setiap hari Jum’at).
6) Sebelum pelaksanaan pre conference mahasiswa wajib menyusun laporan
pendahuluan praktik klinik (sesuai kasus yang ditetapkan) yang meliputi
16
komponen berikut:
a. Masalah keperawatan prioritas klien (diagnosa keperawatan Utama/
Prioritas)
b. Pengkajian dasar keperawatan klien (pengkajian focus pada gangguan
peemenuhan kebutuhan dasar)
c. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada Klien (sesuai kasus)
minimal 3 diagnosa keperawatan beserta tujuan, kriteria hasil,
intervensi keperawatan dan rasional.
d. Intervensi keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan utama.
e. Sumber/referensi/daftar pustaka minimal 5 sumber pustaka dan
minimal 10 tahun terakhir.
7) Pelaksanaan pre conference dipandu oleh pembimbing klinik/pendidikan,
yang membahas laporan pendahuluan yang telah disusun.
8) Pelaksanaan bedside teaching dan atau conference dipandu oleh
pembimbing klinik/pendidikan, yang membahas kasus Klien atau ketrampilan
khusus yang belum dikuasai oleh mahasiswa.
9) Pelaksanaan post conference dipandu oleh pembimbing klinik/ pendidikan,
yang membahas:
a. Implementasi keperawatan yang telah dilakukan
b. Kompetensi yang telah dicapai
c. Evaluasi dari tindakan keperawatan
d. Permasalahan-permasalahan yang ditemukan dalam praktik
10) Mahasiswa yang tidak membawa laporan asuhan keperawatan pada saat
post conference atau laporan tidak lengkap sesuai ketentuan yang berlaku
maka mahasiswa dinyatakan tidak hadir.
11) Selama praktik mahasiswa wajib membawa buku literatur (dapat berupa
ebook atau buku) sesuai dengan topik kasus yang diambil.Mahasiswa yang
tidak membawa buku literatur diberikan waktu untuk mengambil buku
literatur yang sesuai dengan seijin pembimbing pendidikan atau pembimbing
klinik/lapangan. Waktu yang dipergunakan untuk mengambil buku literatur,
wajib diganti dan ditambahkan pada akhir jam praktik pada hari yang
sama.
12) Buku wajib yang harus dibawa adalah buku diagnosa keperawatan SDKI,
NANDA 2015-2017, buku NIC dan buku NOC.
13) Mahasiswa wajib membawa buku panduan yang berisi kompetensi setiap
berpindah ke ruang lain dan wajib mengisi lembar/ buku kompetensi yang
sudah disediakan dan ditandatangani oleh pembimbing klinik (segera
setelah melaksanakan tindakan) dan dikumpulkan pada dosen koordinator
mata ajar Praktek Klinik Keperawatan Dasar paling lambat 1 minggu setelah
praktik profesi Keperawatan Dasar selesai.
14) Laporan akhir/Laporan asuhan keperawatan (asli) dan laporan pendahuluan
(copy) diserahkan kepada pembimbing akademik dan laporan akhir/laporan
asuhan keperawatan (copy) dan laporan pendahuluan (copy) diserahkan
kepada pembimbing klinik rumah sakit. Waktu penyerahan paling lambat
hari selasa, pada minggu berikutnya maksimal pukul 15.00 WIB. Jika
terlambat mengumpulkan diberikan sanksi pengurangan nilai. Laporan
17
akhir/Laporan asuhan keperawatan tersebut merupakan gabungan dari
seluruh laporan asuhan keperawatan yang berdinas di ruangan yang sama
pada minggu yang sama (yang dijilid menjadi 1). Satu jilid laporan akhir
tersebut terdiri dari:
a. Cover utama
b. Lembar pengesahan laporan (yang dilengkapi dengan tanda tangan CT
(pembimbing Akademik, CI (pembimbing Klinik) dan Kepala Ruangan
serta disertai stempel ruangan)
c. Lembar presensi mahasiswa (yang dilengkapi dengan tanda tangan CT
(pembimbing institusi, CI (pembimbing Klinik) dan Kepala Ruangan serta
disertai stempel ruangan)
d. Mahasiswa juga wajib mempersiapkan lembar presensi asli ini
sebanyak 1 lembar lain (yang dilengkapi dengan tanda tangan
pembimbing institusi, CI dan Kepala Ruangan dan disertai stempel
ruangan) yang terpisah dari Laporan akhir/Laporan asuhan keperawatan
yang langsung diserahkan kepada Ketua Divisi KDP pada hari dan waktu
yang sama seperti penyerahan Laporan akhir/Laporan asuhan
keperawatan.
e. LP dan LK per mahasiswa yang tergabung dalam 1 kelompok (sesuai
dengan stase praktek)
f. Laporan kegiatan penyuluhan kesehatan yang terdiri dari SAP, materi,
leaflet, resume kegiatan beserta daftar hadir peserta penyuluhan
kesehatan).
15) Penyuluhan kesehatan dilaksanakan pada masing-masing ruangan dan
mengikuti ketentuan ruangan. Satuan Acara Pembelajaran (SAP) dan leaflet
untuk penyuluhan kesehatan terlebih dahulu dikonsulkan kepada
pembimbing institusi maupun pembimbing klinik.
16) Seminar praktik klinik profesi:
a. Jadwal pelaksanaan terlampir.
b. Kasus Klien yang akan diseminarkan merupakan kasus dengan minimal
3 hari perawatan.
c. Tempat pelaksanaan seminar diupayakan di RSUD Prof. Dr. W.Z.
Johannes Kupang, dimana koordinasi peminjaman ruangan dilakukan
oleh mahasiswa dengan tetap berkoordinasi pula dengan
penanggungjawab Mata Kuliah (PJMK) Keperawatan Dasar. Apabila
tempat pelaksanaan seminar tidak memungkinkan dilaksanakan di RSUD
Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang, maka tempat akan menyesuaikan.
d. Undangan seminar untuk seluruh pembimbing dipersiapkan oleh
mahasiswa dengan mengetahui coordinator mata ajar Keperawatan
Dasar dan harus didistribusikan ke para pembimbing maksimal 2 hari
sebelum pelaksanaan seminar.
e. Mahasiswa wajib menyediakan lembar penilaian seminar (setiap
kelompok mempersiapkan lembar penilaian seminar sesuai dengan
jumlah pembimbing yang hadir saat seminar).
17) Ujian praktik profesi dilaksanakan pada minggu akhir yang dibagi menjadi 2
hari pelaksanaan di RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang dengan ketentuan
18
sebagai berikut:
a. Mahasiswa dinyatakan berhak mengikuti ujian setelah memenuhi
ketentuan kehadiran 100% di masing masing ruangan.
b. Mahasiswa berkewajiban menyiapkan alat-alat ujian 2 hari sebelum
pelaksanaan ujian profesi dan disterilkan pada masing masing ruangan.
Mahasiswa wajib menyiapkan ketersediaan alat ujian (alat habis pakai,
alat alat steril) dari kampus pada masing masing ruangan yang akan
dijadikan tempat ujian.
c. Mahasiswa wajib menyediakan lembar penilaian ujian (setiap
mahasiswa punya 2 lembar penilaian ujian dengan map untuk
masing masing pembimbing klinik dan akademik)
d. Setiap mahasiswa wajib membawa perlengkapan klinik yang menunjang
pelaksanaan ujian yang meliputi: stetoskop, tensimeter, termometer, jam
tangan, penlight.
e. Kasus yang akan diujikan ditentukan pada hari H pelaksanaan ujian di
ruangan praktik Terakhir Minggu ke 5.
f. Tindakan keperawatan yang dinilai adalah “Kompetensi
Keperawatan dasar mandiri”.
g. Pada saat ujian:
1. Pelaksanaan ujian meliputi pengumpulan data, tindakan dan responsi
yang secara keseluruhan dialokasikan waktu mulai jam 07.00-13.00
2. Mahasiswa menggunakan lembaran kosong yang di sediakan dari
kampus (yang telah dipersiapkan 1 hari sebelum pelaksanaan
ujian profesi oleh mahasiswa).
3. Pada saat ujian praktek, mahasiswa melakukan asuhan keperawatan
secara langsung kepada pasien dan selanjutnya membuat laporan
yang berisi tentang asuhan keperatan kasus ujian yang
berhubungan dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar.
4. Mahasiswa tidak diperkenankan membuka buku literatur sampai ujian
dinyatakan selesai.
5. Setiap mahasiswa bertanggung jawab untuk mempersiapkan alat
alat untuk keperluan ujian di ruangan pada saat mahasiswa dinas.
h. Setiap mahasiswa diuji oleh 2 orang penguji yang terdiri dari: 1 orang
peguji dari pendidikan dan satu orang penguji dari tempat praktik
ujian dilaksanakan
i. Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan kesempatan
untuk memperbaiki atau mengulang ujian pada hari berikutnya atau
sesuai dengan kesepakatan penguji.
j. Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian dengan alasan sakit atau ijin dan
disertai dengan surat keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan diberikan kesempatan untuk mengikuti ujian
susulan sesuai dengan kesepakatan penguji.
19
BAB V. PERATURAN PROGRAN PROFESI NERS
A. PESERTA
Peserta program profesi ners adalah mahasiswa yang telah menyeleseikan program sarjana keperawatan dan lulus uji klinik pra profesi serta telah menyeleseikan proses administrasi akademik sesuai ketentuan yang berlaku.
B. WAKTU PELAKSANAAN 1. Stase program profesi dibuka bila telah memenuhi syarat yaitu lulus uji klinik
pra profesi 2. Jumlah setiap kelompok maksimal 6 orang 3. Praktik profesi ners berlangsung selama 6 minggu 4. Waktu jam praktik adalah 7 jam per shif untuk dinas pagi, sore dan malam
termasuk waktu untuk istirahat, pre conference dan post conference 5. Pre conference dan post conference atau tutorial berlangsung selama 1-2
jam 6. Praktik profesi dilaksanakan 6 hari dalam seminggu
C. KETENTUAN SERAGAM DAN ATRIBUT 1. Perempuan
a) Seragam berawana putih (baju untuk atasan dan celana panjang, serta jilbab (bagi muslimah berjilbab) ) b) Rambut rapi tidak tergerai ( menggunakan hair net warna gelap(coklat/hitam) c) Sepatu pantovel tertutup berwarna putih, hak 3 cm d) Menggunakan atribut sesuai ketentuan institusi dan lahan praktik e) Gunakan Papan Nama
2. Laki-laki a) Seragam berawana putih (baju untuk atasan dan celana panjang) b) Rambut pendek (panjang maksimal 1 cm) dan rapi c) Sepatu pantovel tertutup berwarna putih d) Menggunakan atribut sesuai ketentuan institusi dan lahan praktik e) Gunakan Papan Nama
D. KETENTUAN UMUM 1. Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang diberlakukan di institusi
pendidikan dan tatanan klinik yang dipakai sebagai lahan praktik. 2. Mahasiswa wajib memenuhi presensi kehadiran 100% 3. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir dalam buku evaluasi
maupun daftar presensi yang disediakan oleh lahan praktik 4. Mahasiswa wajib hadir dilahan praktik sesuai dengan jadwal. 5. Mahasiswa yang bermaksud mengganti jadwal praktik harus melapor dan
baru diperkenankan praktik seijin pembimbing klinik. 6. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktik harus melaporkan
ketidakhadirannya pada bagian akademik dan pembimbing klinik (surat keterangan sakit harus ditujukan dan mendapat pengesahan dari akademik
7. Mahasiswa wajib menggantikan waktu praktik yang ditinggalkan dihari lain atas persetujuan pembimbing klinik dengan ketentuan : a. Tidak hadir karena sakit yang ditunjukan dengan surat dokter wajib mengganti sejumlah hari yang ditinggalkan (2 hari praktek) b. Tidak hadir tanpa keterangan, mahasiswa wajib mengganti dua kali dari hari yang ditinggalkan (3 hari praktek)
20
E. KETENTUAN KHUSUS 1. Mahasiswa wajib merumuskan dan menunjukan laporan pendahuluan pada
saat hari pertama masuk (hari senin) ke setiap ruang/bangsal perawatan dan menunjukan kepada pembimbing klinik
2. Mahasiswa wajib melapor ke diklat dan ruangan baru setiap rotasi ruangan 3. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan pre dan post konference secara
berkelompok sesuai jadwal (hari pertama masuk ruangan mulai pukul 06.30-07.00) yang telah ditetapkan dengan materi diskusi sesuai dengan laporan pendahuluan dan kontrak belajar yang telah dirumuskan oleh mahasiswa.
4. Mahasiswa harus membuat tugas dengan ketentuan : setiap minggu mahasiswa harus membuat 1 LP, 1 laporan askep (kasus sesuai LP) dan 1 laporan resume keperawatan.
5. Mahasiswa wajib mengumpulkan tugas-tugas akademik yang telah ditentukan, maksimal 2 hari setelah meninggalkan ruangan dalam putaran minggu selanjutnya.
6. Tugas dikumpulkan kepada pembimbing klinik dari institusi pendidikan dalam stop map berwarna biru dengan diberi identitas yang jelas.
7. Saat mengumpulkan laporan harus disertasi format penilaian (penilaian pendokumentasian LP, laporan resume dan askep).
21
BAB VI PENUTUP
Demikian buku panduan praktek profesi KMB bagi profesi NERS Poltekkes
Kemenkes Kupang. Secara umum buku ini memuat tentang pedoman yang diperlukan
bagi civitas akademika dalam kegiatan proses praktek profesi Ners di Lingkup
Polekkes Kemenkes Kupang.
Adapun hal-hal yang belum tercantum dalam buku panduan praktek ini akan
diatur selama proses praktek profesi Ners. Besar harapan agar buku ini dapat sebagai
pedoman dan dilaksanakan oleh semua pihak yaitu dosen, pembimbing
klinik/preseptor/clinical instructur dan mahasiswa Ners serta semua pihak yang
berkepentingan dalam pelaksanaan kegiatan NERS.
22
DAFTAR PUSATAKA
Ignatavicus, Donna D and Workman M. Linda. 2011. Medical Surgical nursing : Patient Centered Collaborative Care. 6th edition. Wb saunderrs company. Canada
Lewis. Sharon I., et al. 2010. Medical-surgical Nursing : Assassment and management of clinical problems. Elsevier.
Kementerian Kesehatan Badan Pengembangan Dan Pemberdayaan SDM kesehatan Pusat pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan. 2018. Pedoman Penyelenggaraan Program Studi Profesi Ners Pada Poltekkes Kemenkes.
Kozier. Erb. Bermen. (2004). Fundamental of Nursing : Concepts, Process, and Practise. Terjemahan : Pamilih EK. 2010. Jakarta : EGC.
Jarvis, C.. (2004). Physical Examination & Health Assessment Fourth Edition. St.Louis-Missouri: Elsevier
Moorhead, S., Johnson, M. & Maas, M. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition, Philadhelpia: Mosby Inc.
NANDA International. (2015). Nursing Diagnoses Definitions and Classification 2015-2017, Oxford: Wiley Blackwell Publishing.
Nursing Outcomes Classification (NOC) 5 Th Edition. 2013.Mosby: Elsevier Nursing Intervention Classification (NOC) 5 Th Edition. 2013.Mosby: Elsevier Perry, A.G. & Potter, P.A. (2008). Clinical Nursing Skill. St.Louis: Mosby Inc. Silbernagl, S. & Lang, F. (2007). Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Smeltzer. C Suzzane. 2010. Handbook for Brunner & Suddarth’s Tesxtbook of Medical
Surgical Nursing. 12th edition. J.b. Lippincot company. Philadelphia. Tanagho, E.A. & McAninch, J.W. (2008). Smiths General Urology, Edisi ke-17, North
America: McGraw Hill Companies Inc.
23
LAMPIRAN – LAMPIRAN
24
Lampiran 1
DAFTAR HADIR MAHASISWA DALAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 20…...../20.......
TINGKAT/SEMESTER :....... ................................................... LAHAN PRAKTIK : …………………………………………
No
Hari/Tgl RUANGAN Tgl PARAF
Ket Jam Datang
Jam Pulang MAHASISWA PEMBIMBING
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Mengetahui
Ketua Prodi Ners
Era Dorihi Kale, M.Kep, Sp.Kep.MB NIP : 197710211999032001
Mengesahkan Ketua Jurusan Keperawatan
Dr. Florentianus Tat, SKp, M.Kes NIP: 196911281993031005
25
Lampiran 2 LAPORAN KEGIATAN SEHARI-HARI
LAHAN PRAKTIK :
Hari/Tgl WAKTU (JAM)
KEGIATAN TANDATANGAN
26
LAPORAN KEGIATAN SEHARI-HARI LAHAN PRAKTIK :
Hari/Tgl WAKTU (JAM)
KEGIATAN TANDATANGAN
27
Lampiran 3 DAFTAR TOPIK DISKUSI
RUANGAN : LAHAN PRAKTIK : TANGGAL PRAKTIK :
WAKTU (JAM)
TOPIK DISKUSI TANGGAL PARAF PEMBIMBING
RUANGAN : LAHAN PRAKTIK : TANGGAL PRAKTIK :
WAKTU (JAM)
TOPIK DISKUSI TANGGAL PARAF PEMBIMBING
RUANGAN : LAHAN PRAKTIK : TANGGAL PRAKTIK :
WAKTU (JAM)
TOPIK DISKUSI TANGGAL PARAF PEMBIMBING
28
Lampiran 4 KEGIATAN BIMBINGAN KEPERAWATAN
RUANGAN : LAHAN PRAKTIK
TEMPAT WAKTU (JAM) TOPIK BIMBINGAN TANGGAL PARAF PEMBIMBING
29
Lampiran 5
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN A. Pengertian
B. Penyebab dan faktor predisposisi
C. Manifestasi klinik (tanda & gejala)
D. Patofisiologi
E. WeB Of Causition/ Pathway keperawatan (jalan munculnya semua masalah keperawatan
sesuai teori)
F. Penatalaksanaan
G. Pemeriksaan penunjang
H. Pengkajian focus (pengkajian riwayat kesehatan, perubahan pola fungsi, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang terfokus pada kasus)
I. Diagnose keperawatan
J. Perencanaan keperawatan (prioritas diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria hasil dan
rencana tindakan disertai rasional sesuai teori)
K. Implementasi
L. Evaluasi
M. Daftar Pustaka
30
Lampiran 6
SISTEMATIKA PENULISAN RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian fokus – tuliskan data fokus saja
B. Analisis data
C. Pathway keperawatan kasus
D. Diagnosa keperawatan dan alasan merumuskan diagnosa
E. Perencanaan keperawatan (prioritas diagnose keperawatan, tujuan, dan criteria hasil dan
rencana tindakan disertai rasional sesuai kasus)
F. Catatan keperawatan (DS,DO, implementasi)
G. Evaluasi (SOAPIE)
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN SEMINAR
Cover
Kata pengantar
Daftar isi
Daftar lampiran
Bab I Pendahuluan (latar belakang, tujuan dan manfaat)
Bab II Konsep Teori Penyakit dan Konsep Asuhan Keperawatan (Pengertian,Penyebab dan
faktor predisposisi, Manifestasi klinik (tanda & gejala) , Patofisiologi, WeB Of Causition/
Pathway keperawatan (jalan munculnya semua masalah keperawatan sesuai teori),
Penatalaksanaan , Pemeriksaan penunjang , Pengkajian focus (pengkajian riwayat kesehatan,
perubahan pola fungsi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang terfokus pada kasus) ,
Diagnose keperawatan, Perencanaan keperawatan (prioritas diagnosa keperawatan, tujuan dan
kriteria hasil dan rencana tindakan disertai rasional sesuai teori), Implementasi, Evaluasi)
Bab III Hasil Asuhan keperawatan (pengkajian, analisa data, diagnosa , intervensi,
implementasi dan evaluasi)
Bab IV pembahasan
Bab V Kesimpulan dan saran
Daftar pustaka
Lampiran (hasil pengkajian dan askep sesuai dengan format)
31
Lampiran 7 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256; Fax (0380) 8800256; Email: [email protected]
Nama Mahasiswa :
NIM :
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ORANG DEWASA Nama Pasien(inisial) : Ruang/Kamar : Diagnosa Medis : No. Medical Record : Tanggal Pengkajian : Jam : Masuk Rumah Sakit : Jam : Identitas Pasien Nama Pasien(inisial) : Jenis Kelamin : Umur/Tanggal Lahir : Status Perkawinan : Agama : Suku Bangsa : Pendidikan Terakhir : Pekerjaan : Alamat :
Identitas Penanggung Nama (inisial) : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Hubungan dengan
klien :
Alamat : Riwayat Kesehatan 1. Pengkajian Tingkat Kesadaran : ..................
Verbal:......................., Motorik:....................., Eye:.................. 2. Keluhan Utama
Kapan : …………………………………………………….
Lokasi : ……………………………………………………. 3. Riwayat Keluhan Utama
Mulai timbulnya keluhan : …………………………………………………….............
Sifat keluhan : …………………………………………………….
Lokasi : …………………………………………………….
Keluhan lain yang menyertai : ………………………………………………........
Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :
……………………………….…………………………………....................................................
Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)
…………………………………………………………………………………………………………
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan…………………………………..
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat penyakit yang pernah diderita o Ya tidak , Sebutkan …………………….,
Cara Mengatasi : ……..
32
Riwayat Alergi o Ya , Jenis …………………, Waktu ………….,
Cara Mengatasi : …………………………………………………..
o Tidak
Riwayat Operasi o Ya , Jenis …………………, Waktu …………. o Tidak
5. Kebiasaan
Merokok
o Ya ,Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
Minum alkohol
o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
Minum kopi : ………………………… Lamanya : ………………………
o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
Minum obat-obatan
o Ya , Jenis, ……………………. Jumlah: …………………………………., waktu
………….
o Tidak
Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram tiga generasi) :
Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko.
33
Pemeriksaan Fisik
1. Tanda – Tanda Vital - Tekanan darah : ………………… - Nadi : ………………………
- Pernapasan : ………………… - Suhu badan : ………………………
2. Kepala dan leher
Kepala :
- Sakit kepala : ………………………. Pusing : ………………………..
ya tidak
- Bentuk , ukuran dan posisi:
normal abnormal, jelaskan : ………………..
- Lesi : ada, Jelaskan : ………… tidak ada
- Masa : ada, Jelaskan : ………… tidak ada
- Observasi Wajah : simetris asimetri, Jelaskan ………..
- Penglihatan :
- Konjungtiva: ………………………….
- Sklera: …………………………..
- Pakai kaca mata : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Penglihatan kabur : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Nyeri : …………………………………
- Peradangan : ……………………
- Operasi :
- Jenis :……………………………………………………………
- Waktu ……………………………………………………………
- Tempat …………………………………………………………..
- Pendengaran
- Gangguan pendengaran : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Nyeri : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Peradangan : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Hidung
- Alergi Rhinnitus : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Riwayat Polip : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Sinusitis : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Epistaksis : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Tenggorokan dan mulut
- Keadaan gigi : …………………….
- Caries : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Memakai gigi palsu : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Gangguan bicara : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Gangguan menelan : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Pembesaran kelenjar leher : Ya, Jelaskan : ………… tidak
3. Sistem Kardiovaskuler
- Nyeri Dada : Ya, Jelaskan : ………… tidak
- Inspeksi :
Kesadaran/ GCS : ……………………….…………………………………
34
Bentuk dada : abnormal , Jelaskan : ………… normal
Bibir : sianosis normal
Kuku : sianosis normal
Capillary Refill : Abnormal normal
Tangan : Edema normal
Kaki : Edema normal
Sendi : Edema normal
- Ictus cordis/Apical Pulse: Teraba tidak teraba
- Vena jugularis : Teraba tidak teraba
- Perkusi : pembesaran jantung : ……………………….…………………………
- Auskultasi : BJ I : Abnormal normal
BJ II : Abnormal normal
Murmur : ……………………….……………………………………..
4. Sistem Respirasi - Keluhan : ………………………………………….
- Inspeksi :
Jejas : Ya, Jelaskan : ………… tidak
Bentuk Dada : Abnormal, Jelaskan : ………… Normal
Jenis Pernapasan : Abnormal, (Dispnea, Kussmaul, …..) tidak
Irama Napas : teratur tidak teratur
Retraksi otot pernapasan : Ya tidak
Penggunaan alat bantu pernapasan : Ya, Jelaskan ……… tidak
- Perkusi : Cairan : Ya tidak
Udara : Ya tidak
Massa : Ya tidak
- Auskultasi :
Inspirasi : Normal Abnormal
Ekspirasi : Normal Abnormal
Ronchi : Ya tidak
Wheezing : Ya tidak
Krepitasi : Ya tidak
Rales : Ya tidak
Clubbing Finger : Normal Abnormal
5. Sistem Pencernaan a. Keluhan : ………………………………………………………………
b. Inspeksi :
- Turgor kulit : Abnormal, Jelaskan : ………… Normal
- Keadaan bibir : lembab kering
- Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa : …………………
Luka/ perdarahan : Ya, Jelaskan ……… tidak
Tanda-tanda radang : Ya, Jelaskan ……… tidak
Keadaan gusi : Abnormal, Jelaskan ……… normal
- Keadaan abdomen
Warna kulit : ………………………..
Luka : Ya, Jelaskan ……… tidak
Pembesaran : Abnormal, Jelaskan …… normal
35
- Keadaan rektal
Luka : Ya, Jelaskan …………. tidak
Perdarahan : Ya, Jelaskan ……………. tidak
Hemmoroid : Ya, Jelaskan ……………. tidak
Lecet/ tumor/ bengkak : Ya, Jelaskan…… tidak
c. Auskultasi :
Bising usus/Peristaltik : ………………………………………………………
d. Perkusi : Cairan : Abnormal, Jelaskan ……… normal
Udara : Abnormal, Jelaskan ……… normal
Massa : Abnormal, Jelaskan ……… normal
e. Palpasi :
Tonus otot: Abnormal, Jelaskan ……… normal
Nyeri : Abnormal, Jelaskan ……… normal
Massa : Abnormal, Jelaskan ……… normal
6. Sistem Persyarafan a. Keluhan : …………………………………………
b. Keluhan Subyektif (Nyeri)
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) ......................... ........................................................................................................................ Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang dirasakan .............................................................................. R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) .......................................... ......................................................................................................................... S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ............................................... ........................................................................................................................ T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................
c. Tingkat kesadaran:……………………………………...GCS (E/M/V):………………
d. Pupil : Isokor anisokor
e. Kejang : Abnormal, Jelaskan ……… normal
f. Jenis kelumpuhan : Ya, Jelaskan ……………………. tidak
g. Parasthesia : Ya, Jelaskan ……………………. tidak
h. Koordinasi gerak : Abnormal, Jelaskan ……… normal
i. Cranial Nerves : Abnormal, Jelaskan ……… normal
j. Reflexes : Abnormal, Jelaskan ……… normal
7. Sistem Musculoskeletal a. Keluhan : ………………………………………………………………………
b. Kelainan Ekstremitas : ada, Jelaskan……………. tidak ada
c. Nyeri otot : ada tidak ada
d. Nyeri Sendi : ada tidak ada
36
e. Refleksi sendi : abnormal, Jelaskan ……………………. normal
f. kekuatan otot : Atropi hiperthropi normal
8. Sistem Integumentari
a. Rash : ada, Jelaskan……………. tidak ada
b. Lesi : ada, Jelaskan……………. tidak ada
c. Turgor : ……………………………. Warna : ……………………….……………..
d. Kelembaban : Abnormal, Jelaskan ……… normal
e. Petechie : ada, Jelaskan……………. Tidak ada
f. Lain lain:……………………………………………………………………………..
9. Sistem Perkemihan a. Gangguan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine :
e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral :
f. Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, sebutkan..........................
g. Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Lain-lain : ..................................................................................
10. Sistem Endokrin a. Keluhan : …………………………………………………………
b. Pembesaran Kelenjar : ada, Jelaskan……………. tidak ada c. Lain – lain : …………………………………………………………
11. Sistem Reproduksi a. Keluhan : …………………………………………………………….
b. Wanita : Siklus menstruasi : ……………………….…………………………….
Keadaan payudara : Abnormal, Jelaskan ……… normal
Riwayat Persalinan:…………………………………………………………
Abortus:………………………………………………………………..……..
Pengeluaran pervagina: Abnormal, Jelaskan ……… normal
Lain-lain:…………………………………………………………………......
c. Pria : Pembesaran prostat : ada tidak ada
d. Lain-lain:…………………………………………………………………............
12. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL) A. Nutrisi
1. Kebiasaan :
- Pola makan : ……….…………………………………………….
- Frekuensi makan : ……….……………………………………….......
- Nafsu makan : ……….…………………………………………...
37
- Makanan pantangan : ……….……………………………………
- Makanan yang disukai : ……….…………………………………
- Banyaknya minuman dalam sehari : ……….…………………..
- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : ……………
- BB : …… kg TB : …… cm
- Kenaikan/Penurunan BB: ….kg, dalam waktu: ……..
2. Perubahan selama sakit : ……………………………………………..
B. Eliminasi
1. Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : ……………………. Warna : ……………………
Bau : ……….……….…………. Jumlah/ hari : ……….……….………….
b. Perubahan selama sakit : ……….……….……….……….……….……….
2. Buang air besar (BAB)
a. Kebiasaan : ……………………. Frekuensi dalam sehari : ………………
Warna : ………………….………… Bau : ……….……….……….………
Konsistensi : ……….
b. Perubahan selama sakit : ……….……….……….……….……….……….
C. Olah raga dan Aktivitas
- Kegiatan olah raga yang disukai : ……….……….……….………………….…
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : ……….……….……….………
D. Istirahat dan tidur
- Tidur malam jam : ……….……….……
Bangun jam : ……….……….……….…
- Tidur siang jam : ……….……….……...
Bangun jam : ……….……….……….…
- Apakah mudah terbangun : ……….……….……….……….……….……………
- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : ……….……….……….………
Pola Interaksi Sosial
1. Siapa orang yang penting/ terdekat : ……….……….……….……….………..
2. Organisasi sosial yang diikuti : ……….……….……….……….……….……….
3. Keadaan rumah dan lingkungan : ……….……….……….……….……….……
Status rumah : ……….……….……….……….……….………….……….………
Cukup / tidak : ……….……….……….……….……….………….……….………
Bising / tidak: ……….……….……….……….……….………….……….……….
Banjir / tidak : ……….……….……….……….……….………….……….……….
4. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/ terdekat :
……….……….……….……….……….…………………….………….........................
5. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga : ……….……….……
6. Bagaimana interaksi dalam keluarga : ……….……….……….……….……….…....
Kegiatan Keagamaan/ Spiritual
1. Ketaatan menjalankan ibadah : ……….……….……….……….……….…………
2. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : ……….……….……….……….…….
38
Keadaan Psikologis Selama Sakit
1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita : ……….……….……….…......
……….……….……….……….…….……….……….……….……….…………….
2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : ……….……….……….……
……….……….……….……….…….……….……….……….……….……………
3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : ……….………
……….……….……….……….…….……….……….……….……….……………
Data Laboratorium & Diagnostik
a. Pemeriksaan Darah
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
Hasil Pemeriksaan
Tanggal
b. Pemeriksaan faeces:
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
Hasil Pemeriksaan
Tanggal
c. Pemeriksaan urine:
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
Hasil Pemeriksaan
Tanggal
Diagnostik Test
1. Foto Rontgen
a. Foto gigi dan mulut :
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
b. Foto oesophagus, lambung, dan usus halus :
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
39
c. Cholescystogram :
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
d. Foto colon :
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus
Ultrasonographi :
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Biopsy :
………………….…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Colonoscopy :
………………….…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Dll :
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Penatalaksanaan/pengobatan
(pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)
Pembedahan
………………….…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...............
Obat 6 benar (indikasi dan Indikasi)
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Lain-lain
………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
40
Lampiran 8
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN ASKEP. MEDIKAL BEDAH
A. Pengkajian
1. Pengumpulan dan pengelompokan data-sesuai format
2. Analis data
Data Fokus
Subyektif (S) dan Obyektif (O)
Masalah (M) Etiologi (E)
3. Pathway keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang muncul pada pasien
4. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas
5. Perencanaan
No Waktu
Tgl/Jam
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan (Goal dan
Objective) : NOC
Perencanaan
(NIC)
Rasional
6. Catatan Keperawatan (Implementasi)
No Waktu
Tgl/Jam
Diagnosa
keperawatan
Waktu
(jam)
Tindakan Keperawatan TTD
7. Catatan Perkembangan (Evaluasi) (Formatif dan Sumatif)
No Waktu
Tgl/Jam
Respon perkembangan (S,O,A,P,I,E) TTD
Subjective
Objective
Assessment
Planning
Implementation
Evaluation
41
Lampiran 9
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256; Fax (0380) 8800256; Email: [email protected]
FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN Mata Ajar : Nama Mahasiswa/NIM : Tempat Praktek : Hari/Tanggal :
NO Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
1 Laporan Pendahuluan (20) Pemahaman konsep penyakit dengan penjelasan pathway sampai muncul masalah keperawatan
20
2 Pengkajian (15) 1. Mengumpulkan data dengan menggunakan format pengkajian secara lengkap 2. Menggunakan sumber data subyektif dan obyektif dengan benar 3. Mencatat secara singkat, sistematis dan akurat 4. Mengerti kesesuaian antara data dengan masalah keperawatan 5. Mengelompokkan data sesuai dengan masalah keperawatan
2 4 3 2 4
3 Menetapkan diagnosa keperawatan (10) 1. Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar disesuaikan dengan data
pendukung yang akurat 2. Memprioritaskan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah
6 4
4 Perencanaan (25) 1. Menyertakan pasien dan keluarga 2. Merumuskan goal dengan benar sesuai masalah keperawatan 3. Merumuskan obyektif sesuai etiologi yang memenuhi kriteria SMART 4. Mengidentifikasi intervensi sesuai tujuan 5. Menetapkan rasionalisasi untuk setiap intervensi yang ditetapkan
2 4 5 8 6
5 Pelaksanaan (20) 1. Melibatkan pasien dan keluarga 2. Menggunakan teknik dan prosedur yang tepat 3. Memodifikasi setiap intervensi sesuai dengan keadaan 4. Mencatat tindakan dan responnya secara sistematis, singkat dan akurat
2 8 5 5
6 Evaluasi (10) 1. Menyertakan pasien dan keluarga 2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan menggunakan SOAP atau
SOAPIE 3. Modifikasi prioritas, goal, obyektif, dan intervensi sesuai hasil evaluasi 4. Membuat catatan perkembangan setiap kasus yang diambil minimal 3 hari
rawat
2 3 2 3
Kupang, ..........................20
Pembimbing Akademik
79 - 100 : A = 3,51 – 4,00
68 – 78 : B = 2,75 – 3,50
56 – 67 : C = 2,00 – 2,74
41 – 55 : D = 1,00 – 1,99
0 - 40 : E = 0,00 – 0,55
42
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256; Fax (0380) 8800256; Email: [email protected]
FORMAT EVALUASI PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (SIKAP)
Mata Ajar : Nama Mahasiswa/NIM : Tempat Praktek : Hari/Tanggal :
NO Komponen Yang Dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Disiplin :
a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku
b. Tepat waktu saat datang dan pulang dinas
c. Ketaatan dalam menjalankan tugas
d. Kesungguhan/ketekunan dalam tugas
2 Tanggung Jawab :
a. Kesanggupan menyelesaikan tugas
b. Berani menanggung setiap resiko atas setiap tindakan yang dilakukan
3 Cara kerja dalam tugas :
a. Sistematika dalam melaksanakan kegiatan
b. Ketelitian, kerapian, dalam tugas
4 Inisiatif dan kreatif :
a. Melaksanakan kegiatan tanpa menunggu perintah orang lain
b. Tanggap terhadap kesulitan/hambatan dalam melaksanakan kegiatan
c. Sumbangan pikiran atau pengambilan keputusan bagi kepentingan bersama
5 Stabilitas emosi :
a. Sabar dalam menghadapi pasien dan keluarga
b. Mampu melaksanakan tugas dengan cepat dan tepat dalam suasana panik
c. Mampu mengendalikan emosi
6 Dapat menjalin hubungan yang serasi dengan :
a. Atasan
b. Teman
c. Pasien dan keluarga
d. Tenaga kesehatan lain
7 Kerjasama dengan teman :
a. Kemampuan untuk menerima saran/pendapat dari teman dengan hati terbuka
b. Kemampuan untuk memberi saran maupun bantuan kepada teman/orang lain
c. Dapat memberi dan menerima kritikan
8 Sikap profesional :
a. Memelihara penampilan diri (kerapian, keserasian, kebersihan pakaian)
Nilai Sikap = Jumlah nilai semua komponen x 10 = Jumlah komponen
Kupang, ..........................20
Pembimbing Akademik
43
Lampiran 10
INSTRUMENT PENILAIAN KEGIATAN PRE/POST CONFERENCE
KOMPONEN YANG DINILAI
SKOR PENILAIAN
1 2 3 4
A Persiapan
1. Ketersediaan laporan pendahuluan
2. Ketersediaan kontrak belajar
3. Mengidentifikasikan masalah atau mengemukakan isu untuk
berdiskusi kelompok
B Partisipasi dalam kegiatan
1. Memberikan perhatian dan aktif dalam kegiatan pre dan post
Conference
2. Memberikan ide selama proses diskusi pre dan post conference
3. Mensintesa pengetahuan dan mengungkapkan pendekatan berfikir
kritis terhadap masalah yang dibahas di dalam kelompok
4. Menerima ide-ide orang lain
5. Mengontrol diri sendiri
Total skor Nilai Total Skor X 100 32
Paraf dan nama pembimbing
..................................
Catatan pembimbing:
44
Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA
No KOMPONEN YANG DINILAI
SKOR PENILAIAN Bobot 1 2 3 4 Nilai X
Bobot
A Keterampilan kognitif
a. Kemampuan menjawab pertanyaan 3
b. Kemampuan memberikan argumentasi 3
c. Penguasaan konsep terkait 3
d. Sikap percaya diri & santun 2
B Analisa dan aplikasi proses keperawatan
a. Melakukan pengkajian 6
b. Menganalisa data dan mengidentifikasi diagnosa
keperawatan dengan tepat
6
c. Menuliskan prioritas dengan tepat 6
d. Merumuskan perencanaan asuhan keperawatan secara
tepat
6
e. Menilai dan megevaluasi respon perkembangan pasien
secara tepat
6
f. Merumuskan rencana tindak lanjut asuhan keperawatan 5
C Keterampilan motorik/pengelolaan
a. Prosedur tindakan keperawatan
1) Persiapan alat
a) Tepat sesuai kebutuhan & fungsi 3
b) Tanpa bantuan 2
c) Mempertahankan kesterilan & keamanan 3
2) Persiapan tindakan
a) Menjelaskan tujuan tindakan 3
b) Menjelaskan langkah prosedur 3
c) Menyiapkan pasien & lingkungan 3
3) Pelaksanaan prosedur
a) Strategi penempatan alat 3
b) Pelaksanaan sistematis 4
c) Menjaga kesterilan/kebersihan & keamanan 4
d) Tindakan efisiensi 2
e) Mengevaluasi respon klien 2
f) Keberhasilan tindakan 3
D Pendidikan kesehatan
1) Persiapan
a) Satpel lengkap & sistematis 3
b) Media sesuai dengan sasaran materi 2
c) Mempersiapkan klien/keluarga/lingkungan 3
d) Menguasai materi 4
45
2) Pelaksanaan
a) Mengulang kontrak 2
b) Menjelaskan tujuan 2
c) Kejelasan penyampaian materi 4
d) Ketepatan menggunakan media 3
e) Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga 3
3) Evaluasi
a) Melakukan evaluasi 3
b) Hasil evaluasi sesuai tujuan 3
c) Waktu efisien 3
4) Aspek sikap
a) Membina hubungan saling percaya 3
b) Berespon pada klien atau keluarga 3
c) Memperlihatkan sikap bertanggung jawab dan
bertanggung gugat
3
d) Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan 3
e) Melaporkan kondisi klien dan melakukan
pendokumentasian secara benar
3
Total 100
Total Skor: Nilai X Bobot = 4
Catatan Pembimbing:
46
Lampiran 12
PENILAIAN
SEMINAR/PRESENTASI INDIVIDU
KOMPONEN YANG DINILAI
bobot
SKOR PENILAIAN
Nilai X
Bobot
1 2 3 4
1 Penyaji mempersiapkan presentasi dengan baik 10
2 Tujuan presentasi dikemukakan (didefinisikan dengan
jelas)
10
3 Penyaji menjelaskan kerangka konsep/informasi dengan
jelas
10
4 Penyaji menyimpulkan konsep/informasi yang telah
disampaikan sebelumnya menyajikan konsep yang baru
15
5 Penyaji mendorong untuk berdiskusi dengan baik 10
6 Pembagian waktu diatur dengan baik 10 10
7 Memakai media dan metode presentasi digunakan dengan
tepat
10
8 Isu masalah selama presentasi dianalisa
secara tepat
15
9 Menghargai pendapat orang lain dan
mampu mengontrol emosi
10
Total skor Nilai x Bobot X 100 4
Paraf dan nama pembimbing
..................................
Catatan pembimbing:
47
Lampiran 13
TARGET KETERAMPILAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM KARDIOVASKULER
Penilaian :
Melakukan sendiri/ mandiri : 4
Melakukan dibawa observasi : 3
Melakukan dibawa bimbingan : 2
Hanya melihat/observasi : 1
No Kompetensi Tempat Tgl/nilai
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Catatan
Pembimbing
Ket
2 Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
- Impuls apikal (letak impuls,
diameter, amplitudo, Frekuensi,
irama)
b. Warna kulit (pucat)
c. Auskultasi
- Bunyi S1, S2, S3 dan S4
- Bunyi jantung diastole dan
sistole
- Suara, irama kontraksi jantung
d. Palpasi
- Nadi periferDenyut karotis (kaji
amplitudo dan kontur denyut karotis,
dengarkan bruit)
- Tekanan vena jugularis/jugular
vein pressure
e. Tekanan darah
f. Suhu
g. CRT < 3 detik
h. Kehilangan darah/Transfusi darah
i. Riwayat penyakit jantung dalam
keluarga
j. Riwayat penyakit jantung (jantung
koroner) sebelumnya
k. Lain-lain (sebutkan)
................................................................
................................................................
48
3 Diagnosa medis pada gangguan
pemenuhan kebutuhan sirkulasi:
a) Gangguan konduksi (dysritmia,
bradikardi dan tachycardia),
kelaianan katub (VSD dan ASD),
Ischemia miocarkard (IMA, angina
pictoris).
b) Gangguan pompa jantung: hipertensi
dan dekompensasi kordis
c) Gangguan darah: anemia, leukemia,
thalasemia.
d) Gangguan pembuluh darah perifer
e) Lain–lain (sebutkan)
..............................................................
4 Diagnosa Keperawatan
a) penurunan curah jantung
b) resiko/aktual penurunan curah
jantung
c) resiko/ aktual penurunan perfusi
jaringan jantung
d) resiko/aktual gangguan
kardiovaskuler
e) resiko/ aktual ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral
f) resiko/ aktual ketidakefektifan
perfusi jaringan gastrointestinal
g) resiko/ aktual ketidakefektifan
perfusi ginjal
h) ketidakefektifan prefusi jaringan
perifer
i) resiko/ ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
j) kelebihan volume cairan
k) resiko kerusakan integritas kulit
l) intolerans aktivitas
m) lain-lain (sebutkan)
...........................................................
...........................................................
5 Perekam EKG
6 Pengambilan spesimen darah vena
7 Pengambilan spesimen darah arteri
8 Pemasangan infus
9 Monitor tetesan infus
10 Memasang transfusi darah
11 Memonitor transfusi darah
12 Monitor reaksi transfusi darah
13 Persiapan pasien untuk pemeriksaan
EKG
49
14 Pemberian obat oral/ IV/IC/IM atau SC
15 Pemeriksaan Saturasi oksigen
16 Treadmill test
17 Pengukuran Denyut Nadi
18 Pengukuran tekanan darah dengan 3
posisi:
─ Posisi duduk
─ Posisi berdiri
─ Posisi tidur
19 Pengukuran pernafasan
Pengukuran nadi apikal
20 Pemberian obat
21 Mengukur balance cairan
22 Melaksanakan evaluasi
23 Pendidikan Kesehatan
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN
No Kompetensi Tempat Tgl/nilai
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Catatan
Pembimbing Ket
1 Anamnesa
2 Melakukan pemeriksaan fisik pada
a. Inspeksi toraks dan gerakkan napas
- Respirasi rate (Frekuensi napas,
Irama napas, Kedalaman dan
upaya bernapas)
- Kontraksi inspirasi
sternomastoideus
- Bentuk dada (normal/barrel
chest/deformitas/asimetris)
- Retraksi interkostal
- Mukosa membran (bibir/kuku
pucat)
b. Auskultasi pernapasan
- Bunyi napas stridor/mengi
- Bunyi napas (vesikular/
bronkovesikular /bronkial/trakeal)
- Bunyi napas tambahan (crackles
halus, crackles kasar, mengi,
ronki/whezing)
c. Palpasi
- Nyeri tekan pada dada &paru-pru
- Ekspansi pernafasan
- Fremitus taktil
50
d. Perkusi
- Intensitas relatif, tinggi nada dan
durasi ketika perkusi pada thoraks
(datar/pekak/resonan/hipersonan/ti
mpani)
e. Batuk produktif/non produktif
f. Sputum (warna, jumlah,bau)
g. Riwayat alergi
h. Riwayat asma/bronchitis/emfisema
i. Riwayat penyakit paru di keluarga
(TB)
j. Pemeriksaan laboratorium
- PaCO2 (tekanan parsial
karbondioksida)
- PaO2(tekanan parsial oksigen)
- SaO2 (saturasi oksigen)
- HCO3 (bikarbonat)
- PH
- Hb
k. Lain-lain
................................................................
....
................................................................
....
3 Diagnosa medis pada gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi:
1. Peradangan/infeksi : COPD,
2. TB,
3. pnemonia,
4. Neoplasma : Ca Nasopharing, Ca
.paru
5. Alergi (Asma Bronkliale)
6. Trauma thorak (pnemothorak,
hemothorak)
7. Tonsilitis.
8. Lain – Lain (sebutkan)
.........................................................
.........................................................
51
4 Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakefektifan bersihan jalan
napas
b) Ketidakefektifan pola pernafasan
c) Gangguan pertukaran gas
d) Gangguan ventilasi spontan
e) Disfungsi respon penyapihan
ventilator
f) Intoleransi aktivitas
g) Gangguan rasa nyaman mual
h) Lain-lain (sebutkan)
...........................................................
...........................................................
5 Memberikan posisi fowler
6 Memberikan posisi semi fowler
7 Memberikan oksigen nasal canule
Memberikan oksigen masker
Melakukan fisioterapi dada
- Clapping
- Fibrasi
- Postural drainage
- Nafas dalam efektif
8 Melakukan postural drainage
9 Melakukan inhalasi (nebulizer)
10 Penghisapan lendir (suction) (melalui
hidung, mulut dan trakeostomi)
11 Perawatan tracheostomy
12 Perawatan WSD
13 Pengukuran Tekanan darah
14 Pengukuran frekwensi pernafasan
15 Pengukuran denyut nadi
16 Pemberian obat
17 Melaksanakan evaluasi
18 Pendidikan Kesehatan
Catatan pembimbing:
52
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN
No Kompetensi Tempat Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Catatan
Pembimbing
Ket
1 Anamnesa
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
- Kulit (jaringan parut, striae,
vena)
- Umbilikus (hernia/inflamasi)
- Kontur untuk bentuk,
kesimetrisan, pembesaran organ,
massa
- Gelombang peristaltik
- Warna kulit
b. Palpasi
- Nyeri otot, nyeri lepas
- nyeri tekan (viseral, peritoneal)
- Nyeri tekan sudut kostovertebral
- Perabaan limpa/hati
c. Auskultasi
- Bising usus
- Bruit
- Friction rub
d. Perkusi
-Pola bunyi timpani dan pekak
-distensi abdomen
e. Proporsi masukan protein, lemak,
karbohidrat dan vitamineral
f. Jenis makanan yang alergi
g. Frekwensi makan perhari
h. Jenis makanan yang dimakan
i. Jumlah makanan yang dimakan
j. Penggunaan selang NGT
k. Cairan intravena
l. Jumlah nutrisi parenteral
m. Diet yang dianjurkan
n. Kesulitan mengunyah dan menelan
o. Fistula, ostomi
p. Penggunaan selang drainage
q. IMT/BMI
r. Berat badan dan tinggi badan
s. Tanda rovsing
t. Tanda psoas
u. Tanda obturator
53
v. Pemeriksaan laboratorium
-elektrolit
-albumin serum
w. Lain-lain (sebutkan)
...................................
3 Diagnosa medis pada gangguan sistem
pencernaan
1) Peradangan (gastritis, enterokolitis)
2) Neoplasma (ca gaster, ca kolon, ca
lidah)
3) Obstruksi (ileus, hernia,
cholelitiasis)
4) Gangguan metabolisme (hepatitis,
Chirosis hepatis)
5) Gangguan fekal: konstipasi, impaksi,
diare, inkotinensia, flatulen dan
hemoroid
6) Lain-lain (sebutkan)
....................................
4 Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakseimbangan nutrisi:kurang
dari kebutuhan tubuh
b) Kesiapan meningkatkan nutrisi
c) Obesitas
d) Kelebihan berat badan
e) Risiko kelebihan berat badan
f) Anorexia
g) Gangguan rasa nyaman mual
h) Keletihan
i) Lain-lain
...........................................................
...........................................................
5 Melaksanakan persiapan pasien dengan
barium meal/barium enema
6 Persiapan tindakan USG abdomen
7 Persiapan tindakan endoskopi
8 Merawat NGT
9 Memberi makan melalui NGT
10 Perawatan kolostomi
11 Menghitung IMT
12 Membantu eliminasi fekal
13 Melakukan lavement (huknah)
15 Melakukan evaluasi fekal
16 Melakukan bowel training
17 Pengukuran Tekanan darah
18 Pengukuran frekwensi pernafasan
54
19 Pemberian obat
20 Melaksanakan evaluasi
21 Pendidikan Kesehatan
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
No Kompetensi Tempat
Tgl/nilai
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Catatan
Pembimbing
Ket
Melaksanakan Tindakan Pre Operatif
1 Membersihkan daerah operasi
2 Mencukur daerah operasi
3 Menyiapkan pelaksanaan informed
consent
Melaksanakan Tindakan Post Operatif
1 Menyiapkan tempat tidur
2 Anamnesa
3 Observasi sirkulasi (tanda-tanda vital)
4 Pemeriksaan kesadaran
Pemeriksaan kualitatif
a. Composmentis
b. Apatis
c. Delirium
d. Somnolen
e. Sopor
f. Semi coma
g. Coma
Pemeriksaan kuantitatif
Pemeriksaan Gaslow coma scale (GCS)
Respon Eye
(4) : spontan
(3) : dengan ransangan suara
(2) : dengan rangsangan nyeri
(1) : tidak ada respon
Respon Motorik
(6) : Sesuai perintah
(5) : Mengetahui lokalisasi nyeri
(4) : Reaksi menghindar
(3) : Reaksi fleksi-dekortikasi
(2) : Reaksi ekstensi-deserebrasi
(1) : Tidak berespon
Respon Verbal
(5) : dapat berbicara dan memiliki
orientasi baik
(4): dapat berbicara, namun disorientasi
(3) : berkata-kata tidak tepat dan tidak
jelas
(2) : mengeluarkan suara tidak jelas
(1) tidak bersuara
5 Auskultasi bising usus
55
6 Membimbing latihan nafas dalam
7 Membimbing batuk efektif
8 Melatih ambulasi
9 Pengukuran Tekanan darah
10 Pengukuran frekwensi pernafasan
11 Pengukuran denyut nadi
12 Pengukuran suhu
13 Pemberian Obat
14 Melaksanakan evaluasi
15 Perawatan luka operasi
16 Pengelolaan Nyeri
17 Pengelolaan Nutrisi
18 Pengelolaan cairan
19 Pengelolaan jalan nafas
20 Pendidikan Kesehatan
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENGINDERAAN
No Kompetensi Tempat Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Catatan
Pembimbing
Ket
1 Anamnesa
2 Melakukan pemeriksaan fisik
Kondisi sistem penglihatan
1) tes visus, perubahan
penglihatan
2) double vision
3) conjunctiva
4) Nyeri palpebra
5) Nyeri pada mata
6) Adanya keluaran dari mata (air
mata berlebihan, darah, pus)
7) Adanya kontak dengan bahan
kimia, allergen, irritant.
8) Tes reflex cahaya
9) ROM bola mata, Cranial Nerve
III, IV, VI.
10) Tes cover/uncover
11) Kaji ptosis, xanthelasma,
chalazion, hordeolum, basal cell
carcinoma, squamous cell
carcinoma, dll.
Kondisi sistem pendengaran
12) Tes Weber dan rhinne
13) Nyeri pada telinga
14) Adanya keluaran pada
telinga (darah, pus, dll)
Kondisi sistem penciuman
56
15) Tes penciuman
16) Lain-lain (sebutkan)
....................................
3 Diagnosa medis pada gangguan
sistem penginderaan:
1) Katarak
2) Glaucoma
3) Sinusitis
4) Tumor
5) Konjungtivitis
6) Otitis media
7) Obstruksi
8) Tuli
9) Rinitis
10) Lain-lain (sebutkan)
....................................
4 Diagnosa Keperawatan
1) Resiko perdarahan
2) Resiko mata kering
3) Resiko jatuh
4) Resiko cedera
5) Resiko cedera kornea
6) Resiko cedera termal
7) Nyeri akut
8) Nyeri kronis
9) Resiko ketidakseimbangan
suhu tubuh
10) Hipertermia
11) Hipotermia
12) Lain-lain........................
5 Pemeriksaan visus
6 Pemeriksaan lapang pandang
7 Irigasi mata
8 Tes fungsi pendengaran
(audiometric)/
weber/rinne/swabach
9 Irigasi telinga
10 Pemeriksaan TTV
11 Pemberian obat tetes
telinga/mata/hidung dan obat lain
12 Melaksanakan evaluasi
13 Pendidikan Kesehatan
57
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN KESEIMBANGAN SUHU
No Kompetensi Tempat Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Catatan
Pembimbing
Ket
1 Anamnesa riwayat infeksi sistem
tubuh
2 Pemeriksaan Fisik
Pengukuran suhu
Perhitungan denyut nadi
3 Menentukan masalah keperawatan
pada pasien dengan
1) Hipertermi
2) Hipotermi
3) Lain-lain (sebutkan)
…..............................................
4 Diagnosa Keperawatan
1) Hipertermia
2) Hipotermia
5 Memasang selimut dingin
6 Memasang selimut hangat,
7 Pemeriksaan TTV
1) Suhu
2) Nadi
3) Tekanan darah
4) Pernafasan
8 Pemberian obat
9 Melaksanakan evaluasi
10 Pendidikan Kesehatan
58
DAFTAR HADIR MAHASISWA DALAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 201..../201....
MATA KULIAH : ………………………………………… TINGKAT/SEMESTER :………………. TEMPAT PRAKTIK/ RUANGAN : …………………………………………
Kel.
No
Nama Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl.
Ket D P D P D P D P D P D P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Tanda Tangan CI
Dosen Pembimbing 1. ………………………….. 2. ………………………….. 3. ………………………….. 4. ………………………….. 5. ………………………….. 6. …………………………..
Kupang, ………………. 201... Preseptror Klinik (PI)
1. ………………………….. 2. …………………………..