BIODATA PRAKTIKAN

LABORATORIUM BIOLOGI

Fakultas Kedokteran Umum 2014

Universitas Islam Sultan Agung Semarang

DATA MAHASISWA

Nama :

NIM :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat Rumah :

Telepon :

Asal SMA :

Alamat Semarang :

DATA ORANG TUA

Nama Ayah :

Pekerjaan Ayah :

Nama Ibu :

Pekerjaan Ibu :

Telepon :

Dengan ini saya mengisi dengan sebenar-benarnya biodata praktikan Laboratorium Biologi ini dan siap menanggung segala resiko dari pengisian data ini. Saya bersedia menaati semua peraturan yang berada di Laboratorium Biologi dan bersedia menerima sanksi apabila melanggar.

Semarang, 13-11-2014

Praktikan

(NAMA TERANG)

Pas Foto 4 x 6

berwarna