MODEL BA HP D P R D K A B U P A T E N
BERITA ACARA
NOMOR: /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018
HASIL VER IF IKAS I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu
Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telab melakukan verifikasi kelengkapan
dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD
Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai
Bulan Bintang pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan basi l verifikasi
sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.
Lebong, 18 J u l i 2018
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : BULAN BINTANG
Daerah Pemilihan : LEBONG 1
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
NO J E N I S D O K U M E N
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N
NO J E N I S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n U C a l o n 12
NO J E N I S D O K U M E N ADA/ T D K ADA
M S / BMS^ l
ADA/ T D K ADA
M S / BMS»)
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' )
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' )
ADA/ T D K ADA
M S / E M S ' )
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' )
ADA/ T D K ADA
M S / BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ E M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' j
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' j
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' )
1 F o r m u l i r Mode l B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
A D A MS .ADA MS .ADA MS ADA A D A MS A D A MS ;\DA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS .ADA MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k W N I A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS
4
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r t e m p a t t inggal d i l u a r neger i :
4 a. Paspor 4
b. S u r a t K e t e r a n g a n d a r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a b / S T T B S e k o l a h Menengab A ta s a t a u sedera ja t , s u r a t ketere ingan be rpengbargaan s a m a d e n g a n i j a z a b / S T T b , s y a b a d a b a t a u ser t i f ika t v a n g d i l ega l i sas i oleb i n s t a n s i ^ ' a n g b e r w e n a n g
.ADA B M S A D A BMS AD.A B M S A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e b a t r o b a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
A D A MS A D A MS T I D A K A D A
B M S ADA MS ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
8
S u r a t ke terangs in bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n za t ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a l i s a k i t p e m e r i n t a b a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a
.ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS
9
T a n d a b u k t i t e l ah t e rda f ta r sebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
A D A MS n O A K A D A
BMS A D A MS A D A MS A D A MS T I D A K A D A
BMS A D A MS T I D A K
A D A BMS A D A MS
T I D A K A D A
BMS A D A MS A D A MS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat v a n g b e r w e n a n g bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i P e n y e l e n g g a r a P e m i l u , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P engawas
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n A D A MS T I D A K A D A
BMS A D A MS A D A MS A D A MS T I D A K
A D A BMS A D A MS
T I D A K A D A
BMS A D A MS T I D A K A D A
BMS A D A MS A D A MS
12 Fotokopi K a r t u T a n d a Anggo ta Pa r t a i Pol i t ik y a n g m a s i b b e r l a k u
A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS ADA MS A D A MS
13
r , f . i . 1 - 1 - 1 1 _ 1
Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a b e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l t a s l i (hardcopy) & n a s k a b a s l i e l ek t r on ik
A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggo ta K e p o b s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a D U M i N / D U i v i u / c J U i v i u e s D a a a i i l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r a u m b e r d a r i k o u a n g a n negara* ) :
a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a b a n s u r a t pengajuEin p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leb pe jabat y a n g b e r w e n a n g
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i A n a i T o t a D P R / D P R D P r o v i n s i / n P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i p o l i t i k y a n g divvakil i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D ly dV\i 1 / K i ^ X " d rvaoupa ien/ i v o i a
b- T a n d a t e r i m a da r i pe j aba t y a n g bervvenang a t a s p e n y e r a b a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
Bag i baikal ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n oleh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan par ta i pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tapi y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a t a u t i d a k d i t a r i k sebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
17
S u r a t k e t e r angan dar i pengad i l an neger i di w i l a y a h h u k u m t e m p a t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n 1 " i H d U n ^ i m s i V i r l i i a f i i V i i T i i r l a n a r ^ f t M i a f a vlU.<Al\. Hal 1 U i j C l L . L l i l J p i U e U i d . p c l l j c u d
b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
A D A MS T I D A K
A D A BMS A D A MS A D A MS A D A MS
T I D A K
A D A BMS A D A MS
I I D A K A D A
BMS A D A MS T I D A K
A D A BMS A D A MS .ADA MS
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m£intan t e rp idana :
18
a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
c. s u r a t dar i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r T T i d T i Q f d m 11 W s i W a n Xcfinstf^s* n i i H l i ' W G * * V i 5 i c r a i IXl v^I . I g ^ L J 1 U l V C U x C U l cVCLjICXVXa. L>IHII-I1X[V W ^ X . ' CUCCL I m a n t a n t e r p i d a n a
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l a h d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :
a . s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan ( cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n b u k u m tetap
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a b a k a l ca lon te lab s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e m i d a n a k a r e n a k e a l n a a n r i n c a n IculUdcl leuis) L E I E I L J CE ILL IVLU E l l d I L E d l E ' d C U 1111 l U d I 1 , E d d l L * IE' 11 H I 1 a t a u a l a s a n pol i t ik
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u nas i ona l .
2 0
Fo tokop i i jazah p e r g u r a a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i oleb pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u t m tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a tas s e k o l a h m e n e n g a b a t a s a t a u sedera ja t
A D A BMS -ADA MS A D A MS
2 1
P e n e t a p a n dar i P e n g a d i l a n d a l a m b a l t e rdapat perbedeian n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca l on p a d a K T P E l e k t r o n i k
T I D A K A D A
BMS
K e s i m p u l a n : n. XL B H B XL B M B L MB L M S XL B M B I X I B M B I . M S XL BMS L MB L MS
Keterangan :
L
T L
MS
B M S
Lengkap
T idak Lengkap
Memenuhi Sya ra t
B e l u m Memenuhi Sya ra t
Lebong, \ 5 J u l i 2018
Yang Menerima ighubung Bdkal Calon/Bakal Calon *)
IDHR, SE
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : BULAN BINTANG
Daerah Pemilihan LEBONG 2
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
HO J E M S D O K U M E N
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N
HO J E M S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12
HO J E M S D O K U M E N A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S ' }
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S ' )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * }
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S ' )
A D A /
T D K
A D A
M S / B M S ' l
A D A /
T D K
A D A
MS/ BMS»)
A D A /
T D K
A D A
M S / B M S ' )
A D A /
T D K
A D A
M S / B M S ' )
A D A /
T D K
A D A
MS/ B M S ' j
A D A /
T D K
A D A
MS/ E M S ' )
A D A /
T D K
A D A
MS/ B M S ' )
A D A /
T D K -
A D A
MS/ E M S ' )
1 F o r m n l i r Model R R 1 D P R / D P R D
P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) A D A MS .AD.A MS ,ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
2 r o r T i i i J i i i l Y i o u c i o o . a ^ u r l x / U r l x L /
P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) AD,\ MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS -ADA MS A D A MS
3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS
4
B a g i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r n e g e r i :
4 e l . X rt&pCJI 4
b. S u r a t Ke t e r angan da r i K a n t o r Perwaki lcut R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a b Menengab A ta s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengbargaan s a m a d e n g a n i j a z a b / S T T b , s y a b a d a b a t a u ser t i f ika t y a n g d i l ega l i sas i o l eh i n s t a n s i t^ang b e r w e n a n g
.ADA MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS .ADA BMS A D A MS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s eb a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
T I D A K A D A
B M S T i D A K
.AD.A BM.S A D A MS A D A MS A D A MS
TTDAK AD.A
B M S A D A MS
7 S u r a t ke t e rang tm s e b a t r o b a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
.ADA MS •HDAK
A D A BMS A D A MS A D A MS A D A MS
T I D A K A D A
BMS A D A MS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s iko t r op ika , d a n za t ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p emer in t ab a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a
T I D A K AD.A
B M S T ID.AK
A D A BMS A D A MS A D A MS A D A MS
T I D A K A D A
BMS A D A MS
9
T a n d a b u k t i t e l a h te rda f tar sebaga i p em i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n d a r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
ADA MS T I D A K A D A
BMS A D A MS A D A MS ADA MS T I D A K A D A
BMS A D A MS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye lenggs i ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an ADA B M S TID.AK
A D A BMS ADA MS
T I D A K A D A
BMS A D A MS T I D A K
A D A BMS .ADA MS
1 2 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
13
P a s foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i e n a m ) s en t ime t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) 8 5 n a s k a h a s l i e l e k t r o n i k
T I D A K A D A
BMS A D A MS A D A MS A D A MS AD.-\ MS ADA MS .ADA MS
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o b s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r a u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) : 14
a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a b a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r ta i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe j aba t y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a b a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leb pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / Kota*) y a n g d i c a l o n k a n o leb P a i t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n par ta i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n v a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k d i b e r h e n t i k a n a t a u t i d a k d i t a r i k s ebaga i aneffota D P R D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n dar i pengad i l an neger i di w i l a y a h b u k u m t e m p a t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a b w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a b d i j a tub i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
T I D A K A D A
B M S T I D A K A D A
BMS ADA MS T I D A K .ADA
BMS A D A MS n O A K A D A
BMS A D A MS
18
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp i dana :
18
a . s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s t a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m A t x i a l a t x i t x t H a r x a r x o n i a r a H e r r l a o a f W a r x l l l c l 1 J c U c t l 11 I J I U c X I l d L J c l l J c U d u c i U c t b d i i ^ d J I
p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
18
c. s u r a t dar i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l a h s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e m i d a n a v a n e t i d a k m e n i a l a n i n i d a n a di xx-x ^XUCJUXU. y CUXK XXXXXUX XXXX.-XX ICXXCUXX LyXXXUXXCX. XXX
d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) : a . s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n { cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g te lab b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
19
c. s u r a t d a r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a i k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan ( cu ipa levis]
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t di m e d i a m a s s a l o k a l a t a u nas i ona l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t au s w d s i a j a n g a i i ega i i sas i o i en pe jaoat v a j i g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k E i n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a tas s e k o l a h m e n e n g a b a tas a t a u sedera ja t
2 1
P e n e t a p a n da r i P engad i l an d a l a m h a l t e rdapat p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p u l a n : T L BMS T L B H B L H 8 T L B H B L H8 T L B H B L H 8
K e t e r a n g a n ;
L : L e n g k a p
T L : T i d a k L e n g k a p
M S : M e m e n u h i S y a r a t
B M S ; B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Lebong, J u l i 2018
Yang Menerima T i m Penghubuna Baka l Calon/Bakal Calon *)
IDHR, SE
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai BULAN BINTANG
Daerah Pemilihan LEBONG 3
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
NO J E N I S D O K U M E N
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N
NO J E N I S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 13
NO J E N I S D O K U M E N ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ E M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ E M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ E M S ' )
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
1 F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
A D A MS A D A .MS .ADA .MS A D A MS A D A MS .ADA MS
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )
A D A MS A D A MS ADA MS ADA MS .ADA MS .ADA BMS
rt O F o t o k o p i K r P b l e k t r o n i K WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS .ADA MS
4
B a g i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r n e g e r i :
4 a. Paspor 4
b. S u r a t Ke t e rangan da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a b / S T T B S e k o l a b Menengab A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengbargaan s a m a d e n g a n i j a z a b / S T T b , s y a b a d a b a tau ser t i f ika t y a n g d i l ega l i sas i oleb i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
.ADA MS A D A BMS A D A .MS A D A B M S .ADA B M S A D A BMS
6 S u r a t k e t e r a n g a n seba t j a s m a n i d a r i p u s k e s m a s a tau r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
A D A MS •nOAK
A D A BMS TID.AK
A D A B M S • n O A K
A D A BMS T I D A K
A D A BMS ' n O A K
.•ADA BMS
7 S u r a t k e t e r a n g a n s eba t r o b a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
.ADA MS T I D A K
A D A BMS D D A K A D A
B M S n O A K A D A B M S
T I D A K .ADA
BMS TID.AK A D A
BMS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s iko t r op ika , d a n za t ad ik t i f deiri p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b a tau B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a
.ADA MS T I D A K AD.A
BMS "HDAK A D A
B.'.IS T ID.AK A D A
BMS H D A K A D A
B M S •nD.AK A D A
BMS
9
T a n d a b u k t i t e lab te rda f tar sebaga i pemi l ib y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleb K e t u a P P S s e r t a cap b a s a b P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
A D A MS T I D A K A D A
BMS TID.AK
A D A BMS
T I D A K A D A
BMS TID.AX A D A
BMS T i D A K A D A
BMS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas
1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an A D A MS TID.AK A D A
BMS T I D A K
.ADA B M S
T I D A K A D A
BMS T I D A K
A D A BMS
T I D A K A D A
BMS
12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Pobtik y a n g m a s i b b e r l a k u
A D A MS A D A MS T I D A K .ADA
B M S T I D A K
A D A B M S
T i D A K A D A
B M S A D A MS
13
Pas foto b e r w a m a t e r b a m b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 ( empat kab enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a b as l i (hardcopy) & n a s k a b a s l i e l e k t r o n i k
A D A MS H D A K A D A
BMS A D A S A H A D A MS A D A MS A D A MS
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o b s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i k o u a n g a n negara* ) : 14
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a b a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a b w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leb pe jabat y a n g bervvenang
15
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leb Par ta i Pobt ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik yang d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jaba t y a n g bervvenang a t a s p e n y e r a b a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leb pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * } y a n g d i c a l o n k a n oleb P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n par ta i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a Pemi lu s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a tau t idak d i ta r ik s ebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Pol i t ik y-ang d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengad i l an nege r i d i w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i ja tub i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan .yang t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
A D A MS T I D A K
A D A BMS
TID.AK A D A
BMS T I D A K
A D A BMS
T I D A K •ADA
BMS "HDAK A D A
BMS
18
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebagcii m a n t a n t e rp idana :
18
a. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
18
c. s u r a t d a n p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n 3'ang b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i dedam p e n j a r a ( cu lpa lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik) :
a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( cu lpa levis ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s t i r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n b u k u m te tap
19
c. s u r a t dar i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a t o L a l sitFFii n jFQionsFl v a n o f m e n e r a T i t j W a n h a b w A
b a k a l c a l on t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( cu lpa leiAs)
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u nas i ona l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u m a n t inggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i oleb pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a j i riwayat p e n d i d i k a n d i a tas s e k o l a h m e n e n g a b a t a s a t a u s ede ra j a t
2 1
P e n e t a p a n dar i P engad i l an d a l a m b a l t e rdapat perbede ian na ima p e n u l i s a n b a k a l ca l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on d e n g a n n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p u l a n : L MB T L BMB T L BMS T L BMB T L B H B T L BMB
K e t e r a n g a n :
L : L e n g k a p
T L : T i d a k L e n g k a p
M S : M e m e n u h i S y a r a t
B M S : B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Lebong, 18 J u l i 2018