Transcript
Page 1: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 1/13

 

0

 Author : 

Kamisah Sualman, S. Ked

Faculty of Medicine – University of Riau 

Pekanbaru, Riau 

2009  

© Belibis A-17.(( http://www.Belibis17.tk  

Page 2: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 2/13

 

1

 Author : Kamisah Sualman, S. Ked. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. 2009

—– 

DEFINISI 

—-Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua

  janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2

  janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan

seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum

Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda

dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan

seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter

dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami

peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itumempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi

bukanlah hal yang berlebihan1.

ETIOLOGI 

1.  Kembar Monozigotik 

—-Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang

dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-

masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang

terpisah.

Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan

pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :

•  Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan,

maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan

kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua

plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

•  Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio

akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion

bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik,

monochorionik.

Page 3: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 3/13

 

2

•  Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah

terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan

kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik,

monochorionik.

•  Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng

embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk 

kembar yang menyatu.

2.  Kembar Dizigot

—-Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang

terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar

monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu

ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.—- 

PATOFISIOLOGI 

—-Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas

toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua

rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata

kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.

Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput

ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan

dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion

dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering

dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin

berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan

setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki

bersama dapat.

—-Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada

kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering

mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-

kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih

besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan

Page 4: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 4/13

 

3

vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan

persalinan dari janin tunggal.

—-Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih

sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal,

yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin

kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.

Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output

meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan

stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak 

meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan

isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus

dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlahcairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

—-Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta

pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian

diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi

keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal

maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai

akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal

dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion

berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi

ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam

stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi

maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan

kembar.

–—-– 

Page 5: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 5/13

 

4

DIAGNOSIS 

—-Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan

berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :

a.  Anamnesis

—-Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar

adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat

pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm

dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat

badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.

b.  Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

—-Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perutmenyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %

diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari

2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk 

menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam

pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya

amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil

teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ

dengan perbedaan 10 atau lebih.

c.  Pemeriksaan USG

—-Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih

dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan

6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari

 jumlah kantong gestasional yang terlihat.

d.  Pemeriksaan radiologi

—-Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa

kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar

ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung

 janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

Page 6: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 6/13

 

5

Diagnosis diferensial :

•  Kehamilan tunggal dengan janin besar

•  Hidramnion

•  Molahidatidosa

•  Kehamilan dengan tumor

—- 

KOMPLIKASI 

—-Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar

dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan

kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian

kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya

tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanyakemungkinan terjadi.

—-Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan

nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan

peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun,

keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian

tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian

persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar

43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.

—-Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan

eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena

solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek 

sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar

dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali

pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian

satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan

terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.

—-Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan

  jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih

tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 :

100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh

Page 7: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 7/13

 

6

overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi

plasenta.

—-Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi :

1.  Aborsi

—-Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan

kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar

dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk 

abortus spontan.

2.  Berat Badan Lahir Rendah.

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan

dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal,

paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas sertapersalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar

derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat

sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari

yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada

saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.

—-Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya

ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta

menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun

dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang

berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin

bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan

ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat

pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya

lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik.

3.  Durasi Kehamilan.

—-Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun.

Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan

persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan

resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan

pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna

Page 8: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 8/13

 

7

pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan

persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu

atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa

bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih

memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

– 

—-– 

PENATALAKSANAAN KEHAMILAN KEMBAR 

—-Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan

kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi

seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan

sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggupemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36

minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih

banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar

pertumbuhan janin baik.

—-Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus

cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar.

Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60

sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah

zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk 

mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut

merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.

—-Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm,

sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru

berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone

dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.

Percepatan Pematangan Fungsi Paru 

  Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan

kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm,

Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek 

Page 9: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 9/13

 

8

betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam

dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm

yang kemudian dilahirkan. Bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-

34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian

neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda

sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam

kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.

  Glack  (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan

dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh

sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal

kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin,

pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketubanpecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru

menyangkal hubungan ini.

  Owen dkk (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami

“stress” (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi

keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan

Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi

antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak 

berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.

  Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan

mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan

enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg

intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis

5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian

kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid

diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24

sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian

kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi.

Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak 

berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang

Page 10: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 10/13

 

9

dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi

surfaktan.

  Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti

perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai

umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan

saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar,

perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus

Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu,

antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit

pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.

  Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan

  juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973)melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada

manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995)

mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan

persalinan preterm pada manusia.

  Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor

pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih

pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali

pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak 

menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap

pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti

dengan perkembangan psikomotor yang abnormal.

  Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi,

menetapkan bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan

kematian neonatal secara signifikan berhubungan dengan pemberian

betametason dosis multipel pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk 

melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada

pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala

yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid. Mercer dkk (2001)

melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang bergantung dosis

pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.

Page 11: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 11/13

 

10

Tokolitik 

—-Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan

pembukaan serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit

untuk observasi dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi :

1.  Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam.

Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10 mg.

2.  B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.

Penanganan Persalinan 

—-Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan

postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I

diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateraldilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin

pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera

ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his

akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin

yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila

  janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah

ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan

mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin

masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.

—-Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan

baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi

terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin

seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan

terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan

dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada

letak kepala.

—-Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali

pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi

bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam

perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar

Page 12: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 12/13

 

11

dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya

perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon

ditambah 0,2 mg methergin intravena.

—-Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm

dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh

karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar

dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat

dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga

sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini

dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.

—-Prinsip penanganan kehamilan ganda :

Bayi I•  Cek persentasi

-  Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan

lakukan monitoring dengan partograf 

-  Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal

presentasi bokong

-  Bila letak lintang lakukan seksio sesaria

•  Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ

•  Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer

laktat/ 10 tts / mt.

Bayi II

•  Segera setelah kelahiran bayi I

-  Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya

-  Bila letak lintang lakukan versi luar

-  Periksa DJJ

-  Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban

pecahatau intak, presentasi bayi.

Page 13: Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 13/13

 

12

•  Bila presentasi vertex

-  Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual

-  Ketuban dipecah

-  Periksa DJJ

-  Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat

sampai his adekuat

-  Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang

ada (vakum, forceps, seksio)

•  Bila presentasi bokong

-  Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut

tidak lebih besar dari bayi I-  Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat

sampai his adekuat

-  Pecahkan ketuban

-  Periksa DJJ

-  Bila gawat, janin lakukan ekstraksi

-  Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio

secarea.

•  Bila letak lintang

-  Bila ketuban intak, lakukan versi luar

-  Bila gagal lakukan seksio secarea

•  Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60

tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran

anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi

perdarahan pasca persalinan

© Belibis A-17.(( http://www.Belibis17.tk  


Top Related