BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kelahiran prematur merupakan tantangan utama dalam perawatan

kesehatan perinatal. Sebagian besar kematian perinatal terjadi pada bayi

prematur, dan kelahiran prematur merupakan faktor risiko yang penting bagi

kerusakan neurologis dan terjadinya kecacatan. Kelahiran prematur adalah

kelahiran bayi sebelum 37 minggu kehamilan. Kebanyakan mortalitas dan

morbiditas mengenai bayi "very prematur " (bayi yang lahir sebelum 32

minggu kehamilan), dan terutama "extremely prematur" bayi (bayi yang lahir

sebelum 28 minggu kehamilan) 1,2.

Di Amerika Serikat, tingkat kelahiran prematur mencapai 12-13%; di

Eropa dan negara-negara maju lain, melaporkan tingkat kelahiran prematur

umumnya 5-9%. Beberapa bukti menunjukkan bahwa kejadian ini telah

sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir, tetapi tingkat kelahiran

sebelum 32 minggu kehamilan hampir tidak berubah, yakni 1-2%. Di

Amerika Serikat kelahiran prematur meningkat dari 9,5% pada tahun 1981

menjadi 12,7% pada tahun 2005 1.

Kelahiran prematur merupakan penyebab 75% dari mortalitas perinatal

dan lebih dari separuh morbiditas jangka panjang. Sebagian besar bayi

prematur yang bertahan hidup, berisiko tinggi mengalami gangguan

perkembangan saraf dan pernapasan serta komplikasi gastrointestinal. Oleh

karenanya dibutuhkan penilaian secara tepat mengenai maturitas neonatus

agar dapat segera menentukan tatalaksana yang tepat sesuai dengan tingkat

maturitasnya. Tujuan penilaian adalah membandingkan bayi menurut nilai

standar pertumbuhan neonatus berdasar usia kehamilan (dianggap akurat

dengan kisaran ±2 mgg), verifikasi perkiraan obstetrik untuk usia kehamilan,

identifikasi bayi kurang bulan, lebih bulan, besar/ kecil untuk usia kehamilan,

amati dan rawat terhadap kemungkinan komplikasi 2.

Salah satu penilaian maturitas yang sering digunakan adalah dengan

menggunakan skor The New Ballard . Sistem penilaian ini dikembangkan

oleh Dr. Jeanne L Ballard, MD untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir

melalui penilaian neuromuskular dan fisik. Penilaian neuromuskular meliputi

postur, square window, arm recoil, sudut popliteal, scarf sign dan heel to ear

maneuver. Penilaian fisik yang diamati adalah kulit, lanugo, permukaan

plantar, payudara, mata/telinga, dan genitalia 3.

B. Tujuan

1. Mengetahui epidemiologi kelahiran prematur.

2. Mengetahui penyebab dan faktor risiko kelahiran prematur.

3. Mengetahui outcome kelahiran prematur.

4. Mengetahui tentang anatomi dan fisiologi bayi prematur.

5. Mengetahui mengenai pencegahan kelahiran prematur.

6. Mengetahui penilaian usia gestasi pada neonatus.

7. Mengetahui mengenai cara penggunaan sistem skor The New Ballard

Score pada bayi prematur.

C. Manfaat

Manfaat penulisan referat ini adalah:

1. Bagi penulis:

a. Sebagai salah satu syarat mengikuti ujian akhir Bagian Ilmu Kesehatan

Anak Rumah Sakit Margono Soekarjo.

b. Menambah pengetahuan dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak.

2. Bagi pembaca:

a. Sebagai bahan bacaan untuk menambah pengetahuan mengenai

penggunaan skor The New Ballard dalam menilai usia kehamilan bayi

prematur.

BAB II

PEMBAHASAN

A. Epidemiologi Kelahiran Prematur

Kelahiran prematur adalah kelahiran dengan usia kehamilan kurang

dari 37 minggu. Di Amerika Serikat insindensi kelahiran preterm sekitar 12-

13%. Berbeda halnya dengan Eropa dan negara-negara maju lainnya yakni

sekitar 5-9%. Kelahiran prematur meningkat terutama di negara-negara

industri. Di Amerika Serikat insidensinya meningkat dari 9,5% pada tahun

1981 menjadi 12,7% pada tahun 2005 (Diagram II.1) 1,2.

Diagram II.1. Proporsi Kelahiran Prematur 2

Kelahiran premature menyumbang sekitar 75% dari mortalitas

perinatal dan lebih dari separuh penyebab morbiditas jangka panjang.

Meskipun, kebanyakan bayi bertahan hidup tetapi kemungkinan terjadinya

komplikasi berupa gangguan perkembangan saraf, komplikasi respirasi, dan

gastrointestinal lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang lahir matur 2.

Terdapat tiga prediktor kelahiran prematur (Diagram II.2), yakni

kelahiran atas indikasi fetal atau maternal dimana kelahiran diinduksi atau

dilakukan dengan premature caesarean, kelahiran prematur spontan dengan

membrane amnion yang intak, dan kelahiran prematur dengan rupture

membrane prematur. Sekitar 30-35% kelahiran prematur merupakan

kelahiran atas indikasi, 25-30% merupakan kelahiran prematur dengan

rupture membrane prematur, dan sekitar 40-45% merupakan kelahiran

prematur spontan. Masing-masing prematur tersebut berbeda pada masing-

masing ras 1,2.

Diagram II.2. Prekursor Obstetrik Kelahiran Prematur 2

Berdasarkan usia kehamilannya kelahiran prematur dapat dibedakan

menjadi extreme prematurity yakni kelahiran dengan usia kurang dari 28

minggu dan merupakan 5% dari semua kelahiran prematur; Severe

prematurity yakni kelahiran prematur dengan usia 32-33 minggu dan

merupakan 15% dari semua kelahiran prematur; moderate prematurity yakni

kelahiran prematur dengan usia antara 34-36 minggu dan merupakan 20%

dari seluruh kelahiran prematur; serta near term yakni kelahiran dengan usia

gestasi antara 34-36 minggu dfan merupakan 60-70% dari seluruh kelahiran

prematur (grafik II.3) 1,4.

Grafik II.3. Pembagian Bayi Prematur 1

B. Penyebab dan Faktor Risiko Kelahiran Prematur

Patogenesis kelahiran prematur masih belum diketahui secara pasti.

Peranan fetus dalam kelahiran prematur pernah diteliti pada kambing

hasilnya kortisol memegang peranan dalam memulai proses kelahiran. Pada

janin kambing yang telah dilakukan ablasi hipofisis dan adrenal atau

keduanya ternyata proses kelahiran tidak terinisiasi. Beberapa teori

menjelaskan tentang proses inisiasi kelahiran yakni, disebabkan oleh

penurunan kadar progesteron, inisiasi oleh oksitosin, dan aktivasi desidua 1,4.

Ketika mendekati masa kelahiran aksis fetal-adrenal menjadi lebih

sensitif terhadap hormon adrenokortikotropik dan menyebabkan

meningkatnya sekresi kortisol pada fetus. Kortisol fetus menstimulasi

aktivitas 17α-hidroksilase plasenta yang menyebabkan menurunnya produksi

progesteron dan meningkatkan produksei esterogen. Rasio

esterogen/progesteron yang berbalik meningkatkan produksi prostaglandin

dan pada akhirnya menginisiasi proses kelahiran 1,5.

Oksitosin terbukti meningkatkan kontraksi uterus tetapi tidak terbukti

menginisiasi terjadinya kelahiran. Pada saat menjelang inisiasi kelahiran

kadar oksitosin dan klirens oksitosin dari dalam tubuh tidak terbukti

meningkat.

Proses lain yang penting dalam inisiasi kelahiran adalah aktivasi

desidual. Pada bayi matur aktivasi desidual terjadi akibat dari aktivitas sistem

parakrin fetal-desidual akibat penurunan secara lokal kadar progesteron.

Aktivasi desidual pada kelahiran prematur biasanya terjadi akibat adanya

inflamasi atau perdarahan intrauterin 1.

Penyebab kelahiran prematur 2:

1. Kelahiran Prematur Spontan dan Ruptur Membran Amnion

Kebanyakan kelahiran prematur terjadi dengan kelahiran spontan yang

tidak dapat dijelaskan penyebabnya atau kelahiran prematur spontan yang

didahului oleh ruptur membran amnion. Prediktor paling penting dari

kelahiran prematur spontan adalah riwayat melahirkan prematur dan latar

belakang sosial ekonomi ibu yang rendah 2.

Hal ini dapat diterangkan karena terdapat keterkaitan antara kebiasaan

merokok dengan latar belakang social ekonomi ibu. Menurut penelitian

ibu dengan latar belakang social ekonomi rendah mempunyai

kecenderungan lebih sulit untuk berhenti merokok. Ibu yang merokok

memiliki kemungkinan dua kali lipat melahirkan bayi sebelum usia

kehamilan 32 minggu 2.

2. Kehamilan Multipel dan Assisted Reproduction

Sekitar seperempat kelahiran prematur terjadi pada kehamilan multiple.

Setengah dari semua kelahiran kembar dua dan kebanyakan kembar tiga

lahir secara prematur 2.

Insidensi kehamilan multiple di negara maju meningkat pesat dalam 20-

30 tahun terakhir. Peningkatan ini terutama disebabkan meningkatnya

penggunaan assisted reproduction seperti penggunaan obat yang memicu

ovulasi dan fertilisasi in vitro. Sebagai contoh, di Amerika Serikat

insidensi kelahiran kembar meningkat 55% sejak tahun 1980. Pada

assisted reproduction dengan kehamilan tunggal juga dapat

meningkatkan risiko terjadinya kelahiran prematur. Hal ini terkait

beberpa factor seperti terjadinya trauma serviks, insidensi terjadinya

masalah uterus yang lebih besar, dan meningkatnya risiko infeksi 6.

3. Komplikasi Maternal dan Fetal

Sekitar 15-25% bayi prematur dilahirkan karena adanya komplikasi

maternal atau fetal kehamilan. Komplikasi obstetrik seperti preeklamsia

bisa menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada ibu serta kematian

perinatal jika bayi tidak segera dilahirkan. Resiko maternal preeklamsia

seperti kejang eklamsia, perdarahan cerebral, sindrom HELLP

(haemolysis, elevated liver enzyme, low platelet), dan kematian ibu.

Selain itu, ibu dengan diabetes,penyakit ginjal, penyakit-penyakit

autoimun, dan kelainan jantung kongenital membutuhkan perhatian yang

intensif. Pada keadaan-keadaan tersebut kelahiran bayi secara prematur

mungkin bisa diindikasikan mengingat kemungkinan timbulnya

komplikasi obstetrik dan ancaman terhadap jiwa ibu dan janin lebih besar.

Ketika merencanakan waktu dan metode kelahiran prematur maka harus

dipertimbangkan berbagai risiko baik bagi ibu maupun bayi termasuk

risiko apabila kehamilan tersebut dilanjutkan 1,2,6.

C. Outcome Kelahiran Prematur

Secara umum, dampak dari kelahiran prematur membaik dengan

meningkatnya umur gestasi walaupun pada masing-masing usia gestasi

kemampuan bertahan neonatus juga dipengaruhi oleh berat badan lahir.

Faktor lain seperti etnis dan jenis kelamin juga mempengaruhi daya tahan

nenonatus dan risiko terjadinya kelainan neurologis. Neonatus prematur yang

lahir 32 minggu atau lebih menunjukkan hasil yang hampir sama dengan bayi

matur. Permasalahan serius terjadi pada sekitar 1-2% neonatus yang lahir

sebelum usia gestasi 32 minggu dan 0,4% terjadi pada usia gestasi kurang

dari 28 minggu (table II.1) 1.

Perawatan perinatal modern dan penanganan spesifik seperti

pemberian profilaksis steroid antenatal dan surfaktan eksogen mempunyai

peranan dalam meningkatkan kualitas neonatus prematur. Namun demikian

prognosis tetap buruk terutama pada bayi yang lahir kurang dari 26 minggu

usia gestasi 1.

Tabel II.1. Outcome Kelahiran Prematur1

D. Bayi Prematur

Ukuran bayi prematur kecil biasanya memiliki panjang badan kurang

dari 47 cm. Kepala relatif besar, sutura terpisah jauh dan fontanella lebar.

Muka tampak kecil dan lemak pada pipi minimal.Kulitnya tipis, pink,

berkilau, dan odem. Sering dilapisi lanugo yang banyak dan sedikit verniks

kaseosa. Lemak subkutannya rendah, nodul payudara tidak ada atau lebarnya

kurang dari 5 mm.Telinganya lembut dan datar dengan kartilago telinga yang

rendah. Testis tidak turun ke dalam skrotum, kurang terpigmentasi dan

rugoritas. Pada wanita, labia mayor tampak jauh terpisah sehingga labia

mayor dan klitoris dapat dilihat.Tidak terdapat garis- garis kaki yang dalam,

atau ada satu garis yang dalam yang melewati 1/3 anterior telapak kaki.

Hipotonia dan tangan kurang fleksi (Gambar II.1) 6.

Gambar II.1. Bayi Prematur 3

Pada bayi prematur kita jumpai adanya immaturitas sistem saraf.

Immaturitas sistem saraf menyebabkan letargi dan inaktif, refleks menghisap

dan menelan yang rendah sehingga mengalami kesulitan makan. Masalah

pernafasan, respirasi condong dengan kedalaman dan kecepatan irregular dan

periode apnea selama beberapa detik. Refleks batuk yang rendah

menyebabkan bayi prematur mudah terkena infeksi. Kadar surfaktan yang

rendah menyebabkan adanya respiratory distress syndrome. Surfaktan

merupakan lipoprotein paru- paru yang bila terjadi defisiensi , tegangan pada

paru – paru tidak dapat menurun 6.

Sistem pencernaan, ada kecenderungan terjadi regurgitasi karena

inkompeten dari kardiooesopharingeal dan kapasitas perut yang menurun.

Fungsi hati yang immatur menyebabkan hiperbilirubinemia, hipogilkemia,

dan rendahnya detoksifikasi obat -obatan. Pencernaan protein dan karbohidrat

cukup sedangkan lemak sulit diserap. Fungsi ginjal yang immatur,

Glomerular Filtration Rate (GFR) dan konsentrasi dari tubulus ginjal rendah

sehingga mudah terjadi asidosis. Pengaturan temperatur, adanya brown fat

akan menghasilkan panas tetapi pada bayi prematur kadar brown fat dalam

tubuhnya sangat rendah sehingga dapat menyebabkan hipotermia. Respon

termik yang kurang juga dpat disebabkan oleh asupan makanan yang kurang,

konsumsi oksigen yang rendah, dan inaktif dari otot-otot 6.

Sistem sirkulasi, penutupan duktus arteriosus dapat terlambat pada

bayi prematur. Sirkulasi periferal tidak adekuat, intrakranial hemorrhage

dapat terjadi karena autoregulasi dari aliran darah otak 6.

E. Pencegahan Kelahiran Prematur

Beberapa metode medis telah dikembangkan untuk mencegah terjadinya

kelahiran premature diantaranya yaitu:

1. Obat-obatan Tokolitik 1,2,7

Pengobatan tokolitik seperti dengan β agonis, penyekat kanal kalsium,

inhibitor prostaglandin sintetase, magnesium sulfat, dan antagonis

oksitosin dapat memperlambat proses kelahiran sementara tetapi juga

dapat menimbulkan efek samping terhadap ibu seperti hipotensi,

takikardi, dan overload cairan. Oleh karenanya penggunaannya harus

hati-hati. Penggunaan obat-obatan ini biasanya hanya dimaksudkan untuk

menunda kelahiran hingga ibu yang akan melahirkan sampai di pusat

perawatan perinatal yang mempunyai fasilitas perawatan intensif atau

untuk memberikan waktu untuk terapi steroid antenatal.

2. Pengobatan Antibiotik 1,2,7

Berdasarkan penelitian antibiotik pada kelahiran premaur dengan ruptur

membran prematur dapat memperlama kehamilan dan mengurangi risiko

infeksi neonatal. Namun, penggunaan antibiotik sebagai profilaksis tidak

berpengaruh signifikan terhadap pengurangan risiko kematian perinatal

bahkan, berdasarkan ORACLE I penggunaan antibiotik sebagai

profilaksis berkaitan dengan gangguan perkembangan saraf pada bayi

lahir prematur dengan ruptur membran prematur.

Berdasarkan ORACLE II disimpulkan bahwa antibiotik tidak seharusnya

diresepkan secara rutin pada wanita yang sedang melahirkan preterm

dengan membran amnion yang intak dan tanpa adanya bukti infeksi

nyata.

3. Cervical Cerclage 1,2,7

Cervical Cerclage adalah salah satu cara untuk mengatasi adanya

inkompetensi cerviks (Gambar II.2). Fungsi metode ini masih

diperdebatkan apakah lebih baik sebagai profilaksis, terapi atau hanya

untuk penyelamatan bagi wanita yang berisiko mengalami kelahiran

prematur akibat inkompetensi cerviks. Beberapa kajian menyarankan

prosedur invasif ini hanya boleh dilakukan pada wanita yang mempunyai

risiko tinggi mengalami kelahiran prematur pada trimester kedua atau

extremely prematur.

Gambar II.2. Cervical Cerclage 2

4. Skrining Terhadap Vaginosis Bakterial 1,2,7

Pertumbuhan berlebih dari bakteri anaerob di vagina merupakan

predisposisi bagi terjadinya kelahiran prematur. Pada wanita dengan

riwayat melahirkan prematur sebelumnya, skrining dan pengobatan

vaginosis bakterial dapat mengurangi risiko kelahiran prematur

selanjutnya.

F. Penilaian Usia Gestasi

1. Antenatal 4

Taksiran yang paling sering digunakan untuk menilai usia kehamilan

janin adalah diameter biparietal pada usia kehamilan 16 minggu. Jika

scan dilakukan antara enam hingga sepuluh minggu, pengukuran panjang

dari ubun-ubun hingga pantat telah akurat, tapi posisi janin mungkin

membuat pengukuran menjadi sulit. Kombinasi pengukuran ini dapat

dilakukan dan jika diperlukan dikombinasikan dengan pengukuran

panjang tulang paha janin 4,6.

Ketepatan penilaian usia kehamilan dengan scan akan menurun saat

kehamilan berlanjut karena variasi dalam pertumbuhan biologis. Scan

lebih lanjut berguna untuk mengikuti pertumbuhan, tapi scan pertama

yang dilakukan pada usia kehamilan lanjut hanya sedikit memberikan

kontribusi untuk penilaian kehamilan. Biometri ultrasonografi pada awal

kehamilan merupakan penilaian kehamilan yang lebih akurat dan dapat

memperkirakan tanggal kelahiran lebih akurat dibandingkan taksiran

berdasarkan peroide menstruasi 4,6.

2. Postnatal

Pada tahun 1970 Dubowitz menyusun sebuah sitem scoring untuk

menilai usia kehamilan pada nenonatus berusia kurang dari 5 hari

berdasarkan karakteristik morfologi dan neurologis. Namun skoring ini

kemudian mempunyai kelemahan yakni memiliki Confidence interval ±

14 hari yang berarti jika seorang pemeriksa menyimpulkan usia gestasi

bayi pada 32 minggu maka usia gestasi yang sesungguhnya secara pasti

95% berada pada rentang 30 hingga 34 minggu. Rentang Confidence

interval bahkan lebih lebar (>2,5 minggu) pada usia gestasi yang lebih

muda atau dengan berat badan lahir yang lebih rendah (<1500 gram) 4,6.

Berdasarkan pada fakta tersebut, Parkin kemudian membuat sistem

scoring baru yang lebih ringkas dan hanya berdasarkan morfologis

neonatus. Hasilnya, system scoring ini ternyata tidaka lebih baik dengan

rentang Confidence interval ± 18 hari. Kelemahan-kelemahan terhadap

kedua sistem skoring di atas menjadi lebih lanjut dibuktikan oleh ahli

pediatric dari Norwegia yang menyebutkan rentang Confidence interval

kedua skor tersebut secara berturut-turut ± 5 dan ±6 minggu 4,6.

Skor Ballard merupakan versi yang disingkat dari sistem skor

Dubowitz. Oleh karena itu tunduk pada keterbatasan yang sama.

Meskipun terdapat keterbatasan di atas, perluasan baru penilaian sistem

Ballard telah dikembangkan untuk bayi berat lahir rendah dan bahkan

berat lahir bayi yang sangat rendah 4,6.

Pembaruan Ballard melibatkan 61 bayi dengan usia gestasi kurang

dari 26 minggu dan 89 bayi dengan usia gestasi antara 26 dan 31 minggu

kehamilan. Sistem ini memberikan sarana penilaian kehamilan untuk

semua bayi dari usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Untuk kebanyakan

bayi imatur, penilaian akan lebih akurat ketika dilakukan dalam 12 jam

pertama kehidupan. Cara lain untuk memperkirakan usia gestasi yaitu

studi konduksi saraf dan pemeriksaan vaskular anterior kapsul lensa 4,6,7.

Saat ini, dengan keakuratan USG antenatal, tidak perlu lagi penilaian

pascakelahiran kehamilan. Namun, metode penilaian usia kehamilan di

atas mungkin sangat berguna dalam keadaan kehamilan tertentu

di mana ibu sengaja menyembunyikan kehamilannya, tidak mampu

mengatakan (karena bahasa atau kesulitan berkomunikasi) atau tidak

mau membocorkan informasi kehamilan tersebut, atau khususnya tidak

dapat dipercaya (seperti ibu dengan penyalahgunaan obat). Dengan

demikian, pengalaman dengan setidaknya salah satu dari sistem penilaian

di atas merupakan hal yang bermanfaat 4,8.

G. The New Ballard Score Pada Bayi Prematur

Sistem penilaian ini dikembangkan oleh Dr. Jeanne L Ballard, MD

untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui penilaian

neuromuskular dan fisik. Penilaian neuromuskular meliputi postur, square

window, arm recoil, sudut popliteal, scarf sign dan heel to ear maneuver.

Penilaian fisik yang diamati adalah kulit, lanugo, permukaan plantar,

payudara, mata/telinga, dan genitalia 3.

1. Penilaian Maturitas Neuromuskular

a. Postur 3,4

Tonus otot tubuh tercermin dalam postur tubuh bayi saat istirahat

dan adanya tahanan saat otot diregangkan (Gambar II.3). Ketika

pematangan berlangsung, berangsur-angsur janin mengalami

peningkatan tonus fleksor pasif dengan arah sentripetal, dimana

ekstremitas bawah sedikit lebih awal dari ekstremitas atas. Pada awal

kehamilan hanya pergelangan kaki yang fleksi. Lutut mulai fleksi

bersamaan dengan pergelangan tangan. Pinggul mulai fleksi,

kemudian diikuti dengan abduksi siku, lalu fleksi bahu. Pada bayi

prematur tonus pasif ekstensor tidak mendapat perlawanan,

sedangkan pada bayi yang mendekati matur menunjukkan perlawanan

tonus fleksi pasif yang progresif.

Untuk mengamati postur, bayi ditempatkan terlentang dan

pemeriksa menunggu sampai bayi menjadi tenang pada posisi

nyamannya. Jika bayi ditemukan terlentang, dapat dilakukan

manipulasi ringan dari ekstremitas dengan memfleksikan jika ekstensi

atau sebaliknya. Hal ini akan memungkinkan bayi menemukan posisi

dasar kenyamanannya. Fleksi panggul tanpa abduksi memberikan

gambaran seperti posisi kaki kodok.

Gambar II.3. Postur Bayi 3

b. Square Window 3,4

Fleksibilitas pergelangan tangan dan atau tahanan terhadap

peregangan ekstensor memberikan hasil sudut fleksi pada pergelangan

tangan. Pemeriksa meluruskan jari-jari bayi dan menekan punggung

tangan dekat dengan jari-jari dengan lembut. Hasil sudut antara

telapak tangan dan lengan bawah bayi dari preterm hingga posterm

diperkirakan berturut-turut > 90 °, 90 °, 60 °, 45 °, 30 °, dan 0 °

(Gambar II.4).

Gambar II.4. Square Window 3

c. Arm Recoil 3,4,6

Manuver ini berfokus pada fleksor pasif dari tonus otot biseps

dengan mengukur sudut mundur singkat setelah sendi siku difleksi

dan ekstensikan. Arm recoil dilakukan dengan cara evaluasi saat bayi

terlentang. Pegang kedua tangan bayi, fleksikan lengan bagian bawah

sejauh mungkin dalam 5 detik, lalu rentangkan kedua lengan dan

lepaskan.Amati reaksi bayi saat lengan dilepaskan. Skor 0: tangan

tetap terentang/ gerakan acak, Skor 1: fleksi parsial 140-180 °, Skor 2:

fleksi parsial 110-140 °, Skor 3: fleksi parsial 90-100 °, dan Skor 4:

kembali ke fleksi penuh (Gambar II.5).

Gambar II.5. Arm Recoil 3

d. Popliteal Angle 3,4,6

Manuver ini menilai pematangan tonus fleksor pasif sendi lutut

dengan menguji resistensi ekstremitas bawah terhadap ekstensi.

Dengan bayi berbaring telentang, dan tanpa popok, paha ditempatkan

lembut di perut bayi dengan lutut tertekuk penuh. Setelah bayi rileks

dalam posisi ini, pemeriksa memegang kaki satu sisi dengan lembut

dengan satu tangan sementara mendukung sisi paha dengan tangan

yang lain. Jangan memberikan tekanan pada paha belakang, karena

hal ini dapat mengganggu interpretasi.

Kaki diekstensikan sampai terdapat resistensi pasti terhadap

ekstensi. Ukur sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah

popliteal. Perlu diingat bahwa pemeriksa harus menunggu sampai

bayi berhenti menendang secara aktif sebelum melakukan ekstensi

kaki. Posisi Frank Breech pralahir akan mengganggu manuver ini

untuk 24 hingga 48 jam pertama usia karena bayi mengalami

kelelahan fleksor berkepanjangan intrauterine. Tes harus diulang

setelah pemulihan telah terjadi (Gambar II.6).

Gambar II.6. Popliteal Angle 3

e. Scarf Sign 3,4,7

Manuver ini menguji tonus pasif fleksor gelang bahu. Dengan

bayi berbaring telentang, pemeriksa mengarahkan kepala bayi ke garis

tengah tubuh dan mendorong tangan bayi melalui dada bagian atas

dengan satu tangan dan ibu jari dari tangan sisi lain pemeriksa

diletakkan pada siku bayi. Siku mungkin perlu diangkat melewati

badan, namun kedua bahu harus tetap menempel di permukaan meja

dan kepala tetap lurus dan amati posisi siku pada dada bayi dan

bandingkan dengan angka pada lembar kerja, yakni, penuh pada

tingkat leher (-1); garis aksila kontralateral (0); kontralateral baris

puting (1); prosesus xyphoid (2); garis puting ipsilateral (3); dan garis

aksila ipsilateral (4) (Gambar II.7).

Gambar II.7. Scarf Sign 3

f. Heel to Ear 3,7

Manuver ini menilai tonus pasif otot fleksor pada gelang panggul

dengan memberikan fleksi pasif atau tahanan terhadap otot-otot

posterior fleksor pinggul. Dengan posisi bayi terlentang lalu pegang

kaki bayi dengan ibu jari dan telunjuk, tarik sedekat mungkin dengan

kepala tanpa memaksa, pertahankan panggul pada permukaan meja

periksa dan amati jarak antara kaki dan kepala serta tingkat ekstensi

lutut ( bandingkan dengan angka pada lembar kerja). Penguji

mencatat lokasi dimana resistensi signifikan dirasakan. Hasil dicatat

sebagai resistensi tumit ketika berada pada atau dekat: telinga (-1);

hidung (0); dagu (1); puting baris (2); daerah pusar (3); dan lipatan

femoralis (4) (Gambar II.8).

Gambar II.8. Heel to Ear 3

2. Penilaian Maturitas Fisik

a. Kulit 3

Pematangan kulit janin melibatkan pengembangan struktur

intrinsiknya bersamaan dengan hilangnya secara bertahap dari lapisan

pelindung, yaitu vernix caseosa. Oleh karena itu kulit menebal,

mengering dan menjadi keriput dan / atau mengelupas dan dapat

timbul ruam selama pematangan janin. Fenomena ini bisa terjadi

dengan kecepatan berbeda-beda pada masing-masing janin

tergantung pada pada kondisi ibu dan lingkungan intrauterin.

Sebelum perkembangan lapisan epidermis dengan stratum

corneumnya, kulit agak transparan dan lengket ke jari pemeriksa.

Pada usia perkembangan selanjutnya kulit menjadi lebih halus,

menebal dan menghasilkan pelumas, yaitu vernix, yang menghilang

menjelang akhir kehamilan. pada keadaan matur dan pos matur, janin

dapat mengeluarkan mekonium dalam cairan ketuban. Hal ini dapat

mempercepat proses pengeringan kulit, menyebabkan mengelupas,

pecah-pecah, dehidrasi, sepeti sebuah perkamen.

b. Lanugo 3,4

Lanugo adalah rambut halus yang menutupi tubuh fetus. Pada

extreme prematurity kulit janin sedikit sekali terdapat lanugo. Lanugo

mulai tumbuh pada usia gestasi 24 hingga 25 minggu dan biasanya

sangat banyak, terutama di bahu dan punggung atas ketika memasuki

minggu ke 28.

Lanugo mulai menipis dimulai dari punggung bagian bawah.

Daerah yang tidak ditutupi lanugo meluas sejalan dengan

maturitasnya dan biasanya yang paling luas terdapat di daerah

lumbosakral. Pada punggung bayi matur biasanya sudah tidak ditutupi

lanugo. Variasi jumlah dan lokasi lanugo pada masing-masing usia

gestasi tergantung pada genetik, kebangsaan, keadaan hormonal,

metabolik, serta pengaruh gizi. Sebagai contoh bayi dari ibu dengan

diabetes mempunyai lanugo yang sangat banyak.

Pada melakukan skoring pemeriksa hendaknya menilai pada

daerah yang mewakili jumlah relatif lanugo bayi yakni pada daerah

atas dan bawah dari punggung bayi (Gambar II.9).

Gambar II.9. Lanugo 3

c. Permukaan Plantar 3,7

Garis telapak kaki pertama kali muncul pada bagian anterior ini

kemungkinan berkaitan dengan posisi bayi ketika di dalam

kandungan. Bayi dari ras selain kulit putih mempunyai sedikit garis

telapak kaki lebih sedikit saat lahir. Di sisi lain pada bayi kulit hitam

dilaporkan terdapat percepatan maturitas neuromuskular sehingga

timbulnya garis pada telapak kaki tidak mengalami penurunan.

Namun demikian penialaian dengan menggunakan skor Ballard tidak

didasarkan atas ras atau etnis tertentu.

Bayi very premature dan extremely immature tidak mempunyai

garis pada telapak kaki. Untuk membantu menilai maturitas fisik bayi

tersebut berdasarkan permukaan plantar maka dipakai ukuran panjang

dari ujung jari hingga tumit. Untuk jarak kurang dari 40 mm diberikan

skor -2, untuk jarak antara 40 hingga 50 mm diberikan skor -1. Hasil

pemeriksaan disesuaikan dengan skor di tabel (Gambar II.10).

Gambar II.10. Permukaan Plantar 3

d. Payudara 3,4

Areola mammae terdiri atas jaringan mammae yang tumbuh

akibat stimulasi esterogen ibu dan jaringan lemak yang tergantung

dari nutrisi yang diterima janin. Pemeriksa menilai ukuran areola dan

menilai ada atau tidaknya bintik-bintik akibat pertumbuhan papila

Montgomery (Gambar II.11). Kemudian dilakukan palpasi jaringan

mammae di bawah areola dengan ibu jari dan telunjuk untuk

mengukur diameternya dalam milimeter 9.

Gambar II.11. Payudara Neonatus 3

e. Mata/Telinga 3,4,6

Daun telinga pada fetus mengalami penambahan kartilago seiring

perkembangannya menuju matur. Pemeriksaan yang dilakukan terdiri

atas palpasi ketebalan kartilago kemudian pemeriksa melipat daun

telinga ke arah wajah kemudian lepaskan dan pemeriksa mengamati

kecepatan kembalinya daun telinga ketika dilepaskan ke posisi

semulanya (Gambar II.12).

Gambar II.12. Pemeriksaan Daun Telinga 3

Pada bayi prematur daun telinga biasanya akan tetap terlipat

ketika dilepaskan. Pemeriksaan mata pada intinya menilai

kematangan berdasarkan perkembangan palpebra. Pemeriksa

berusaha membuka dan memisahkan palpebra superior dan inferior

dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari. Pada bayi extremely

premature palpebara akan menempel erat satu sama lain (Gambar

II.13). Dengan bertambahnya maturitas palpebra kemudian bisa

dipisahkan walaupun hanya satu sisi dan meningggalkan sisi lainnya

tetap pada posisinya.

Hasil pemeriksaan pemeriksa kemudian disesuaikan dengan skor

dalam tabel. Perlu diingat bahwa banyak terdapat variasi kematangan

palpebra pada individu dengan usia gestasi yang sama. Hal ini

dikarenakan terdapat faktor seperti stres intrauterin dan faktor

humoral yang mempengaruhi perkembangan kematangan palpebra.

Gambar II.13. Palpebra Neonatus Prematur 3

f. Genital (Pria) 3,4,9

Testis pada fetus mulai turun dari cavum peritoneum ke dalam

scrotum kurang lebih pada minggu ke 30 gestasi. Testis kiri turun

mendahului testis kanan yakni pada sekitar minggu ke 32. Kedua

testis biasanya sudah dapat diraba di canalis inguinalis bagian atas

atau bawah pada minggu ke 33 hingga 34 kehamilan. Bersamaan

dengan itu, kulit skrotum menjadi lebih tebal dan membentuk rugae

(Gambar II.14) .

Testis dikatakan telah turun secara penuh apabila terdapat di

dalam zona berugae. Pada nenonatus extremely premature scrotum

datar, lembut, dan kadang belum bisa dibedakan jenis kelaminnya.

Berbeda halnya pada neonatus matur hingga posmatur, scrotum

biasanya seperti pendulum dan dapat menyentuh kasur ketika

berbaring.

Pada cryptorchidismus scrotum pada sisi yang terkena kosong,

hipoplastik, dengan rugae yang lebih sedikit jika dibandingkan sisi

yang sehat atau sesuai dengan usia kehamilan yang sama.

Gambar II.14. Pemeriksaan Genitalia Neonatus laki-laki 3

g. Genital (wanita) 3,4,9

Untuk memeriksa genitalia neonatus perempuan maka neonatus

harus diposisikan telentang dengan pinggul abduksi kurang lebih 45o

dari garis horisontal. Abduksi yang berlebihan dapat menyebabkan

labia minora dan klitoris tampak lebih menonjol sedangkan aduksi

menyebabkankeduanya tertutupi oleh labia majora 9.

Pada neonatus extremely premature labia datar dan klitoris

sangat menonjol dan menyerupai penis. Sejalan dengan

berkembangnya maturitas fisik, klitoris menjadi tidak begitu

menonjol dan labia minora menjadi lebih menonjol. Mendekati usia

kehamilan matur labia minora dan klitoris menyusut dan cenderung

tertutupi oleh labia majora yang membesar (Gambar II.15).

Labia majora tersusun atas lemak dan ketebalannya bergantung

pada nutrisi intrauterin. Nutrisi yang berlebihan dapat menyebabkan

labia majora menjadi besar pada awal gestasi. Sebaliknya nutrisi yang

kurang menyebabkan labia majora cenderung kecil meskipun pada

usia kehamilan matur atau posmatur dan labia minora serta klitoris

cenderung lebih menonjol.

Gambar II.15. Penilaian Genitalia Neonatus Wanita 3

3. Interpretasi Hasil 3

Masing-masing hasil penilaian baik maturitas neuromuskular

maupun fisik disesuaikan dengan skor di dalam tabel (Tabel II.2) dan

dijumlahkan hasilnya. Interpretasi hasil dapat dilihat pada tabel skor.

Tabel II.2. The New Ballard Score 3

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Kelahiran prematur merupakan penyebab 75% dari mortalitas perinatal

dan lebih dari separuh morbiditas jangka panjang. Kecenderungan

kelahiran prematur semakin meningkat terutama di negara maju.

2. Terdapat tiga prediktor kelahiran prematur, yakni kelahiran atas indikasi

fetal atau maternal, kelahiran prematur spontan dengan membrane

amnion yang intak, dan kelahiran prematur dengan rupture membrane

prematur.

3. Secara umum, dampak dari kelahiran prematur membaik dengan

meningkatnya umur gestasi walaupun pada masing-masing usia gestasi

kemampuan bertahan neonatus juga dipengaruhi oleh berat badan lahir

4. Untuk mengetahui usia kehamilan bayi prematur dapat dilakukan

penilaian antenatal dan posnatal. Salah satu penilaian posnatal adalah

dengan skor The New Ballard yang terdiri atas pemeriksaan maturitas

fisik dan neuromuskular.

DAFTAR PUSTAKA

1. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Roberto Romero. Preterm Birth

1 :Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371: 75–84.

2. Tucker J and McGuire W. ABC of preterm birth: Epidemiology of

preterm birth. BMJ 2004; 329: 675-678.

3. New Ballard Score & nbspMaturational Assessment of Gestational Age

[Online]. 2007 Dec [cited 2009 Dec 21]; Available from: URL:

/www.ballardscore.com/Pages/mono_neuro_posture.aspx.

4. Mupanemunda R and Watkinson M. Key Topics in Neonatology. 2nd Ed.

New York: Taylor & Francis Group; 2005.

5. Rosenberg R E, Ahmed A.S.M N U, Ahmed S, Saha S K, Chowdhury A

M A K, Black R E, et al. Determining Gestational Age in a Low-resource

Setting: Validity of Last Menstrual Period. J HEALTH POPUL NUTR

2009; 27(3): 332-338.

6. Von Der Pool B A. Preterm Labor: Diagnosis and Treatment. American

Fam Physic [Serial Online] 1998 May [Cited 2010 Jan 14]; 1(1).

Available from: URL:

http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/Preterm Labor:

Diagnosis and Treatment/htm.

7. Sanders M, Allen M, Alexander G R, Yankowitz J, Graeber J, Johnson

T R B, and Repka M X. Gestational Age Assessment in Preterm Neonates

Weighing Less than 1500 Grams. PEDIATRICS 1991; 88: 542-45.

8. Valman H B and Thomas R M. ABC of The First Year. 5th Ed. London:

BMJ books; 2002.

9. Bernbaum J C, Umbach D M, Ragan N B, Ballard J L., Archer J I,

Schmidt-Davis H, and Rogan W J. Pilot Studies of Estrogen-Related

Physical Findings in Infants. Environmental Health Perspectives 2008;

116: 416-19.

REFERAT

PENGGUNAAN SKOR THE NEW BALLARD DALAM MENILAI USIA KEHAMILAN BAYI LAHIR PREMATUR

Diajukan kepada:

dr. Qodri Santosa, Msi. Med. Sp.A

Disusun oleh:

Pranawa Sri Hapsara K1A005060

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2010

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

PENGGUNAAN SKOR THE NEW BALLARD DALAM MENILAI USIA KEHAMILAN BAYI LAHIR PREMATUR

Diajukan untuk memenuhi syarat ujian di SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun oleh:

Pranawa Sri Hapsara K1A005060

Purwokerto, 2010

Pembimbing,

d r Qodri Santosa , M.si. Med, Sp. A

NIP.

Semangat

m2z pla..