Download - BAB III oke

7/17/2019 BAB III oke

http://slidepdf.com/reader/full/bab-iii-oke-568d66eb5f00b 1/19

BAB III

LAPORAN KASUS

a. Pengkajian1. Identitas klien

Nama : Tn. M No. MR : 05.35.25

Usia : 86 th

Tanggal masuk : 19 Noem!e" 201#

Tanggal $engka%ian : 19 Noem!e" 201#&gama : Islam

'eke"%aan : 'ensiunan

(enis )elamin : *aki+laki&lamat : 'andai ,ikek

-iagnosa Medis : /atatan )edatangan : )lien dating ke "uangan %antung da"i I-

menggunakan ku"si "oda.

'enanggung (aa!

Nama : N.&

Usia : 83th

&lamat : 'andai ,ikek /u!ungan dengan klien : Ist"i

2. &lasan di"aat di "umah sakit)lien !a"u masuk "uangan %antung ki"iman da"i I- dengan keluhan: ne"i dada

4 se%ak 2 ha"i ang lalu ne"i men%ala" ke $unggung dan ke kedua kaki. atuk 4

se%ak 6 !ulan ang lalu. ,esak na7as 4 sudah se%ak 35 tahun ang lalu.dan sakit

$ada $e"sendian te"utama $ada lutut 4 se%ak 6 !ulan ang lalu.3. Riaat )esehatan

+ Riaat )esehatan ,eka"ang

)lien mengatakan ne"i $ada dada se%ak 4 2 ha"i ang lalu ne"i men%ala"

ke $unggung dan ke kedua kaki. )lien mengatakan !atuk se%ak 4 6 !ulan ang

lalu. )lien %uga mengatakan sesak na7as dan klien %uga mengatakan sakit $ada

$e"sendian te"utama $ada lutut.+ Riaat )esehatan -ahulu



)lien mengatakan $e"nah mengalami sakit %antung 4 5 tahun ang lalu

dan klien mengatakan $e"nah di"aat di "umah sakit 4 1 tahun ang lalu.+ Riaat )esehatan )elua"ga

)lien mengatakan tidak ada anggota kelua"ga ang mengalami $enakit ang

sama dengan klien.

#. 'ola $e"se$si dan $enanganan kesehatan

)lien mengatakan tidak menge"ti $enakitna $ene!a! dan $enangananna.5. 'ola nut"isi dan meta!olisme

)lien mengatakan na7su makan !aik tidak ada masalah dengan na7su makan.

)lien mengatakan mengha!iskan makanan da"i "umah sakit dengan !aik.

6. 'ola eliminasi

)lien mengatakan & 1 dalam seha"i dan &) 5+6 dalam seha"i seaktu

sehat. )lien mengatakan tidak ada keluhan $ada eliminasi.

. 'ola aktiitasolah "aga

&ktiitas ,aat ,ehat ,aat ,akit

Makan + Makan: 3ha"i

+ Makanan ang tidak

disuaki: makanan laut

+ )lien mengatakan

gatal+gatal setelah

makan+makanan laut

+ Makanan da"i "umah

sakit

+ )lien mengatakan

makan dengan !aik dan

selalumengha!iskan

makanan da"i "umah

sakit

Minum + Minum ai" $utih 5+6

gelasha"i

+ Minum ai" $utih 3+#

gelas ha"i

Mandi + 1 dalam seha"i + 1 dalam seha"i dan

te"kadang hana di la$

dengan ai" hangat sa%a

e"$akaian!e"dandan + -a$at !e"$akaian

se;a"a mandi"i

+ -i!antu oleh o"ang lain



Toileting + -a$at ke kama"

mandi< sendi"i

+ -i!antu oleh o"ang lain

Mo!ilisasi di tem$at tidu" + -a$at dilakukan sendi"i + -i!antu oleh o"ang lain

e"$indah + -a$at dilakuakn sendi"i + -i!antu o"ang lain

e"%alan + -a$at dilakukan sendi"i

dan menggunakan alat

!antu =tongkat>

+ -i!antu o"ang lain

?liminasi+ &)

+ &

+ 5+6ha"i+ 1ha"i

+ 6+ha"i+ 12 ha"i

Tidu" + +8%amha"i

+ 'ukul 21.00+0#.00 i!

+ #+5 %amha"i

+ 'ukul 23.00 i!. )lien

se"ing te"!angun di

malam ha"i

+ )lien menggunakan tongkat saat !e"%alan

8. 'ola kogniti7+$e"se$si,tatus mental : klien dalam keadaan sada"

i;a"a : klien !e"!i;a"a !iasa

)emam$uan !e"komunikasi : klien da$at !e"komunikasi dengan !aik Tingkat ansietas : "ingan

)emam$uan inte"aksi : klien da$at !e"inte"aksi dengan !aik

'endenga"an : klien da$at mendenga" dengan !aik 9. 'eme"iksaan 'enun%ang

+ ?)

+ lukosa da"ah "a$id : 80 mgdl

+ U"eum : 33 mgdl+ )"eatinin : 08 mgdl

+ /g! : 130 gdl

+ &l!umin : 39 gdl+ Total $"otein : 6 gdl

+ *dl : 156 gdl

+ @;hol : 223 mgdl

+ @ /-* : 51 mgdl10. 'eme"iksaan isik

a. )eadaan umum : !aik

!. )esada"an : ;om$os mentis;. , : 15

d. Tanda+tanda ital

a> Tekanan -a"ah : 16080 mm/g !> Nadi : 3 menit



;> 'e"na7asan : 28 menit

d> ,uhu : 365 A;

e. e"at !adan : 55 kg7. Tinggi !adan : 150 ;m

g. )e$ala

+ Ins$eksi)eadaan "am!ut dan hgiene ke$ala

a> <a"na "am!ut : hitam dan !e"u!an

!> Mudah "ontok : tidak ;> )e!e"sihan "am!ut : !e"sih

+ 'al$asi

• Tidak ada ne"i tekan

• Tidak ada !en%olan

h. Muka

+ Ins$eksi

a> ,imet"istidak : simet"is

!> e"akan a!no"mal : tidak ada;> ?ks$"esi a%ah : !iasa

+ 'al$asi

• Tidak ada ne"i tekan

• Tidak ada !en%olan

i. Mata

+ Ins$eksia> ,;le"a : ikte"ik

!> )on%ungtia : tidak anemis

;> 'u$il : isoko" dan !e"es$on te"hada$ ;ahaa

d> 'osisi mata : no"male> )eadaan !ulu mata : !aik

7> 'englihatan : sedikit ka!u"

%. /idung

+ Ins$eksia> 'osisi hidung : simet"is !> entuk hidung : no"mal

;> ,e;"et;ai"an : tidak ada

+ 'alasiTidak ada ne"i tekan

k. Telinga

+ Ins$eksi



a> igi

• )eadaan gigi : !aik

• )lien menggunakan gigi $alsu

!> usi

• Tidak ada masalah atau$un $e"adangan

;> *idah• e"sih

d> i!i"

• No"mal dan tidak $u;at

l. Tenggo"okan

Tidak adane"i tekan dan ne"i menelanm. *ehe"

+ Ins$eksi

Tidak te"da$at $em!esa"an kelen%a" t"oidn. Tho"a dan $e"na7asan

+ Ins$eksi

a> entuk dada simet"is !> 'engem!angan dada saat !e"na7as : no"mal

+ 'al$asi

Tidak ada ne"i tekan

+ 'e"kusisono"

+ &uskultasi

uni sua"a tam!ahan =heeBing>o. (antung

+ 'e"kusi

'ekak

+ 'al$asi'ulsasi te"a!a

+ &uskultasi

• uni %antung s1 Cs2

• Tidak ada !uni tam!ahan

$. &!domen

+ Ins$eksi

Tidak ada luka atau$un $e"ut mem!un;it+ 'al$asi

Tidak ada ne"i tekan

+ 'e"kusiTm$ani

+ &uskultasi

ising usus meningkat

D. enetalia)lien mengatakan tidak ada masalah $ada genetalia

". ?kst"emitas

• ?kst"emitas atas



Moto"ik

o 'e"ge"akan kananki"i : no"mal

o 'e"ge"akan a!no"mal : tidak ada

o Tangan kanan te"$asang in7us R* 2#%am = ttsmnt>

• ?kt"emitas !aah

Moto"ik o aa !e"%alan : no"mal sedikit

mem!ungkuk

o Masalah ge"ak : tidak ada

o &lat !antu ge"ak : klien menggunakan tongkat

saat !e"%alan 4 se%ak 1 !ulan ang lalu

b. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 -s:

+ )lien mengatakan ne"i dada

+ )lien mengatakan sesak na7as

-o:

+ )lien tam$ak me"ingis dan

memegang dadana

+ )lien tam$ak sesak + )lien te"$asang o2

Menu"unna

;u"ah %antung

angguan

t"ans$o"t o2

$enu"unan

$e"7usi %a"ingan

=ka"dio$ulmonal

>

2 -s:+ )lien mengatakan ne"i dada

men%ala" ke $unggung+ )lien mengatakan ne"i %uga

te"asa saat ditekan

-o:

+ )lien tam$ak me"ingis+ ,kala ne"i 5 =1+10>

+ Tanda+tanda ital

&gen in%u"

!iologis

angguan "asa

naman: ne"i



Td : 16080 mm/g

N :3 mnt

' : 28mnt

, : 365 A;

)lien menda$atkan in%eksi:

• *asi 11 am$

• Ranitidin 22 am$

3 -s:

+ )lien mengatakan sesak na7as

+ )lien mengatakan sesak le!ih

te"asa saat !e"!a"ing dan

!e"%alan

-o:

+ klien tam$ak sesak

+ klien te"$asang o2 3 lt"

+ $e"na7asan klien 28 mnt

'enu"unan

;u"ah %antung

'ola na7as tidak

e7ekti7



c. Rencana Asuhan Kee!a"atan

No Diagnosa K!ite!ia #asil NO$ NI$Akti%itas&Inte!%ens

i

1 $enu"unan

$e"7usi %a"ingan

=ka"dio$ulmonal

> !d

Menu"unna

;u"ah %antung

angguan

t"ans$o"t o2

)/:

+ ,stole dandiastole

dalam "entang ang

diha"a$kan+ E' dalam !atas

no"mal

+ uni %antung a!no"maltidak ada

+ Ne"i dada tidak ada

NF:

+ a"dia; $um$

e77e;tieness+ i";ulation status

+ ital sign situasl

+ ;a"dia; ;a"e:

a;ute

;i";ulato"

;a"e

+ Monito" ne"

dada =du"asi

intensitas dan

7a;to"+7akto"

$"esi$itasi>+ &uskultasi

sua"a %antung

dan $a"u

+ Monito" i"ama

dan %umlah

denut %antung

+ Tingkatkan

isti"ahat

+ )ola!o"asi

$em!e"ian

dalam

$em!e"ian o!at

2 angguan "asa

naman: ne"i

!d agen in%u"

!iologis

)/:+ )lien mam$u

mengont"ol ne"i

+ Mela$o"kan ne"i

!e"ku"ang+ Menatakan "asa

NI:+ &nalgesi;

administ"ati

on

+ 'ain

' *akukan

$engka%ian

ne"i se;a"a

kom$"ehensi7



naman setelah ne"i

!e"ku"ang

NF:

+ 'ain leel

+ 'ain ;ont"ol+ om7o"t leel

managemant =lokasi skala

du"asi

7"ekuensi

kualitas>

' F!se"asi

none"!al da"

ketidaknaman

an

' Tingkatkan

isti"ahat' ont"ol

linglungan

ang da$at

mem$enga"uhi

ne"i

' )ola!o"asi

oem!e"ian

analgetik untuk

mengu"angi

ne"i

3 'ola na7as tidak

e7ekti7 !!

$enu"unan ;u"ah

%antung

)/:

+ Mendemonst"asikan

!atuk e7ekti7 dan

sua"a na7as ang

!e"sih+ Menun%ukkan %alan

na7as ang $aten

NI:

+ Re

s$i"a

status:

ai"a

$aten;

+ &i

+ 'osisi

kan $asien

untuk

memaksimalka

n entilasi.



+ Tanda Tanda ital

dalam "entang no"mal

NF:

+ Res$i"ato"

status : Eentilation

+ Res$i"ato"

status : &i"a

$aten;

+ Eital sign

,tatus

"a

manageme

nt

+ Re

s$i"e

monito"in

g

+ &usk

ultasi sua"a

na7as ;atat

adana sua"a

tam!ahan.

+ Monit

o" "es$i"asi dan

status F2.

+ 'e"ta

hankan %alan

na7as ang

$aten.

+ Monit

o" ital sign.

+ Monit

o" $ola na7as.

(. $atatan Pe!ke)bangan

Nama klien : Tn. M

-iagnosa medis : /Ruang "aat : (antung

Diagnosa *

/a"itanggal -iagnosa ke$e"aatan Im$lementasi ?aluasi

Ra!u 19+11+201# $enu"unan $e"7usi

%a"ingan

1. Memonito" ne"i

dada =du"asi

,:

+ klien



=ka"dio$ulmonal> !d

Menu"unna ;u"ah

%antung angguan

t"ans$o"t o2

intensitas dan

7a;to"+7akto"

$"esi$itasi>

2. Mengauskultasi

sua"a %antung dan

$a"u

3. Memonito" i"ama

dan %umlah denut

%antung#. Meningkatkan

isti"ahat5. Mengkola!o"asi

$em!e"ian dalam

$em!e"ian o!at

mengatakan

ne"i dada

+ klien

mengatakan

sesak na7as

F:

+ klien

tam$ak

memegang

dae"ah ne"i+ klien

tam$ak sesak

dan klien

te"$asang o2

&: masalah !elum

te"atasi

': Inte"ensi 1+5

dilan%utkan

)amis 20+11+201# $enu"unan $e"7usi

%a"ingan

=ka"dio$ulmonal> !d

Menu"unna ;u"ah

%antung angguan

t"ans$o"t o2

1. Memonito" ne"i

dada =du"asi

intensitas dan

7a;to"+7akto"

$"esi$itasi>

2. Mengauskultasi

sua"a %antung dan

,:+ klien

mengatakan

ne"i dada

mulai

!e"ku"ang+ klien

mengatakan



$a"u

3. Memonito" i"ama

dan %umlah denut

%antung#. Meningkatkan

isti"ahat

5. Mengkola!o"asi

$em!e"ian dalam

$em!e"ian o!at

sesak na7as

mulai

!e"ku"ang

F:

+ klien

tam$ak

me"ingis saa

duduk + klien

tam$ak

te"$asang o2

&: masalah !elum

te"atasi

': Inte"ensi 1+5

dilan%utkan(umGat 21+11+201# $enu"unan $e"7usi

%a"ingan

=ka"dio$ulmonal> !d

Menu"unna ;u"ah

%antung angguan

t"ans$o"t o2

1. Memonito" ne"i

dada =du"asi

intensitas dan

7a;to"+7akto"

$"esi$itasi>2. Mengauskultasi

sua"a %antung dan

$a"u

3. Memonito" i"ama

dan %umlah denut

,:

+ klien

mengatakan

ne"i dada

sudah

!e"ku"ang

+ klien

mengatakan

sesak na7as

sudah



%antung

#. Meningkatkan

isti"ahat

5. Mengkola!o"asi

$em!e"ian dalam

$em!e"ian o!at

!e"ku"ang

F:

+ klien

tam$ak

me"ingis

+ klien

tam$ak

te"$asang o2

&: masalah te"atas

se!agian

': Inte"ensi 1+5

dilan%utkan

Diagnosa +

/a"itanggal

-iagnosa

ke$e"aatan

Im$lementasi ?aluasi

Ra!u 19+11+201# angguan "asa

naman: ne"i !d

agen in%u"

!iologis

*. Melakukan

$engka%ian ne"i

se;a"a

kom$"ehensi7

=lokasi skala

du"asi 7"ekuensi

kualitas>

+. Mengo!se"asi

none"!al da"i

ketidaknamana

,: )lien

mengatakan ne"i

dada masih te"asa

dise!elah ki"i dan

men%ala"

ke$unggung

F:+ )lien

tam$ak

me"ingis

+ ,kala ne"i 5



,. Meningkatkan

isti"ahat

-. Mengont"ol

linglungan ang

da$at

mem$enga"uhi

ne"i

. Mengkola!o"asi

oem!e"ian

analgetik untuk

mengu"angi ne"i

Td : 16080 mm/g

N :3 mnt

' : 28mnt

, : 365 A;

&: masalah !elum

te"atasi

': inte"ensi 1+5

dilan%utkan

)amis 20+11+201# angguan "asa

naman: ne"i !d

agen in%u"

!iologis

*. Melakukan

$engka%ian ne"i

se;a"a

kom$"ehensi7

=lokasi skala

du"asi 7"ekuensi

kualitas>

+. Mengo!se"asi

none"!al da"i

ketidaknamana

,. Meningkatkan

isti"ahat

-. Mengont"ol

linglungan ang

da$at

,:+ )lien

mengatakan

ne"i dada

mulai

!e"ku"ang

+ )lien

mengatakan

ne"i $ada

$inggang

dan kaki

F:

+ )lien

tam$ak

me"ingis saat

duduk



mem$enga"uhi

ne"i

. Mengkola!o"asi

oem!e"ian

analgetik untuk

mengu"angi ne"i

+ ,kala dada

ne"i 3

+ ,kala ne"i

$inggang

Td : 1#080 mm/g

N :8# mnt

' : 26mnt

, : 365 A;

&: masalah !elum

te"atasi

': inte"ensi 1+5

dilan%utkan

(umGat 21+11+201# angguan "asa

naman: ne"i !d

agen in%u"

!iologis

*. Melakukan

$engka%ian ne"i

se;a"a

kom$"ehensi7

=lokasi skala

du"asi 7"ekuensi

kualitas>

+. Mengo!se"asi

none"!al da"i

ketidaknamana

,. Meningkatkan

isti"ahat

-. Mengont"ol

,:

+ )lien

mengatakan

ne"i dada

sudah

!e"ku"ang+ )lien

mengatakan

ne"i $ada

$inggang dan

kaki

$e"sendian



linglungan ang

da$at

mem$enga"uhi

ne"i

. Mengkola!o"asi

oem!e"ian

analgetik untuk

mengu"angi ne"i

masih te"asa

F:+ )lien tam$ak

kesakitan

saat

mengu!ah

$osisi da"i

!e"!a"ing ke

duduk + ,kala dada

ne"i 2+ ,kala ne"i

$inggang 6

Td : 13080 mm/g

N :80 mnt

' : 26mnt

, : 363 A;

&: masalah te"atasi

se!agian

': inte"ensi 1+5

dilan%utkan

Diagnosa ,



/a"itangga

l

-iagnosa

ke$e"aata

n

Im$lementasi ?aluasi

Ra!u 19+

11+201#

'ola na7as

tidak e7ekti7

!!

$enu"unan

;u"ah

%antung

1. 'osisikan $asien untuk

memaksimalkan entilasi.2. &uskultasi sua"a na7as ;atat adana

sua"a tam!ahan.3. Monito" "es$i"asi dan status F2.

#. 'e"tahankan %alan na7as ang $aten.

5. Monito" ital sign.

6. Monito" $ola na7as.

,: )lien

mengatakan sesak

na7as

F:+ )lien

tam$ak

te"engah+

engahsesak

saat

!e"!a"ing

atau

!e"%alan

+ )lien

te"$asang

o2 3 lt"

Td : 16080

mm/g

N :3 mnt

' : 28 mnt

, : 365 A;

&: masalah !elum



te"atasi

': inte"ensi 1+6

dilan%utkan

)amis 20+

11+201#

'ola na7as

tidak e7ekti7

!!

$enu"unan

;u"ah

%antung


memaksimalkan entilasi.2. &uskultasi sua"a na7as ;atat adana

sua"a tam!ahan.3. Monito" "es$i"asi dan status F2.

#. 'e"tahankan %alan na7as ang $aten.

5. Monito" ital sign.


,: )lien

mengatakan sesak

na7as mulai

!e"ku"ang

F: )lien

te"$asang o2 3 lt"

Td : 1#080

mm/g

N :8# mnt

' : 26 mnt

, : 365 A;

&: masalah

te"atasi se!agian

': inte"ensi 1+6

dilan%utkan

(umGat 21+

11+201#

'ola na7as

tidak e7ekti7

!!

$enu"unan

;u"ah

%antung


memaksimalkan entilasi.

2. &uskultasi sua"a na7as ;atat adana

sua"a tam!ahan.

3. Monito" "es$i"asi dan status F2.

#. 'e"tahankan %alan na7as ang $aten.5. Monito" ital sign.


,: )lien

mengatakan sesak

na7as sudah

!e"ku"angF: )lien tam$ak

duduk dan tidak



menggunakan o2

Td : 13080

mm/g

N :80 mnt

' : 26 mnt

, : 363 A;

&: masalah

te"atasi se!agian

': inte"ensi 1+6

dilan%utkan

Download - BAB III oke

Top Related