ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny.P DENGAN AFF PLATE FRAKTUR CRURIS DEXTRAL

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)RS Dr. SOERADJI TIRTONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik Keperawatan II Prodi D-IV Keperawatan Semester 4

Dosen Pembimbing: Surantono, APP., M.Kes

Disusun oleh Mahasiswa Praktik:Diego Jazman R NIM. P07120213012Nur’aini Maghfuroh NIM. P07120213028

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN2015

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny.P

DENGAN AFF PLATE FRAKTUR CRURIS DEXTRALDI INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)

RS Dr. SOERADJI TIRTONEGORO

Diajukan untuk disetujui pada:Hari : SabtuTanggal : 14 Juni 2015Tempat: Bangsal Melati 2

Mahasiswa Praktik Mahasiswa Praktik

Diego Jazman R Nur’aini Maghfuroh

NIM.P07120213012 NIM.P07120213028

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

Surantono, APP., M.Kes

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Fraktur Cruris merupakan suatu istilah untuk patah tulang tibia dan fibula yang

biasanya terjadi pada bagian proksimal, diafisis, atau persendian pergelangan kaki.

Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat di tahun 2011 terdapat lebih dari 5,6 juta

orang meninggal dikarenakan insiden kecelakaan dan sekitar 1.3 juta orang

mengalami kecacatan fisik. Salah satu insiden kecelakaan yang memiliki prevalensi

cukup tinggi yaitu insiden fraktur ekstrimitas bawah sekitar 40%. Fraktur merupakan

suatu keadaan dimana terjadi diintegritas pada tulang, penyebab terbanyaknya adalah

insiden kecelakaan, tetapi faktor lain seperti proses degeneratif dan osteoporosis juga

dapat berpengaruh terhadap terjadinya fraktur (Depkes RI, 2011).

Fraktur akan bertambah dengan adanya komplikasi diantaranya syok, sindrom

emboli lemak, sindrom kompartement, kerusakan arteri, infeksi, dan avaskuler

nekrosis. Komplikasi lain dalam waktu yang lama akan terjadi mal union, delayed

union, non union atau bahkan perdarahan (Price, 2005). Masalah pasien fraktur

tidak bisa berhenti sampai itu saja dan akan berlanjut sampai tindakan setelah operasi.

Berdasarkan data dari catatan medik Ruang Umar RS Roemani Semarang,

jumlah penderita fraktur selama 1 tahun dari bulan Mei 2011 sampai April 2012

sebanyak 32 pasien, dan jumlah pasien yang mengalami fraktur cruris ada 10 pasien.

Fenomena yang ada di rumah sakit menunjukan bahwa pasien di rumah sakit

mengalami berbagai masalah keperawatan diantaranya nyeri, kerusakan mobilitas,

resiko infeksi, cemas, bahkan gangguan dalam beribadah. Masalah tersebut harus di

antisipasi dan di atasi agar tidak terjadi komplikasi. Peran perawat sangat penting

dalam perawatan pasien terutama dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Memberikan asuhan keperawatan perioperatif pada pasien aff plate fraktur cruris

2. Tujuan Khusus

a. Mampu menguasai konsep dasar asuhan keperawatan perioperatif pada pasien

aff plate fraktur cruris

b. Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan diagnosa

keperawatan, dan membuat intervensi keperawatan.

c. Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat

mengatasi masalah keperawatan pada kasus tersebut.

d. Mampu mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat dan

mendukung serta permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan yang

diberikan.

e. Mampu memberikan solusi kepada pasien melalui pemberian asuhan

keperawatan sesuai permasalahan yang muncul

C. MANFAAT

1. Bagi Instansi Rumah Sakit

Sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan praktek

pelayanan keperawatan khususnya asuhan keperawatan perioperatif pasien dengan

tindakan aff plate fraktur cruris

2. Bagi Instansi Pendidikan

Sebagai bahan masukan dalam kegiatan dan proses belajar mengajar tentang

asuhan keperawatan perioperatif pasien dengan tindakan aff plate fraktur cruris

yang dapat digunakan sebagai acuan praktek mahasiswa keperawatan

3. Bagi Pembaca

Sebagai sarana untuk memperoleh dan menambah pengetahuan tentang masalah

pasien dengan tindakan aff plate fraktur cruris beserta penatalaksanaannya

BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik

(Price dan Wilson, 2006). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan di

tentukan sesuai jenis dan luasnya, fraktur terjadi jika tulang di kenai stress yang lebih

besar dari yang dapat diabsorbsinya (Smeltzer dan Bare, 2002). Fraktur adalah

terputusnya kontinuitas tulang, kebanyakan fraktur akibat dari trauma, beberapa

fraktur sekunder terhadap proses penyakit seperti osteoporosis, yang menyebabkan

fraktur yang patologis (Mansjoer, 2002).

Fraktur cruris merupakan suatu istilah untuk patah tulang tibia dan fibulayang

biasanya terjadi pada bagian proksimal (kondilus), diafisis, atau persendian

pergelangan kaki ( Muttaqin, 2008). Crusris dextra adalah tungkai bawah kanan yang

terdiri dari dua tulang panjang yaitu tulang tibia dan fibula, 1/3 distal adalah letak

suatu patahan yang terjadi pada bagian 1/3 bawah tungkai. Jadi pengertian fraktur

cruris dextra 1/3 distal adalah patah tulang yang terjadi pada tulang tibia dan fibula

yang terletas di 1/3 bagian bawah sebelah kanan. (Price, 1994)

B. ANATOMI FISIOLOGI

1. Anatomi

Tulang adalah jaringan yang kuat dan tangguh yang memberi bentuk pada

tubuh. Skelet atau kerangka adalah rangkaian tulang yang mendukung dan

melindungi organ lunak, terutama dalam tengkorak dan panggul. Tulang membentuk

rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot

yang menggerakan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan tempat primer untuk

menyimpan dan mengatur kalsiumdan fosfat (Price dan Wilson, 2006).

Tulang ekstrimitas bawah dikaitkan pada batang tubuh dengan perantara

gelang panggul, terdiri dari 31 pasang antra lain: tulang koksa, tulang femur, tibia,

fibula, patella, tarsalia, meta tarsalia, dan falang (Price dan Wilson, 2006).

a. Tulang Koksa (tulang pangkal paha)

OS koksa turut membentuk gelang panggul, letaknya disetiap sisi dan di depan

bersatu dengan simfisis pubis dan membentuk sebagian besar tulang pelvis.

b. Tulang Femur ( tulang paha)

Merupakan tulang pipa dan terbesar di dalam tulang kerangka pada bagian

pangkal yang berhubungan dengan asetabulum membentuk kepala sendi yang

disebut kaput femoris, disebelah atas dan bawah dari kolumna femoris terdapat

taju yang disebut trokanter mayor dan trokanter minor. Dibagian ujung

membentuk persendian lutut, terdapat dua buah tonjolan yang disebut kondilus

lateralis dan medialis. Diantara dua kondilus ini terdapat lakukan tempat letaknya

tulang tempurung lutut (patella) yang di sebut dengan fosa kondilus.

c. Osteum tibialis dan fibularis (tulang kering dan tulang betis)

Merupakan tulang pipa yang terbesar sesudah tulang paha yang membentuk

persendian lutut dengan OS femur, pada bagian ujungnya terdapat tonjolan yang

disebut OS maleolus lateralis atau mata kaki luar.

d. Tulang tarsalia (tulang pangkal kaki)

Dihubungkan dengan tungkai bawah oleh sendi pergelangan kaki, terdiri dari

tulang-tulang kecil yang banyaknya 5 yaitu sendi talus, kalkaneus, navikular,

osteum kuboideum, kunaiformi.

e. Meta tarsalia (tulang telapak kaki)

Terdiri dari tulang- tulang pendek yang banyaknya 5 buah, yang masing-masing

berhubungan dengan tarsus dan falangus dengan perantara sendi.

f. Falangus (ruas jari kaki)

Merupakan tulang-tulang pipa yang pendek yang masing-masingterdiri dari 3 ruas

kecuali ibu jari banyaknya 2 ruas, pada metatarsalia bagian ibu jari terdapat dua

buah tulang kecil bentuknya bundar yang disebut tulang bijian (osteum

sesarnoid).

2. Fisiologi

Sistem musculoskeletal adalah penunjang bentuk tubuh dan peran dalam

pergerakan. Sistem terdiri dari tulang sendi, rangka, tendon, ligament, bursa, dan

jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur tersebut (Price dan

Wilson, 2006). Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis

sel antara lain : osteoblast, osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang

dengan membentuk kolagen tipe 1 dan proteoglikan sebagai matriks tulang dan

jaringan osteoid melalui suatu proses yang di sebut osifikasi. Ketika sedang aktif

menghasilkan jaringan osteoid , osteoblas mengsekresikan sejumlah besar

fosfatase alkali, yang memegang peran penting dalam mengendapkan kalsium dan

fosfat kedalam matriks tulang, sebagian fosfatase alkali memasuki aliran darah,

maka kadar fosfatase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator yang baik

tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada

kasus metastasis kanker ke tulang.

Ostesit adalah sel- sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan

untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteklas adalah sel-sel besar

berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat di absorbsi.

Tidak seperti osteblas dan osteosit, osteklas mengikis tulang. Sel-sel ini

menghsilkan enzim-enzim proteolotik yang memecahkan matriks dan beberapa

asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke

dalam aliran darah

C. ETIOLOGI

Etiologi dari fraktur menurut Price dan Wilson (2006) ada 3 yaitu:

1. Cidera atau benturan

2. Fraktur patologik

Fraktur patologik terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi lemah

oleh karena tumor, kanker dan osteoporosis.

3. Fraktur beban

Fraktur baban atau fraktur kelelahan terjadi pada orang- orang yang baru saja

menambah tingkat aktivitas mereka.

D. KLASIFIKASI

Menurut Mansjoer (2002) ada tidaknya hubungan antara patahan tulang

dengan dunia luar di bagi menjadi 2 antara lain:

1. Fraktur tertutup (closed)

Dikatakan tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan

dunia luar, disebut dengan fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa

komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan

keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:

a. Tingkat 0 : fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak

sekitarnya.

b. Tingkat 1 : fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan

subkutan.

c. Tingkat 2 : fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak

bagian dalam dan pembengkakan.

d. Tingkat 3 : Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan

ancaman sindroma kompartement.

2. Fraktur terbuka (open/compound fraktur)

Dikatakan terbuka bila tulang yang patah menembus otot dan kulit yang

memungkinkan / potensial untuk terjadi infeksi dimana kuman dari luar dapat

masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. Derajat patah tulang terbuka :

a. Derajat I : Laserasi < 2 cm, fraktur sederhana, dislokasi fragmen

minimal.

b. Derajat II : Laserasi > 2 cm, kontusio otot dan sekitarnya, dislokasi

fragmen jelas.

c. Derajat III : Luka lebar, rusak hebat, atau hilang jaringan sekitar.

Menurut Mansjoer (2002) derajat kerusakan tulang dibagi menjadi 2 yaitu:

1. Patah tulang lengkap (Complete fraktur)

Dikatakan lengkap bila patahan tulang terpisah satu dengan yang lainya, atau

garis fraktur melibatkan seluruh potongan menyilang dari tulang dan fragmen

tulang biasanya berubak tempat.

2. Patah tulang tidak lengkap ( Incomplete fraktur )

Bila antara oatahan tulang masih ada hubungan sebagian. Salah satu sisi patah

yang lainya biasanya hanya bengkok yang sering disebut green stick.

Menurut Mansjoer (2002) bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme

trauma ada 5 yaitu:

1. Fraktur Transversal : fraktur yang arahnya malintang pada tulang dan

merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.

2. Fraktur Oblik : fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut

terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat dari trauma angulasi juga.

3. Fraktur Spiral : fraktur yang arah garis patahnya sepiral yang di

sebabkan oleh trauma rotasi.

4. Fraktur Kompresi : fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang

mendorong tulang kea rah permukaan lain.

5. Fraktur Afulsi : fraktur yang di akibatkan karena trauma tarikan atau

traksi otot pada insersinya pada tulang.

Menurut Smeltzer dan Bare (2001) jumlah garis patahan ada 3 antara lain:

1. Fraktur Komunitif : fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling

berhubungan.

2. Fraktur Segmental : fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak

berhubungan.

3. Fraktur Multiple : fraktur diman garis patah lebih dari satu tapi tidak

pada tulang yang sama.

E. PATOFISIOLOGI

Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah ke

dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami

kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel- sel darah

putih dan sel anast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ketempat

tersebut aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru umatur yang

disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsidan sel-sel tulang baru mengalami

remodeling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah atau

penekanan serabut syaraf yang berkaitan dengan pembengkakan yang tidak di tangani

dapat menurunkan asupan darah ke ekstrimitas dan mengakibatkan kerusakan syaraf

perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan akan mengakibatkan peningkatan

tekanan jaringan, oklusi darah total dan berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya

serabut syaraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini di namakan sindrom

compartment (Brunner dan Suddarth, 2002 ).

Trauma pada tulang dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan ketidak

seimbangan. Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita

komplikasi antara lain : nyeri, iritasi kulit karena penekanan, hilangnya kekuatan otot.

Kurang perawatan diri dapat terjadi bila sebagian tubuh di imobilisasi,

mengakibatkan berkurangnyan kemampuan prawatan diri (Carpenito, 2007).

Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) fragmen- fragmen tulang di

pertahankan dengan pen, sekrup, plat, paku. Namun pembedahan meningkatkan

kemungkinan terjadinya infeksi karena merupakan cedera karena terpotong atau

mengalami kerusakan selama tindakan operasi.

PATHWAY

Kecelakaan

Trauma eksternal lebih dari kekuatan tulang

Tulang tidak mampu menahan trauma

Fraktur

Fiksasi Eksterna Pergeseran fragmen tulang Trauma Jaringan

yang patah

Perubahan penampilan Anestesi OREF Luka terbuka

dan penurunan fungsi tubuh

Peristaltik Trauma jaringan Penurunan pertahanan

utama tubuh

Nafsu makan Kekuatan otot dan kemampuan

gerak kurang Jalan masuk organisme

Sumber: Doengoes (2002), Smeltzer (2002),

Muttaqin (2008)

Nyeri

akut

Gangguan mobilitas fisik Resiko infeksi

Resiko ketidak

seimbangan nutrisi

kurang dari

Kebutuhan tubuh

HDR

Kerusakan

Integritas kulit

Defisit perawatan diri

F. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas,

pemendekan ekstrimitas, krepitus, pembengkakan local, dan perubahan warna.

Nyeri terus menerus dan bertambah berat sampai fragmen tulang di imobilisasi,

spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang di rancang

untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. Setelah terjadi fraktur, bagian

yang tak dapat digunakan cenderung bergerak tidak alamiah karena pergeseran

fraktur menyebabkan deformitas.

Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena

kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Saat ekstrimitas di

periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang dinamakan krepitus yang

teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainya.

Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat dari

trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasanya baru terjadi setelah

beberapa jam atau hari setelah cedera (Smelzter dan Bare, 2002)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur : menentukan lokasi dan luasnya

2. Pemeriksaan jumlah darah lengkap

3. Kreatinin : trauma otot meningkatkanbeban kreatinin untuk klirens ginjal

H. PENATALAKSANAAN

1. Reduksi fraktur terbuka atau tertutup yaitu tindakan manipulasi fragmen-fragmen

tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak semula.

2. Imobilisasi fraktur, dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna

3. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi

a. Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan

b. Pemberian analgetik untuk mengerangi nyeri

c. Status neurovaskuler (misal: peredaran darah, nyeri, perabaan gerakan)

dipantau

d. Latihan isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimalakan atrofi

disuse dan meningkatkan peredaran darah

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

J. DIAGNOISA YANG SERING MUNCUL

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang,

edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/ immobilisasi, stress, ansietas.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status

metabolic, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat

luka/ ulserasi, kelemahan, penurunan BB, turgor kulit buruk, nekrotik.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri /ketidak nyamanan,

kerusakan musculoskeletal, terapi pembatasan aktifitas, penurunan kekuatan

/tahanan.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respon inflamasi tertekan,

prosedur invasi dan jalur penusukan, luka/ kerusakan kulit, insisi pembedahan.

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan factor (kolaboratif): traksi atau gibs

pada ekstrimitas

6. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubunngan dengan

intake yang tidak adekuat.

7. Harga diri rendah berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh.

K. INTERVENSI

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN

Hari, tanggal pengkajian : Rabu, 17 Juni 2015

Nama Klien : Ny.K

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 08 Agustus 1962

Alamat : Kadisimo, Birit, Wedi, Klaten

Diagnosa medis : CF Ankle Sinistar

Tindakan : ORIF

B. DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama saat masuk RS : Nyeri lutut kiri, rasanya seperti

ditusuk, skala nyeri 6, hilang timbul, lamanya ± 30 menit

b. Riwayat penyakit sekarang : ± 5 hari yang lalu, pasien jatuh dari

sepeda motor dengan posisi kiri, saat pasien merapat ke pinggir jalan pasien

kemudian jatuh, pasien lalu ke Puskesmas dan dirujuk ke RSUP Klaten.

c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak ada riwayat

mondok ataupun sakit kronis sebelumnya, tidak ada riwayat DM atau

hipertensi, hanya sakit biasa seperti batuk pilek

d. Riwayat psikososisal : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh

agar dapat kembali ke rumahnya dan bekerja lagi. Pasien mengatakan takut,

bingung, dan cemas tentang operasinya karena baru pertama kali ini dia

operasi.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum: Baik, pasien terlihat gelisah

b. Kesadaran : Compos mentis (E4,V5,M6)

c. Tanda Vital :

TD: 130/90 mmHg; N: 92 x/mnt; RR 20 x/mnt; S: 36,30C, skor nyeri: 1 (tanpa

aktivitas)

d. Kepala leher : Kepala pasien pendek beruban, kulit kepala bersih, Leher

tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan nodul limfe pada kedua sisi leher,

tidak terdapat peningkatan vena jugularis pressure (JVP).

e. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tak ikterik, mampu

melihat dengan baik

f. Telinga: Bentuk simetris, mampu mendengar dengan baik

g. Hidung : Terdapat rambut hidung, tidak terdapat polip.

h. Mulut : Bibir dan mukosa mulut lembab

i. Dada

1 Paru-paru

Inspeksi : Tidak ada retraksi, pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : Ekspansi dada simetris

Perkusi : Suara sonor

Auskultasi : Tidak terkaji

2 Jantung

Inspeksi : Terlihat denyut ictus cordis pada intercosta ke 5

Palpasi : Tidak ada pergeseran IC

Perkusi : Suara redup

Auskultasi : Tidak terkaji

j. Abdomen

Inspeksi : Perut sedikit cembung, tidak ada bekas luka

Auskultasi : Tidak terkaji

Perkusi : Terdengar bunyi timpani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

k. Ekstremitas

Akral hangat, tidak ada oedem, terdapat luka lecet pada tangan kiri, terdapat

fraktur di lutut kiri, terpasang infuse RL 20tpm di tangan kiri.

l. Genitalia

Terpasang kateter, urine berwarna kuning

m. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : 11 Juni 2015

⁻ Leukosit: 17,1 (H); HB: 15,1; Trombosit: 331; Eritrosit: 5,2

⁻ HBs Ag: negatif

EKG : sinus rhythm

n. Catatan pra operatif

Pasien datang pukul 09.00 WIB, pasien mengganti baju dengan baju operasi,

pasien melepas semua pakaian dibantu keluarga, pasien mengatakan bahwa

sudah puasa sejak pukul 12 malam, pasien terlihat gelisah, pasien mengatakan

nyeri skala 1 jika tidak digunakan untuk aktivitas.

Analisa Data

No Data Masalah PenyebabDS:

⁻ Pasien mengeluh nyeri lutut kiri, rasanya

seperti ditusuk, skala nyeri 6, hilang

timbul, lamanya ± 30 menit, sudah 5 hari

sejak kecelakaan terjadi

DO:

- Terdapat fraktur di tempurung kaki kiri

Nyeri akut Agen injuri fisik

akibat jatuh dari sepeda motor

- Skala nyeri 6, jika tanpa aktivitas

menjadi 1DS:

⁻ Pasien mengatakan takut, bingung, dan

cemas tentang operasinya karena baru

pertama kali ini dia operasi.

DO:

⁻ Pasien terlihat gelisah

⁻ TD: 130/90 mmHg; N: 92 x/mnt; RR 20

x/mnt

Cemas Krisis situasional

3. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b.d agen injuri fisik d.d

DS:

⁻ Pasien mengeluh nyeri lutut kiri, rasanya seperti ditusuk, skala nyeri 6,

hilang timbul, lamanya ± 30 menit, sudah 5 hari sejak kecelakaan terjadi

DO:

- Terdapat fraktur di tempurung kaki kiri akibat jatuh dari sepeda motor

- Skala nyeri 6, jika tanpa aktivitas menjadi 1

b. Cemas b.d krisis situasional

DS:

⁻ Pasien mengatakan takut, bingung, dan cemas tentang operasinya karena

baru pertama kali ini dia operasi.

DO:

⁻ Pasien terlihat gelisah

⁻ TD: 130/90 mmHg; N: 92 x/mnt; RR 20 x/mnt

4. Asuhan Keperawatan

Dx kep Tujuan Intervensi Implementasi EvaluasiNyeri akut

berhubungan

dengan agen

injuri fisik

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

5-10 menit,

diharapkan rasa

nyaman pasien

meningkat dengan

kriteria:

⁻ Pasien

menyatakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

⁻ Pasien mampu

mengontrol nyeri

dengan tekhnik

non farmakologi

⁻ Lakukan penilaian

terhadap nyeri,

lokasi,

karakteristik dan

faktor-faktor yang

dapat menambah

nyeri

⁻ Amati isyarat non

verbal tentang

kegelisaan

⁻ Anjurkan klien

penggunaan tehnik

relaksasi

⁻ Kelola analgetik

Tgl 16-06-2015

Jam 10.15

⁻ Mengajarkan

pasien teknik nafas

dalam

⁻ Menjelaskan

manfaat relaksasi

nafas dalam

⁻ Membantu klien

untuk mengatur

posisi tidur yang

nyaman

Tgl 16-06-2015

Jam 10.15

S:

- Pasien

mengatakan

lebih enakan

setelah

melakukan

nafas dalam,

dan mengerti

manfaat nafas

dalam

O:

- Pasien mampu

melakukan

teknik nafas

dalam dengan

benar

- Pasien mampu

mengulangi

manfaat teknik

nafas dalam

- Pasien terlihat

lebih rileks

- Skala nyeri 1

A: Pemenuhan

rasa nyaman

teratasi sebagain

P: Amati tanda-

tanda kegelisahan

klienCemas

berhubungan

dengan krisis

situasional

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

5-10 menit,

diharapkan cemas

pasien meurun

dengan kriteria:

⁻ Pasien tidak

tampak tegang

⁻ Pasien mampu

mengungkapkan

penyebab

kecemasan

⁻ Bina

hubungan saling

percaya

⁻ Jelaskan

tentang tindakan

yang akan

dilakukan dan apa

yang akan dirasakan

⁻ Instruksikan

pada pasien untuk

menggunakan

tehnik relaksasi

⁻ Dorong

pasien untuk

mengungkapkan

perasaan dan

persepsi

Tgl 16-06-2015

Jam 10.25

⁻ Mendampingi

pasien sebelum

masuk kamar

operasi

⁻ Menjelaskan

prosedur tindakan

kepada pasien

⁻ Menganjurkan

klien berdoa agar

pasien merasa lebih

tenang

⁻ Ajak pasien

mengutarakan

perasaan cemas

Tgl 16-06-2015

Jam 10.25

S:

- Pasienmengata

kan merasa

lebih tenang,

senang

ditemani,

diajak bicara

dan diingatkan

untuk berdoa.

O:

- Pasien mampu

menjelaskan

kembali

gambaran

tindakan yang

akan dilakukan

- Pasien terlihat

lebih rileks

A: Pengelolaan

kecemasan pasien

telah dilakukan,

masalah teratasi

sebagian

P: Pindahkan

pasien ke ruang

OK-V jika sudah

siap

C. DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)

Laporan intra operasi:

Jam : 09.45 WIB

Persiapan :

- Instrumen 9 buah

- Kassa 7 buah

- Jarum 2 buah

- Klien telah terpasang infus dari ruangan RL 20 tpm 500ml

- Klien dilakukan anestesi general

- Klien Dipasang DC

- Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi

- Dipasang negatif plate pada kaki kanan

- Klien dipasang monitor: TD 137/76 mmHg, nadi 88 x/m, RR 20 x/m, SaO2

97%

- Pasien diposisikan tengkurap

- Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas

operasi dan sarung tangan.

Pelaksanaan operasi mulai jam 09.30,

- Klien nafas spontan, RR 28 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul 4

liter/menit

- Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi:

diolesi aseton → hibitan 0,5 % → alkohol 79 % → betadin 10 % → diberikan

anestesi lokal dengan lidokain 3 ampul + adrenalin Uuntuk mencegah perdarahan)

→medan di garis dengan pisau mess untuk memberikan tanda yang akan dilakukan

insisi.

- Dipasang doek biasa pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem selanjutnya

ditutup/dipasang doek lubang besar.

- Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada daerah L 3, 4, 5

- Otot – otot pro spinal disisihkan kelateral sambil dlakukan suction dan

dicouter, prog spinalis L4-5 dipotong dilakukan laminectomi (memotong daerah tepi

lumbal 4-5).

- Tampak Medulla spinalis tertekan dilakukan pembebasan lamina ke lateral

dan medulla spinalis tampak lebar. Kemudian dicuci dengan cairan Nacl 0,9 %

setelah bersih baru kemudian diberikan injeksi dexametason 2 cc, serta ditaburi

serbuk kemicitin 1 gr.

- Pasang drainase dan difiksasi.

- Luka operasi dijahit lapis demi lapis

- Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan tidak ada

yang tertinggal dalam tubuh klien.

- Control perdarahan → perdarahan disuction, jumlah perdarahan sekitar 150

cc.

- Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9%

- Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat.

- Luka bekas operasi diolesi betadin → diberi sufratul → ditutup dengan kasa

steril → diplester.

- Mengontrol v/s setelah selesai operasi ;TD 110/60 mmHg, Nadi 84 x/m, R: 28

x/m, Sao2 98 %

Jam 11.30 WIB

- Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan

- Klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RR