Download - ASKEP-KEJANG-DEMAM ayu rika.doc
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada An. N dengan KEJANG DEMAM
DI RUANG ANGGREK RSUD NGUDI WALUYO
WLINGI
Departemen Anak
Oleh
AYU RIKA ANITASARI ADISANTIKA
125070209111038
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Ayu Rika Anitasari Adisantika
Nim : 125070209111038
PENGKAJIAN DASAR
A. IDENTITAS KLIEN
______________________________________________________________________
Nama Klien : An. N
Umur : 14 bulan
Jenis Kelamin : Laki – laki
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : belum sekolah
Alamat : Talun
Tgl MRS : 11 Oktober 2014
Tgl Pengkajian : 11 Oktober 2014
Sumber Informasi : Ny. K
Hubungan dengan klien : Ny. K Orang Tua Klien (Ibu)
No Register : 179067
Diagnosa Medis : Kejang Demam
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama Saat MRS
Ibu klien mengatakan anaknya kejang sudah 3 kali
2. Keluhan Saat Pengkajian
Ibu klien mengatakan anaknya masih panas dan cemas karena
baru pertama kali ini anaknya kejang karena badannya panas tinggi
(ibu sering bertanya dan tampak cemas)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit anaknya
panas tinggi dan kejang pagi jam 03.30, jam 14.00, jam 16.30 lama
kejang < 15 menit, dan langsung dibawa ke RSUD NGUDI
WALUYO dan langsung dberikan penanganan di IGD kemudian
dibawa ke ruang anggrek.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
Riwayat kehamilan tidak ada gangguan, kontrol hamil rutin ke
bidan
b. Natal
Riwayat persalinan spontan di bidan usia kehamilan 37 – 38
minggu, tidak ada penyulit, BBL 3500 gr, klien adalah anak
kedua dari dua bersaudara
c. Post Natal
ASI diberikan sampai sekarang.
5. Riwayat imunisasi
Imunisasi lengkap sampai dengan campak
6. Riwayat Masa Lalu
- Klien tidak mempunyai penyakit menurun dan menular, baru
pertama kali ini klien panas tinggi dan kejang
7. Riwayat Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang menurun
dan menular
Genogram
Keterangan:
: Klien
: Wanita
: Laki-laki
: Cerai
8. Riwayat Lingkungan Sosial
a. Pola Asuh
Demokratis yang memprioritaskan kepentingan anak, akan
tetapi tidak ragu – ragu dalam mengendalikan mereka.
b. Hubungan kilen dengan anggota lainnya
Baik, akrab, tidak ada masalah
c. Lingkungan rumah
Ibu mengatakan lingkungan rumah nyaman, ventilasi cukup,
pencahayaan cukup, tempat tidur klien selalu dibersihkan, klien
dan keluarga tinggal di perkampungan yang bersih.
9. Kebutuhan Dasar
a. Cairan dan Nutrisi
SMRS : - Makan : ASI 4 – 5 kali sehari dan bubur halus 3 kali
sehari
- Minum : ASI 4 – 5 kali sehari, air putih 4 – 5 kali
sehari.
MRS : - Makan : ASI 3 – 4 kali sehari, bubur halus 3 kali
sehari
Minum : ASI 4 – 5 kali sehari dan air putih 3 -4 kali
sehari.
b. Pola Tidur
SMRS : Tidur siang jam 13.00 sampai jam 14.30
Tidur malam jam 21.00 sampai 06.30
MRS : Tidur siang jam 13.00 sampai 14.00
Tidur malam jam 21.00 sampai 05.30
c. Mandi / Kebersihan diri
SMRS : 2 kali sehari sikat gigi dan pakai sabun
Keramas 3 kali seminggu
MRS : 2 kali sehari sikat gigi dan pakai sabun
d. Aktivitas / bermain
SMRS : Ibu mengatakan klien aktif saat sebelum sakit
MRS : Saat sakit klien hanya berbaring di tempat tidur dan
sering menangis
e. Pola Eliminasi
SMRS : BAB 1 kali sehari, BAK 3 kali ganti pempers
MRS : BAB belum, BAK baru 1 kali ganti pempers
10. Pemeriksaan fisik saat pengkajian
a. Keadaan Umum:
Cukup
b. Tanda-tanda Vital:
Suhu : 38 C
Nadi : 100 x/mnt
RR : 30 x/mnt
c. Kepala – Leher
Kepala :
Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Mata :
Pupil simetris, isokor
Hidung:
Tidak ada pernapasan cuping hidung
Mulut dan Tenggorok :
Mulut bersih,
Tenggorokan trakea di tengah
Telinga :
Simetris, tidak ada serumen, bersih
Leher :
Tidak ada pembesaran vena, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
d. Dada
Thorak :
Inspeksi : tidak ada retraksi dada, simetris
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler tidak ada suara napas tambahan
Cordis :
Inspeksi : ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba di ics 4 dan 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada suara tambahan, BJ I, II tunggal
e. Abdomen:
Inspeksi : flat
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Perkusi : thympani
Auskultasi : bising usus 2 x / mnt
f. Genetalia-Rektal
Genetalia
Ibu mengatakan bersih
Rektal
Ibu mengatakan bersih, tidak ada luka
g. Integumen
Tidak ada luka, crt < 2 dtk, kulit normal
h. Ektremitas
Ekstremitas atas :
Kekuatan otot 5 I 5, tangan sebelah kiri terpasan infus D5 1/2 NS
Ekstremitas bawah :
Kekuatan otot 5 I 5
11. Pemeriksaan Tumbuh Kembang
Klien bisa melompat, bisa berdiri dengan satu kaki, bisa memakai
baju sendiri, berlari aktif.
12. Terapi
infus D5 1/2 NS 1000 cc/24 jam
injeksi : Ampicilin 3 x 500 mg
Diazepam 3,5 mg k/p
Metamizole 110 mg k/p
PO : Sanmol syrup 3 x 1 cth
Phenobarbital 2 x 25 mg
13. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 11 Oktober 2014
Hb : 10,6 mg / dl 12 – 17 mg / dl
WBC : 16.100 6000 – 10.000
PLT : 313.000 100.000 – 300.000
ANALISA DATA
Data Etiologi Problem
DS :
Ibu klien mengatakan
anaknya masih panas
DO :
- Keadaan umum cukup
- Suhu : 38 º C- Nadi 100 x/mnt- Riwayat kejang pagi
3 kali
DS :
Ibu klien mengatakan
cemas karena baru
pertama kali ini anaknya
kejang dan panas tinggi
DO :
- Ibu klien tampak cemas
- Ibu klien sering bertanya
Proses penyakit
Leukosit meningkat
Hipertermi
Perubahan status kesehatan anak
Kurang pengetahuan
Kecemasan
Hipertermi
Kecemasan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien menunjukkan :Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: Suhu 36 – 37C Nadi dan RR dalam
rentang normalTidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
5. Monitor WBC, Hb6. Monitor intake dan output7. Kolaborasi pemberian
terapi8. Selimuti pasien9. Berikan cairan intravena10. Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila11. Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR Catat adanya fluktuasi
tekanan darah Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
2. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
NOC:- Kontrol kecemasan- Koping Setelah dilakukan asuhan selama 3 x 24 jam kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Mengerti tentang penyakit yang diderita anaknya
NIC:Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan
yang menenangkan Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal dan
Jam
No.
DxImplementasi Evaluasi TTD
11 Oktober 2014
18.00
1. 1. Memonitor suhu sesering mungkin
2. Memonitor warna dan suhu kulit
3. Memonitor nadi dan RR
4. Memonitor penurunan tingkat
kesadaran
5. Memonitor WBC, Hb
6. Memonitor intake dan output
7. Berkolaborasi pemberian terapi
8. Memberikan selimuti pada pasien
9. Memberikan cairan intravena
10. Mengompres pasien pada lipat paha
dan aksila
S :
Ibu klien mengatakan
anaknya masih panas
O :
- Keadaan umum cukup- Suhu : 38 º C- Nadi 100 x/mnt- RR : 30 x/mnt- infus D5 1/2 NS 1000
cc/24 jam- injeksi : Ampicilin 3 x
500 mg- Diazepam 3,5 mg k/p- Metamizole 110 mg k/p- PO : Sanmol syrup 3 x
1 cth- Phenobarbital 2 x 25 mg- Hb : 10,6 mg / dl - WBC : 16.100 - Klien minum ASI
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7,9
11 Oktober 2014
18.00
2. 1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4. Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
5. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien
6. Menginstruksikan pada ibu pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
7. Mendengarkan dengan penuh perhatian
8. Mengidentifikasi tingkat kecemasan 9. Membantu ibu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
S :
Ibu klien mengatakan cemas
karena baru pertama kali ini
anaknya kejang dan panas
tinggi
O :
- Ibu klien tampak cemas- Ibu klien sering bertanya- Ibu klien mengerti
setelah diberikan penjelasan tentang penyakit anaknya
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Lanjutkan intervensi 1,3,4,5
CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx S O A P I E
1 11 Okt 2014
18.00
Ibu klien
mengatakan
anaknya masih
panas
- Keadaan umum cukup
- Suhu : 38 º C- Nadi 100
x/mnt- Riwayat
kejang pagi 3 kali
Hipertermi
berhubungan
dengan proses
penyakit
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
5. Monitor WBC, Hb
6. Monitor intake dan output
7. Kolaborasi pemberian terapi
8. Selimuti pasien
9. Berikan cairan intravena
10. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
1. Memonitor suhu sesering mungkin
2. Memonitor warna dan suhu kulit
3. Memonitor nadi dan RR
4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
5. Memonitor WBC, Hb
6. Memonitor intake dan output
7. Berkolaborasi pemberian terapi
8. Memberikan selimuti pada pasien
9. Memberikan cairan intravena
10. Mengompres pasien pada lipat paha dan
20.00
S :
Ibu klien mengatakan demam
anaknya sudah turun
O :
- Keadaan umum cukup- Suhu : 37 º C- Nadi 98 x/mnt- RR : 26 x/mnt- infus D5 1/2 NS 1000 cc/24
jam- injeksi : Ampicilin 3 x 500
mg- Diazepam 3,5 mg k/p- Metamizole 110 mg k/p- PO : Sanmol syrup 3 x 1
cth- Phenobarbital 2 x 25 mg- Hb : 10,6 mg / dl - WBC : 16.100 - Klien minum ASI
A :
Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
aksila 1,2,3,4,5,6,7,9
No Dx S O A P I E
2 11 Okt 2014
18.15
Ibu klien
mengatakan
cemas karena
anaknya baru
pertama kali ini
kejang dan
demam tinggi
- Ibu klien tampak cemas
- Ibu klien sering bertanya
Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
5. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
6. Instruksikan pada ibu pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
7. Dengarkan dengan penuh perhatian
8. Identifikasi tingkat kecemasan
9. Bantu ibu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4. Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
5. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien
6. Menginstruksikan pada ibu pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
7. Mendengarkan dengan penuh perhatian
8. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
9. Membantu ibu pasien mengenal situasi
19.00
S :
Ibu klien mengatakan
mengerti setelah
mendapatkan penjelasan
tentang penyakit anaknya
O :
- Ibu klien merasa
sedikit tenang
- Ibu klien mengerti
tentang penjelasan
yang diberikan oleh
perawat
A :
Masalah teratasi
P :
Hentikan intervensi
kecemasan yang menimbulkan kecemasan
No Dx S O A P I E
1 13 Okt 2014
14.30
Ibu klien
mengatakan
anaknya sudah
tidak panas lagi,
ibu klien minta
pulang
- Keadaan umum cukup
- Suhu : 37 C- Nadi : 120
x/mnt
Hipertermi
berhubungan
dengan proses
penyakit
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
5. Monitor WBC, Hb
6. Monitor intake dan output
7. Kolaborasi pemberian terapi
8. Berikan cairan intravena
1. Memonitor suhu sesering mungkin
2. Memonitor warna dan suhu kulit
3. Memonitor nadi dan RR
4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
5. Memonitor WBC, Hb
6. Memonitor intake dan output
7. Berkolaborasi pemberian terapi
8. Memberikan cairan intravena
16.00
S :
Ibu klien mengatakan
anaknya sudah tidak
panas lagi dan ibu klien
minta pulang paksa
O :
- Keadaan umum cukup
- Suhu : 37 º C- Nadi 120 x/mnt- RR : 26 x/mnt- infus D5 1/2 NS 1000
cc/24 jam- injeksi : Ampicilin 3 x
500 mg- Diazepam 3,5 mg k/p- Metamizole 110 mg
k/p- PO : Sanmol syrup
3 x 1 cth- Phenobarbital 2 x 25
mgTgl 11 okt 2014
- Hb : 10,6 mg / dl - WBC : 16.100 - Klien minum ASI
A :
Masalah teratasi sebagian
klien minta pulang paksa
P :
Hentikan intervensi klien
rencana pulang paksa