Download - Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
1/63
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM MUSKULOSKELETAL DENGAN FRAKTUR
CERVIKAL C5 C6 PADA Tn. A DI RUANGAN ORHTOPEDI KEMUNING
LANTAI 4 RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 3
1. EO CHRISTIE
!. RIO ANDESKA
3. RO"I HERLIN GUSTIAN
4. I PUTU VEBL# ARGIANTARA
5. FEBRINA RARE$A
6. FEBRIANA AGUSTINA NAHAK
%. HENI PEBRIA KORINA
&. FRANSISKA SOHAT
'. INTAN PERMATASARI PUA GENO
1(. FRISKA DEWI SUDARMA
11. FRITHA CONSTANTINA
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN IV
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG !(15
BAB I
PENDAHULUAN
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
2/63
1. P)n*+,--+n
Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan ilmu dan kiat keperawatan yang mencakup
pelayanan bio-psiko-sosio dan spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu,
keluarga serta masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat, keperawatan pada dasarnya
adalah human science and human care and caring menyangkut upaya memperlakukan klien
secara manusiawi dan utuh sebagai manusia yang berbeda dari manusia lainnya dan kita
ketahui manusia terdiri dari berbagai sistem yang saling menunjang, di antara sistem tersebut
adalah sistem neurobehavior (Potter & Perry, 2!"#
$usunan tulang pada manusia terdiri dari berbagai macam tulang di antaranya tulang
vertebra (servikal, torakal, lumbal, sakral, koksigis"# %ulang servikalis terdiri dari tulang
yaitu ' atau atlas, '2 atau a)is, '*, '+, ', '! dan '# pabila cidera pada bagain servikal
akan mengakibatkan terjadinya trauma servikal#di mana trauma servikal merupakan keadaan
cidera pada tulang bekalang servikal dan medulla spinalis yang disebabkan oleh dislokasi,
sublukasi atau frakutur vertebra servikalisdan di tandai kompresi pada medulla spinal daerah
servikal (.utta/in, 2"#
%rauma medula spinalis terjadi pada *# pasien setiap tahun di merika serikat#
0nsidensi pada negera berkembang berkisar antara , hingga *,+ kasus dalam ##
populasi# 1mumnya terjadi pada remaja dan dewasa muda#2 Penyebab tersering adalah
kecelakaan lalu lintas (", jatuh (2" dan cedera yang berhubungan dengan olahraga
("# $isanya akibat kekerasan dan kecelakaan kerja# 3ampir +- trauma medulla
spinalis mengakibatkan defisit neurologis, sering menimbulkan gejala yang berat, dan
terkadang menimbulkan kematian# 4alaupun insidens pertahun relatif rendah, tapi biaya
perawatan dan rehabilitasi untuk cedera medulla spinalis sangat besar, yaitu sekitar 1$5
## 6 pasien# ngka mortalitas diperkirakan +7 dalam 2+ jam pertama, dan lebih
kurang 7 meninggal di tempat kejadian (8mma, 2"#
9i 0ndonesia kecelakaan merupakan penyebab kematian ke empat, setelah penyakit
jantung, kanker, dan stroke, tercatat : meningkat per # populasi tiap tahun, *
penyebab kematian ini karena trauma langsung medulla spinalis, 2 karena multiple trauma#
0nsiden trauma pada laki-laki kali lebih besar dari perempuan# 9ucker dan Perrot
melaporkan + spinal cord injury disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, 2 jatuh, +
luka tembak, sport, kecelakaan kerja# ;okasi fraktur atau fraktur dislokasi cervical paling
sering pada '2 diikuti dengan ' dan '! terutama pada usia dekade * (8mma, 2"#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
3/63
9ampak trauma servikal mengakibatkan syok neurogenik, syok spinal, hipoventilasi,
hiperfleksia autonomic, gangguan pada pernafasan, gangguan fungsi saraf pada jari-jari
tangan, otot bisep, otot trisep, dan otot- otot leher# kibat atau dampak lebih lanjut dari
trauma servikal yaitu kematian#
Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan guna mencengah
komplikasi pada klien dan memberikan pendidikan kesehatan untuk meningkatkan
pengetahuan pasien dan keluarga tentang trauma servikal#
9ari uraian diatas kelompok tertarik untuk membahas masalah asuhan keperawatan
Keperawatan .edikal
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
4/63
2# 98=0>0$0=raktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditentukan sesuai dengan jenis dan
luasnya ($melt?er dan
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
5/63
9islokasi antlantoa)ial A terjadi karena hiperekstensi, terjadi pergeseran sendi antara
' dan '2 dan biasanya fatal# 'edera ini dapat menyebabkan rheumatoid arthritis#
*# 'edera ekstensi
=raktur menggantung A terjadi pada '2 yang disebabkan karena hiperekstensi dan
kompresi yang tiba-tiba#
8kstensi CteardropD A hiperekstensi mendadak dan terjadi akibat tarikan oleh
ligamentum longitudinal#
+# 'edera compresi a)ial
=raktur jefferson A terjadi pada ' dan disebabkan karena kompresi yang sangat
hebat# Kerusakan terjadi di arkus anterior dan posterior#
=raktur remuk vertebra A penekanan corpus vertebra secara langsung dan tulang
menjadi hancur# =ragmen tulang masuk ke kanalis spinalis kemudian menekan
medulla spinalis sehingga terjadi gangguan saraf parsial
=raktur atlas A
%ipe 0 dan 00 A fraktur stabil karena terjadi pada arkus anterior dan posterior#
%ipe 000 A terjadi pada lateral '
%ipe 0E A sering disebut sebagai fraktur Fefferson
2#* >%G.0 9> =0$0G;GH0Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang dalah sebuah struktur lentur
yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang belakang# 9i
antara tiap dua ruas tulang pada tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan# Panjang
rangkaian tulang belakang pada orang dewasa dapat mencapai sampai ! sentimeter#
$eluruhnya terdapat ** ruas tulang, 2+ buah di antaranya adalah tulang terpisah dan I
ruas sisanya bergabung membentuk 2 tulang ($yaifuddin, 2I"#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
6/63
.enurut Pearce, (2I" Eertebra dikelompokkan dan dinamai sesuai dengan daerah
yang ditempatinya yaitu sebagai berikut A
# %ujuh vertebra servikal atau ruas tulang bagian leher membentuk daerah
tengkuk#2# 9ua belas vertebra torakalis atau ruas tulang punggung membentuk bagian
belakang tora) atau dada#*# ;ima vertebra lumbalis atau ruas tulang pinggang membentuk daerah lumbal
atau pinggang#+# ;ima vertebra sakralis atau ruas tulang kelangkang membentuk sakrum atau
tulang kelangkang## 8mpat vertebra kosigeus atau ruas tulang tungging membentuk tulang
koksigeus atau tulang tungging#
Pada tulang leher, punggung dan pinggang ruasnya tetap tinggal jelas terpisah selama
hidup dan disebut ruas yang dapat bergerak# Juas pada dua daerah bawah, sakrum dan
koksigeus, pada masa dewasa bersatu membentuk dua tulang# 0ni disebut ruas tak
bergerak (Pearce, 2I"#9engan perkecualian dua ruas pertama dari tulang leher maka
semua ruas yang dapat bergerak memiliki ciri khas yang sama# $eperti vertebra terdiri
atas dua bagian, yaitu anterior di sebut badan vertebra dan yang posterior disebut arkus
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
7/63
neuralis yang melingkari kanalis neuralis (foramen vertebra atau saluran sumsum tulang
belakang" yang dilalui sumsum tulang belakang ($yafuddin, 2I"#
Eertebra $ervikalis atau ruas tulang leher adalah yang paling kecil# Kecuali yang
pertama dan kedua, yang berbentuk istimewa maka ruas tulang leher pada umumnya
mempunyai ciri yang berikutA badannya kecil dan persegi panjang, lebih panjang dari
samping ke samping daripada dari depan ke belakang# ;engkungnya besar# Prosesus
spinosus atau taju duri di ujung memecah dua atau bifida# Prosesus transversusnya atau
taju sayap berlubang karena banyak foramina untuk lewatnya arteri vertebralis
($yafuddin, 2I"#
Eertebra servikalis ketujuh adalah ruas yang pertama yang mempunyai prosesus
spinosus tidak terbelah# Prosesus ini mempunyai tuberkel (benjolan" pada ujngnya#
.embentuk gambaran yang jelas di tengkuk dan tampak pada bagian bawah tengkuk#
Karena iri khususnya ini maka tulang ini disebut vertebra prominens ($yafuddin, 2I"#
$araf servikal sangat penting untuk sensasi dan kontrol motorik, dan kerusakan
kepada mereka disebabkan oleh penyakit atau cedera tulang belakang dapat
menyebabkan hilangnya sebagian atau seluruh perasaan dan mobilitas pada tubuh bagian
atas# 3al ini juga dapat mempengaruhi sistem saraf otonom dalam batang tubuh,
sehingga masalah dengan pencernaan, pernapasan, dan kontrol usus dan kandung kemih#
'edera pada tulang bagian atas pada umumnya menyebabkan gangguan yang lebih besar
dari cedera pada tulang belakang yang lebih rendah, dan kerusakan cukup untuk saraf
yang lebih tinggi dapat mengakibatkan /uadriplegia total B kehilangan penggunaan
semua anggota badan dan batang tubuh# Pentingnya diafragma thoraks ke respirasi
berarti bahwa seseorang tidak bisa lagi bernapas secara mandiri jika tulang belakang
terputus di atas '*, meskipun ia dapat tetap hidup dengan respirator#
' hanya berupa cincin tulang yang terdiri atas arcus anterior yang tebal dan arcus
posterior yang tipis, serta masa lateralis pada masing-masing sisinya# %ulang ini
berartikulasi dengan kondilus occipitalis membentuk articulatio atlanto-occipitalis,
tempat berlangsungnya gerakan mengangguk# 9ibawah, tulang ini beratikulasi dengan
'2, membentuk articulasio atlanto-axialis, tempat berlangsungnya gerakan memutar
kepala# Ketika cidera terjadi fraktur tunggal atau multiple pada cincin ' dan dislokasi
atlanto-occipitalis sehingga menyebabkan ketidakmampuan menggerakkan kepala dan
kerusakan pada batang otak# 'edera pada ' dan '2 menyebabkan ventilasi spontan
tidak efektif#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
8/63
Pada '*-' dapat terjadi kerusakan nervus frenikus sehingga dapat terjadi hilangnya
inervasi otot pernafasan aksesori dan otot interkostal yang dapat menyebabkan
komplience paru menurun#
Pada '+-' dapat terjadi kerusakan tulang sehingga terjadi penjepitan medula
spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteosif6material diskus dari
anterior yang bisa menyebabkan nekrosis dan menstimulasi pelepasan mediator kimia
yang menyebabkan kerusakan myelin dan akson, sehingga terjadi gangguan sensorik
motorik# ;esi pada '-' dapat mempengaruhi intercostal, parasternal, scalenus, otot2
abdominal# 0ntak pada diafragma, otot trape?ius, dan sebagian pectoralis mayor#
'edera pada tulang servikal dapat menimbulkan lesi atau cedera pada medulla spinalisyang dapat terjadi beberapa menit setelah adanya benturan keras mengenai medulla
spinalis# $aat ini, secara histologis medulla spinalis masih normal# 9alam waktu 2+-+7
jam kemudian terjadi nekrosis fokal dan inflamasi# Pada waktu cedera terjadi disrupsi
mekanik akson dan neuron# 0ni disebut cedera neural primer# 9isamping itu juga terjadi
perubahan fisiologis dan patologis progresif akibat cedera neural sekunder#
2#+ 8%0G;GH0.enurut $achdeva dalam Fitowiyono, dkk (2", penyebab fraktur dapat dibagi
menjadi * yaitu A# 'edera %raumatik
'edera traumatik pada tulang dapat disebabkan olehAa# 'edera langsung berarti pukulan atau kekerasan langsung terhadap tulang
sehingga tulang patah secara spontan ditempat itu# Pemukulan biasanya
menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kuylit diatasnya#
b# 'edera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan#c# =raktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat#
2# =raktur Patologik9alam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor
dapat mengakibatkan fraktur, dapat juga terjadi pada berbagai keadaan sebabai
berikutAa# %umor tulang (jinak atau ganas", pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali
dan progresif#b# 0nfeksi seperti osteomielitis, dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat
timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
9/63
c# Jakhitis, suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh difisiensi vitamin 9 yang
mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh difisiensi
diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi vitamin 9 atau
oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah#*# $ecara $pontan
9isebabkan oleh stress tulang yang terus-menerus misalnya pada penyakit polio dan
orang yang bertugas di kemiliteran#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
10/63
2# P%G=0$0G;GH0Secara spontan
Trauma
Risiko
infeksi
Kontakdengan
Kerusak
an
integrit
Laserasikulit
Kekurangan
Volume Cairan
Kehilangan volume
cairan aktif
perdarah
Putusnyavena/arter
Fraktur terbuka
Kondisi patologis
Pre operasi Fraktur
Hambatan
mobilitas sik
Ggn fungsi
Nyeri akut
Intra operasi
Risiko
ketidakefektifan
Penekanan
pembuluh
Edema
hematoma
eformit
Pelepasan
krepitasi
Peningkata
n tekanan
kapiler
Perubahan
kontur
Perdarahan dan
kerusakan !aringan
Spasme otot
"usaknya periosteum
# pembuluh darah
Perubahan !aringan
sekitar
Kerusakan fragmen
tulang
fraktur
Perfusi !aringan
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
11/63
a$erent
%edula spinalis
thalamus
e$erent
Kortek serebri
%enstimulasi reseptor nyeri &bradikinin/prostaglandin'
Nyeri akut
Luka insisi
sisi
Terputusnya kontinuitas !aringan
%edia berkembang mikroorganisme
Risiko infeksi
Port (entry mikroorganisme
%obilisasi terganggu
Gangguan motilitas usus
Peningkatan penyerapan )*+ dan elektrolit
Feses keras
Konstipasi
sit perawatan diri
nyeri
Post operasi
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
12/63
2#! .>0=8$%$0 K;0>0$.enurut 3udak & Hallo, (II!" menifestasi klinis trauma servikal adalah sebagai
berikutA# ;esi '-'+
Pada lesi '-'+# Gtot trape?ius, sternomastoid dan otot plastisma masih
berfungsi# Gtot diafragma dan otot interkostal mengalami partalisis dan tidak ada
gerakan (baik secara fisik maupun fungsional di bawah transeksi spinal tersebut#
Kehilangan sensori pada tingkat ' malalui '* meliputi daerah oksipital, telinga dan
beberapa daerah wajah# Kehilangan sensori diilustrasikan oleh diagfragma dermatom
tubuh#Pasien dengan /uadriplegia pada ', '2, atau '* membutuhkan perhatian penuh
karena ketergantungan pada semua aktivitas kebutuhan sehari-hari seperti makan,
mandi, dan berpakaian# /uadriplegia pada '+ biasanya juga memerlukan ventilator
mekanis tetapi mengkn dapat dilepaskan dari ventilator secara# intermiten# pasien
biasnya tergantung pada orang lain dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari
meskipun dia mungkin dapat makan sendiri dengan alat khsus#2# ;esi '
90H>G$%0K
da pun pemeriksaan penunjang trauma servikal yaituA# $inar spinal
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
13/63
.enentukan loksi dan jenis cedera tulang (fraktur, disloksi" untuk kesejajaran, reduksi
setelah dilakukan traksi atau operasi#2# '% scan
.enentukan tempat luka6jejas, mengevaluasi gangguan struktural#*# .J0
.engidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi#+# .ielografi
1ntuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral" jika faktor patologisnya
tidak jelas atau di curigai adanya oklusi pada ruang subarakhnoid medulla spinalis## =oto rontgen torak
.emperlihatkan keadaan paru (contohnyaA perubahan pada diagfragma,
anterlektasis"#!# H9
.enunjukkan keefektifan pertukaran gas atau upaya ventilasi#
2#7 P8>%;K$>>.enurut 8>, (2" penatalaksanaan pada pasien truama servikal yaitu A# .empertahankan
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
14/63
I# .emberikan obat-obatan untuk menjaga, melindungi dan memulihkan spinal cord A
steroid dengan dosis tinggi diberikan dalam periode lebih dari 2+ jam, dimulai dari 7
jam setelah kejadian#a# .emantau status neurologi pasien untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien#
b# .emasang >H% untuk mencegah distensi lambung dan kemungkinan aspirasi jika
ada indikasi#c# .emasang kateter urin untuk pengosongan kandung kemih#d# .engubah posisi pasien untuk menghindari terjadinya dekubitus#e# .emepersiapkan pasien ke pusat $'0 (jika diperlukan"#f# .engupayakan pemenuhan kebutuhan pasien yang teridentifikasi secara konsisten
untuk menumbuhkan kepercayaan pasien pada tenaga kesehatan#g# .elibatkan orang terdekat untuk mendukung proses penyembuhan#
2#I $13> K8P8J4%>
# Pengkajiana# 4awancara
" 0dentitas klien A .eliputi nama, umur jenis kelamin, pensisikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam .J$, nomor register dan
diagnosis medis#2" Keluhan utama A dalam keluhan utama biasanya klien mengeluhkan adanya
rasa sakit6nyeri dibagian femur#*" Jiwayat penyakit sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur yang
nantinya akan membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien# 0ni
dapat berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut# $elain itu, dengan
mengetahui mekanisme kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain#+" Jiwayat penyakit dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi
petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung# Penyakit-penyakit
tertentu seperti kanker tulang, osteomyelitis dan diabetes akan menghambat
proses penyambungan tulang#
" Pengkajian psikososiospiritualPengajian mekanisme koping yang digunakan klien berfungsi untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran
klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam
kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat#b# Pemeriksaan fisik(head to toe"
" Keadaan umumKesadaran pasien A apatis, sopor, koma, kompostis#
>yeri pada fraktur bersifat akut#
.emperlihatkan tanda-tanda vital yang tidak normal#2"
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
15/63
pembengkakan apakah terjadi edema terutama disekitar persendian, >yeri
tekan (tenderness", dan krepitasi2# nalisa 9ata
9ata 8tiologi .asalah Keperawatan
9$ A
Klien mengeluh sesak
napas#
9G A
Klien terlihat pucat,
sianosis, adanyapernapasan cuping
hidung
JJM 2I)6menit
%9 M 6! mm3g
'edera cervical ('-'2"
Kelumpuhan otot
pernapasan (diafragma"
8kspansi paru menurun
Pola napas tidak efektif
Ketidakefektifan pola napas
9s A
Klien mengatakan nyeri di
paha sebelah
Klien mengatakan skala
nyeri
9o A
Klien terlihat menyeringai
kesakitan
%9 A *6I
JJ A 22
>adi A 2)6menit
Kerusakan fragmen tulang
Krepitasi
Pelepasan histamin
>yeri akut
gen cidera fisik
>yeri akut
9s A
Klien mengatakan haus, lemas
=raktur terbuka Kekurangan volume cairan
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
16/63
9ata 8tiologi .asalah Keperawatan
9o A
%urgor kulit tidak elastis
Kulit kering
$uhu A *,I c
Putusnya vena atau arteri
Perdarahan
Kehilangan volume cairan
aktif
Kekurangan cairan
Kehilangan cairan aktifA
hilangnya darah dari luka
terbuka, kerusakan vaskuler
dan cedera pada pembuluh
darah
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
17/63
9ata 8tiologi .asalah Keperawatan
9$A
Klien mengatakan kakinya
bengkak, dan berdarah, dan
mati rasa di daerah yang
fraktur#
9GA
8dema (N"
9aerah sekitar trauma
mengalami kemerahan
'J% O* detik
Jusaknya periosteum dan
pembuluh darah
Perdarahan dan kerusakan
jaringan
3ematoma
8dema
Penekanan pembuluh darah
Perfusi jaringan
Jisiko ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
Penurunan6interupsi aliran
darah# 'edera vaskuler
langsung, edema berlebihan
atau pembentukan trombus,
hipovolemia#
Jesiko ketidakefektifan
jaringan
perifer#
9$A
Klien mengatakan kaki tidak
bisa digerakkan
9GA ktivitas dibantu oleh keluarga
Pergerakan klien lambat
Klien terlihat kesulitan dan
kadang dibantu ketika
membolak balikkan posisinya#
Perubahan kontur
9eformitas
Hangguan fungsi
ekstremitas
3ambatan mobilitas fisik
3ambatan mobilitas fisik
9$A
9GA
=raktur terbuka Kerusakan integritas kulit#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
18/63
9ata 8tiologi .asalah Keperawatan
danya fraktur terbuka
kumulasi ekskresi6sekret
mobilitas fisik
%urgor kulit buruk %erdapat jaringan nekrotik
;aserasi pada kulit
Kerusakan integritas kulit
0mobilisasi,perubahan status
cairan,
Kerusakan integritas
struktur tulang#
9$Aklien mengatakan kurang
mengetahui cara menghindaripemajanan patogen
9GA
;uka6kerusakan kulit
danya prosedur invasif yang
dijalani
%erputusnya kontinuitas
jaringan
Port dDentry
mikroorganisme
.edia berkembang
mikroorganisme
Jisiko infeksi
Jesiko infeksi
9$A
Klien mengatakan tidak dapat
ke kamar mandi sendiri
9GA
Klien terpasang gibs
adanya nyeri yang
dirasakan klien
klien nampak dekil dan
kurang terawat
Post operasi nyeri akut
.obilitas terganggu
9efisit perawatan diri
9efisit perawatan diri
9$A
Klien mengatakan anus
terasa penuh
Klien mengatakan tidak
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
19/63
9ata 8tiologi .asalah Keperawatan
9GA
Perkusi abdomen pekak
yeri akut berhubungan dengan gen cidera fisik A fraktur tulang, spasme otot,kerusakan jaringan lunak#
c" Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktifA hilangnya
darah dari luka terbuka, kerusakan vaskuler dan cedera pada pembuluh darahd" Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi, perubahan status cairane" 0mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan integritas struktur tulang#f" Konstipasi berhubungan dengan Kurang aktivitas fisik, penurunan motilitas traktus
gasrtointestinalg" 9efisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri dan gangguan muskuluskeletal
h" Jisiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan denganPenurunan6interupsi aliran darah# 'edera vaskuler langsung, edema berlebihan atau
pembentukan trombus, hipovolemia#i" Jisiko tinggi infeksi berhubungan dengan Prosedur invasive
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
20/63
+# Jencana suhan Keperawatan
# >
o#
!# 9iagnosa
Keperawatan
# Jencana %indakan Keperawatan# %ujuan # 0ntervensi 2# Jasional
*# +# Pola napas tidak
efektif berhubungan
dengan kelumpuhan
otot diafragma
# $etelah dilakukan tindakan
keperaawatan selama *)2+
jam, pola nafas klien akan
efektif, dengan criteria hasilA
!# ventilasi adekuat, PaG2 O
7, Pa'o2 +, rr M !-2)6mt, tanda sianosis B
#
# Pertahankan jalan nafas@ posisi
kepala tanpa gerak#
2# ;akukan penghisapan lendir bila
perlu, catat jumlah, jenis dan
karakteristik sekret#
*# Kaji fungsi pernapasan#Jasional A trauma pada '-!
menyebabkan hilangnya fungsi
pernapasan secara partial, karena
otot pernapasan mengalami
kelumpuhan#
+# uskultasi suara napas#
Gbservasi warna kulit#
# Kaji distensi perut dan spasme
otot#
!# njurkan pasien untuk minum
minimal 2 cc6hari##
# ;akukan pengukuran kapasitas
vital, volume tidal dan kekuatanpernapasan#
7# Pantau analisa gas darah#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
21/63
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
22/63
fisik A
fraktur
tulang,
spasme otot,
kerusakan
jaringan
lunak#
2#
dengan kriteria hasilA- klien menyatakan nyeri
berkurang- menyatakan tindakan
relaksasi, mampu
berpartisipasi dalam
aktivitas6tidur#
setiap jam*#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
23/63
kehilangan
cairan aktifA
hilangnya
darah dari
luka
terbuka,
kerusakan
vaskuler dan
cedera padapembuluh
darah
2#
hasil A- Eolume cairan tetap adekuat- Klien memiliki turgor kulit elastis
dan mukosa bibir lembab
yang tipis*# Felaskan kepada klien alasan
kehilangan cairan dan ajarkan klien
untuk memantau volume cairan tiao
harinya (dengan cara menimbang
berat badan dan juga memantau
haluaran dan asupan cairan"
+# Fika diperlukan kolaborasikan
pemberian darah atau produk darah
atau plasma
ketidakseimbangan
elektrolit#2# .encegah vasodilatasi,
terkumpulnya darah di
ekstremitas dan
berkurangnya darah
sirkulasi#
*# .endorong keterlibatan
klien dalam perawatan
personal#+# .engganti cairan dan
kehilangan darah serta
mempermudah
pergerakan cairan
kedalam ruang
intravaskuler
2# + 27# Kerusakan
integritas
kulitberhubunga
n dengan
imobilisasi,
perubahan
status cairan
2I#
*# $etelah dilakukan tindakan
keperawatan selama *)2+ jam
diharapkan dapat*# .encapai penyembuhan
luka pada waktu yang sesuai#
9engan kriteria hasilA tidak ada
tanda-tanda infeksi seperti pus,
luka bersih, tidak lembab dan tidak
# Kaji ulang kulit dan identifikasi pada
tahap perkembangan luka
2# Kaji ulang lokasi, ukuiran, warna dan
bau serta jumlah dan tipe cairan luka*# Pantau ualng peningkatan suhu tubuh
setiap menit+#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
24/63
kotor, %%E dalam batas normal# # Fika pemulihan tidak terjadi,
kolaborasi dengan tindakan lanjutan,
misalnya debridement!# Kolaborasi pemberian antibiotik#
mempermudah intervensi*# $uhu tubuh yang
meningkat dapat
diidentifikasi sebagai
proses peradangan+# %eknik aseptik membantu
mempercepat
penyembuhan luka dan
mencegah terjadinya
infeksi# gar benda asing atau
jaringan yang terinfeksi
tidak menyebar luas pada
area kulit normal lainnya#!# ntibiotik berfungsi
untuk mematikan
mikroorganisme pathogen
pada daerah yang
terinfeksi#*2# **# 0mobilitas
fisik
berhubunga
n dengan
Kerusakan
*+# $etelah dilakukan tindakan
keperawatan selama *)2+ jam
diharapkan dapat memperbaiki
mobilitas fisik normal# 9engan
#Kaji ulang tingkat kemampuan mobilitas
fisik2#Pantau cara berjalan pasien# pakah
benar-benar aman#*#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
25/63
integritas
struktur
tulang#
kriteria hasilA*# Klien mampu melakukan
pergerakan dan pemindahan#
pasien mengalami ketidaknyamanan+#%inggikan ekstermitas yang bengkak,
anjurkan latihan JG. sesuai
kemampuan##njurkan pasien berpartisipasi dalam
aktivitas sesuai kemampuan!#njurkan menggunakan alat bantu saat
pasca operasi sebagai tongkat*!#
*# .enambah kemampuan
klien dalam melakukan
aktivitas#+# 1ntuk memperlancar
peredaran darah sehingga
mengurangi
pembengkakan#
# 1ntuk mencegah
kekakuan sendi!# .empertahankan posisi
tulang sampai terjadi
penulangan#*#
*7# ! *I# 9efisit
perawatan
diri
berhubunga
n dengan
nyeri dan
gangguan
muskuluskel
etal
+# $etelah dilakukan tindakan
keperawatan selama *)2+ jam
diharapkanA- Kebutuhan perawatan diri klien
terpenuhi- Komplikasi dapat dihindari
bahkan diminimalkan
# Pantau ulang pelaksanaan mandi dan
higyne klien2#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
26/63
+# .eningkatkan
kemudahan klien untuk
mandi pada kondisi
fisiknya yang sekarang
# +# Konstipasi
berhubunga
n dengan
Kurangaktivitas
fisik,
penurunan
motilitas
traktus
gasrtointesti
nal
+2# $etelah dilakukan tindakan
keperawatan selama *)2+ jam
diharapkan konstipasi dapat
teratasi dengan kriteria hasil A- Pola eliminasi dalam batas
normal+*#
++## Pantau ulang frekuensi dan
karakteristik feses pasien+#2# Pantau dan catat ulang asupan
dan haluaran pasien#+!#*#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
27/63
yang tidak
diperbolehkan#!#
7
# Jisiko
ketidakefekt
ifan perfusi
jaringan
perifer
berhubunga
n denganPenurunan6i
nterupsi
aliran darah#
'edera
vaskuler
langsung,
edema
berlebihan
atau
pembentuka
n trombus,
hipovolemia
#
7# $etelah dilakukan tindakan
keperawatan selama *)2+ jam
diharapkan dapat memelihara
perfusi jaringan adekuat, dengan
kriteria hasilA
I# - tidak ada cianosis!# - edema berkurang
# Pantau status neurovaskuler, warna
kulit, suhu, pengisian kapiler, denyut
nadi, nyeri dan edema#2# njurkan latihan otot*# njurkan latihan pergelangan kaki
dan otot betis
# Parestesi pada bagian
yang akan dioprasi,
laporkan segera ke dokter
bila ada temuan yang
mengarah ke gangguan#
2# .encegah atrofi otot#*# .emperbaiki peredaran
darah#!#
!2# I !*# Jisiko
infeksi
berhubunga
n dengan
Prosedur
invasive
!# $etelah dilakukan tindakan
keperawatan selama *)2+ jam
diharapkan dapat terbebas dari
infeksi dengan kriteria hasil A- $uhu tetap dalam rentang normal
# Pantau suhu minimal + jam sekali2#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
28/63
!+# - Klien mempertahankan
kepribadian dan higin yang baik
segera# 2# .encegah persebaran
patogen kedalam tubuh
klien#*# =eses cair atau diare dapat
mengindikasi perlunya
menghentikan atau
mengganti terapi
antibiotik#!!#!#6&.
6'.
%(.
%1.
%!.
%3.
%4.
%5.
%6.
%%.
%&.
%'.
&(.
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
29/63
&1. LAPORAN KASUS
&!.
# ama A %n# $7+# %anggal ;ahir A 2 september II7# Fenis Kelamin A ;aki-laki7!# gamaA 0slam7# $uku
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
30/63
+#*# Jiwayat Penyakit .asa ;alu
# Klien mengatakan 2 bulan sebelum masuk rumah sakit
klien mengalami kecelakaan kendaraan bermotor# Klien di tabrak mobil dari arah
belakang sehingga klien terlempar ke arah depan dengan kepala yang terlebih
dahulu membentur aspal# Klien sempat dirawat di J$
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
31/63
22#
.inum
Fenis minuman
2*#
=rekuensi
Fumlah minuman
Hangguan6keluhan
masalah masalah
**#
2#
*+#
Pola 8liminasi*#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
32/63
.alam (waktu, lama,
kualitas, gangguan
istirahat dan tidur"
pukul
#,
tidak ada
gangguan
tidur
gangguan
tidur, tidur
pukul
22#
bangun
pukul
#
7#
+#
I#
Personal 3ygine
.andi
!#
'uci rambut
!#
Hosok gigi
!2#
Hanti pakaian
!*#
Hunting kuku
!+#
!#
Hangguan6masalah
!!#!#
2 kali sehari tanpa
bantuan!7#
* kali seminggu tanpa
bantuan!I#
2 kali sehari tanpa
bantuan#
2 kali sehari tanpa
bantuan#
$etiap kali kuku
panjang tanpa
bantuan2#
%idak ada masalah
*#+#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
33/63
!# Kebiasan lain
.erokok
lkohol
I#
.erokokI7#
%idak pernah
2#
%idak pernah2#
%idak pernah
22#
2*#
2+#
2#
9# Pemeriksaan fisik# Keadaan umum
2!# %ingkat kesadaran A Kualitatif A 'ompos .entis
Kuantitatif A H'$ (8+ E .!"
2# %anda-tanda vital
%9 A 267 mm3g
$ A *!#'
> A 7 )6menit
JJ A 2 )6menit
$kala nyeri ! (- >umeric $cale"
%< A 7 cm
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
34/63
2# $araf 00 A tidak ada gangguan pada ketajaman visual dan
lapang pandang*# $araf 000, 0E, E0 A pergerakan bola mata normal+# $araf E A mengunyah (N"## $araf E00 A wajah simetris!# $araf E000 A pendengaran normal# $araf 0, A tidak ada gangguan menelan7# $araf 0 A tidak mampu menggerakan kepala ke kiri dan
ke kananI# $araf 00 A tidak terjadi deviasi lidah
d# $ystem 1rinaria2# Perubahan pola
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
35/63
2I#8# 9ata Psiko-$osial-$piritual
# 9ata Psikologisa# 0deal diri
22# Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul
dengan anggota keluarganyab# 0dentitas diri
22# Klien adalah anak ke * dari + orang bersaudarac# 3arga diri
222# Klien merasa pasrah dengan kondisi penyakit yang saat
ini dideritanyad# Hambaran diri
22*# Klien mengatakan penyakit yang dideritanya saat ini
adalah cobaan hidup dari %uhan Sang .aha 8sa
e# =ungsi diri22+# Klien bekerja, selama sakit klien tidak bisa masuk kerja
dan mencukupi kehidupan sehari-hari2# 9ata $osial
a# 3ubungan Klien dengan Grang ;ainA22# 0bunya mengatakan bahwa hubungan klien dengan
lingkungan sekitar6masyarakat baik, begitu juga dengan perawat dan tim
kesehatan#b# Peran dan fungsi klien dalam masyarakatA
22!# Klien berperan sebagai anak dalam anggota keluarga
dan masih produktif dalam mencari nafkah#*# 9ata $piritualA
22# 0bu klien mengatakan klien rajin beribadah saat masih
dirumah, namun setelah di rumah sakit klien hanya dapat berdoa di tempat tidur#=# 9ata Penunjang
# Jadiologi227# =raktur ' dan '!
2# 8KH22I# $inus Jitme
*# ;aboratorium
2*#
Pemeriksaan
2*#
3asil
2*2#
>ilai Jujukan
2**#
$atuan
2*+#
0nterpretasi
2*#
%anggal +66I621. KIMIA KLINIK
2*!#
Hlukosa 9arah
Puasa!. HEMATOLOGI
*I#*#*#
7!*2#**#
*+#*#
*77#*7I#*I#
+*I#*I2#
*I*#*I+#
+!!#+!#+!7#
.g6dl+!I#+#
+#+2#
+#+!#+#+7#+I##
#2#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
36/63
2*#
3ematologi +
Parameter2*7#
3emoglobin2*I#2+#2+#2+2#2+*#2++#2+#2+!#2+#
2+7#3ematokrit2+I#2#2#22#2*#2+#2#
8ritrosit
2!#
;ekosit2#27#2I#2!#2!#2!2#2!*#2!+#
2!#2!!#2!#
%rombosit!6&.
!6'.
!%(.
In*) Er2r2
2#
.'E22#
*!#
#I*#*7#*I#*2#*2#*22#*2*#*2+#*2#*2!#
**2#*27#
*2I#**#**#**2#***#
+#+**+#
#***#**!#**#**7#**I#*+#*+#*+2#*+*#*++#*+#
*7#
*+!#*+#*+7#*+I#
!7#*#*#*2#**#
2+#*+#*#
*I#
*#-#*I!#*I#*I7#*II#+#+#+2#+*#++#+#
+-2+!#+#
+7#+I#+#+#+2#
+#-!#+*#
++-*++#+#+!#+#+7#+I#+2#+2#+22#+2*#+2+#
-
++2#+2!#+2#
7-+27#+2I#+*#+*#
2!-*++*2#
+*#
g6d;++#+#+!#+#+7#+I#+7#+7#+72#+7*#
+7+#+7#
+7!#+7#+77#+7I#+I#
Futa6u
;+I#
6mmT
+I2#+I*#+I+#+I#+I!#+I#+I7#+II###2#
6mmT*#+##!#
f;#7#I##
pg
Penurunan nilai
3b dapat terjadi
pada anemia
terutama
anemia yang
terjadi
kekurangan ?at
besi,
perdarahan*#+##
Penurunan nilai
3ematokrit
merupakan
indikator
anemia, karena
kehilangan
banyak darah
!##
danya
peningkatan
lekosit yaitu
menunjukan
adanya
peningkatan
mikroorganisme
yaitu
menunjukan
adanya
peradangan7#I#!#
!#!2#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
37/63
2*#2+#2#
.'3
2!#
2#27#2I#
.'3'27#27#272#!&3.
H2-n 0)n2L)-72
27+#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
38/63
1reum*#
Kreatinin*#
Hlukosa 9arah
$ewaktu*2#
'PP Kuantitatif**#
$erum 0ron (fe"*+#
%0yeri
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
39/63
I+#
- da luka decubitus pada
pelfis sepanjang : cm
I#
histamin
!+#
!# >yeri akut
!!# gen cidera fisik
!#!7#
!#
2#
!#
9$ A Klien mengatakan tidak bisa
bergerak sejak mengalami
kecelakaan 2 bulan yang lalu!2# 9G A -
Klien bed rest total
- Kekuatan otot!*#
2 *!+#
- Paresis atau
lemah anggota
gerak- 9; dibantu
perawat dan
keluarga
!# Perubahan kontur
!!#
!# 9eformitas
!7#
!I# Hangguan fungsi
ekstremitas!2#
!2#
3ambatan mobilitas fisik
!22#
3ambatan
mobilitas
fisik
!2*#
*#
!2+#9$
A keluarga klien mengatakan klien
belum mandi selama + hari!2#
9G A - .andi A .andi kali sehari
dengan bantuan- 'uci rambut A
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
40/63
dekubitus di bagian pelvis
dengan diameter cm- %ampak kemerahan pada
daerah luka
- %ampak kehitaman pada
pinggir luka
!*I#
!+2# >ekrosis
!+*#
!++# Kerusakan
integritas kulit
!+#
!+!# 0mobilisasi,peruba
han status cairan,
!+#
!+7#
Kerusakan integritas kulit!+I#
integritas
kulit!#
!2##
!*#9$ A -!+#
9G A - da luka decubitus- %erjadi peradangan di luka
decubitus, kemerahan, push,
bau- *,7R'
!#
!!#3ambatan mobilitas fisik
!#!7#
Keterbatasan gerak!I#!!#
;apisan kulit hilang secara
lengkap, meluas dan luka dalam
!!#!!2#
3ilang sebagian lapisan kulit,
terjadi luka!!*#!!+#
resiko infeksi
!!#Jesiko
0nfeksi
!!!#
3# 9iagnosa keperawatan# >yeri berhubungan dengan gen cidera fisik A fraktur tulang2# Jesiko 0nfeksi berhubungan dengan tindakan infasiv (pemasangan kateter"*# 3ambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan integritas struktur
tulang#+# Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi# perubahan status
cairan# 9efisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
41/63
0# 0ntervensi keperawatan
!!#
>o
!!7#
9iagnosa Keperawatan
!!I# Jencana suhan Keperawatan
!2#
%ujuan
!*#
0ntervensi
!+#
Jasional!#
#
!!# >yeri
akut
berhubungan
dengan gencidera fisik A
fraktur
tulang
!# %ujuan 1mumA!7# $etelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
)2+ jam diharapkan nyeri
dapat berkurang#!I# %ujuan KhususA!7# $etelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
)7 jam, klien berpartisipasi
dalam tindakan pengurangan
nyeri dengan kriteria hasilA- .elaporkan skala
nyeri berkurang
menjadi dari !
(skala - >umerik
scale"- .elakukan tindakan
relaksasi- .elaporkan bahwa
klien dapat tidur#
# Kaji nyeri secara
komprehensif2# 1kur tanda-tanda vital
*#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
42/63
tentang managemen
nyeri#!# .erupakan tindakan
dependent perawat#
9imana analgesik
berfungsi untuk memblok
stimulasi nyeri
!7#
2#
!72# Jisikoinfeksi
berhubungan
dengan luka
decubitus
!7*# %ujuan 1mumA!7+# $etelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
)2+ jam diharapkan dapat
terbebas dari infeksi!7# %ujuan khususA!7!# $etelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
)7 jam, tidak ada tanda-tanda
infeksi pada klien dengan
kriteria hasilA- $uhu dalam rentang normal
(*!,-*, '"
- Klien mempraktekkan cara
mencuci tangan yang benar
!7#
# 1kur suhu klien2# Pertahankan teknik
aseptik*#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
43/63
!77#!I*#
*
!I+# 0mobilita
s fisik
berhubungan
dengan
Kerusakan
integritas
jaringan
!I# %ujuan 1mumA!I!# $etelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
)2+ jam diharapkan
mobilisasi dapat dilakukan
pada klien secara aktif maupun
pasif#!I# %ujuan KhususA!I7# $etelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
)7 jam JG. dengan kriteria
hasilA- Klien dilakukan JG. aktif- Klien dapat menggerakkan
jari-jari klien#
# Kaji tingkat kemampuan
mobilitas fisik2#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
44/63
kriteria hasilA- tidak ada tanda-tanda
infeksi seperti pus,
tidak lembab dan tidak
kotor- %%E d alam b atas
normal#
+# Fika pemulihan tidak
terjadi, kolaborasi dengan
tindakan lanjutan,
misalnya debridement# Kolaborasi pemberian
antibiotik#
intervensi*# $uhu tubuh yang
meningkat dapat
diidentifikasi sebagai
proses peradangan+# %eknik aseptik
membantu mempercepat
penyembuhan luka dan
mencegah terjadinya
infeksi# gar benda asing atau
jaringan yang terinfeksi
tidak menyebar luas
pada area kulit normal
lainnya#!# ntibiotik berfungsi
untuk mematikan
mikroorganisme
pathogen pada daerah
yang terinfeksi#
7#
I# 9efisit
perawatan
diri
berhubungan
# %ujuan 1mumA# $etelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
*)2+ jam klien tidak
# Kaji perawatan diri dan
higyne klien2#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
45/63
dengan
gangguan
muskuluskel
etal
mengalami defisit perawatan
diri#2# %ujuan KhususA*# $etelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
)7 jam 9; klien terpenuhi
dengan kriteria hasilA
- Klien tampak bersih+#
mandi+# 9emonstrasikan kepada
keluarga tentang
langkah-langkah
memandikan klien atau
hygine
intervensi berikutnya2# .endorong kemandirin
dan juga kepercayaan
diri*# .emberikan privasi
akan meningkatkan
rasa nyaman dari klien
disaat melakuakn
hygine+# .eningkatkan
kemudahan klien untuk
mandi pada kondisi
fisiknya yang sekarang
#
!#
#
7#
F# 0mplementasi keperawatan
%1'.
N
%!(.
T+n+
%!1. I89)8)n+2 %!!. E+-+
2
%!3.
9
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
46/63
;/+8
2+#
2#
7-I-
2
6 jam
#
# .engkaji nyeri secara komprehensif2# .engukur tanda-tanda vital*# .emberikan lingkungan yang nyaman dengan
membatasi pengunjung#+#.enganjurkan klien untuk melakukan tekhnik
distraksi dan relaksasi# .enjelaskan pada klien dan keluarga faktor-faktor
yang meningkatkan kualitas nyeri (gerakan"
2!# Fam
*#*
2# $A
- Klien mengatakan nyeri pada skala !
(-", pada saat klien digerakan oleh
perawat, lama nyeri : menit,kualitas tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyaman dengan
pengunjung yang sedikit
27# GA
- %anda-tanda vital2I# %9 A
267 mm3g*# > A
7+)6menit*# $ A
*!, '5
*2# JJ A
I)6menit- Klien tampak meringis kesakitan saat
digerakan- Klien tampak tenang
**#
+#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
47/63
*+# A
*# .asalah
nyeri belum teratasi
*!#
*# PA
*7# 0nterven
si dilanjutkan*I# 0A
# .engkaji nyeri secara komprehensif2# .engukur tanda-tanda vital*# .emberikan lingkungan yang nyaman
dengan membatasi pengunjung#+# .enganjurkan klien untuk melakukan
tekhnik distraksi dan relaksasi# .enjelaskan pada klien dan keluarga
faktor-faktor yang meningkatkan kualitas
nyeri (gerakan"
+# 8 A
- Keadaan umum baik- %%E dalam batas normal-Klien masih mengeluh nyeri dangan skala
nyeri !
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
48/63
+2#
2
+*#
#*
# .engukur suhu klien2# .empertahankan teknk aseptik*# .engkaji neurovaskularisasi ( Pain, Polar, Pulse,
Parastesi dan Paralisis "#+# .embersihkan luka dekubitus klien dengan cara
aseptik## .endemonstrasikan kepada klien dan keluarga cara
mencuci tangan yang benar#
++#
+# Fam
*#*
+!# $A
- Pain A+# >yeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk- Parastesi A
+7# Klienmengatakan merasakan kesemutan di
punggung daerah luka decubitus
+I# GA
- Polar A# 4arna
kemerahan di daerah sekitar
decubitus, pus ,
kehitaman +#- Pulse A
# >adi 7
)6menit- Paralisis A
2# 8kstremitas
atas klien lemah, e)tremitas bawah
lumpuh- $ A *!, '5- %elah Hanti verban pada luka decubitusA
!#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
49/63
kedalaman luka 2 cm, terdapat pus pada
luka, diameter luka cm, keadaan luka
hitam di daerah pinggiran luka, tampak
sedikit jaringan baru ( granulasi"#- Keluarga memperaktekkan cara mencuci
tangan yang benar
*# A
+# .asalah
belum teratasi
# P A
!# 0nterven
si dilanjutkan
# 0A
# .engukur suhu klien2# .empertahankan teknk aseptik*# .embersihkan luka dekubitus klien
dengan cara aseptik#
7# 8A
I# Keadaan luka dalam, terdapat pus,
nekrosis dan tampak sedikit granulasi#
!#
!2#
*
!*#
2#*
# .engkaji kemampuan mobilitas fisik2# .embantu pasien melakukan aktivitas selama
!+# Fam
*#*
2#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
50/63
pasien mengalami ketidaknyamanan*# .eninggikan ekstermitas yang bengkak,
demonstrasikan latihan JG. pada keluarga sesuai
kemampuan#+# .embantu pasien dalam memilih aktivitas sesuai
kemampuannya#
!# $ A
- Klien mengatakan bahwa ia hanya
dapat menggerakkan tangan kanan dan
leher#- 0bu klien mengatakan bahwa ia
mengerti dan membantu melakukan
latihan JG.
!!# GA
- JG. pasif telah di ajarkan- Klien belum dapat menggerakan jari- Klien bed rest total- Kekuatan otot
!# 2 *!7#
- Paresis atau lemah
ekstremitas bawah- 9; dibantu perawat dan keluarga
!I# A
masalah belum teratasi
# PA
lanjutkan intervensi ,2,*,+
#
*#
+
+#
I-I-
2
# .engkaji keadaan kulit dan identifikasi pada tahap
perkembangan luka2# .engkaji lokasi, ukuran, warna dan bau serta
7# Fam
*#*
I# $A -
7+#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
51/63
6
#
Fam
I#
jumlah dan tipe cairan luka*# .emberikan perawatan luka dengan teknik aseptik#+# Fika pemulihan tidak terjadi, kolaborasi dengan
tindakan lanjutan, misalnya debridement!# Kolaborasi pemberian antibiotik##
7# GA
- %elah Hanti verban pada luka
decubitusA kedalaman luka 2 cm,
terdapat pus pada luka, diameter luka
cm, keadaan luka hitam di daerah
pinggiran luka, tampak sedikit
jaringan baru ( granulasi"#7# A
.asalah belum teratasi
72# P A
;anjutkan intervensi ,2,*
7*#
7#
7!#
!#*
7#
!#*
77#
!#*
7I#
!#*
# .engkaji perawatan diri dan higyne klien2# .embantu klien saat mandi*# .enjaga privasi klien saat mandi+# .endemonstrasikan kepada keluarga tentang
langkah-langkah memandikan klien atau hygine
I#
I# $
A -
I2# G
A
- Klien belum bisa merawat diri sendiri
- Klien dimandikan dan dibantu
keluarga- Klien dimandikan dengan dipasang
sampiran- Hosok gigi
I*#
I#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
52/63
A .asalah belum teratasi
I+# P
A ;anjutkan intervens , 2,*,+
I!#
I#
-I-
2
#
I7#
2#
II#
*#
7#
7#
#
72## .engkaji nyeri secara komprehensif2# .engukur tanda-tanda vital*# .empertahankan lingkungan yang nyaman dengan
membatasi pengunjung#+# .empertahankan tekhnik aseptik+# .embersihkan luka dekubitus klien dengan cara
aseptik## .empertahankan dan mengingatkan kepada klien
dan keluarga cara mencuci tangan yang benar#!# .engkaji kemampuan mobilitas fisik# .embantu pasien melakukan aktivitas selama
pasien mengalami ketidaknyamanan7# .empertahankan latihan JG. pada klien sesuai
kemampuan#
72+# F
am 2#
72# $
A
- Klien mengatakan nyeri pada skala !
(-", pada saat klien digerakan oleh
perawat, lama nyeri : menit,
kualitas tertusuk-tusuk- 0bu klien mengatakan tetap melakukan
latihan JG.
72!#
72# G
7*7#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
53/63
72#
7#
7*#
7+#
#
7#
7!##
7#
#*
77#
7I#
7#
7#
7#
7#
72#
7*#
7#
7+#
7#
7!#
I# .engkaji keadaan kulit dan identifikasi pada tahap
perkembangan luka# .engkaji lokasi, ukuran, warna dan bau serta
jumlah dan tipe cairan luka722#
&!3. GANTI SHIF PAGI KE SORE
11. .engkaji perawatan diri dan higyne klien
1!. .embantu klien saat mandi13. .enjaga privasi klien saat mandi14. .empertahankan dan mengingatkan kepada
keluarga tentang langkah-langkah memandikan
klien atau hygine
A
- %anda-tanda vital727# %9 A
267 mm3g72I# > A
I)6menit7*# $ A *
R'7*# JJ A
2)6menit- Klien tampak tenang- $ A * R'- .embersihkan luka decubitusA
kedalaman luka 2 cm, terdapat pus
pada luka, diameter luka cm,
keadaan luka hitam di daerah
pinggiran luka, ada granulasi#- Keluarga memperaktekkan kembali
cara mencuci tangan yang benar- JG. pasif telah di ajarkan- Klien belum dapat menggerakan jari
sebelah kanan namun tdk dapat
menggenggam- Kekuatan otot
7*2# 2 *7**#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
54/63
7#
#*
77#
#*
7I#
#*
72##*
- .asih lemah pada
ekstremitas bawah- 9; masih dibantu perawat dan
keluarga- Klien belum bisa merawat diri sendiri- Klien dimandikan dan dibantu
keluarga- .andi 2 kali, pagi dan sore
- Hosok gigi- 'uci rambut
7*+#
A
- nyeri belum teratasi- resiko infeksi belum teratasi- hambatan moblitas fisik belum
teratasi- kerusakan integritas kulit belum
teratasi- defisit perawatan diri teratasi#
7*#
7*!# P
A ;anjutkan intervens , 2,*,+,,!,,7,I,#
7*# P
ertahankan intervensi , *,+,
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
55/63
7*I#
7+#
7+#
-I-
2
7+2#
I#
7+*#
!#7++#
*#
7+#
7+!#
!#
7+#
!#
7+7#
7+I#
!#
7#
7#
#
72#
#
7#
# .engkaji nyeri secara komprehensif2# .engukur tanda-tanda vital*# .empertahankan lingkungan yang nyaman dengan
membatasi pengunjung#+# .empertahankan teknk aseptik# .embersihkan luka dekubitus klien dengan cara
aseptik#
!# .empertahankan dan mengingatkan kepada klien
dan keluarga cara mencuci tangan yang benar## .engkaji kemampuan mobilitas fisik7# .embantu pasien melakukan aktivitas selama
pasien mengalami ketidaknyamananI# .empertahankan latihan JG. pada klien sesuai
kemampuan## .engkaji keadaan kulit dan identifikasi pada tahap
perkembangan luka# .engkaji lokasi, ukuran, warna dan bau serta
jumlah dan tipe cairan luka2# .embantu klien saat mandi*# .enjaga privasi klien saat mandi+# .empertahankan dan mengingatkan kepada
keluarga tentang langkah-langkah memandikan
klien atau hygine7#
&%!. GANTI SHIF PAGI KE SORE
7+# F
am 2#
7# $
A
- Klien mengatakan nyeri pada skala
(-", hilang jika tdk bergerak dan
sakit saat bergerak, lama nyeri : menit, kualitas tertusuk-tusuk
- melakukan latihan JG.
7!#
7# G
A
- %anda-tanda vital77# %9 A
67 mm3g7I# > A
77)6menit77# $ A *!
R'77# JJ A
2)6menit- Klien tampak tenang- $ A *! R'- .embersihkan luka decubitusA
7I#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
56/63
7*#
7+#
7#
7#
7!#
7#*
7#77#
!#*
7I#
7!#
!#
7!#
!#
7!2#
!#
7!*#
7!+#
7!#
7!!#
7!#
#
# .embantu klien saat mandi!# .enjaga privasi klien saat mandi# .empertahankan dan mengingatkan kepada
keluarga tentang langkah-langkah memandikan
klien atau hygine
&%3.
kedalaman luka 2 cm, pus berkurang
pada luka, diameter luka cm,
keadaan luka masih hitam di daerah
pinggiran luka, tumbuh granulasi#- Keluarga lancar memperaktekkan cara
mencuci tangan yang benar- .elatih JG. pasif
- Klien belum dapat menggerakan jarisebelah kanan namun tdk dapat
menggenggam- Kekuatan otot
772# *77*#
- .asih lemah pada
ekstremitas bawah- 9; masih dibantu perawat dan
keluarga- Klien belum bisa merawat diri sendiri- Klien dimandikan dan dibantu
keluarga
- .andi 2 kali, pagi dan sore- Hosok gigi 2 kali
77+#77#
77!#
A
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
57/63
7!7#
#
7!I#
#
- nyeri belum teratasi- resiko infeksi teratasi- hambatan moblitas fisik belum
teratasi- kerusakan integritas kulit belum
teratasi- defisit perawatan diri teratasi#
77#
777# P
A ;anjutkan intervens , 2,*,,7,I,#
77I# P
ertahankan intervensi +,,!
7I# P
ertahankan intervensi , !,
7I2#
7I*#
7I+#
2-I-
2
7I#
I#
7I!#
!#
7I#
*#
I7#
# .engkaji nyeri secara komprehensif2# .engukur tanda-tanda vital*# .empertahankan lingkungan yang nyaman dengan
membatasi pengunjung#
+# .empertahankan teknk aseptik# .embersihkan luka dekubitus klien dengan cara
aseptik#!# .empertahankan dan mengingatkan kepada klien
dan keluarga cara mencuci tangan yang benar## .engkaji kemampuan mobilitas fisik7# .embantu pasien melakukan aktivitas selama
I22# F
am 2#
I2*# $
A
- Klien mengatakan nyeri pada skala
(-", hilang jika tdk bergerak dan
sakit saat bergerak, lama nyeri :
menit, kualitas tertusuk-tusuk
I2+# G
I*!#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
58/63
7I7#
7II#
7#
I#
7#
I#
I2#7#
I*#
I+#
#
I#
#
I!#
I#
7#
I7#
II#
7#
I#
I#
7#
pasien mengalami ketidaknyamananI# .empertahankan latihan JG. pada klien sesuai
kemampuan## .engkaji keadaan kulit dan identifikasi pada tahap
perkembangan luka# .engkaji lokasi, ukuran, warna dan bau serta
jumlah dan tipe cairan lukaII#
'!(. GANTI SHIF PAGI KE SORE
2# .embantu klien saat mandi*# .enjaga privasi klien saat mandi+# .empertahankan dan mengingatkan kepada
keluarga tentang langkah-langkah memandikan
klien atau hygine
'!1.
A
- %anda-tanda vitalI2# %9 A
67 mm3gI2!# > A
7)6menitI2# $ A *!
R'I27# JJ A
2)6menit- Klien tampak tenang- $ A *! R'- .embersihkan luka decubitusA
kedalaman luka 2 cm, pus berkurang
pada luka, diameter luka cm,
keadaan luka masih hitam di daerah
pinggiran luka, tumbuh granulasi,
tampak merah#- .elakukan latihan JG. pasif- Klien belum dapat menggerakan jari
sebelah kanan namun tdk dapat
menggenggam- Kekuatan otot
I2I# *I*#
- .asih lemah pada
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
59/63
I2#
I*#
I+#
I#
#
I!#
#I#
#
ekstremitas bawah,
ekstremitas atas hanya
bisa digerakkan sebelah
kanan- 9; masih dibantu perawat dan
keluarga- Klien belum bisa merawat diri sendiri
- Klien dimandikan dan dibantukeluarga
- .andi 2 kali, pagi dengan keluarga
sore dengan perawat- Hosok gigi 2 kali
I*#
A
- nyeri belum teratasi- resiko infeksi teratasi- hambatan moblitas fisik belum
teratasi- kerusakan integritas kulit belum
teratasi- defisit perawatan diri teratasi#
I*2#
I**# P
A ;anjutkan intervens , 2,*,,7,I,#
I*+# P
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
60/63
ertahankan intervensi resiko infeksi +,,!
I*# P
ertahankan intervensi perawatan diri
2,*,+
I*#
I*7#
I*I#
+-I-
2
I+#
I#
I+#
7#
I+2#
*#
I+*#
I++#
7#
I+#
I!*#
# .engkaji nyeri secara komprehensif2# .engukur tanda-tanda vital*# .empertahankan lingkungan yang nyaman dengan
membatasi pengunjung#+# .empertahankan teknk aseptik# .embersihkan luka dekubitus klien dengan cara
aseptik#!# .empertahankan dan mengingatkan kepada klien
dan keluarga cara mencuci tangan yang benar## .engkaji kemampuan mobilitas fisik7# .embantu pasien melakukan aktivitas selama
pasien mengalami ketidaknyamananI# .empertahankan latihan JG. pada klien sesuai
kemampuan## .engkaji keadaan kulit dan identifikasi pada tahap
I!# F
am *#
I!7# $
A
- Klien mengatakan nyeri pada skala +
(-", hilang jika tdk bergerak dan
sakit saat bergerak, lama nyeri :
menit, kualitas tertusuk-tusuk- 0bu klien mengatakan klien sudah d
mandikan
I!I# G
A
- %anda-tanda vital
I7#
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
61/63
7#
I+!#
I+#
7#
I+7#
I+I#
#I#
#
I#
I2#
7#
I*#
I+#
7#
I#
I!#
7#
I#
I7#
II#
I!#
perkembangan luka# .engkaji lokasi, ukuran, warna dan bau serta
jumlah dan tipe cairan lukaI!+#
'65. GANTI SHIF PAGI KE SORE
2# .embantu klien saat mandi*# .enjaga privasi klien saat mandi+# .empertahankan dan mengingatkan kepada
keluarga tentang langkah-langkah memandikan
klien atau hygine
'66.
I# %9 A
267 mm3gI# > A
7!)6menitI2# $ A *!
R'I*# JJ A
I)6menit- Klien tampak tenang- $ A *! R'- .embersihkan luka decubitusA
kedalaman luka 2 cm, pus berkurang
pada luka, diameter luka cm,
keadaan luka masih hitam di daerah
pinggiran luka, tumbuh granulasi,
tampak merah#- .elakukan latihan JG. pasif- Klien belum dapat menggerakan jari
sebelah kanan namun tdk dapat
menggenggam- Kekuatan otot
I+# *I#
- .asih lemah pada
ekstremitas bawah,
ekstremitas atas hanya
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
62/63
!#
I!#
!#
I!2#
!#
bisa digerakkan sebelah
kanan- 9; masih dibantu perawat dan
keluarga- Klien belum bisa merawat diri sendiri- Klien dimandikan oleh keluarga- .andi kali,- Hosok gigi 2 kali
I!#
A
- nyeri belum teratasi- resiko infeksi teratasi- hambatan moblitas fisik belum
teratasi- kerusakan integritas kulit belum
teratasi- defisit perawatan diri teratasi#
I#
I7# P
A ;anjutkan intervens , 2,*,,7,I,#
II# P
ertahankan intervensi resiko infeksi +,,!
I7# P
ertahankan intervensi perawatan diri
2,*,+
-
7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New
63/63
'&!. DAFTAR PUSTAKA
'&3.
I7+# .utta/in, rif# 2#