7/26/2019 Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Dokumen Utama 0

http://slidepdf.com/reader/full/asesmen-awal-medis-pasien-rawat-dokumen-utama-0 1/1

 

ASESMEN AWAL

PR TANGGAL LAHIR

A. ANAMNESIS : (Autoanamnesis/alloanamnesis …………………………… ) 

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (Termasukkeluhantambahan, data pemeriksaandanpengobatan

sebelumnya)

RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS/KB/GINEKOLOGI :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : (Tanggal/Tahun)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : (Penyakitketurunan, penyakitmenulardanpenyakitkejiwaan)

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN :

(Termasukriwayatperkawinan, Imunisasi, TumbuhKembang)

No. RM :

NamaPasien :

NamaIbuKandung ::

FK UNAND / RSUP. Dr. M.

Djamil Padang/ RS ...........