LAMPIRAN-LAMPIRAN
A. Model Rapot Taman Kanak-kanak Inklusi
Nama Anak Didik : ………….. Kelompok : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : ..................
No.
Aspek TK A TK B Keterangan
1. Sosial Emosi Terbiasa mengucap salam
Terbiasa mengucap doa
- Mengulang 6 target PG B
- Doa masuk dan keluar masjid
- Doa masuk dan keluar kamar kecil
Terbiasa mengucap ‘three magic word’ dengan dorongan (maaf, terimakasih, tolong)
Mengikuti tata aturan bermain atau melakukan suatu kegiatan
Bersikp / berperilaku saling meng-hormati. Misal : mau mengalah, mendengarkan pembicaraan orang lain hingga selesai.
Memilih kegiatan sendiri
Menunjukkan ekspresi wajar. Misal : berpisah dengan orang dewasa tanpa menangis, sabar menunggu giliran, berhenti bermain pada waktunya, dapat dibujuk, tidak cengeng.
Menunjukkan rasa percaya diri. Misal : bangga terhadap hasil karyanya, mengerjakan tugas sendiri
Menunukkan kepedulian. Misal : berbagi miliknya, menggunakan milik orang lain dengan hati-hati
Menjaga kebersihan diri. Misal : melepas atau menggunakan sepatu sendiri,
Terbiasa mengucap salam
Terbiasa mengucap doa - Mengulang 8
target TK A- Doa bercermin- Doa ketika
turun hujan- Doa
menjenguk orang sakit- Doa naik
kendaraan Terbiasa mengucapkan
dan mengerti ‘three magic word’ dengan dorongan (maaf, terimakasih, tolong)
Membedakan perbuatan yang benar dan salah. Misal : menyebutkan ataupun menunjukkan perbuatan benar atau salah.
Terbiasa untuk disiplin dalam mentaati peraturan yang ada.
Menghormati orng tua Mendengarkan dan
memperhatikan teman bicara
Terbiasa bersikap ramah. Misal : berbahasa sopan, menyapa orang lain.
Dapat menunjukkan sikap kerjasama. Misal : melaksanakan tugas kelompok, memuji teman/orang lain.
Menunjukkan rasa percaya diri. Misal : berani bertanya, mau berpendapat, mampu
16
melaksanakan ‘toilet trainning’ dengan bimbingan
Menjaga kebersihan lingkungan. Misal : memberesken mainan/alat setelah melaksanakan suatu aktivitas, membuang sampah pada tempatnya.
Menunjukkan kebanggaan terhadap hasil kerjanya
Meminjamkan barang miliknya dan menggunakan barang orang lain dengan hati-hati.
Berlatih untuk tertib dan patuh pada peraturan. Misal : mau menerima tugas, mengerjakan tugas sampai selesai.
Mulai dapat menjaga keamanan diri sendiri. Misal: mengenal dan menghindari obat-obat berbahaya ataupun benda berbahaya.
Mulai dapat bertanggung jawab. Misal : melaksanakan tugas dari orang lain, mengetahui barang milik sendiri dan milik orang lain.
mengambil kepututsan secara sederhana
Teerbiasa menunjukkan kepedulian. Misal : senang menolong.
Terbiasa menjaga kebersihan diri. Misal : melepas atau menggunakan sepatu sendiri, melaksanakan ‘toilet trainning’ dengan bimbingan
Terbiasa menjaga kebersihan lingkungan. Misal : memberesken mainan/alat setelah melaksanakan suatu aktivitas, membuang sampah pada tempatnya
Mulai dapat menjaga keamanan diri sendiri. Misal: mengenal dan menghindari obat-obat berbahaya ataupun benda berbahaya.
Mulai dapat bertanggung jawab. Misal : melaksanakan tugas dari orang lain, mengetahui barang milik sendiri dan milik orang lain
5. Bahasa Menyebutkan berbagai bunyi suara
Menirukan kembali 3 – 4 urutan kata
Menyebutkan kata-kata yang mempunyai suku kata awal yang sama atau suu kata akhir yang sama. Misal : kaki – kali atau sama – nama
Melakukan 2 – 3 perintah secara sederhana
Mendengarkan cerita dan menceritakan kembali isi cerita secara sederhana
Menyebutkan nama diri, nama orang tua, jenis kelamin, alamat rumah secara sederhana
Menceritakan pengalaman/kejadian secara sederhana
Menjawab pertanyaan tentang keterangan/informasi secara sederhana
Bercerita menggunakan kata ganti aku, saya
Membedakan dan menirukan kembali bunyi/suara tertentu
Menirukan kembali 4 - 5 urutan kata
Menyebutkan kata-kata yang mempunyai suku kata awal yang sama atau suu kata akhir yang sama. Misal : kaki – kali atau sama – nama
Melakukan 3 - 5 perintah secara berurutan
Mendengarkan cerita dan menceritakan kembali isi cerita secara urut
Menyebutkan nama diri, nama orang tua, jenis kelamin, alamat rumah dengan lengkap
Menceritakan pengalaman/kejadian secara sederhana dengan runtut
Bercerita menggunakan kata ganti aku, saya, kamu, dia, mereka
Menunjukkan dan menyebutkan gerakan-gerakan misalnya duduk,
17
Menunjukkan gerakan-gerakan misalnya duduk, jongkok, berlari, makan, melompat, menangis, senang, edih dsb.
Menyebutkan posisi / keterangan tempat. Misal : di luar, di dalam, di atas, di bawah, di depan, di belakang, di kiri, di kanan dsb.
Menyebutkan waktu (pagi, siang, malam)
Membuat berbagai macam coretan
Membuat gamba dan coretan (tulisan) tentang cerita mengenai gambar yang dibuatnya
Menghubungkan gambar / benda dengan kata
Bercerita tentang gambar yang disediakan atau yang dibuat sendiri
Mengurutkan dan menceritakan isi gambar seri dederhana ( 3- 4 gambar)
Membaca gambar yang memiliki kata/kalimat sederhana
Menceritakan isi buku walaupun tidak sama tulisan yang diungkapkan
Menghubungkan tulisan sederhana dengan symbol yang melambangkannya
jongkok, berlari, makan Menunjuk dan
memberikan keterangan yang berhubungan dengan posisi/keterangan tempat. Misal : di luar, di dalam, di atas, di bawah, di depan, di belakang, di kiri, di kanan dsb.
Membuat gambar dan menceritakan isi gambar dengan beberapa coretan (tulisan) yang sudah berbentuk huruf/kata
Mengelompokkan kata-kata yang sejenis
Bercerita tentang gambar yang disediakan atau yang dibuat sendiri dengan runtut dan bahasa yang jelas
Mengurutkan dan menceritakan isi gambar seri (4-6 gambar)
Membaca buku cerita bergambar yang memiliki kalimat sederhana dan menceritakan isi buku dengan menunjuk beberapa kata yang dikenalnya
Menghubungkan dan menyebutkan tulisan sederhana dengan symbol yang melambangkannya
Kognitif Mengelompokkan benda dengan berbagai cara yang diketahui anak. Misal : menurut warna, bentuk, ukuran, jenis dsb.
Menunjuk sebanyak-banyaknya benda, hewan, tanaman yang mempunyai warna, bentuk atau ukuran atau menurut cirri-ciri tertentu
Mengenal kasar-halus, berat-ringan, panjang-pendek, jauh-dekat, banyak dan sedikit, sama dan tidak sama
Mencari lokasi tempat asal suara
Memasangkan benda sesuai dengan pasangannya
Mencoba dan menceritakan apa yang terjadi jika melakukan suatu percobaan. Misal : warna
Mengelompokkan benda dengan berbagai cara menurut cirri-ciri tertentu. Misal : menurut warna, bentuk, ukuran, jenis
Menunjuk dan mencari sebanyak-banyaknya benda, hewan, tanaman, yang mempunyai warna, bentuk atau ukuran atau menurut cirri-ciri tertentu
Mengenal perbedaan kasar-halus, berat-ringan, panjang-pendek, jauh-dekat, banyak dan sedikit, sama dan tidak sama, tebal dan tipis
Membedakan macam-macam suara
Memasangkan benda sesuai dengan pasangannya, jenisnya, persamaannya
Menyebutkan dan menceritakan perbedaan dua
18
dicampur, balon ditiup, menanam, benda-benda dimasukkan ke dalam air dsb.
Membilang/menyebut urutan bilangan 1 sampai 10
Membilang dengan menunjuk benda (mengenal konsep bilangan dengan benda-benda) sampai 5.
Menunjukkan urutan benda untuk bilangan sampai 5
Menghubungkan/memasangkan lambing bilangan dengan benda sampai 5 (anak tidak disuruh menulis)
Menunjuk 2 kumpulan benda yang sama jumlahnya, yang tidak sama, lebih banyak dan lebih sedikit
Menyebutkan kembali benda-benda yang baru dilihatnya
Menyebutkan dan menunjuk benda geometri
Mengelompokkan bentuk geometri
Mengerjakan “maze” (mencari jejak) yang sederhana
Menyusun kepingan puzzle menjadi bentuk utuh (4-6 keping)
Mengukur panjang, dengan langkah dan jengkal
Menimbang benda dengan timbangan buatan
Mengisi wadah dengan air, pasir, biji-bijian, beras
Menyatakan dan membedakan waktu (pagi, siang, malam)
Mengetahui nama-nama hari dalam satu minggu, bulan, dan tahun
Menyebutkan hasil penambahan (menggabungkan 2 kumpulan benda) dan pengurangan (memisahkan kumpulan benda) dengan benda sampai 5
Memperkirakan urutan berikutnya setelah melihat bentuk 2 pola yang berurutan. Misal : merah, putih, merah, putih…
buah benda Menunjukkan
kejanggalan suatu gambar Menyusun benda dari
besar-kecil atau sebaliknya Mencoba dan
menceritakan apa yang terjadi jika melakukan suatu percobaan. Misal : warna dicampur, balon ditiup, menanam, benda-benda dimasukkan ke dalam air dsb.
Mengungkapkan sebab akibat. Misal : mengapa sakit gigi?
Mengungkapkan asal mula/terjadinya sesuatu
Membilang/menyebut urutan bilangan dari 1 sampai 20
Membilang (mengenal konsep bilangan dengan benda-benda)sampai 10
Membuat urutan bilangan 1-10 dengan benda-benda
Menghubungkan / memasangkan lambing bilangan dengan benda-benda sampai 10 (anak tidak disuruh menulis)
Membedakan dan membuat 2 kumpulan benda yang sama jumlahnya, yang tidak sama, lebih banyak dan lebih sedikit
Membuat bentuk-bentuk geometri
Mengelompokkan benda-benda tiga dimensi (benda sebenarnya) yang berbentuk geometri (lingkaran, segitiga, segiempat)
Memasangkan bentuk geometri dengan benda tiga dimensi yang bentuknya sama
Menyusun kepingan puzzle menjadi bentuk utuh (lebih dari 8 keping)
Mengerjakan “maze” (mencari jejak) yang lebih kompleks (3-4 jalan)
Mengukur panjang, dengan langkah, jengkal, lidi, ranting, penggaris, meteran dsb.
Membedakan berat benda dengan timbangan (buatan atau sebenarnya)
19
Mengisi dan menyebutkan isi wadah dengan air, pasir, biji-bijian, beras dsb.
Menyatakan waktu yang dikaitkan dengan jam
Mengetahui jumlah hari dalam satu minggu satu bulan, dan mengetahui jumlah bulan dalam satu tahun
Menceritakan kegiatan sehari-hari sesuai dengan waktunya. Misal : waktu tidur, waktu makan, waktu sekolah
Menggunakan konsep waktu ( hari ini, nanti, sekarang, kemarin, besok, sekarang )
Menyebutkan hasil penambahan dan pengurangan dengan benda sampai 10
Memperkirakan urutan berikutnya setelah melihat bentuk lebih dari tiga pola yang berurutan. Misal : merah, putih, biru, merah, putih, biru …
Meniru pola dengan menggunakan berbagai benda
Fisik Motorik Membuat berbagai bentuk dengan menggunakan plastisin, playdough, tanah liat, dsb.
Menjiplak dan meniru bembuat garis tegak, datar, miring, lengkung dan lingkaran
Meniru melipat kertas sederhana (1-6 lipatan)
Menjahit jelujur 10 lubang dengan tali sepatu, tali kor dsb.
Menggunting bebas Merobek bebas Menyusun menara dari
kubus minimal 8 kubus Membuat lingkaran
dan bujur sangkar Memegang pensil
(belum sempurna) Menangkap dan
melempar bola besar dari jarak kira-kira 1 – 2 meter
Memantulkan bola besar sambil berjalan/bergerak
Membuat berbagai bentuk dengan menggunakan plastisin, playdough, tanah liat, pasir dsb.
Meniru membuat garis tegak, datar, miring, lengkung, dan lingkaran
Meniru melipat kertas sederhana ( 7-12 lipatan)
Menjahit bervariasi (jelujur dan silang ) 15 lubang dengan tali raffia, benang wol dsb.
Menggunting dengan berbagai media berdasarkan bentuk/pola (lurus, lengkung, gelombang, zig zag, lingkaran, segiempat, segitiga)
Menyusun menara kubus minimal 12 kubus
Membuat lingkaran dan bujur sangkar dengan rapi
Memegang pensil dengan benar (antara ibu jari dan 2 jari)
Menangkap, melempar bola besar, bola sedang dan bola kecil (teknis) dengan
20
Melambungkan dan menangkap kantong biji
Berjalan maju pada garis lurus dan papan titian dengan berjinjit dan dengan tumit
Berjalan mundur dan kesamping pada garis lurus sejauh 1-2 meter
Meloncat dari ketinggian 20 – 30 cm
Memanjat dan bergantung
Berdiri dengan tumit, di atas satu kaki selama 10 detik
Berlari sambil melompat
Menendang bola dengan terarah
Merayap dan merangkak lurus ke depan
Bermain dengan simpai (bebas, melompat dalam simpai, merngkak dalam terowongan dari simpai
Menirukan berbagai gerakan binatang, tanaman (tanaman tekena angina dsb.)
Naik sepeda roda dua (belum seimbang)
memtar badan, mengayunkan lengan dan melangkah
Memantulkan bola besar, bola sedang dan bola kecil (diam di tempat)
Memantulkan bola besar, bola sedang dan bola kecil sambil berjalan/bergerak
Berjalan mundur dan kesamping pada garis lurus sejauh 2-3 meter sambil membawa beban
Meloncat dari ketinggian 30 – 50 cm
Memanjat, bergantung, dan berayun
Berdiri dengan tumit, berdiri di atas satu kaki dengan seimbang
Berlari sambil melompat dengan seimbang tanpa jatuh
Menendang bola ke depan dan ke belakang
Merayap dan merangkak dengan berbagai variasi
Bermain dengan simpai (digelindingkan sambil berjalan dan berlari)
Senam fantasi bentuk meniru, misalnya menirukan berbagai gerakan hewan
Menirukan gerakan tanaman yang terkena angina (sepoi-sepoi dan angina kencang dan kencang sekali) dengan lincah
Naik otopet, sepeda roda dua
Seni Menggambar bebas dengan berbagai media (pensil warna, krayon, arang, dll)
Menggambar bebas dari bentuk lingkaran dan segiempat
Menggambar orang dengan lengkap dan sederhana (belum proporsional)
Stempel /mencetak dengan berbagai media (pelepah pisang, buah-
Menggambar bebas dengan berbagai media (pensil warna, krayon, arang, dan bahan alam) dengan rapi
Menggambar bebas dari bentuk dasar titik, lingkaran, segitiga dan segiempat
Menggambar orang dengan lengkap dan proporsional
Mencetak dengan berbagai media (jari/finger painting, kuas, pelepah pisang,
21
buahan) Mewarnai bentuk
gambar sederhana Mewarnai bentuk
geometri dengan ukuran besar
Meronce dengan manik-manik
Mencipta 2 bentuk bangunan dari balok
Mencipta 2 bentuk dari kepingan bentuk geometri
Mencipta bentuk dengan lidi
Menganyam dengan kertas
Membatik dan jumputan
Mencocok dengan pola buatan guru
Permainan warna dengan berbagai media. Misal : dengan krayon, cat air
Melukis dengan jari (finger painting)
Membuat bunyi-bunyian dengan berbagai alat
Menciptakan alat perkusi sederhana
Bertepuk tangan dengan 2 pola
Menggerakkan kepala, tangan atau kaki sesuai dengan irama musik/ritmik
Mengekspresikan diri secara bebas sesuai irama musik
Mengikuti gerakan tari sederhana sesuai irama musik
Mengekspresikan diri dalam gerak bervariasi
Menyanyi 15 lagu anak-anak
Bermain dengan berbagai alat musik perkusi sederhana
Mengucapkan sajak dengan ekspresi
Mengucapkan sajak dengan ekspresi
Mengucapkan syair dari berbagai lagu
daun, bulu ayam dsb.) dengan lebih rapi
Mewarnai bentuk gambar sederhana dengan rapi
Mewarnai benda tiga dimensi dengan berbagai media
Meronce dengan manik-manik sesuai pola 92 pola)
Meronce dengan berbagai media. Misal : bagian tanaman, bahan bekas, karton, kain perca dsb.
Menciptakan tiga bentuk bangunan dari balok
Menciptakan tiga bentuk dari kepingan geometri
Menciptakan bentuk dengan lidi
Menganyam dengan berbagai media. Misal kain perca, daun, sedotan, kertas, dsb.
Membatik dan jumputan
Membuat gambar dengan kolase
Membuat gambar dengan teknik mozaik dengan memakai berbagai media (kertas, ampas kelapa, biji-bijian, kain perca, batu-batuan dsb.)
Membuat gambar dengan teknik kolase
Membuat mainan dengan teknik menggunting, melipat dan menempel
Mencocok dengan pola yang dibuat guru dan bebas (ciptaan anak sendiri)
Permainan warna dengan berbagai media. Misal : krayon, cat air
Melukis dengan jari (finger painting)
Melukis dengan berbagai media (kuas, bulu ayam, daun-daunan, dll)
Membuat berbagai bunyi dengan berbagai alat membentuk irama
Membuat berbagai
22
Melakukan gerak pantomim secara sederhana
bentuk dari kertas, daun-daunan
Mencipta alat perkusi sederhana dan mengekspresikan dalam bunyi yang berirama
Bertepuk tangan dengan tiga pola
Bertepuk tangan membentuk irama
Mengekspresikan berbagai gerakan kepala, tangan atau kaki sesuai dengan irama musik/ritmis dengan lentur
Bergerak bebas dengan irama musik
Menari menurut musik yang didengar
Mengekspresikan diri dalam terak bervariasi dengan luntur dan lincah
Menyanyi lebih dari 20 lagu anak-anak
Menyanyi lagu anak sambil bermain musik
Mengucapkan sajak dengan ekspresi yang bervariasi. Misal : perubahan intonasi, perubahan gerak dan penghayatan
Mengucapkan syair lagu sambil diiringi senandung lagunya
Mengekspresikan gerakan sesuai dengan syair lagu atau cerita
Mengucapkan sajak dengan ekspresi yang bervariasi. Misal : perubahan, intonasi, perubahan gerak, penghayatan
Membuat sajak sederhana
Mengkomunikasikan gagasan melalui gerak tubuh
Menceritakan gerak pantomime ke dalam bahasa lisan
Keterangan: Mampu: Hampir Mampu : Tidak Mampu
23
*) Lampiran Program Khusus
ABK Program Khusus Materi Nilai NarasiTunanetra 1. Orientasi dan
Mobilitas (OM)Pemahaman KonsepAktivitas Kehidupan Sehari hariPenerapan OrientasiMelawat Mandiri
- Dengan Alat Bantu- Tanpa Alat Bantu
Melawat Dengan Pendamping Awas
2. Braille MembacaMenulis
Tunarunguwicara Bina Persepsi Bunyi dan Irama (BPBI)
Deteksi BunyiDiskriminasi BunyiIdentifikasi BunyiKomprehensif Bunyi
Berbicara ArtikulasiSuaraKelancaran
Tunagrahita Kemampuan Merawat Diri Pembentukan KonsepAktivitasPenerapan
Tunadaksa Bina Gerak Pemahaman KonsepSensomotorikSikap Tubuh
Bina Diri Pembentukan KonsepAktivitas Penerapan
Tunalaras Bina Pribadi dan Sosial Budi PekertiKeagamaanSosialPsikologis
Autisme Komunikasi ....................................................................
Perilaku ....................................................................
Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
..................................
Sosial/Emosi ............................................................. .....................................
.....................................
........................,...........................
Orang Tua / Wali Siswa Kepala TK Wali Kelas
(....................................) (.................................) (......................................)
24
B. Model Rapot Sekolah Dasar Inklusi
1. Halaman Cover
2. Halaman Identitas Sekolah
25
Logo Garuda Pancasila
LAPORANHASIL BELAJAR SISWA
SEKOLAH DASAR INKLUSI
Logo Tutwuri Handayani
Nama Peserta Didik : .......................................Nomor Induk Peserta Didik : .......................................
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALREPUBLIK INDONESIA
LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA
SEKOLAH DASAR INKLUSI
Nama Siswa : ...............................................Nomor Induk : ...............................................Nama Sekolah : ...............................................NSS : ...............................................Alamat Sekolah : ...............................................Desa/Kelurahan : ...............................................Kecamatan : ...............................................Kabupaten/Kota : ...............................................Provinsi : ...............................................
3. Petunjuk Penggunaan
1. Buku laporan hasil belajar ini dipergunakan selama siswa mengikuti pelajaran di Sekolah Dasar Inklusi.
2. Apabila siswa pindah sekolah, maka Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan meninggalkan arsip/ copy di sekolah lama.
3. Apabila Buku Laporan Hasil Belajar Siswa hilang, dapat diganti dengan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa Pengganti yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal siswa dan disahkan oleh Kepala Sekolah asal.
4. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini harus dilengkapi dengan pas foto hitam putih ukuran (3 Cm X 4 Cm) dan pengisiannya dilakukan oleh guru kelas.
5. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini terdiri atas halaman sampul dan 118 halaman isi yang meliputi 1 halaman judul, 1 halaman IdentitasSekolah, 1 halaman Petunjuk Pengguanaan, 1 halaman Identitas Pserta Didik, 112 halaman lembar nilai, 2 halam keterangan pindah sekolah, peserta didik dan 1 halaman prestasi yang telah dicapai.
6. Keterangan NilaiNilai hasil belajar ditulis dengan angka dan huruf dengan rentang nilai 0 – 100. Nilai kurang dari 70 perlu remedial dan 71 – 90 perlu pengayaan. Nilai Buku Laporan Hasil Belajar Siswa merupakan nilai hasil akhir semester.
86 – 100 A = Baik Sekali 71 – 85 B = Baik 56 – 70 C = Cukup 41 – 55 D = Kurang
< 40 E = Sangat Kurang
26
4. Laporan Satuan Pelajaran Akademik
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : ..................
No.Mata Pelajaran Nilai Hasil Belajar Catatan
KeteranganAngka Huruf
1. Pendidikan Agama TeoriPraktek
2. Pendidikan Kewarganegaraan dan Pengetahuan Sosial
Penguasaan KonsepKeterampilan SosialSikap Sosial
3. Bahasa Indonesia(Kemampuan Berbahasa dan Kemampuan Bersastra)
MendengarkanBerbicaraMembacaMenulis
4. Matematika Berhitung/BilanganGeometri dan PengukuranPengelolaan Data
5. Pengetahuan Alam Penguasaan KonsepKeterampilan Pengetahuan AlamSikap Ilmiah
6. Kerajinan Tangan dan Kesenian Seni RupaSeni MusikSeni TariKerajinanSeni Suara
7. Pendidikan Jasmani Permainan dan OlahragaPengembangan DiriSenamPilihan
9. Muatan Lokala. ..............................b. ..............................c. ..............................
8. Program Khusus *) Pemahaman KonsepPraktek
Jumlah .................................. (................................................)
5. Deskripsi Nilai
27
1. Pendidikan Agama :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Pendidikan Kewarganegaraan dan Ilmu Pengetahuan Sosial………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Bahasa Indonesia………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*) Lampiran Program Khusus
ABK Program Khusus Materi Nilai NarasiTunanetra 1. Orientasi dan Mobilitas (OM) Pemahaman Konsep
Aktivitas Kehidupan Sehari hariPenerapan OrientasiMelawat Mandiri
- Dengan Alat Bantu- Tanpa Alat Bantu
Melawat Dengan Pendamping Awas
2. Braille MembacaMenulis
Tunarunguwicara Bina Persepsi Bunyi dan Irama (BPBI) Deteksi BunyiDiskriminasi BunyiIdentifikasi BunyiKomprehensif Bunyi
Berbicara ArtikulasiSuaraKelancaran
Tunagrahita Kemampuan Merawat Diri Pembentukan KonsepAktivitasPenerapan
Tunadaksa Bina Gerak Pemahaman KonsepSensomotorikSikap Tubuh
Bina Diri Pembentukan Konsep
28
4. Matematika………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Pengetahuan Alam………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Kerajinan Tangan dan Seni………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Pendidikan Jasmani………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Muatan Lokal………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Program Khusus *)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aktivitas PenerapanTunalaras Bina Pribadi dan Sosial Budi Pekerti
KeagamaanSosialPsikologis
Autisme Komunikasi ....................................................................
Perilaku ....................................................................
Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
..................................
Sosial/Emosi ............................................................. .....................................
.....................................
6. Kegiatan Ekstrakurikuler
No. Jenis Kegiatan Nilai Keterangan1. ............................................2. ............................................3. ............................................
7. Pengembangan Diri dan Pembiasaan
Pengembangan Diri dan Pembiasaan Keterangan Kemampuan Peserta Didik
1. Kedisiplinan dan Tanggung Jawab2. Kebersihan3. Kerjasama4. Kesopanan5. Kemandirian6. Kerajinan7. Kejujuran8. Kepemimpinan9. Ketaatan10. Kegiatan Sehari-hari11. Program Khusus12. ...............................
8. KehadiranKetidak Hadiran
No. Alasan Jumlah Hari1. Sakit2. Izin3. Tanpa Keterangan
9. Catatan Untuk Orangtua/Wali29
10. Legalitas Rapot
Diberikan di : ...................Tanggal : ...................
Mengetahui :
Orangtua / Wali Kepala Sekolah Guru Kelas
(...................................) (....................................) (................................)
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH(Diisi Oleh Sekolah yang Ditinggalkan / Lama )
30
CATATAN UNTUK ORANGTUA / WALI
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : .......................
KELUARTanggal Kelas dan Semester
yang DitinggalkanSebab-sebab Keluar, dan atas permintaan (tertulis)
dari :
Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel
Sekolah dan Tanda Tangan Orangtu/Wali
....................................Kepala Sekolah
(.................................)
Orangtua/Wali
(..................................)....................................
Kepala Sekolah
(.................................)
Orangtua/Wali
(..................................)....................................
Kepala Sekolah
(.................................)
Orangtua/Wali
(..................................)KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
(Diisi Oleh Sekolah yang Baru )
31
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : .......................
MASUKNo. Identitas Siswa
........................................Kepala Sekolah
(....................................)
1.2.3.4.
5.
Nama SiswaNomor IndukNama SekolahMasuk :a.b.c.
Tahun Pelajaran
………………………………..………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..
No. Identitas Siswa ........................................
Kepala Sekolah
(....................................)
1.2.3.4.
5.
Nama SiswaNomor IndukNama SekolahMasuk :d.e.f.
Tahun Pelajaran
………………………………..………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..
No. Identitas Siswa ........................................
Kepala Sekolah
(....................................)
1.2.3.4.
5.
Nama SiswaNomor IndukNama SekolahMasuk :g.h.i.
Tahun Pelajaran
………………………………..………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..
No. Identitas Siswa ........................................
Kepala Sekolah
(....................................)
1.2.3.4.
5.
Nama SiswaNomor IndukNama SekolahMasuk :j.k.l.
Tahun Pelajaran
………………………………..………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..
Catatan Prestasi yang Telah Dicapai
32
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : .......................
No. Prestasi yang Pernah Dicapai Bukti Sertifikat / Piagam / Tropy yang diperoleh (sebutkan)
1. Kurikuler ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Ekstrakurikuler ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
3. Lain-lain ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
4. Catatan Khusus Lainnya ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
C. Model Rapot SMP Inklusi
33
a. Halaman Cover
b. Halaman Identitas Sekolah
c. Identitas Siswa
34
Logo Garuda Pancasila
LAPORANHASIL BELAJAR SISWA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA INKLUSI
Logo Tutwuri Handayani
Nama Peserta Didik : .......................................Nomor Induk Peserta Didik : .......................................
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALREPUBLIK INDONESIA
LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA INKLUSI
Nama Siswa : ...............................................Nomor Induk : ...............................................Nama Sekolah : ...............................................NSS : ...............................................Alamat Sekolah : ...............................................Desa/Kelurahan : ...............................................Kecamatan : ...............................................Kabupaten/Kota : ...............................................Provinsi : ...............................................
1. Nama Siswa (lengkap) : .................................................2. Nomor Induk : .................................................3. Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................4. Jenis Kelamin : .................................................5. Agama : .................................................6. Anak ke : .................................................7. Status dalam keluarga : .................................................8. Alamat Siswa : .................................................
Telepon : .................................................9. Diterima di sekolah ini
a. Di kelas : .................................................b. Pada Tanggal : .................................................c. Semester : .................................................
10.Sekolah Asala. Nama Sekolah : .................................................b. Alamat : .................................................
11.Surat Tanda Lulus (STL) SD/MIa. Tahun : .................................................b. Nomor : .................................................
12.Orangtuaa. Ayah : .................................................b. Ibu : .................................................
13.Alamat Orangtua
Telepon14.Pekerjaan Orangtua
a. Ayah : .................................................b. Ibu : .................................................
15.Nama Wali Siswa : .................................................16.Alamat Wali Siswa : .................................................
Telepon : .................................................17.Pekerjaan Wali Siswa : .................................................
........................,......................................Kepala SMP ..........................................
(.............................................................)
d. Petunjuk Penggunaan
35
Pas Foto3cm X 4cm
1. Buku laporan hasil belajar ini dipergunakan selama siswa mengikuti pelajaran di Sekolah Dasar Inklusi.
2. Apabila siswa pindah sekolah, maka Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan meninggalkan arsip/ copy di sekolah lama.
3. Apabila Buku Laporan Hasil Belajar Siswa hilang, dapat diganti dengan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa Pengganti yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal siswa dan disahkan oleh Kepala Sekolah asal.
4. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini harus dilengkapi dengan pas foto hitam putih ukuran (3 Cm X 4 Cm) dan pengisiannya dilakukan oleh guru kelas.
5. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini terdiri atas halaman sampul dan 118 halaman isi yang meliputi 1 halaman judul, 1 halaman IdentitasSekolah, 1 halaman Petunjuk Pengguanaan, 1 halaman Identitas Pserta Didik, 112 halaman lembar nilai, 2 halam keterangan pindah sekolah, peserta didik dan 1 halaman prestasi yang telah dicapai.
6. Keterangan NilaiNilai hasil belajar ditulis dengan angka dan huruf dengan rentang nilai 0 – 100. Nilai kurang dari 70 perlu remedial dan 71 – 90 perlu pengayaan. Nilai Buku Laporan Hasil Belajar Siswa merupakan nilai hasil akhir semester.
86 – 100 A = Baik Sekali 71 – 85 B = Baik 56 – 70 C = Cukup 41 – 55 D = Kurang
< 40 E = Sangat Kurang
a. Laporan Satuan Pelajaran Akademik
36
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : ..................
No. Mata Pelajaran
StandarKetuntas
anBelajar
Minimal*)
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan dan
Pemahaman Konsep
Praktek Sikap
Angka Angka Huruf Angka Huruf Predikat1. Pendidikan Agama2. Pendidikan
Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia dan
Sastra Indonesia4. Bahasa Inggris5. Matemática6. Kesenian7. Pendidikan Jasmani8. Sejarah9. Geografi10. Ekonomi11. Sosiologi12. Fisika13. Kimia14. Biologi15. Teknologi Informasi
dan Komunikasi16. Keterampilan/Bahasa
Asing **)17. Program Khusus ***)18. ****).............................
*) Untuk masing-masing nilai pengetahuan dan Pemahaman Konsep dan Praktik.**) Diisi dengan Jenis Keterampilam / Bahasa Asing Yang dipilih siswa.***) Diisi Program Khusus sesuai dengan jenis kelainan (kebutuhan) siswa.****) Diisi Mata Pelajaran lain yang dilaksanakan di Sekolah (Bisa lebih dari satu). ........................,...........................
Mengetahui,Orang Tua / Wali Siswa Kepala Sekolah Wali Kelas
(....................................) (.................................) (......................................)
b. Ketercapaian Kompetensi Siswa
37
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : ..................
No. Mata Pelajaran Keterangan1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa dan Sastra Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Kesenian
7 Pendidikan Jasmani
8 Sejarah
9 Geografi
10 Ekonomi
11 Sosiologi
12 Fisika
13 Kimia
14 Biologi
15 Teknologi Informasi dan Komunikasi
16 Muatan Lokal
17 Program Khusus *)
18 .........................................
*) Diisi Program Khusus sesuai dengan jenis kelainan (kebutuhan) siswa.
*) Lampiran Program Khusus38
ABK Program Khusus Materi Nilai NarasiTunanetra 1. Orientasi dan
Mobilitas (OM)Pemahaman KonsepAktivitas Kehidupan Sehari hariPenerapan OrientasiMelawat Mandiri
- Dengan Alat Bantu- Tanpa Alat Bantu
Melawat Dengan Pendamping Awas
2. Braille MembacaMenulis
Tunarunguwicara Bina Persepsi Bunyi dan Irama (BPBI)
Deteksi BunyiDiskriminasi BunyiIdentifikasi BunyiKomprehensif Bunyi
Berbicara ArtikulasiSuaraKelancaran
Tunagrahita Kemampuan Merawat Diri
Pembentukan Konsep
AktivitasPenerapan
Tunadaksa Bina Gerak Pemahaman KonsepSensomotorikSikap Tubuh
Bina Diri Pembentukan KonsepAktivitas Penerapan
Tunalaras Bina Pribadi dan Sosial
Budi Pekerti
KeagamaanSosialPsikologis
Autisme Komunikasi ....................................................................
Perilaku ....................................................................
Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
..................................
Sosial/Emosi ............................................................. .....................................
.....................................
c. Kegiatan Ekstrakurikuler
No. Jenis Kegiatan Nilai Keterangan39
1. ............................................2. ............................................3. ............................................
d. Pengembangan Diri dan Pembiasaan
Pengembangan Diri dan Pembiasaan Keterangan Kemampuan Peserta Didik
1. Kedisiplinan dan Tanggung Jawab2. Kebersihan3. Kerjasama4. Kesopanan5. Kemandirian6. Kerajinan7. Kejujuran8. Kepemimpinan9. Ketaatan10. Kegiatan Sehari-hari11. Program Khusus12. ...............................
e. KehadiranKetidak Hadiran No. Alasan Jumlah Hari
1. Sakit2. Izin3. Tanpa Keterangan
9. Catatan Untuk Orangtua/Wali
10. Legalitas Rapot
Diberikan di : ...................Tanggal : ...................
Mengetahui :
Orangtua / Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
(...................................) (....................................) (................................)
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH(Diisi Oleh Sekolah yang Ditinggalkan / Lama )
40
CATATAN UNTUK ORANGTUA / WALI
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : .......................
KELUARTanggal Kelas dan Semester
yang DitinggalkanSebab-sebab Keluar, dan atas permintaan (tertulis)
dari :
Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel
Sekolah dan Tanda Tangan Orangtu/Wali
....................................Kepala Sekolah
(.................................)
Orangtua/Wali
(..................................)....................................
Kepala Sekolah
(.................................)
Orangtua/Wali
(..................................)....................................
Kepala Sekolah
(.................................)
Orangtua/Wali
(..................................)KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
(Diisi Oleh Sekolah yang Baru )
41
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : .......................
MASUK
No. Identitas Siswa ........................................
Kepala Sekolah
(....................................)
1.2.3.4.
5.
Nama SiswaNomor IndukNama SekolahMasuk :
i. Tanggalii. Di kelas
iii. SemesterTahun Pelajaran
………………………………..………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..
No. Identitas Siswa ........................................
Kepala Sekolah
(....................................)
1.2.3.4.
5.
Nama SiswaNomor IndukNama SekolahMasuk :iv. Tanggalv. Di kelas
vi. SemesterTahun Pelajaran
………………………………..………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..
No. Identitas Siswa ........................................
Kepala Sekolah
(....................................)
1.2.3.4.
5.
Nama SiswaNomor IndukNama SekolahMasuk :vii. Tanggal
viii. Di kelasix. SemesterTahun Pelajaran
………………………………..………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..
No. Identitas Siswa ........................................
Kepala Sekolah
(....................................)
1.2.3.4.
5.
Nama SiswaNomor IndukNama SekolahMasuk :x. Tanggal
xi. Di kelasxii. SemesterTahun Pelajaran
………………………………..………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..
Catatan Prestasi yang Telah Dicapai42
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : .......................
No. Prestasi yang Pernah Dicapai Bukti Sertifikat / Piagam / Tropy yang diperoleh (sebutkan)
1. Kurikuler ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Ekstrakurikuler ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
3. Lain-lain ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
4. Catatan Khusus Lainnya ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
D. Model Rapot SMA Inklusi
a. Halaman Cover
43
Logo Garuda Pancasila
LAPORANHASIL BELAJAR SISWA
SEKOLAH MENENGAH ATAS INKLUSI
Logo Tutwuri Handayani
Nama Peserta Didik : .......................................Nomor Induk Peserta Didik : .......................................
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALREPUBLIK INDONESIA
b. Halaman Identitas Sekolah
c. Petunjuk Penggunaan
1. Buku laporan hasil belajar ini dipergunakan selama siswa mengikuti pelajaran di Sekolah Dasar Inklusi.
2. Apabila siswa pindah sekolah, maka Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan meninggalkan arsip/ copy di sekolah lama.
3. Apabila Buku Laporan Hasil Belajar Siswa hilang, dapat diganti dengan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa Pengganti yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal siswa dan disahkan oleh Kepala Sekolah asal.
44
LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA
SEKOLAH MENENGAH ATAS INKLUSI
Nama Siswa : ...............................................Nomor Induk : ...............................................Nama Sekolah : ...............................................NSS : ...............................................Alamat Sekolah : ...............................................Desa/Kelurahan : ...............................................Kecamatan : ...............................................Kabupaten/Kota : ...............................................Provinsi : ...............................................
4. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini harus dilengkapi dengan pas foto hitam putih ukuran (3 Cm X 4 Cm) dan pengisiannya dilakukan oleh guru kelas.
5. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini terdiri atas halaman sampul dan 118 halaman isi yang meliputi 1 halaman judul, 1 halaman IdentitasSekolah, 1 halaman Petunjuk Pengguanaan, 1 halaman Identitas Pserta Didik, 112 halaman lembar nilai, 2 halam keterangan pindah sekolah, peserta didik dan 1 halaman prestasi yang telah dicapai.
6. Keterangan NilaiNilai hasil belajar ditulis dengan angka dan huruf dengan rentang nilai 0 – 100. Nilai kurang dari 70 perlu remedial dan 71 – 90 perlu pengayaan. Nilai Buku Laporan Hasil Belajar Siswa merupakan nilai hasil akhir semester.
86 – 100 A = Baik Sekali 71 – 85 B = Baik 56 – 70 C = Cukup 41 – 55 D = Kurang
< 40 E = Sangat Kurang
d. Identitas Siswa
18.Nama Siswa (lengkap) : .................................................19.Nomor Induk : .................................................20.Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................21.Jenis Kelamin : .................................................22.Agama : .................................................23.Anak ke : .................................................24.Status dalam keluarga : .................................................25.Alamat Siswa : .................................................
Telepon : .................................................26.Diterima di sekolah ini
a. Di kelas : .................................................b. Pada Tanggal : .................................................
45
c. Semester : .................................................27.Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : .................................................b. Alamat : .................................................
28.Surat Tanda Lulus (STL) SMP/MTsa. Tahun : .................................................b. Nomor : .................................................
29.Orangtuaa. Ayah : .................................................b. Ibu : .................................................
30.Alamat Orangtua
Telepon31.Pekerjaan Orangtua
a. Ayah : .................................................b. Ibu : .................................................
32.Nama Wali Siswa : .................................................33.Alamat Wali Siswa : .................................................
Telepon : .................................................34.Pekerjaan Wali Siswa : .................................................
........................,......................................Kepala SMA ..........................................
(.............................................................)
a. Laporan Satuan Pelajaran Akademik
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : ..................
No. Mata Pelajaran
StandarKetuntas
anBelajar
Minimal*)
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan dan
Pemahaman Konsep
Praktek Sikap
46
Pas Foto3cm X 4cm
Angka Angka Huruf Angka Huruf Predikat1. Pendidikan Agama2. Pendidikan
Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia dan
Sastra Indonesia4. Bahasa Inggris5. Matemática6. Kesenian7. Pendidikan Jasmani8. Sejarah9. Geografi10. Ekonomi11. Sosiologi12. Fisika13. Kimia14. Biologi15. Teknologi Informasi
dan Komunikasi16. Program Khusus **)17. ***)...............................18. ..................................
*) Untuk masing-masing nilai pengetahuan dan Pemahaman Konsep dan Praktik.**) Diisi Program Khusus sesuai dengan jenis kelainan (kebutuhan) siswa.***) Diisi Mata Pelajaran Lain Yang Dilaksanakan Sekolah (Bisa Lebih Dari Satu ) ........................,...........................
Mengetahui,Orang Tua / Wali Siswa Kepala Sekolah Wali Kelas
(....................................) (.................................) (......................................)
f. Ketercapaian Kompetensi Siswa
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : ..................
No. Mata Pelajaran Keterangan1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa dan Sastra Indonesia
4 Bahasa Inggris47
5 Matematika
6 Kesenian
7 Pendidikan Jasmani
8 Sejarah
9 Geografi
10 Ekonomi
11 Sosiologi
12 Fisika
13 Kimia
14 Biologi
15 Teknologi Informasi dan Komunikasi
16 Muatan Lokal
17 Program Khusus *)
18 .........................................
*) Diisi Program Khusus sesuai dengan jenis kelainan (kebutuhan) siswa.
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : Ilmu Alam
No. Mata Pelajaran
StandarKetuntas
anBelajar
Minimal*)
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan dan
Pemahaman Konsep
Praktek Sikap
Angka Angka Huruf Angka Huruf Predikat1. Pendidikan Agama
48
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia dan Sastra Indonesia
4. Bahasa Inggris5. Matemática6. Kesenian7. Pendidikan Jasmani8. Geografi9. Fisika10. Kimia11. Biologi12. Teknologi Informasi
dan Komunikasi13. Program Khusus **)14. ***)...............................15. ..................................
*) Untuk masing-masing nilai pengetahuan dan Pemahaman Konsep dan Praktik.**) Diisi Program Khusus sesuai dengan jenis kelainan (kebutuhan) siswa.***) Diisi Mata Pelajaran Lain Yang Dilaksanakan Sekolah (Bisa Lebih Dari Satu ) ........................,...........................
Mengetahui,Orang Tua / Wali Siswa Kepala Sekolah Wali Kelas
(....................................) (.................................) (......................................)
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : Ilmu Alam
No. Mata Pelajaran Keterangan1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa dan Sastra Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
49
6 Kesenian
7 Pendidikan Jasmani
9 Geografi
10 Fisika
11 Kimia
12 Biologi
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi
14 Muatan Lokal
15 Program Khusus *)
16 .........................................
*) Diisi Program Khusus sesuai dengan jenis kelainan (kebutuhan) siswa.
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : Bahasa
No. Mata Pelajaran
StandarKetuntas
anBelajar
Minimal*)
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan dan
Pemahaman Konsep
Praktek Sikap
Angka Angka Huruf Angka Huruf Predikat1. Pendidikan Agama
50
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris5. Matematika6. Kesenian7. Pendidikan Jasmani8. Sejarah9. Antropologi10. Sastra Indonesia
Bahasa Asing Lain**)11. Teknologi Informasi
dan Komunikasi12. **)13. ***)Program Khusus14. ****)..........................
*) Untuk masing-masing nilai pengetahuan dan Pemahaman Konsep dan Praktik.**) Diisi dengan Bahasa Jerman, Arab, Prancis, Mandarin, Jepang (Bahasa Asing Lain yang menjadi ciri khas Sekolah)***) Diisi Program Khusus sesuai dengan jenis kelainan (kebutuhan) siswa.***) Diisi Mata Pelajaran Lain Yang Dilaksanakan Sekolah (Bisa Lebih Dari Satu ) ........................,...........................
Mengetahui,Orang Tua / Wali Siswa Kepala Sekolah Wali Kelas
(....................................) (.................................) (......................................)
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Progam Studi : Bahasa
No. Mata Pelajaran Keterangan1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa dan Sastra Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
51
6 Kesenian
7 Pendidikan Jasmani
8 Sejarah
9 Antropologi
10 Sastra Indonesia
11 Bahasa Asing Lain*)
15 Teknologi Informasi dan Komunikasi
16 Muatan Lokal
17 Program Khusus **)
18 Keterampilan ***)19 ...............................................20 ...............................................
*) Diisi sesuai dengan jenis Bahasa Asing yang dipilih siswa.**) Diisi Program Khusus sesuai dengan jenis kelainan (kebutuhan) siswa.
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : .........................
No. Mata Pelajaran
StandarKetuntas
anBelajar
Minimal*)
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan dan
Pemahaman Konsep
Praktek Sikap
52
Angka Angka Huruf Angka Huruf Predikat1. Pendidikan Agama2. Pendidikan
Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia dan
Sastra Indonesia4. Bahasa Inggris5. Matematika6. Kesenian7. Pendidikan Jasmani8. Program Khusus **)9. .............................. ***)10. .............................. ***)11. .............................. ***)12. .............................. ***)13. .............................. ***)
*) Untuk masing-masing nilai pengetahuan dan Pemahaman Konsep dan Praktik.**) Diisi Program Khusus sesuai dengan jenis kelainan (kebutuhan) siswa.***) Diisi Mata Pelajaran Yang Dipilih Siswa
........................,........................... Mengetahui,
Orang Tua / Wali Siswa Kepala Sekolah Wali Kelas
(....................................) (.................................) (......................................) Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : .......................
No. Mata Pelajaran Keterangan1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa dan Sastra Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
53
6 Kesenian
7 Pendidikan Jasmani
8 ................................................
9 ................................................
10 ................................................
11 ................................................
12 ................................................
13 ................................................
14 ................................................
15 ................................................
16 ................................................
17 ................................................
18 Program Khusus *)
*) Diisi Mata Pelajaran Yang Dipilih Siswa
**) Diisi Program Khusus sesuai dengan jenis kelainan (kebutuhan) siswa.
*) Lampiran Program Khusus
ABK Program Khusus Materi Nilai NarasiTunanetra 1. Orientasi dan Mobilitas
(OM)Pemahaman Konsep
Aktivitas Kehidupan Sehari hariPenerapan OrientasiMelawat Mandiri
- Dengan Alat Bantu- Tanpa Alat Bantu
Melawat Dengan Pendamping Awas
2. Braille MembacaMenulis
Tunarunguwicara Bina Persepsi Bunyi dan Irama (BPBI)
Deteksi BunyiDiskriminasi Bunyi
54
Identifikasi BunyiKomprehensif Bunyi
Berbicara ArtikulasiSuaraKelancaran
Tunagrahita Kemampuan Merawat Diri Pembentukan KonsepAktivitasPenerapan
Tunadaksa Bina Gerak Pemahaman KonsepSensomotorikSikap Tubuh
Bina Diri Pembentukan KonsepAktivitas Penerapan
Tunalaras Bina Pribadi dan Sosial Budi PekertiKeagamaanSosialPsikologis
Autisme Komunikasi ....................................................................
Perilaku ....................................................................
Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
..................................
Sosial/Emosi ............................................................. .....................................
.....................................
b. Kegiatan Ekstrakurikuler
No. Jenis Kegiatan Nilai Keterangan1. ............................................2. ............................................3. ............................................
c. Pengembangan Diri dan Pembiasaan
Pengembangan Diri dan Pembiasaan Keterangan Kemampuan Peserta Didik
1. Kedisiplinan dan Tanggung Jawab2. Kebersihan3. Kerjasama4. Kesopanan5. Kemandirian6. Kerajinan7. Kejujuran8. Kepemimpinan9. Ketaatan10. Kegiatan Sehari-hari11. Program Khusus
55
12. ...............................
d. KehadiranKetidak Hadiran
No. Alasan Jumlah Hari1. Sakit2. Izin3. Tanpa Keterangan
9. Catatan Untuk Orangtua/Wali
10. Legalitas Rapot
Diberikan di : ...................Tanggal : ...................
Mengetahui :
Orangtua / Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
(...................................) (....................................) (................................)KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
(Diisi Oleh Sekolah yang Ditinggalkan / Lama )
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : .......................
KELUARTanggal Kelas dan Semester
yang DitinggalkanSebab-sebab Keluar, dan atas permintaan (tertulis)
dari :
Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel
Sekolah dan Tanda Tangan Orangtu/Wali
....................................Kepala Sekolah
56
CATATAN UNTUK ORANGTUA / WALI
(.................................)
Orangtua/Wali
(..................................)....................................
Kepala Sekolah
(.................................)
Orangtua/Wali
(..................................)....................................
Kepala Sekolah
(.................................)
Orangtua/Wali
(..................................)KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
(Diisi Oleh Sekolah yang Baru )
Nama Peserta Didik : ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : .......................
MASUKNo. Identitas Siswa
........................................Kepala Sekolah
1.2.3.4.
Nama SiswaNomor IndukNama SekolahMasuk :
i. Tanggalii. Di kelas
………………………………..………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..
57
5.iii. SemesterTahun Pelajaran
………………………………..………………………………..
(....................................)
No. Identitas Siswa ........................................
Kepala Sekolah
(....................................)
1.2.3.4.
5.
Nama SiswaNomor IndukNama SekolahMasuk :iv. Tanggalv. Di kelas
vi. SemesterTahun Pelajaran
………………………………..………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..
No. Identitas Siswa ........................................
Kepala Sekolah
(....................................)
1.2.3.4.
5.
Nama SiswaNomor IndukNama SekolahMasuk :vii. Tanggal
viii. Di kelasix. SemesterTahun Pelajaran
………………………………..………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..
No. Identitas Siswa ........................................
Kepala Sekolah
(....................................)
1.2.3.4.
5.
Nama SiswaNomor IndukNama SekolahMasuk :x. Tanggal
xi. Di kelasxii. SemesterTahun Pelajaran
………………………………..………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..
Catatan Prestasi yang Telah Dicapai
Nama Peserta Didik: ………….. Kelas : ......................... Nomor Induk : ………….. Semester : ......................... Nama Sekolah : .................. Tahun Pelajaran : ........................ Alamat Sekolah : .................. Program Studi : .......................
No. Prestasi yang Pernah Dicapai Bukti Sertifikat / Piagam / Tropy yang diperoleh (sebutkan)
1. Kurikuler ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
58
................................................................................
................................................................................2. Ekstrakurikuler ................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................ ......
.......................................................................... ............
....................................................................3. Lain-lain ................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................ ......
.......................................................................... ............
....................................................................4. Catatan Khusus Lainnya ................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................ ......
.......................................................................... ............
....................................................................
59