Download - 9.Panduan Asesmen Pasien
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
1/29
PANDUAN ASESMEN PASIEN
A. DEFINISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 2 !am pertama se!ak pasien masuk
rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat !alan
4. Asesmen Ulang Pasienadalah tahap lan!ut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi ulang data pasien setiap ter!adi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.
5. Asesemen Indiid!al adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen " KS# terkait.
". Re#am Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
$. DPJP adalah seorang dokter " dokter gigi yang bertanggung !awab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. $%&% !uga bertanggung !awab terhadap kelengkapan,
ke!elasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut
%. &ase Manage' adalah perawat yang bertanggung !awab terhadap asuhan keperawatan
atas setiap pasien. 'u!uannya untuk men!amin mutu asuhan keperawatan dari pasien
tersebut.
(. )epe'awatanadalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan ( kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengka!ian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara dera!at kesehatan yang
optimal
1*. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studitentang gi)i dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.
+. RUAN, -IN,)UP1. )eteg'i Asesmen Pasien
http://kamuskesehatan.com/arti/studi/http://kamuskesehatan.com/arti/studi/ -
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
2/29
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
3/29
2. Al!' Mas!# Rawat Inap
Mulai
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan
DietisienMengasesmen
Status Gizi
D PJPMengasesmen awal medis :
Anamnesis &
pemeriksaan fsik
Diagnosis kerja
Pemeriksaan penunjang
Kep erawat anMengasesmen awal Kprwt :
Kelu!an utama
Ken"amanan#akti$itas#pr
oteksi
Pola makan & eliminasi
%espon emosi &kognisiPerlu terapi gizi'
D PJP
Menulis %esep # alkes dalam
lem(ar %P)
Asesmen Ke(utu!an%o!ani
Asesmen %isiko Jatu!
-a
ApotekerMen"iapkan o(at #
Kep erawat anAsu!an Keperawatan :
Data k!usus#.okus
Masala!#d/
keperawatan
Tgl # jam inter$ensi
DietisienKola(orasiPem(erian
D PJPMelakukan terapi sesuai PPK
D PJP # Kep erawat an #DietisienMengasesmen ulang medis # keperawatan#gizi
)(ser$asi tanda $ital1n"eri & keluaran
2airan !arian Perkem(angan terintegrasi
D PJP & Kep erawat anMeren2anakan pemulangan
D PJP #Kep erawat an #Apoteker#DietisienisMem(erikan edukasi kepada pasien #
DPJPMeminta persetujuan
masuk 304 # 504
Perlu 304 # 504' -a
Tida
D PJP
Melakukan penanganan
lanjutan
Prosedur304 # 504
7elu Sem(u! ' Meningg DPJPMenulis se(a(
-a
Selesai
D PJP
Mengisi 6orm resume medis Mem(uat surat rujuk (alik #
Prosedurkamar jenaza!
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
4/29
3. Al!' Mas!# Rawat Jalan
1.
2.
3.
4. Asesmen Ulang
*sesmen ulang didokumentasikan pada lembar S*% Sub!ektif, b!ektif , *sesmen,
%lanning/. 1agian subyektif S / : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau
yang merawat. &enis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan"ge!ala-ge!ala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri keluhan utama/.
Mulai
Pasien
Masuk
Kep erawat an
Memeriksa kelengkapan administrasi
Mengentri data p/ ke di$isi "ang
DPJP
Asesmen medis :Anamnesis &
Pemeriksaan fsik
Prosedur
Penunjang
Prosedur
Tindakan#
)ne Da" 0are Perlu Penunjang' D PJPMenulis surat dan
entri work order
"a
tida
Perlu Tindakan'"a
tida
Perlu M%S'
tidaka
D PJPMenulis
resep # surat
kontrol #
Kasus 7eda!' D PJPMenulis surat
"a
Prosedur
Penda.taran
di Sentral
DPJP 7eda!Menulis permintaan M%S
Mengentri a2ara op ke Sekt KSM +on line,
Selesai
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
5/29
b. 3iwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan ge!ala-ge!ala riwayat
penyakit saat ini/.
c. 3iwayat penyakit dahulu pada masa lampau/.
d. 3iwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi/.
e. *lergi.
f. 3iwayat sosial dan"atau keluarga.g. 'in!auan"ulasan sistem organ
a. 1agian ob!ektif / : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes 4 tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
b. 1agian asesmen * / menilai kondisi pasien untuk diterapi.
c. 1agian plan % / berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menili perkembangan kondisi pasien.
$engan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar S*% akan men!adikan rencana berbagai asuhan pasien men!adi lebih
efisien. 5atatan S*% adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan
medik, keperawatan dan gi)i dalam rencana terapi " terapeutik serta asuhan pasien.
5. Peme'i#saan Pen!n/ang
ntuk menegakkandiagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penun!ang
seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penun!ang
tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
&. 0A0A -A)SANA
1. Asesmen Medis
$%&% secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan :
a. *namnesis
6/ Keluhan utama
2/ 3iwayat penyakit sekarang
7/ 3iwayat penyakit dahulu dan terapinya
/ 3iwayat *lergi
8/ 3iwayat penyakit dalam keluarga
9/ 3iwayat peker!aan/ 3iwayat tumbuh kembang
b. %emeriksaan ;isik
6/ +eneralis
a/ Kepala
b/ #ata
c/ '
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
6/29
i/ 'ulang belakang dan anggota tubuh
!/ Sistem saraf
k/ +enitalia, anus dan rebtum
2/ =okalis
a/ Inspeksi
b/ %alpasi
c/ %erkusi
d/ *uskultasi=akukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining >yeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. lihat
%anduan #ana!emen >yeri/
2. Asesmen )epe'awatan
a/ *sesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
6/ Keluhan utama:
a/ 3iwayat penyakit sekarang
b/ 3iwayat penyakit dahulu: $#, utrisi :
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
7/29
a/ 'inggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b/ Status gi)i kurang, normal, over weight,obesitas
c/ >afsu makan menurun, baik, meningkat
d/ Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia
dll
9/ Eliminasi :
a/ 1*1 normal,konstipasi"obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b/ 1*K normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
/ 3espon emosi : 'akut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
a/ 3espon kognisi pasien " keluarga: #enginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
B/ Sistim sosio spiritual:
a/ Ketaatan men!alankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b/ Kondisi rumah lantai 6, lantai 2 dll
c/ =uas rumah
3. Asesmen ,ii
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening
Tool MUS0yang bertu!uan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien
dewasa yang mengalami gi)i buruk, kurang gi)i, atau obesitas. ntuk pasien anak A
8 tahun menggunakan grafik 5$5 dan C 8 tahun dengan grafik D 4 Score @
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
8/29
a/ =engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk ? terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. kur !arak antara ton!olan
tulang bahu akromion/ dengan siku olekranon/. 'andai titik
tengahnya.
b/ %erintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat
7/ =angkah 7:adanya efek"pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan berikan skor rentang antara ?-2/. Sebagai contoh, !ika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit"tidak terdapat asupan
makanan A 8 hari, diberikan skor 2
/ =angkah tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 6, 2 dan 7 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
a/ Skor ? F risiko rendahb/ Skor 6 F risiko sedang
c/ Skor G 2 F risiko tinggi
8/ =angkah 8: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a/ 3isiko rendah
%erawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit tiap
minggu/, pada pasien rawat !alan tiap bulan/, masyarakat umum
dengan usia A 8 tiap tahun/.
b/ 3isiko sedang
bservasi:
5atat asupan makanan selama 7 hari
&ika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit
tiap minggu/, pada pasien rawat !alan tiap bulan/, masyarakat
umum tiap 2-7 bulan/.
&ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan ka!i ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
c/ 3isiko tinggi 'atalaksana:
3u!uk ke ahli gi)i
%erbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
%antau dan ka!i ulang program pemberian nutrisi: %ada
pasien di rumah sakit tiap minggu/, pada pasien rawat !alan
tiap bulan/, masyarakat umum tiap bulan/.
d/ ntuk semua kategori:
*tasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan !enis makanan
5atat katagori risiko malnutrisi
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
9/29
5atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebi!akan setempat
b. *sesmen +i)i %asien *nak
6/ *sesmen +i)i %asien *nak A =ima 'ahun
#enggunakan grafik 5$5 dengan rumus :
H I1@ F 11 *ktual " 11 Ideal/ 6?? HKlasifikasi H I1@ :
besitas : A 62? H 11 Ideal
verweight : A 66? H - 62? H 11 Ideal
+i)i >ormal : ? H - 66? H 11 ideal
+i)i Kurang : ? H - ? H 11 Ideal
+i)i 1uruk : C ? H 11 Ideal
2/ *sesmen +i)i %asien *nak C =ima 'ahun
$engan melihat grafik D 4 Score @
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
10/29
%astikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko
tinggi !atuh pada gelang identifikasi
=akukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetu!uan keluarga.
b/ *sesmen risiko !atuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale Skala !atuh
morse/ sebagai berikut:
Fa#t' 'isi# S#ala Pin S#'
pasien
3iwayat !atuh a 28
'idak ?
$iagnosis sekunder G2
diagnosis medis/
a 68
'idak ?
*lat bantu 1erpegangan pada perabot 7?
1erpegangan pada perabot 68
'idak ada"kursi roda"perawat"tirah
baring
?
'erpasang infuse a 2?
'idak ?
+aya ber!alan 'erganggu 2?
=emah 6?
>ormal"tirah baring"imobilisasi ?
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki
68
Sadar akan kemampuan diri sendiri ?
0tal
Kategori
3isiko 'inggi F G8
3isiko 3endah F 28-
'idak ada 3isiko F ?-2
2/ *sesmen risiko !atuh pada anak-anak
a/ %encegahan risiko !atuh pasien anak-anak:
Kategori %asien dengan 3isiko 'inggi
#emastikan tempat tidur"brankard dalam posisi roda terkunci
%agar sisi tempat tidur"brankard dalam posisi berdiri"terpasang
=ingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
1erikan pen!elasan kepada orang tua tentang pencegahan !atuh
%astikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi !atuh
pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel
informasi pasien.
b/ *sesmen risiko !atuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
11/29
Fa#t' Risi# S#ala PinS#'
Pasien
mur
Kurang dari 7 tahun
7 tahun 4 tahun 7
tahun 4 67 tahun 2
=ebih 67 tahun 6
&enis Kelamin
=aki 4 laki 2
@anita 6
$iagnosa
>eurologi
3espiratori, dehidrasi, anemia, anoreia, syncope 7
%erilaku 2
=ain 4 lain 6
+angguan KognitifKeterbatasan daya pikir 7
%elupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
$apat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 6
;aktor =ingkungan
3iwayat !atuh atau bayi " balita yang ditempatkandi tempat tidur
%asien yang menggunakan alat bantu" bayi balita
dalam ayunan7
%asien di tempat tidur standar 2
*rea pasien rawat !alan 6
3espon terhadap
pembedahan, sedasi,dan anestesi
$alam 2 !am 7
$alam B !am 2
=ebih dari B !am " tidak ada respon 6
%enggunaan obat-
obatan
%enggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti
depresan, diuretik, narkotik 7
Salah satu dari obat di atas 2
batan 4obatan lainnya " tanpa obat 6
''*=
Kategori:
Skor: -66 3isiko 3endah 33/
G 62 3isiko 'inggi 3'/
7. Asesmen N8e'i
1) *sesmen nyeri dapat menggunakanNumeric Rating Scale+ambar >3S >umerical 3ating Scale/
a/ Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia A tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
12/29
b/ Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara ? 4 6?
? F tidak nyeri
6 4 7 F nyeri ringan sedikit menganggu aktivitas sehari-hari/.
4 9 F nyeri sedang gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari/.
4 6? F nyeri berat tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari/.
c/ %ada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen 9ng +a#e' FA&ES Pain Scale
sebagai berikut:
d/ %erawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien.
e/ 'anyakan !uga mengenai deskripsi nyeri :
=okasi nyeri
Kualitas dan atau pola pen!alaran " penyebaran
nset, durasi, dan faktor pemicu
3iwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
bat-obatan yang dikonsumsi pasien
f/ %ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menun!ukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
g/ *sesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa !am dan menun!ukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
*sesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang dera!at nyeri pada
pasien yang bertu!uan untuk mengevaluasi intervensi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
68 menit setelah intervensi obat in!eksi
6 !am setelah intervensi obat oral atau lainnya
6 " shift bila skor nyeri 6 4 7
Setiap 7 !am bila skor -9
Setiap 6 !am bila skor nyeri 4 6?
$ihentikan bila skor nyeri ?
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
13/29
h/ 'atalaksana nyeri:
1erikan analgesik sesuai dengan an!uran dokter
%erawat secara rutin setiap !am/ mengevaluasi tatalaksana
nyeri kepada pasien yang sadar " bangun
'atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri G. *sesmen
dilakukan 6 !am setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeriL 7
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui !alur yang paling
tidak menimbulkan nyeri
>ilai ulang efektifitas pengobatan
'atalaksana non-farmakologi
1erikan heat / cold pack
=akukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien
=atihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas
dengan irama " pola teratur, dan atau meditasi pernapasan
yang menenangkan
$istraksi " pengalih perhatian
i/ 1erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
;aktor psikologis yang dapat men!adi penyebab nyeri
#enenangkan ketakutan pasien
'atalaksana nyeri *n!urkan untuk segera melaporkan kepada petugas !ika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
:. Asesmen 0a6ap 0e'minal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di
ruang intensive care. %emeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
%emeriksaan fisik yaitu :6/ %ernafasan:
a/ Irama nafas,
b/ Suara nafas tambahan
c/ 5, sesak nafas,
d/ 1atuk, sputum,
e/ *lat bantu nafas, mode, sao2
2/ Kardiovaskuler:
a/ Irama !antung,b/ *kral,
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
14/29
c/ pulsasi,
d/ %erdarahan,
e/ 5vc,
f/ 'ekanan darah nadi, map, suhu,
g/ =ain-lain
7/ %ersyarafan
a/ +5S,
b/ Kesadaran,c/ I5%,
d/ tanda tanda peningkatan 'IK,
e/ kon!ungtiva,
f/ lain lain.
/ %erkemihan
a/ Kebersihan area genetalia,
b/ ¨ah cairan masuk,
c/ 1uang air kecil,
d/ %roduksi urine
8/ %encernaan
a/ >afsu makan,b/ >gt,
c/ %orsi makan,
d/ #inum,
e/ #ulut,
f/ #ual, muntah,
g/ 1uang air besar,
h/ =ain lain
9/ #uskuloskeletal"Intergumen
a/ Kemampuan pergerakan sendi,
b/ @arna kulit,
c/ dema,,
d/ $ekubitus,
e/ =uka,
f/ Kontraktur,
g/ ;raktur,
h/ &alur infuse,
i/ lain lain.
d. Asesmen )e7!t!6an R6ani
'ahapan asesmen kebutuhan rohani
6/ 1imbingan doa yang diinginkan
2/ Kun!ungan Spiritual yang diinginkan pasien7/ 'anggapan 'erhadap Kebutuhan Spiritual
/ #etode Kun!ungan yang $iharapkan
8/ Kebutuhan 3ohani %asien
e. Asesmen )e7!t!6an P'iasi
6/ %rivasi yang diinginkan
2/ %ada saat wawancara klinis
7/ %ada saat pemeriksaan fisik
/ %ada saat perawatan
8/ =ain-lain
;. Asesmen Pediat'i#
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
15/29
%enting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. *mati adanya pergerakan
spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. 'ahapan asesmen
berupa:
6/ Keadaan umum:
a/ 'ingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
b/ 'onus otot: normal, meningkat, menurun"fleksid
c/ 3espons kepada orang tua"pengasuh: gelisah, menyenangkan
2/ Kepala:
a/ 'anda trauma
b/ bun 4 ubun besar !ika masih terbuka/: cekung atau menon!ol
7/ @a!ah:
a/ %upil: kuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b/
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
16/29
a/ Keterangan gambar
b/ $iagnosa banding
/ Status =okalis
a/ =okasib/ Effloresensi %ada Kulit
c/ %emeriksaan Infeksi #enular Seksual
8/ $iagnosa Ker!a
a/ %emeriksaan %enun!ang
b/ $iagnosa
9/ %engobatan
a/ 'opikal
b/ Sistemik
/ 'indakan
a/ &enis tindakan
6. Asesmen Ne!'lgis
$ilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
%emeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selan!utnya. 'ahapan asesmen berupa:
6/ 'anda vital: nilai keadekuatan ventilasi kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas/
2/ #ata: ukuran dan refleks cahaya pupil
7/ %ergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
/ Sensasi: >ilai adanya sensasi abnormal curiga cedera spinal/
8/ Status kesadaran menggunakan +lasgow 5oma Scale +5S/: secara akurat
menggambarkan fungsi serebri:
%ada anak kecil, +5S sulit dilakukan. *nak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal
dan tangisan normal
,lasgw &ma S:ale Dewasa
#ata 'erbuka spontan
'erbuka saat dipanggil "diperintahkan
'erbuka terhadap rangsang nyeri
'idak merespons
7
2
6
Merbal rientasi baik
$isorientasi " bingung
&awaban tidak sesuai
8
7
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
17/29
Suara yang tidak dapat dimengerti erangan,teriakan/
'idak merespons
2
6
%ergerakan #engikuti perintah
#elokalisasi nyeri
#enarik diri withdraw/ dan rangsang nyeri
;leksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
'idak merespons
9
8
7
2
6
0tal s#' mata < e'7al < pe'ge'a#an = 3 > 15
Skor 67 4 68 F ringan
Skor - 62 F sedang
Skor 7 - B F berat
,lasgw &ma S:ale Ana#
?Usia 2 ta6!n @ !sia 2 ta6!n S#'
#ata 'erbuka spontan
'erbuka terhadap suara
'erbuka terhadap rangsang nyeri
'idak merespons
'erbuka spontan
'erbuka saat di panngil
'erbuka terhadap rangsang nyeri
'idak merespons
7
2
6
Merbal rientasi baik
$isorientasi " bingung
&awaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat di mengerti
erangan , teriakan/
'idak merespons
1erceloteh
#enangis, gelisah
#enangis terhadap rangsang nyeri
#erintih, mengerang
'idak merespons
8
7
2
6
%ergerakan #engikuti perintah
#elokalisasi nyeri
#enarik diri withdraw/ dari
rangsang nyeri
;leksi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeri
'idak merespons
%ergerakan normal
#enarik diri withdraw/ terhadapsentuhan
#enarik diri withdraw/ dari rangsang
nyeri
;leksi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeri
'idak merespons
9
8
7
2
6
0tal s#' mata < e'7al < pe'ge'a#an = 315
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
18/29
Skor 67-68 F ringan
Skor -62 F sedang
Skor 7- F berat
i. Asesmen Re6a7ilitasi Medi#
'ahapan *sesmen adalah sebagai berikut:
6/ $ata $asar
a/ Keluhan tama
b/ 3iwayat %enyakitc/ %emeriksaan ;isik
d/ %emeriksaan >eurologis
e/ %emeriksaan #uskoloskeletal
2/ $iagnosis
a/ $iagnosis Klinis
b/ $iagnosis ;ungsional
7/ $aftar #asalah Kedokteran ;isik(3ehabilitasi
36 #obilisasi/
32 *$=/37 Komunikasi/
3 %sikologis/
38 Sosial Ekonomi/
39 Mokasional/
3 =ain-lain/
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
19/29
a/ Status lokal
b/ %emeriksaan penun!ang E#+->5M, 1iofeedback, %emeriksaan K;3
lain, =aboratorium, 3adiologi/
/ %erencanaan
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
20/29
8/ 'indak lan!ut program kedokteran fisik dan rehabilitasi
/. %erawat anak dan neonates
%enting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan
spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.'ahapan asesmen
keperawatan anak dan neonatus :
6/ Identitas meliputi nama, tanggal lahir, !enis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengka!ian dan diagnose
2/ Keluhan utama :
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
21/29
a/ 3iwayat penyakit sekarang
b/ 3iwayat penyakit dahulu
c/ 3iwayat penyakit keluarga
d/ 3iwayat imunisasi 15+, $%', %olio, eonatal Infant %aint Scale >I%S/ rentang ?- semakin
tinggi score semakin nyeri
8/ $ampak hospitalisasi %sikososial/: orang tua,anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah
9/ %emeriksaan fisik :
a/ 16
>afas spontan, 33, !enis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, whee)ing, ronchi dll
*lat bantu oksigen
b/ 12
>adi, tensi, 53'
Irama !antung teratur"tidak teratur, S6"S2 tunggal
*cral hangat, kering, merah, pucat dingin
5on!ungtiva anemis ya"tidak
c/ 17
Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor,
coma
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak
malam hari, tidak tidur, tidur terus
Sklera mata icterus, hiperemis
%anca indera tidak ada gangguan"ada
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
22/29
'ingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya"tidak
'angisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala lingkar kepala, kelainan ada"tidak ada dan ubun-ubun
datar ,cekung "cembung
%upil bereaksi terhadap cahaya ya"tidak
+erakan lemah, paralise, aktif
Ke!ang subtle, tonik klonik
3eflek rooting ada"tidak
d/ 1
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada"tidak
%roduksi urine, !am,warna !ernih, keruh, bau
+angguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
*lat bantu kateter, cystotomi dll
e/ 18
>afsu makan baik, menurun dan frekuensi
#inum !enisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde
lambung, muntah, puasa
*nus ada"tidak
1ab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah"lender
%erut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali
permenit
11 lahir, #3S, saat ini berapa gram, reflek rooting ada"tidak ada
Kelainan labio schi)is, palato schi)is, gnato schi)is
=idah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f/ 19
%ergerakan sendi bebas, terbatas.
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
23/29
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
24/29
2/ *lasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur,
gelisah, reaksi lepas obat dll.
7/ %ernahkah mengalami gangguan !iwa
a/ ya"tidak
b/ %engobatan sebelumnya : berhasil"tidak
c/ *dakah anggota keluarga yang mengalami gangguan !iwa : ada"tidak
d/ 'rauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll
/ %sikososial
a/ ;aktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b/
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
25/29
%emeriksaan fisik yaitu :
6/ %ernafasan:
a/ irama nafas,
b/ suara nafas tambahan
c/ sesak nafas,
d/ batuk, sputum,
e/ alat bantu nafas, mode, Sa22/ kardiovaskuler
a/ irama !antung,
b/ akral,
c/ pulsasi,
d/ perdarahan,
e/ 5M5,
f/ tekanan darah nadi, #*%, suhu,
g/ lain lain
7/ %ersyarafan: .a/ +5S,
b/ Kesadaran,
c/ I5%,
d/ tanda tandapeningkatan 'IK,
e/ kon!ungtiva,
f/ lain lain.
/ %erkemihan :
a/ kebersihan area genetalia,b/ !umlah cairan masuk,
c/ buang air kecil,
d/ produksi urine
8/ %encernaan :
a/ nafsu makan,
b/ >+',
c/ porsi makan,
d/ minum,
e/ mulut,
f/ mual, muntah,
g/ buang air besar,h/ lain lain
9/ #usculoskeletal"intergumen:
a/ kemampuan pergerakan sendi,
b/ warna kulit,
c/ odema,,
d/ dekubitus,
e/ luka,
f/ kontraktur,
g/ fraktur,
h/ !alur infuse,
i/ lain lain.
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
26/29
m. Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan
pada pasien, antara lain :
6/ Keluhan utama*dalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah :
a/ After painmules-mules pada perut/
b/ #asalah pengeluaran pengeluaran lochea
c/ nyeri pada bekas !ahitan
d/ >yeri dan tegang payudara karena bendungan *S
e/ 5emas karena belum bisa bertemu bayinya
2/ 3iwayat Keluhan
*pa sa!a yang pernah dirasakan oleh ibu7/ 3iwayat #enstruasi
a/ #enarche
b/ Siklus
c/ 'eratur
d/ 'idak teratur
e/ =ama
f/ Molume
g/ Keluhan saat haid
/ 3iwayat %erkawinan
a/ Status
b/ 1erapa kalic/ mur menikah
d/ 'ahun menikah
e/ cerai
8/ 3iwayat bstetri
a/ Kehamilan keberapa
b/ mur kehamilan
c/ &enis persalinan
d/ %enolong
e/ 11=
f/ Keadaaan anak sekarag
g/ menyusui9/ 3iwayat K1
a/ Kapan
b/ &enis
c/ =amanya
/ 3iwayat 5 yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
B/ 3iwayat %enyakit yang =alu
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
27/29
%enyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
/ 3iwayat *lergi
*pakah pernah mengalami alergi
6?/ 3iwayat %enyakit Keluarga
*pa sa!a penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
kasus saat ini yang derita oleh ibu
66/ 3iwayat +inekologi
*pakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
62/ Kebutuhan 1iopsikososial
a/ %ola makan
b/ %ola minum
c/ %ola eliminasi
d/ %ola istirahat
e/ %sikologi
f/ $ukungan social
g/ spiritual67/ $ata byektif
a/ %emeriksaan umum
#eliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus.'ekanan darah dan nadi harus
diukur setiap seperempat !am pada periode pemulihan sesaat
pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 !am myles, 2??/. Suhu
yang melebihi 7B?5 pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari
penyebabnya. akinkan pasien bebas demam selama 2 !am sebelum
keluar dari rumah sakit. &ika ada tanda infeksi atau pasien demam,
berikan antibiotika sampai bebas demam selama B !am
sarwono,2??B/.
b/ %emeriksaan fisik
$ilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang diker!akan
c/ %emeriksaan kebidanan
%emeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari
abdomen sampai dengan genetalia
6/ %rosedur Invasif*lat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,
dower 5atether, selang >+'
68/ Kontrol 3esiko Infeksi
*pakah mengalami infeksi : #3S*, '1 dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan
D. DB)UMEN0ASI
6. 3ekam #edis
#endokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam
proses asuhan pasien.
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
28/29
!ika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaN. $okumentasi adalah
alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut
dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. *lasan lain mengapa dokumentasi
sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada +ambar 6-2. Saat ini,
beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan %5%,
dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu
farmasis dalam proses ini. $okumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi
formulir0 akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. 5iri-ciri yang harus
dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi:
Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat
REFERENSI
6. =ucas 5ountry Emergency #edical Services. 'ab 9??: pre-hospital patient assessment.
leh : 'oledo0 2?6?2. #ontana State , #alnutrition niversal
Screening 'ool #S'/, 2?6?
. Si)ewise. nderstanding fall risk, prevention, and protection, S*: Kansas
B. Sentara @illiamsburg 5ommunity
-
8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien
29/29
. >ational Instute of ursing assesment, plain of care, and patient
education: the foundation of patient care. S*: