Download - 74885345 Perdarahan Intra Serebral
PERDARAHAN INTRA SEREBRAL
Definisi
Perdarahan intra serebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari
pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma.
Epidemiologi
Usia rata-rata pada umur 53 tahun, interval 40 – 75 tahun. Insiden pada
laki-laki sama dengan pada wanita. Angka kematian 60 – 90 %.
Etiologi
Hipertensi merupakan penyebab terbanyak. Faktor etiologi yang lain
adalah aneurisma kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti hemofilia,
leukemia, trombositopenia, pemakaian anti koagulan dalam jangka lama,
malformasi arteriovenosa dan malformasi mikro angiomatosa dalam otak, tumor
otak (primer dan metastase) yang tumbuh cepat, amiloidosis serebrovaskuler dan
eklamsia (jarang).
Patogenesis
Kasus PIS umumnya terjadi di kapsula interna (70 %), di fossa posterior
(batang otak dan serebelum) 20 % dan 10 % di hemisfer (di luar kapsula interna).
Gambaran patologik menunjukkan ekstravasasi darah karena robeknya pembuluh
darah otak dan diikuti adanya edema dalam jaringan otak di sekitar hematom.
Akibatnya terjadi diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematom dan edema
pada struktur sekitar, termasuk pembuluh darah otak dan penyempitan atau
penyumbatannya sehingga terjadi iskemia pada jaringan yang dilayaninya, maka
gejala klinis yang timbul bersumber dari destruksi jaringan otak, kompresi
pembuluh darah otak / iskemia dan akibat kompresi pada jaringan otak lainnya.
Gejala Klinis
Gejala prodromal tidak jelas kecuali nyeri kepala karena hipertensi.
Serangan sering terjadi di siang hari, waktu beraktifitas atau emosi / marah. Sifat
nyeri kepala yaitu nyeri yang hebat sekali, mual muntah, sering terdapat pada
permulaan serangan. Kesadaran biasanya cepat menurun dan cepat masuk ke
keadaan koma.
Tanda-tanda neurologi fokal (paralisis, hilangnya sensorik dan defek
kemampuan bicara) sering dijumpai. Kaku kuduk atau rigiditas nuchae sering
ditemukan pada perdarahan subarachnoid atau intra serebri.
Paralisis ekstremitas pada fase lanjut biasanya memperlihatkan tanda-
tanda penyakit upper motor neuron yaitu kelemahan otot yang bersifat spastik
dengan atropi otot, reflek dalam menjadi hiperaktif, reflek superfisial menjadi
berkurang atau hilang dan timbul reflek patologis seperti babinsky yang positif.
Diagnosis
Cara yang paling akurat untuk mendefinisikan stroke hemoragik dengan
stroke non hemoragik adalah dengan CT scan tetapi alat ini membutuhkan biaya
yang besar sehingga diagnosis ditegakkan atas dasar adanya suatu kelumpuhan
gejala yang dapat membedakan manifestasi klinis antara perdarahan infark.
Pemeriksaan Penunjang
Kimia darah
Lumbal punksi
EEG
CT scan
Arteriografi
Prognosis
Prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor :
1. Tingkat kesadaran:
* Sadar : 16 % meninggal* Somnolen : 39 % meninggal.* Stupor : 71 % meninggal.* Koma : 100 % meninggal.
2. Usia : pada usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.
3. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak meninggal daripada perempuan.
2
4. Tekanan darah : bila tinggi prognosis jelek.
5. Lain-lain : cepat dan tepatnya pertolongan.
Penatalaksanaan
A. Umum
1. Istirahat.
2. Observasi fungsi vital.
3. Monitor kadar gula darah, kemungkinan rendahnya anaerobik glikolisis.
4. Pemberian makanan peroral, bila perlu NGT.
5. Perawatan kandung kemih (pasang kateter).
6. Kontrol BAB, bila perlu beri laksansia.
7. Hati-hati terjadi dekubitus dan kontraktur.
8. Rehabilitasi medik secepat mungkin.
B. Khusus
1. Anti edema.
2. Anti perdarahan.
3. Metobolik aktivator.
3
LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki umur 67 tahun, masuk bangsal syaraf RS DR
M.Djamil Padang pada tanggal 3 Agustus 2003 dengan
Keluhan Utama :
Lemah lengan dan tungkai kiri sejak 1 hari sebelum masuk ruMah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lemah lengan dan tungkai kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sebelumnya, pasien terjatuh ketikan akan bangun dari kursi secara tiba-
tiba. Setelah jatuh, pasien tetap sadar, dan tidak bisa berdiri sendiri.
Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala atu pusing-pusing sebelum jatuh.
Sejak saat itu pasien merasa lemah pada badan sebelah kiri dan bicara
menjadi pelo.
Muntah tidak ada.
Demam (-)
BAB dan BAK masih terkontrol
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pernah dirawat di rumah sakit pada tahun 1990 karena tekanan darah
tinggi, kemudian kontrol teratur ke poloklinik penyakit dalam.
Riwayat sakit jantung tidak ada
Riwayat sakit gula tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit gula ataupun tekanan
darah tinggi.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan
Pasien seorang pensiunan karyawan Fakultas Kedokteran UNAND,
sekarang menjadi Imam di masjid.
Pasien berhenti merokok sejak 13 tahun yang lalu.
4
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Sedang Frekuensi nadi : 80 x/menit
Kesadaran : CMC Frekuensi nafas : 20 x/menit
GCS : 15 (E4,M6,V5) Suhu : 36,7o C
Tekanan darah : 180/90 mmHg Status gizi : sedang
Tinggi badan : 170 cm Berat badan : 65 Kg
Usia klinis : 67 thn
Status Internus :
Rambut : uban (+)
Kulit dan kuku : tidak ada kelainan
Kelenjer getah bening : tidak membesar
Keadaan regional
Kepala : rambut beruban, tidak mudah dicabut
Mata : konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga dan hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Thorak : paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen : tidak ada kelainan
Corpus Vertebralis : lurus
Genitalia : tidak diperiksa
Status Neurologis :
1.Tanda rangsangan meningeal
Kaku kuduk : (-) Kernig : (-)
Brudzinsky I : (-) Brudzinsky II : (-)
2.Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Muntah proyektil : tidak ada
Sakit kepala progresif : tidak ada
3.Nervus Kranialis
N. Olfaktorius : tidak ada kelainan
5
N. Optikus : tidak ada kelainan
N. III,IV,VI : pupil isokor, ukuran masing-masing 2 mm, posisi
bola mata central, reflek cahaya +/+
N. Trigeminus : tidak ada kelainan
N. Fasialis : Raut muka simetris, fissura palpebra simetris,
menutup mata (+), sudut mulut kiri tertinggal saat
memperlihatkan gigi.
N. Vestibularis : tidak ada kelainan
N. Glossopharingeus : tidak ada kelainan
N. Vagus : tidak ada kelainan
N. Assesorius : tidak bisa dinilai
N. Hipoglossus : Lidah deviasi ke kiri jika dijulurkan
4.Koordinasi
Cara berjalan, Romberg test : tidak dapat dilakukan
Rebound Phenomen : tidak dapat dilakukan
Tes tumit lutut : tidak dapat dilakukan
Tes supinasi pronasi : tidak dapat dilakukan
5.Motorik
Badan : respirasi spontan
Duduk tidak dapat dilakukan
Bentuk columna vertebralis tidak ada kelainan
Ektermitas Superior
Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi
Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi
Ektremitas Inferior
Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi
Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi
6.Sensorik
Sensibilitas halus ektremitas kiri kurang , bila dibandingkan kanan
7.Reflek fisiologis : +/+
8.Reflek Patologis : -/+
6
9.Fungsi otonom
Miksi : terkontrol
Defekasi : terkontrol
Sekresi keringat : (+)
10.Fungsi Luhur :
Kesadaran : composmentis
Reaksi emosi : tidak terganggu
Fungsi bicara : tidak terganggu
Fungsi bahasa : tidak terganggu
Tanda dementia : tidak ada
Laboratorium :
Darah Hb : 14,9 gr %
Leukosit : 9.400 /mm2
Trombosit : 227.000/mm3
Hitung jenis : 0/2/0/77/15/6
GDR : 86 mg%
GDP : 93 mg%
LED : 10 mm/jam
Total kolesterol : 175 mg%
HDL : 72 mg%
LDL : 81 mg%
Trigliserida : 109 mg%
Ureum : 27 mg%
Kreatinin : 1,1
Natrium : 140 meq/L
Kalium : 3,6 meq/L
7
Diagnosis :
1. Diagnosis Klinik : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N VII dan
N XII tipe sentral
2. Diagnosis topik : subcortex cerebri hemisfer dextra
3. Diagnosis etiologi : trombosis
4. Diagnosis sekunder : Hipertensi grade III
Pemeriksaan Anjuran :
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan EEG
Pemeriksaan CT Scan Kepala
Penatalaksanaan :
1.Umum
Breath : tidak perlu O2
Brain : Infus RL 12 jam/ kolf
Blood : kontrol tekanan darah dan frekuensi nadi
Bladder : miksi terkontrol
Bowel : BAB terkontrol
2.Khusus
Cytoprotective agent : Nimotop 3 x 300 mg
Metabolik aktivator : Neurotam 4 x 3 g
Suportif : Alinamin F 2 x 1 amp
Anti hipertensi : Captopril 2 x 25 mg, nifedipine 2 x 1mg
Prognosis :
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad malam
8
Follow Up
4/8/2003
A/ : Badan sebelah kiri terasa lemah
Bicara pelo
PF/ : KU Kesadaran TD Nadi Nafas T Sedang GCS 15 180/100 80x/min 20x/min 37C
SI : Luka lecet di pelipis kiri dan kaki kiri
Bibir atas udem
SN : TRM (-), peningkatan TIK (-)
Nn Cranialis : refleks pupil +/+, bulat, isokhor, sentral, diameter 2mm
N VII sudut bibir kiri tertinggal waktu meperlihatkan gigi
N XII bicara pelo, lidah lateralisasi ke kiri waktu
dijulurkan
Sensorik : sensibilitas halus dan kasar menurun di tubuh bagian kiri
Motorik :
Ektermitas Superior
Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi
Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi
Ektremitas Inferior
Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi
Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi
Otonom : BAB & BAK terkontrol
DK/ : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral
DT/ : subcortex cerebri hemisfer dextra
DE/ : trombosis serebri
DS/ : Hipertensi grade III
Th/ - IVFD RL 12jam/kolf - Captopril 2x25 mg
- Nifedipine 2x1mg - Neurotam 4x3mg IV
- Nimotop 4x1tab
- Alinamin F 1x1amp IV
9
5/8/2003
A/ : Badan sebelah kiri terasa lemah
Bicara pelo
PF/ : KU Kesadaran TD Nadi Nafas T Sedang GCS 15 220/110 88x/min 22x/min 37,3C
SI : Luka lecet di pelipis kiri dan kaki kiri
Bibir atas udem
SN : TRM (-), peningkatan TIK (-)
Nn Cranialis : refleks pupil +/+, bulat, isokhor, sentral, diameter 2mm
N VII sudut bibir kiri tertinggal waktu meperlihatkan gigi
N XII bicara pelo, lidah lateralisasi ke kiri waktu
dijulurkan
Sensorik : sensibilitas halus dan kasar menurun di tubuh bagian kiri
Motorik :
Ektermitas Superior
Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi
Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi
Ektremitas Inferior
Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi
Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi
Otonom : BAB & BAK terkontrol
DK/ : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral
DT/ : subcortex cerebri hemisfer dextra
DE/ : trombosis serebri
DS/ : Hipertensi grade III
Th/ - IVFD RL 12jam/kolf - Captopril 2x25 mg
- Nifedipine 2x1mg - Neurotam 4x3mg IV
- Nimotop 4x1tab
- Alinamin F 1x1amp IV
10
6/8/2003
A/ : Badan sebelah kiri terasa lemah
Bicara pelo, sakit kepala
PF/ : KU Kesadaran TD Nadi Nafas T Sedang GCS 15 200/100 80x/min 20x/min 37C
SI : Luka lecet di pelipis kiri dan kaki kiri
Bibir atas udem
SN : TRM (-), peningkatan TIK (-)
Nn Cranialis : refleks pupil +/+, bulat, isokhor, sentral, diameter 2mm
N VII sudut bibir kiri tertinggal waktu meperlihatkan gigi
N XII bicara pelo, lidah lateralisasi ke kiri waktu
dijulurkan
Sensorik : sensibilitas halus dan kasar menurun di tubuh bagian kiri
Motorik :
Ektermitas Superior
Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi
Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi
Ektremitas Inferior
Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi
Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi
Otonom : BAB & BAK terkontrol
DK/ : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral
DT/ : subcortex cerebri hemisfer dextra
DE/ : trombosis serebri
DS/ : Hipertensi grade III
Th/ - IVFD RL 12jam/kolf - Captopril 2x25 mg
- Nifedipine 2x1mg - Neurotam 4x3mg IV
- Nimotop 4x1tab
- Alinamin F 1x1amp IV
11
7/8/2003
A/ : Badan sebelah kiri terasa lemah
Bicara pelo, sakit kepala
PF/ : KU Kesadaran TD Nadi Nafas T Sedang GCS 15 220/100 88x/min 22x/min 37,3C
SI : Luka lecet di pelipis kiri dan kaki kiri
Bibir atas udem sudah mulai berkurang
SN : TRM (-), peningkatan TIK (-)
Nn Cranialis : refleks pupil +/+, bulat, isokhor, sentral, diameter 2mm
N VII sudut bibir kiri tertinggal waktu meperlihatkan gigi
N XII bicara pelo, lidah lateralisasi ke kiri waktu
dijulurkan
Sensorik : sensibilitas halus dan kasar menurun di tubuh bagian kiri
Motorik :
Ektermitas Superior
Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi
Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi
Ektremitas Inferior
Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi
Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi
Otonom : BAB & BAK terkontrol
Hasil CT scan, kesan : Perdarahan intra serebral hemisfer kanan dan infark
serebri hemisfer kiri
DK/ : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral
DT/ : subcortex cerebri hemisfer dextra
DE/ : Perdrahan Intra Serebral
DS/ : Hipertensi grade III
Th/ - IVFD RL 12jam/kolf - Captopril 2x25 mg
- Maintate 1x5mg - Neurotam 4x3mg IV
- Nimotop 4x1tab - Alinamin F 1x1amp IV
12
8/8/2003
A/ : Badan sebelah kiri terasa lemah
Bicara pelo, sakit kepala
PF/ : KU Kesadaran TD Nadi Nafas T Sedang GCS 15 220/110 88x/min 22x/min 37 C
SI : Luka lecet di pelipis kiri dan kaki kiri
Bibir atas udem sudah mulai berkurang
SN : TRM (-), peningkatan TIK (-)
Nn Cranialis : refleks pupil +/+, bulat, isokhor, sentral, diameter 2mm
N VII sudut bibir kiri tertinggal waktu meperlihatkan gigi
N XII bicara pelo, lidah lateralisasi ke kiri waktu
dijulurkan
Sensorik : sensibilitas halus dan kasar menurun di tubuh bagian kiri
Motorik :
Ektermitas Superior
Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi
Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi
Ektremitas Inferior
Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi
Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi
Otonom : BAB & BAK terkontrol
DK/ : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral
DT/ : subcortex cerebri hemisfer dextra
DE/ : Perdrahan Intra Serebral
DS/ : Hipertensi grade III
Th/ - IVFD RL 12jam/kolf - Captopril 2x25 mg
- Maintate 1x5mg - Neurotam 4x3mg IV
- Nimotop 4x1tab
- Alinamin F 1x1amp IV
13
DISKUSI
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki umur 67 tahun yang dirawat di
Bangsal Neurologi RS Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosa klinis Hemiparese
Sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral.
Diagnosa ditegakkan berdaarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa diketahui lengan dan
tungkai sebelah kiri lemah dan bicara pelo. Pasien juga mempunyai riwayat
hipertensi sejak tahun 1990. Dari pemeriksaan fisik didapatkan sudut bibir kiri
tertinggal saat pasien memperlihatkan gigi, lidah deviasi ke kiri ketika dijulurkan.
Raut wajah simetris dan pasien masih dapat mengerutkan dahi serta menutup rapat
kedua mata. Pada lengan dan tungkai kiri didapatkan tonus otot yang meningkat,
kekuatan otot yang berkurang (222), sensibilitas halus dan kasar yang berkurang,
serta reflek Babinsky positif pada kaki kiri.
Pada awalnya trombosis serebri ditegakkan sebagai diagnosa etiologi
mengingat serangan timbul pada waktu istirahat , tidak adanya penurunan
kesadaran, serta adanya riwayat hipertensi. Namun demikian tetap diperlukan
pemeriksaan CT scan untuk mengetahui etiologi yang lebih tepat. Ternyata hasil
CT scan memberi kesan adanya perdarahan intra serebral hemisfer kanan dan
infark hemisfer kiri. Maka diagnosis etiologi pada pasien ini adalah perdarahan
intra serebral.
14