Download - 5. Lembar Transfer Ke Rumah Sakit Lain
-
7/26/2019 5. Lembar Transfer Ke Rumah Sakit Lain
1/1
NRM :
Nama :Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA
Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk
Ke. Purwokerto !elatan Tel". #02$%& '$473''
Ruang(Kelas : )))))))( ))))
LEMBAR TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN
No. Surat :
RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN
*ari Ruangan : Ke Rumah !akit :
!ta++ ,ang kontak
Nama :
Tanggal -an am : !ta++ ,ang menerima kontak
Nama :
No Tel"on :
/mulane erangkat "ukul : Tia -i tem"at tuuan "ukul :
/lasan Meruuk
Klinis :
Non
Klinis
Ti-ak a-a tem"at -i 1 Ruangan rawat ina" "enuh
Permintaan "asien atau
keluarga
Lain lain : ))))))))))))).
*iagnosa Me-is :
*okter ,ang meruuk :
atatan Klinis :
%. /lergi : Ti-ak 5a6 seutkan :
2. Pengoat
an
%. ))))))))))))). . ))))))))))))).
2. ))))))))))))). '. ))))))))))))).
3. ))))))))))))). 7. ))))))))))))).
4. ))))))))))))). $. ))))))))))))).
3. Riwa,at Pen,akit Ti-ak /-a !troke *iaetes Jantung Lain8
lain
4. 1ntake oral terakhir : Ka"an )))))))))))))))))))))
. Tin-akan ,ang telah -ilakukan :
MONITORING KONDISI PASIEN SAAT TRANSFER :
%. Kesa-aran : 9! : ; )).< ; )).M ; )).Pu"il ; )).mm))..mm Re+lek aha,a ; )).(
)).
T* ; )).()).mm=g Na-i ; )).>(menit !uhu ; )).. Perna+asan ;
)).>(menit !"?2 ; )).@
2. Pasien memakai "eralatan me-is : 5a Ti-ak 1n+us TT ?ksigen