Download - 4.Instrumen Sma Ma
NAMA SMA/MA :
-----------------------------------------------------------------------------------------------
ALAMAT LENGKAP / NO TLP :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALBADAN AKREDITASI NASIONAL
INSTRUMEN EVALUASI DIRIINSTRUMEN EVALUASI DIRISEKOLAH MENENGAH ATASSEKOLAH MENENGAH ATAS
/ MADRASAH ALIYAH/ MADRASAH ALIYAH
REVISI 2007
SEKOLAH / MADRASAH2007
Evaluasi diri Tata Usaha Sekolah Menengah Pertama_ Badan Akreditasi Sekolah 1
PENGANTAR
Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan
Akreditasi Nasional Sekolah / Madrasah (BAN-S/M). Instrumen ini merupakan
instrumen evaluasi diri yang harus diisi oleh Kepala Sekolah/Madrasah sebagai
penanggung jawab. Data dan informasi dari instrumen ini akan digunakan sebagai
bahan penilaian kelayakan dalam rangka akreditasi.
Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum
dan program pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi
kelembagaan; (4) Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta
didik; (8) Peran serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang
Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data
yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke
Sekolah/Madrasah Saudara.
Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan
objektif.
Badan Akreditasi Nasional
Sekolah/Madrasah ( BAN-S/M )
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ___________________________________________
Nama Sekolah/Madrasah : ___________________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam
dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di _________________________
Kepala Sekolah/Madrasah,
(_____________________________)
Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007
MateraiRp.6000,-
DATA SEKOLAH/MADRASAH
1. Nama Sekolah/Madrasah :
2. Nomor Identitas Sekolah (NIS)Nomor Identitas Madrasah(NIM)
:
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)Nomor Statistik Madrasah NSM)
:
4. Alamat Sekolah/Madrasah :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota*) :
Propinsi :
Kode Pos :
Telepon & Faksimili :
E-mail :
5. Status Sekolah /Madrasah : Negeri Swasta
6. Nama Yayasan :
7. Nomor Akte Pendirian/Kelembagaan
:
8. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah :
9. Luas Tanah Sekolah/Madrasah : ___________ m2
10. Luas Bangunan Sekolah/Madrasah
: ___________ m2
11. Status Tanah : Milik sendiri ___________ m2
Wakaf ___________ m2
Menumpang ___________ m2
Menyewa ___________ m2
Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 1
12. Status Bangunan : Milik sendiri ___________ m2
Wakaf ___________ m2
Menumpang ___________ m2
Menyewa ___________ m2
Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun
13. Nomor Sertifikat tanah
14. Status Akreditasi / Tahun /
15. Visi Sekolah/Madrasah (jika ada)
16. Misi Sekolah/Madrasah (jika ada)
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 2
BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN
1. Sekolah/Madrasah memiliki dokumen kurikulum. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
2. Sekolah/Madrasah memiliki dokumen kurikulum selain Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan ( KTSP).
Ya Tidak
3. Jika sekolah/madrasah memiliki dokumen kurikulum selain KTSP, tuliskan dokumen kurikulum tersebut .*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
4. Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai kurikulum.
Ya Tidak
5. Sekolah/Madrasah memiliki kalender pendidikan. Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 3
6. Sekolah/Madrasah memiliki perangkat pembelajaran. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
7. Sekolah/Madrasah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan dan/atau semesteran.
Ya Tidak
8. Sekolah/Madrasah memiliki kegiatan ekstra kurikuler. Ya Tidak
9. Jika sekolah/madrasah memiliki kegiatan eksta kurikuler atau
pengembangan diri, tuliskan contoh program kegiatan tersebut.*
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
10. Sekolah/madrasah memiliki perencanaan pembelajaran atau rencana pelaksanaan pembelajaran ( RPP )yang dibuat oleh setiap guru.
Ya Tidak
11. Sekolah/Madrasah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan pembelajaran.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 4
12. Sekolah/Madrasah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku pegangan guru.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
13. Sekolah/Madrasah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari belajar efektif dalam kalender pendidikan.
Ya Tidak
14. Sekolah/Madrasah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh siswa pada pagi hari.
Ya Tidak
15. Sekolah/Madrasah menerapkan mata pelajaran muatan lokal dalam pembelajarannya.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan mata pelajaran muatan lokal tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
16. Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam pembelajaran di kelas.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 5
17. Jika guru menggunakan media,alat peraga,dan/atau alat bantu lainnya dalam pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat bantu tersebut!*
Ya Tidak
Mata pelajaran Jenis media dan/atau alat bantu
a)
b)
c)
d)
e)
18. Sekolah/Madrasah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam pembelajaran.
Ya Tidak
19. Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran.
Ya Tidak
20. Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain buku pelajaran.*
Ya Tidak
21. Guru melakukan penelitian tindakan kelas (PTK) untuk memperbaiki pembelajaran.*
Ya Tidak
22. Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran tertentu.*
Ya Tidak
23. Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas,
tuliskan mata pelajaran dan jenis kegiatannya!*
Ya Tidak
Mata pelajaran Jenis kegiatan
a)
b)
c)
d)
e)
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 6
24. Sekolah/Madrasah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis. Ya Tidak
25. Sekolah/Madrasah melaksanakan program remedial dan/atau pengayaan.
Ya Tidak
26. Jika sekolah/madrasah melaksanakan program remedial dan/atau
pengayaan, tuliskan mata pelajaran dan materi yang diremedial
dan/atau diberikan pengayaan tersebut!*
Ya Tidak
Mata pelajaran Materi yang diremedial dan /atau pengayaan
a)
b)
c)
d)
e)
27. Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan pembelajaran.
Ya Tidak
28. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktek Pendidikan Agama. Ya Tidak
29. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Fisika. Ya Tidak
30. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Kimia. Ya Tidak
31. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Biologi. Ya Tidak
32. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Komputer.* Ya Tidak
33. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Bahasa Asing. Ya Tidak
34. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktek Kesenian. Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 7
35. Jika sekolah/madrasah melaksanakan praktek Kesenian,
tuliskan jenis praktek tersebut!*
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
36. Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan keagamaan. Ya Tidak
37. Jika sekolah/madrasah melaksanakan kegiatan keagamaan,
tuliskan kegiatan tersebut!*
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
38. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktek olah raga. Ya Tidak
39. Jika sekolah/madrasah melaksanakan praktek olah raga,
tuliskan jenis praktek tersebut!*
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
40. Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah/madrasah adalah 90 persen atau lebih dari yang dijadwalkan.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 8
41. Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah/madrasah adalah 90 persen atau lebih dari tugasnya.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
42. Rata-rata kehadiran siswa di sekolah/madrasah adalah 90 persen atau lebih dari hari belajarnya.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
43. Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan karakteristik pembelajaran.
Ya Tidak
44. Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan harian).
Ya Tidak
45. Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi kepada siswa.
Ya Tidak
46. Sekolah/Madrasah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan umum/ akhir semester).
Ya Tidak
47. Sekolah/Madrasah melaksanakan analisis hasil ulangan harian. Ya Tidak
48. Sekolah/Madrasah melakukan penyusunan soal-soal sumatif. Ya Tidak
49. Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala sekolah/Madrasah.*
Ya Tidak
50. Sekolah/Madrasah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk perbaikan pembelajaran.
Ya Tidak
51. Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat kemajuan prestasi belajar siswa.
Ya Tidak
52. Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan kepribadian siswa.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 9
53. Sekolah/Madrasah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.*
Ya Tidak
54. Selain rapor, sekolah/madrasah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan belajar siswa kepada orang tua/wali.*
Ya Tidak
55. Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran adalah 75 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 10
II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH/MADRASAH
56. Sekolah/Madrasah memiliki program perencanaan jangka panjang (misalnya 8 tahunan).*
Ya Tidak
57. Sekolah/Madrasah memiliki program perencanaan jangka menengah (misalnya 4 tahunan).*
Ya Tidak
58. Sekolah/Madrasah memiliki program perencanaan tahunan. Ya Tidak
59. Sekolah/Madrasah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.*
Ya Tidak
60. Sekolah/Madrasah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah/Madrasah (RAPBS/M) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka panjang dan/atau menengah.
Ya Tidak
61. Sekolah/Madrasah melibatkan komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS/M.
Ya Tidak
62. Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan tahunan, sekolah/madrasah memberikan prioritas pada kegiatan yang terkait langsung dengan peningkatan mutu.*
Ya Tidak
63. Sekolah/Madrasah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi siswa berprestasi.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 11
64. Sekolah/Madrasah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada warga sekolah/madrasah yang melanggar tata tertib.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
65. Sekolah/Madrasah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*
Ya Tidak
66. Sekolah/Madrasah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
67. Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka upaya peningkatan mutu.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 12
68. Kepala Sekolah/Madrasah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan guru.
Ya Tidak
69. Sekolah/Madrasah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan orang tua dan Komite Sekolah/Madrasah.
Ya Tidak
70. Sekolah/Madrasah melibatkan warga sekolah dan Komite sekolah dalam pengambilan keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.
Ya Tidak
71. Sekolah/Madrasah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*
Ya Tidak
72. Sekolah/Madrasah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*
Ya Tidak
73. Sekolah/Madrasah memiliki program supervisi internal terhadap pelaksanaan pembelajaran.
Ya Tidak
74. Sekolah/Madrasah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi internal.*
Ya Tidak
75. Sekolah/Madrasah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap rumpun mata pelajaran.*
Ya Tidak
76. Sekolah/Madrasah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.
Ya Tidak
77. Jika sekolah/madrasah memiliki program tindak lanjut dari super-
visi internal, tuliskan program tindak lanjut tersebut!*
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 13
78. Sekolah/Madrasah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar.
Ya Tidak
79. Sekolah/Madrasah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan konseling).*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
80. Sekolah/Madrasah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan, kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*
Ya Tidak
81. Sekolah/Madrasah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana.
Ya Tidak
82. Sekolah/Madrasah memiliki buku administrasi keuangan. Ya Tidak
83. Sekolah/Madrasah memiliki buku administrasi ketenagaan. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
84. Sekolah/Madrasah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang fungsinya sama.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 14
85. Selain Buku Induk, sekolah/madrasah memiliki buku administrasi kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/Madrasah Saudara ditinjau dari komponen administrasi dan manajemen sekolah/madrasah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen administrasi dan manajemen sekolah/madrasah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 15
III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN
86. Sekolah/Madrasah memiliki akta pendirian/kelembagaan. Ya Tidak
87. Sekolah/Madrasah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis.
Ya Tidak
88. Sekolah/Madrasah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota organisasi.
Ya Tidak
89. Bagan atau struktur organisasi sekolah/madrasah disusun sesuai dengan beban kerja dan kebutuhan.
Ya Tidak
90. Kepala sekolah/madrasah menetapkan pembagian kerja di antara staf dengan kewenangan yang jelas.
Ya Tidak
91. Sekolah/Madrasah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka meningkatkan efektivitas pembelajaran.*
Ya Tidak
92. Jika sekolah/madrasah memiliki peraturan-peraturan khusus di
luar aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan, tulis-
kan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!*
Ya Tidak
93. a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 16
94. Sekolah/Madrasah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
95. Sekolah/Madrasah melakukan kerja sama dengan lembaga pendidikan lain di luar daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan sekolah/madrasah.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
96. Sekolah/Madrasah melakukan kerja sama dengan lembaga non-pendidikan untuk mengembangkan sekolah/madrasah .*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 17
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen organisasi dan kelembagaan sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen organisasi dan kelembagaan sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IV. SARANA DAN PRASARANA
97. Sekolah/Madrasah memiliki gedung milik sendiri. Ya Tidak
98. Sekolah/Madrasah memiliki lahan milik sendiri. Ya Tidak
99. Sekolah/Madrasah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk pembelajaran.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 18
100. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan yang standar. Ya Tidak
101. Perpustakaan sekolah/madrasah menyediakan koleksi buku referensi yang jenisnya bervariasi, misalnya buku, majalah, novel, jurnal, dan sebagainya.*
Ya Tidak
102. Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Fisika yang standar. Ya Tidak
103. Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Kimia yang standar. Ya Tidak
104. Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Bilogi yang standar. Ya Tidak
105. Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Komputer yang standar.*
Ya Tidak
106. Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.* Ya Tidak
107. Sekolah/Madrasah memiliki instalasi air bersih. Ya Tidak
108. Sekolah/Madrasah memiliki jaringan listrik. Ya Tidak
109. Sekolah/Madrasah memiliki jaringan telepon.* Ya Tidak
110. Sekolah/Madrasah memiliki jaringan internet.* Ya Tidak
111. Sekolah/Madrasah memiliki lapangan olah raga sendiri.* Ya Tidak
112. Jika sekolah/madrasah memiliki lapangan olah raga sendiri, tulis-kan jenis lapangan olah raga tersebut!*
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 19
113. Sekolah/Madrasah memiliki sarana olah raga.* Ya Tidak
Jika sekolah/madrasah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
114. Sekolah/Madrasah memiliki sarana kesenian.* Ya Tidak
Jika sekolah/madrasah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
115. Sekolah memiliki sarana peribadatan.* Ya Tidak
116. Jika sekolah/madrasah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 20
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan prasarana sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan prasarana sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
V. KETENAGAAN
117. Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:28 atau lebih kecil. Ya Tidak
Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa!
_____ : _____
118. Jumlah guru yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu) adalah 60 persen atau lebih. Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 21
119. Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%
120. Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan yang diajarkan.
Ya Tidak
121. Sekolah/Madrasah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan efektivitas pembelajaran.*
Ya Tidak
122. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
123. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan konseling.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
124. Sekolah/Madrasah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf.
Ya Tidak
125. Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya adalah 60 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%
126. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakan.*
Ya Tidak
127. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk melayani praktikum di laboratorium.*
Ya Tidak
128. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 22
129. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.*
Ya Tidak
130. Sekolah/Madrasah memiliki penjaga sekolah/madrasah. Ya Tidak
131. Sekolah/Madrasah memberikan penghargaan bagi karyawan yang berprestasi.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________
_________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 23
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN
Untuk pertanyaan nomor131 s/d 142, bagi sekolah/madrasah swasta, yang dimaksud dengan sekolah/madrasah adalah sekolah/madrasah dan/atau yayasan.
132. Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai untuk mendukung kegiatan operasional.
Ya Tidak
133. Sekolah/Madrasah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program kegiatan.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
134. Sekolah/Madrasah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu sekolah/madrasah di luar biaya operasional.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 24
135. Sekolah/Madrasah menyediakan anggaran untuk program peningkatan kualitas belajar siswa.*
Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________
136. Sekolah/Madrasah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa
Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut?
Rp._____________
137. Sekolah/Madrasah menyediakan anggaran untuk program peningkatan profesionalisme guru.*
Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________
138. Sekolah/Madrasah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut?
Rp._____________
139. Sekolah/Madrasah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang mampu.
Ya Tidak
140. Sekolah/Madrasah mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi.
Ya Tidak
141. Sekolah/adrasah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak mampu.
Ya Tidak
142. Sekolah/Madrasah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam mengajar guru.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 25
143. Sekolah/Madrasah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru dan/atau pegawai.
Ya Tidak
144. Pelaksanaan APBS/M sesuai dengan apa yang telah direncanakan.*
Ya Tidak
145. Pengelolaan keuangan sekolah/madrasah dilaporkan kepada yayasan dan/atau pemerintah.
Ya Tidak
146. Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah/madrasah setiap tahunnya disampaikan secara terbuka.*
Ya Tidak
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan sekolah/madrasah !
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan sekolah/madrasah !
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 26
VII. PESERTA DIDIK
147. Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka. Ya Tidak
148. Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.*
Ya Tidak
149. Angka putus sekolah/madrasah (drop out) di sekolah/madrasah ini adalah nol persen.
Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.
150. Siswa yang mengulang di sekolah/madrasah ini adalah nol persen
Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.
151. Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih. Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.
152. Sekolah/Madrasah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan.
Ya Tidak
153. Jika sekolah/madrasah mengirimkan siswa pada berbagai perlom-
baan, tuliskan contoh jenis perlombaan tersebut dalam dua tahun
terakhir!*
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 27
154. Sekolah/Madrasah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau kreativitas siswa*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
155. Organisasi Siswa Intra Sekolah/Madrasah (OSIS/M) atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.
Ya Tidak
156. Jika OSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program
kegiatan, tuliskan contoh program kegiatan tersebut!
Ya Tidak
157. a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
158. Sekolah/Madrasah membuat program layanan bimbingan dan konseling sesuai kebutuhan siswa.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh program layanan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 28
159. Rata-rata nilai ujian nasional di sekolah di atas 6,00* Ya Tidak
160. Sekolah/Madrasah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai bidang.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
161. Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.
162. Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan studi ke perguruan tinggi yang terakreditasi.*
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 29
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT
163. Sekolah/Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun perencanaan program sekolah/madrasah.
Ya Tidak
164. Sekolah/Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program peningkatan mutu.*
Ya Tidak
165. Sekolah/Madrasah memiliki komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis.
Ya Tidak
166. Sekolah/Madrasah melibatkan komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis dalam menyusun perencanaan program sekolah untuk meningkatkan efektivitas pembelajaran.*
Ya Tidak
167. Sekolah/Madrasah melibatkan komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis dalam penyusunan perencanaan RAPBS/M.
Ya Tidak
168. Sekolah/Madrasah melibatkan komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis dalam meningkatkan efektivitas pembelajaran.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 30
169. Sekolah/Madrasah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua siswa, komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis.*
Ya Tidak
170. Sekolah/Madrasah melaporkan pertanggungjawaban APBS/M kepada komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis.
Ya Tidak
171. Komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam pengembangan sekolah/madrasah.*
Ya Tidak
172. Jika komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis memfasili –
si hubungan kerja sama dalam pengembangan sekolah/madrasah,
tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!*
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen peran serta masyarakat terhadap sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 31
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen peran serta masyarakat terhadap sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH/MADRASAH
173. Sekolah/Madrasah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
174. Sekolah/Madrasah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah/madrasah dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
175. Sekolah/Madrasah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
176. Sekolah/Madrasah memiliki pagar sekolah/madrasah.* Ya Tidak
177. Sekolah/Madrasah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
178. Sekolah/Madrasah memiliki taman sekolah/madrasah.* Ya Tidak
179. Sekolah/Madrasah melaksanakan program ketertiban. Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 32
180. Sekolah/Madrasah membiasakan disiplin berpakaian. Ya Tidak
181. Sekolah/Madrasah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan pembiasaan belajar bagi warga sekolah/madrasah, seperti diskusi, tukar informasi, dan sejenisnya.
Ya Tidak
182. Sekolah/Madrasah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris, kelompok ilmiah remaja, dan sejenisnya.*
Ya Tidak
183. Sekolah/Madrasah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas sekolah/madrasah. *
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
184. Sekolah/Madrasah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk beribadah sesuai agama yang dianutnya.
Ya Tidak
185. Sekolah/Madrasah membangun hubungan yang harmonis sesama warga sekolah/madrasah.
Ya Tidak
186. Sekolah/Madrasah membangun hubungan yang harmonis dengan masyarakat sekitar lingkungan sekolah/madrasah.
Ya Tidak
187. Sekolah/Madrasah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan dengan alumni.*
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 33
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen lingkungan/budaya sekolah/madrasah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah saudara ditinjau dari komponen lingkungan/budaya sekolah/madrasah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 34
BAGIAN KEDUA
1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah /madrasah
No Jenis
Keberadaan Luas
( m2 )
Fungsi
AdaTidak
AdaYa Tidak
1.Ruang Kepala Sekolah/Madrasah
2.Ruang Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Ruang Guru
4.Ruang Layanan Bimbingan dan Konseling
5. Ruang Tamu
6. Ruang UKS
7. Ruang Komite Sekolah/madrasah
8. Ruang OSIS
9. Ruang media dan alat bantu PBM
10. Ruang penjaga sekolah
11. Ruang/Pos Keamanan
12. Aula/Gedung serba guna
13. Gudang
14. Kantin Sekolah/madrasah
15. Halaman sekolah/madrasah
2. Ruang Kelas
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 35
Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas
Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Total
3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku Jumlah Buku
Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan
Total
b. Luas : ___________ m2
c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan : ........................ siswa/bulan
d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam : ........................ buku/bulan
4. Ruang komputer
a. Luas : __________ m2
b. Jumlah Komputer : __________ unit
c. Pemanfaatan : __________ jam/minggu
d. Kepemilikan : Sendiri/ Sewa
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 36
5. WC dan Kamar mandi
Peruntukan
KeberadaanLuas
(m2)Jumlah
Kondisi
Ada Tidak BaikTidak
baik
Kepala sekolah/madrasah
Guru/karyawan laki-laki
Guru/karyawan perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan
Tamu
6. Laboratorium dan Ruang Praktek
Jenis
Lab/ Ruang Praktek
KeberadaanLuas (m2)
Penggunaan
(Jam /minggu)
Kondisi Berfungsi
AdaTidak ada
BaikTidak baik
Ya Tidak
Fisika
Kimia
Biologi
Bahasa
Keterampilan
Kesenian
Olah raga
Ruang ibadah
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 37
7. Prasarana
Jenis
Keberadaan Berfungsi
Ya Tidak Ya Tidak
Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan
8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah/madrasah !
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 38
9. Tenaga Guru*
No. NamaTempat/
TanggalLahirPendidikan Terakhir
JurusanMengajar
Mata Pelajaran**
Jumlah Jam Mengajar**
Masa Kerja**
Status
PNS GTY GTT
Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
GTY = Guru Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 39
10. Tenaga Non-Guru*
No. NamaTempat/
tanggal lahir Pendidikan
terakhirBidang ilmu Staf bidang**
Lama bekerja**
Status
PTY PNS GTT
Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
PTY = Pegawai Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer
11. Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah/Madrasah dan realisasinya dalam tiga tahun terakhir
Tahun APBS/M (Rp) REALISASI (Rp)
200..
200..
200..
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 40
12. Alokasi anggaran belanja sekolah/madrasah pada tahun terakhir
No Jenis Biaya/Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Alat tulis sekolah/madrasah
2. Daya dan jasa
3. Perbaikan dan pemeliharaan
4. Pembinaan siswa
5. Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan
6. Peralatan olah raga
7. Bahan-bahan praktikum
8. Rapat pengurus sekolah/madrasah
9. Kegiatan komite sekolah/madrasah
10. Insentif
11. MGMP
12. Lain-lain
TOTAL
13. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja sekolah/madrasah tahun terakhir
No. Sumber Jumlah (Rp)
1. APBN
2. APBD Provinsi
3. APBD Kab/Kota
4. Orang tua siswa
5. Sumber lain
Total
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 41
14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data empat tahun terakhir )
TahunJumlah Prosentase siswa
diterima (%)calon siswa siswa diterima
200...
200...
200...
200...
15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)
TahunKelas I Kelas II Kelas III Total
L P L P L P L P
200...
200...
200...
200...
16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)
TahunKelas
TotalI II III
200...
200...
200...
200...
Rata-rata
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 42
17. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa yang melanjukan (data empat tahun terakhir)
Tahun Peserta Ujian Kelulusan Melanjutkan (%)
200...
200...
200...
200...
18. Jumlah siswa putus sekolah/madrasah (data empat tahun terakhir)
TahunKelas
TotalI II III
200...
200...
200...
200...
19. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)
TahunKelas
TotalI II
200...
200...
200...
200...
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 43
20. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun terakhir
Tahun Kelas I
( %)
Kelas II ( %)
Kelas III
( %)Keterangan
200...
200...
200...
200...
21. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau Ujian Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam empat tahun terakhir adalah :
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007
No. Mata pelajaran
Nilai rata-rata UAN/NEM
dalam Tahun Pelajaran
...../..... ...../..... ...../..... ...../.....
1.
2.
3.
4.
5.
44
22. Prestasi Siswa dalam bidang akademik non kurikuler dalam empat tahun terakhir
No. Jenis Prestasi Tahun JuaraTingkat
Lokal Nasional Internasional
1.
2.
3.
4.
23. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir
No. Jenis Prestasi Tahun JuaraTingkat
Lokal Nasional Internasional
1.
2.
3.
4.
24. Prestasi guru
No. Jenis Prestasi Tahun JuaraTingkat
Lokal Nasional Internasional
1.
2.
3.
4.
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 45
DATA PENDUKUNGBerkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :
No. Berkas/Dokumen Dilampirkan
1. Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan Ya Tidak
2. Copy akte pendirian Sekolah/Madrasah Ya Tidak
3. Copy program pembelajaran jangka panjang,menengah dan pendek pada tahun terakhir
Ya Tidak
4. Copy Catatan Jadwal Pelajaran Ya Tidak
5. Copy daya serap kurikulum Ya Tidak
6. Copy Catatan ketuntasan belajar pada tiap mata pelajaran Ya Tidak
7. Copy daftra inventaris sarana prasarana Ya Tidak
8. Copy catatan kepemilikan/inventaris buku perpustakaan Ya Tidak
9. Copy catatan supervisi Ya Tidak
10. Copy catatan kehadiran/absensi guru dan siswa Ya Tidak
11. Copy bagan /struktur organisasi sekolah/madrasah Ya Tidak
12. Copy data ketenagaan sekolah/madrasah Ya Tidak
13. Copy data siswa Ya Tidak
14. Copy sertfikat prestasi siswa Ya Tidak
15. Copy sertifikat prestasi guru Ya Tidak
16. Copy APBS/M 3 tahun terakhir Ya Tidak
17. Data pendukung lainnya sebutkan -------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 46
..............................,.................................
Kepala Sekolah/Madrasah
(____________________)
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 47