oleh : Sita Prasida Nayenggita, SKed110.2008.242
Identitas PasienNama : Tn. SJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 50 tahunAlamat : Lkp. PrigilAgama : IslamSuku : Jawa Status Perkawinan : KawinPendidikan : SDPekerjaan : Petani Masuk Rumah Sakit: 29 Januari 2014
Autoanamnesa,29 Januari 2014
•Keluhan utama: Di gigit ular tanah 3 jam SMRS.
•Keluhan tambahan: Nyeri dan bengkak pada bekas gigitan ular.
Riwayat Penyakit Sekarang
+ 3 jam SMRS pasien tergigit ular berwarna cokelat dan bentuk kepala segitiga saat sedang mengambil air wudhu di belakang rumah pasien. Pasien digigit ular di jari tengah tangan kanan dan setelah digigit ular, jari pasien mengeluarkan darah berwarna merah segar ± ½ sendok teh. Pasien mengeluh jari-jari tangan kanan nya bengkak hingga ke daerah siku dan terasa nyeri pada daerah sekitarnya. Lengan kanan bawah terasa berat dan kesemutan sehingga sulit untuk digerakkan.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala, serta mual tanpa disertai muntah. Setelah tergigit ular, pasien mengikat jarinya dengan kain lalu berobat ke Puskesmas terdekat. Tetapi di Puskesmas tersebut tidak ada persediaan Anti Bisa Ular, sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Cilegon.
Riw. Penyakit Dahulu Riw.Penyakit Keluarga
Riwayat tergigit ular sebelumnya disangkal.
Riwayat HT, DM, asma, alergi disangkal oleh pasien.
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
Riwayat HT, DM, Alergi, Asma disangkal
Pemeriksaan FisikSTATUS PRESENT
Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : ComposmentisTanda Vital : Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 76x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36,6 o C
STATUS GENERALISKulit →Turgor cepat.
Kepala→ Normocephali. Rambut putih, lurus, tidak mudah dicabut.
Mata → CA (-)/(-), SI(-)/(-), Pupil isokor Ө /3 mm, reflek cahaya (+)N/(+)N, perdarahan konjungtiva (-/-), ptosis (-/-), oftalmoplegi (-/-),
Hidung → Nafas cuping (-), discharge (-), deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-).
Telinga → Discharge (-)/(-)
Mulut → Bibir pucat (-), bibir sianosis(-).
Leher → Simetris, pembesaran kel. Limfe (-), trakea di tengah
PARU - PARU JANTUNGInspeksi : Simetris,
statis, dinamis
Palpasi: Fremitus taktil simetris kanan dan kiri.
Perkusi: Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Suara tambahan (-)
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : ICS V, linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV LSD, batas jantung kiri ICS V linea midklavikularis sinistra.
Auskultasi : Suara jantung murni, Bising (-), Gallop (-)
ABDOMEN EKSTREMITAS Inspeksi: Datar, supel, ruam
kulit (-), benjolan (-), Venektasi (-)
Palpasi: Nyeri tekan (-), Lien tak teraba, hepar tak teraba.
Perkusi: Timpani seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Atas : Akal hangat +/+, Edema +/-
Bawah : Akral hangat +/+, Edema -/-
Reflek fisiologis : +N/+N +N/+N
Reflek patologis : - / - - / -
Kekuatan otot :5 /5 5 / 5
STATUS LOKALISInspeksi: tampak
jejas (+), bekas gigitan ular berbentuk dua buah titik, warna kehitaman, edema (+), perdarahan aktif (-).
Palpasi: Nyeri (+), edema (+) <2cm, teraba keras (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboraturium Tanggan 29 Januari 2014
HbLeukosit
13 g/dl13.340 /uL
Hematokrit 38,9%
Trombosit 69.000
GDS 93 mg/dl
Ureum 18
Kreatinin 0,6
Kalium 4,24 mmol/l
Klorida 111,9 mmol/l
Natrium 141,4 mmol/l
RESUMEAnamnesis
Pasien datang dengan keluhan digigit ular berwarna cokelat dengan bentuk kepala berbentuk segitiga ± 3 jam SMRS. Pasien digigit ular di jari tengah sebelah kanan. setelah digigit ular, jari pasien mengeluarkan darah berwarna merah segar yang jumlahnya kurang lebih ½ sendok teh. Setelah digigit ular, pasien mengikat jarinya dengan sarung tangan.
RESUME (2)Pasien mengeluh nyeri pada jari yang
tergigit ular, bengkak sampai ke lengan bawah tangan kanan, terasa berat dan sulit digerakaan dan pasien juga mengeluh mual tanpa disertai muntah. Pasien sudah berobat ke Puskesmas terdekat tetapi disana tidak ada persediaan Anti Bisa Ular sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Cilegon
DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDINGSnake Bite Digiti III
manus dextra.AnafilasisTrombosis vena bagian
dalamTrauma vaskular
ekstrimitasScorpion StingSyok septicLuka infeksi
Penatalaksanaan IVFD RL 30 TPMCefotaxime 2 x 1 grRanitidine 2 x 1 ampKetorolac 2 x 1 ampAnti Tetanus SerumAnti Bisa Ular 2 vial dalam D5% habis dalam 24 jamEdema bekas gigitan ditandai dengan garis debridement luka.Tutup luka dengan kasa steril. Pengawasan keadaaan umum, tanda vitalCek darah rutin, balance cairan, tanda-tanda perdarahan,
tanda-tanda nekrosis.
PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKASNAKE BITE → Gigitan ular kepada
mangsanya dan meninjeksikan bisa nya secara subkutan atau intramuscular.
BISA →suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata → melumpuhkan mangsa dan sebagai sistem pertahanan diri pada ular →
KOMPOSISI BISA ULAR(90%) protein : berbagai macam enzim, polipeptida non-
enzimatik dan protein non-toksikLogam: zink Karbohidrat:
glikoprotein → serine protease ancord → prokoagulan C.rhodostoma venom
Amin biogenik seperti histamin dan 5-hidroksitriptamin (Viperidae) → bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa nyeri pada gigitan ular.
Enzim lain: fosfoesterase, hialuronidase, ATP-ase, 5-nuklotidase, kolinesterase, protease, RNA-ase, dan DNA-ase perannya belum jelas.
EPIDEMIOLOGI5 juta kasus gigitan ular terjadi di seluruh dunia setiap
tahunnya, menyebabkan sekitar 125.000 kematian.
Terjadi di wilayah tropis dan di daerah agrikultural. Korban utama adalah petani, pekerja perkebunan, nelayan, pawang ular, pemburu, dan penangkap ular. Kebanyakan gigitan ular terjadi ketika orang tidak mengenakan alas kaki atau hanya memakai sandal dan menginjak ular secara tidak sengaja. Gigitan ular juga dapat terjadi pada penghuni rumah, ketika ular memasuki rumah untuk mencari mangsa berupa ular lain, cicak, katak, atau tikus.
AS → Diperkirakan ada 45.000 gigitan ular/tahun terbanyak pada musim panas, sekitar 8000 digigit oleh ular berbisa. 96% gigitan pada ekstremitas, 56% pada lengan.
Indonesia → tidak ada data berapa kasus gigitan
ular karena masih banyak yang dibawa ke pengobatan tradisional bukan ke pelayanan medis.
KLASIFIKASIDi seluruh dunia dikenal >2000 spesies ular
→ ular berbisa ganas 250 spesies.
Berdasarkan morfologi gigi taringnya, ular diklasifikasikan ke dalam 4 familli utama, yaitu:1. Famili Elapidae. 2. Familli Crotalidae/ Viperidae3. Familli Hydrophidae4. Familli Colubridae.
Famili Elapidae. jenis ular berbisa kuat di
Indonesia. bertubuh pendek.taring pendek di bagian
depan yang kuat dan tegak permanen.
EX: ular cabai (Maticora intestinalis), ular weling (Bungarus candidus), ular sendok (Naja sumatrana), dan ular king kobra (Ophiophagus hannah).
Familli Crotalidae/ Viperidae.
ular berbisa kuat di Indonesia. taring panjang yang dapat
dilipat ke bagian rahang atas, dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Viperinae Crot alinae : organ untuk
mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ), terletak di antara lubang hidung dan mata.
EX: ular bandotan (Vipera russelli), ular tanah (Calloselasma rhodostoma), dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris).
Familli Colubridae.bisa yang
dihasilkannya bersifat lemah.
EX:sapi (Zaocys carinatus), ular tali (Dendrelaphis pictus), ular tikus atau ular jali (Ptyas korros), dan ular serasah (Sibynophis geminatus).
KLASIFIKASIkepala ular dan luka bekas gigitan
Tampakan Ular Berbisa Ular tidak Berbisa
Bentuk kepala Kepala seperti segi
empat
Kepala segi tiga
Morfologi gigi Gigi taring kecil Dua gigi taring besar
di rahang atas
Bekas gigitan Luka halus berbentuk
lengkungan
Dua luka gigitan
utama akibat gigi
taring.
PATOFISIOLOGI SNAKE BITEBISA ULAR : diproduksi & disimpan pada
sepasang kelenjar di bawah mata → dikeluarkan dari lubang pada gigi-gigi taring yang terdapat di rahang atas.
Dosis bisa tergantung pada derajat ancaman yang dirasakan ular, dan ukuran mangsa melalui Lubang hidung ular → merespon panas yang dikeluarkan mangsa
ENZIM PADA BISA ULARHyaluronidase : bisa dapat cepat menyebar
melalui jaringan subkutan dengan merusak mukopolisakarida.
Phospholipase A2 : berperan pada hemolisis sekunder dari efek esterolitik pada membran eritrosit →menyebabkan nekrosis otot
Enzim trombogenik: terbentuknya bekuan fibrin yang lemah →mengaktivasi plasmin → koagulopati konsumtif → trombositopenia
PROTEIN PADA BISA ULARHemotoxin → menghancurkan eritrosit, atau
menganggu sistem koagulasi → perdarahan internal.
Cytotoxin → kerusakan jaringan lokal.
Neurotoxin → menyerang sistem syaraf →paralisis → melibatkan otot-otot menelan dan pernafasan.
Cardiotoxin → berefek langsung pada jantung → kegagalan sirkulasi dan syok.
MANIFESTASI KLINISbervariasi sesuai spesies ular yang menggigit
dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban.
MANIFESTASI KLINIS :Gejala LocalGejala Sistemik
MANIFESTASI KLINIK
Gejala lokalTanda gigi taringNyeri lokalPendarahan lokalBruisinglymphangitisBengkak, merah,
panasMelepuhNecrosis
Gejala sistemik umumMualMuntahMalaiseNyeri abdominalWeaknessDrowsinessprostration
Reaksi lambat gigitan Cobra
Ptosis e.c gigitan Ular Cobra
Bula dan multiple bula haemoraghic karena gigitan
ular viper
DIAGNOSISTergantung pada keadaan bekas gigitan dan
adanya gejala lokal dan sistemikGejala lokal : edema, nyeri tekan pada luka
gigitan, ekomisis (dalam 30 menit – 24 jam)
Gejala sistemik : hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, mengigil, mual, hipersalivasi, muntah, nyeri kepala dan pandangan kabur.
GEJALA KHUSUSHematotoksik : perdarahan di tempat gigitan, paru,
jantung, ginjal, peritoneum, otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit (petekia, ekimosis), hemoptoe, hematuria, koagulasi intravascular diseminata (KID).
Neuritoksik : hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan, ptosis, oftalmoplegi, paralisis otot laring, refleks abnormal, kejang dan koma.
Kardiotoksik : hipotensi, henti jantung, koma.
Sindrom kompartemen : edema tungkai dengan tanda-tanda 5P (pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulsesness)
Derajat Venerasi Luka Nyeri Edema/eritema Sistemik
0 0 + +/- <3cm / 12 jam 0
I +/- + - 3-12cm/12 jam O
II + + +++ >12-25 cm/12jam +
Neurotoksik, mual,
pusing, syok
III + + +++ >25cm/12 jam ++
Petekia, syok,
ekimosis
IV +++ + +++ >Ekstremitas ++
Gagal ginjal akut,
koma, perdarahan
DIAGNOSIS BANDINGAnafilasis
Trombosis vena bagian dalam
Trauma vaskular ekstrimitas
Scorpion Sting
Syok septic
Luka infeksi
PENATALAKSANAANPERTOLONGAN PERTAMA
Tenangkan korbanImobilisasi ekstremitas yang terkena gigitan dengan
bidai atau ikat dengan kain (untuk memperlambat penyerapan racun)
Gunakan balut yang kuatJangan melakukan intervensi apapun pada luka,
termasuk menginsisi, kompres dengan es, ataupun pemberian obat apapun
Tidak direkomendasikan untuk mengikat arteri (pembuluh darah di proksimal lesi)
Selalu utamakan keselamatan diri. Jangan mencoba membunuh ular yang menggigit. Bila sudah mati, bawa ular ke RS untuk identifikasi
PERAWATAN DI RUMAH SAKIT
ABC (airway, breathing, circulation), penilaian kesadaran, dan monitoring tanda vital
Buat akses intravena, beri oksigen dan resusitasi lain jika diperlukan
Anamnesa
Pemeriksaan fisik
Palpasi arteri di distal lesi (untuk mengetahui ada tidaknya kompartemen sindrom)
Ppemeriksaan darah : darah rutin, waktu protrombin, APTT, D-Dimer, fibrinogen dan HB, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit (terutama K), CK
TERAPI DENGAN ANTI VENOMSatu satunya terapi spesifik terhadap bisa ular. Pemberian
seawal mungkin akan memberikan hasil yang lebih baik.
SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dilemahan), polivalen 1 ml berisi:10-50 LD50 bisa Ankystrodon25-50 LD50 bisa Bungarus25-50 LD50 bisa Naya SputarixFenol 0.25% v/v
INDIKASI PEMBERIAN SABUDerajat Beratnya
evenomasi
Taring atau gigi Ukuran zona
edema/eritemato
kulit (cm)
Gejala Sistemik Jumlah vial
venom
0 Tidak ada + <2 - 0
I Minimal + 2-15 - 5
II Sedang + 15-30 + 10
III Berat + >30 ++ 15
IV Berat + <2 +++ 15
INDIKASI PEMBERIAN SABU Abnormalitas hemostatik: perdarahan sistemik spontan dan
trombositopeni (<100000)
Neurotoksisitas
Gangguang kardiovaskuler (hipotensi atau syok)
Rhabdomiolisis generalisata (rasa nyeri pada otot)
Gagal ginjal akut
Efek lokal signifikan edema lokal lebih dari setengah besar ekstremitas yang terkena, nekrosis atau hematom yang luas, atau bengkak yang membesar dengan cepat
Laboratorium: anemia, trombositopeni, leukositosis, peningkatan enzim hepar, hiperkalemia, dan mioglobinuri3
CARA PEMBERIAN SABUTehnik:
2 vial @ 5 ml intra vena dalam 500 ml NaCl 0,9% atau Dextrose 5% dengan kecepatan 40-80 tetes/menit. Maksimal 100 ml (20 vial).
Dosis SABU pada anak dan dewasa sama, karena ular menginjeksikan jumlah/dosis racun yang sama pula saat dia menggigit dewasa ataupun anak-anak.
Ulang pemberian anti venom hingga gejala hilang.
Infus dapat dihentikan bila gejala menghilang walaupun dosis yang direkomendasikan belum habis
Jangan lakukan uji sensitivitas.
Jangan lakukan injeksi di tempat lesi.
Persiapkan adrenalin, kortikosteroid, antihistamin, dan peralatan resusitasi jika terjadi reaksi alergi.
KOMPLIKASISindrom kompartemen → komplikasi tersering dari
gigitan ular pit viper.
Komplikasi luka lokal infeksi dan hilangnya kulit.
Anak-anak mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya kematian atau komplikasi serius karena ukuran tubuh mereka yang lebih kecil.
Kematian umumnya pada korban tanpa intervensi
farmakologis.
PENCEGAHAN memakai sepatu dan celana berkulit sampai sebatas paha
sebab lebih dari 50% kasus gigitan ular terjadi pada daerah paha bagian bawah sampai kaki
Ketersedian SABU untuk daerah di mana sering terjadi kasus gigitan ular
Hindari berjalan pada malam hari terutama di daerah berumput dan bersemak – semak
Apabila mendaki tebing berbatu harus mengamati sekitar dengan teliti
Jangan membunuh ular bila tidak terpaksa sebab banyak penderita yang tergigit akibat kejadian semacam itu.
DAFTAR PUSTAKADaley.B.J., 2006. Snakebite. Department of Surgery, Division
of Trauma and Critical Care, University of Tennessee School of Medicine. www.eMedicine.com.
De Jong W., 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: JakartaDepkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam
SIKer, Dirjen POMDepkes RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah
sakit.Sudoyo, A.W., 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Suchai Suteparuk MD. Bites and Stings in Thailand. Divison of Toxicology Chulalongkorn University
Guidelines for the Clinical Management of Snakes bites in the South-East Asia Region, World Health Organization, 2005.
Venomous Snake Bite. University of Florida
