Download - 193818416 Laporan Kasus Frozen Shoulder
Laporan Kasus
FROZEN SHOULDER
Pembimbing :
dr. Fitriyani, M.Kes., Sp.S
Disusun Oleh :
Angga Dwi Pratomo, S.Ked
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
201
Nama Mahasiswa : Angga Dwi Pratomo, S.Ked
NIM : 10310038
Universitas : Malahayati
Pemeriksaan :
Tgl. Pemeriksaan : 1 September 2015
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. E
Umur : 49 th
Alamat : Beringin Raya Kemiling
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal masuk RS : 1 September 2015
II. RIWAYAT PENYAKIT
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : bahu kanan terasa kaku
2. Keluhan Tambahan : ------------------
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Saraf RS Pertamina Bintang Amin dengan keluhan bahu
sebelah kanan terasa kaku, keluhan sudah dirasakan ± sejak 2 bulan yang lalu.
Awalnya pasien merasa bahu kanannya terasa kaku, bila digerakkan terasa nyeri
kemudian pasien memeriksakannya di klinik tapi tidak berkurang keluhannya malah
semakin berat, pasien juga kesulitan bila melakukan aktifitas terutama aktifitas yang
harus mengangkat bahu seperti memakai baju. Karena keluhan tidak berkurang pasien
memeriksakan tangannya kepoli saraf. Pasien mengaku jarang melakukan angkat-
angkat berat, riwayat trauma disangkal. Rasa kelemahan, kesemutan pada tangan
kanan disangkal. Pasien sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.
Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama yang dialami
pasien.
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi
Pasien bekerja sebagai petani, tinggal dengan anak dan isterinya. Biaya pengobatan
ditanggung BPJS.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Tanda Vital
Nadi : 80x/menit, reguler, isi cukup, ekual
Pernapasan : 22 x/menit, reguler
Suhu : 370C
TD : 130/80 mmHg
Status Generalis
Kepala : normocephal, distribusi rambut merata. Tanda-tanda trauma (-)
Rambut : Rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata
Mata : reflex cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm
Telinga : Normotia, Sekret (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-) napas cuping hidung (-)
Mulut
Mukosa bibir lembab, sianosis (-),
Lidah : simetris, tremor (-)
Leher:
Pembesaran KGB : Tidak tampak pembesaran
pembesaran kelenjar tyroid : Tidak tampak pembesaran
JVP : 5 ± 2 mmH2O
Trakea : Deviasi (-)
Torax :
Cor
o Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
o Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
o Perkusi :
Batas Kanan Bawah : ICS IV garis parasternal dextra dengan bunyi redup
Batas Kiri Bawah : ICS V garis midclavicula sinistra dengan bunyi redup
Batas Kanan Atas : ICS II linea parasternal dextra dengan bunyi redup
Batas Kiri Atas : ICS II linea parasternal sinistra dengan bunyi redup
o Auskultasi : Bunyi Jantung I/II Reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo
o Inspeksi : Dinding thorax simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi
otot-otot pernafasan (-)
o Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
o Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
o Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen
o Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi (-)
o Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Hepar : Tidak teraba
Splen : Tidak teraba
Ballotement : - / -
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) N
Ekstremitas
o Superior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma (-), sianosis (-/-)
, oedem (-/-)
o Inferior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma (-), sianosis (-/-)
, oedem (-/-)
STATUS NEUROLOGI
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
A. Nervi Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Daya penciuman hidung Normal Normal
N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri
Tajam penglihatan
Fundus Okuli
6/60
Tidak dilakukan
6/60
Tidak dilakukan
Lapang penglihatan
Tes warna
Normal
Normal
Normal
Normal
N III.(OKULOMOTORIUS), N IV. (TROKHLEARIS), N VI. (ABDUSEN)
Kelopak mata :
Ptosis
Endopthalmus
Exopthalmus
Pupil
Diameter
Bentuk
Isokor/anisokor
Posisi
Reflek cahaya Langsung
Reflek cahaya Tidak Langsung
Gerakan bola mata
Medial
Lateral
Superior
Inferior
Obliqus, superior
-
-
-
3mm
Bulat
Isokor
Central
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
3mm
Bulat
Isokor
Central
+
+
+
+
+
+
+
Obliqus, inferior
Refleks pupil akomondasi
Refleks pupil Konvergensi
+
+
+
+
+
+
N V. (TRIGEMINUS)
Sensibilitas
Ramus oftalmikus
Ramus maksilaris
Ramus mandibularis
Motorik
M. maseter
M. temporalis
M. pterigoideus
Reflek
Reflek Kornea
Refleks bersin
+
+
+
+
+
+
Dalam batas normal
Dalam batas normal
N VII. (FASIALIS)
Inspeksi wajah sewaktu:
Diam
Tertawa
Meringis
Bersiul
Menutup mata
Pasien disuruh untuk:
Mengerutkan dahi
Menutup mata kuat-kuat
Mengembungkan pipi
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Tidak ada kelainan
N VIII. (AKUSTIKUS)
N. cochlearis
Ketajaman pendengaran
Tinnitus
N.vestibularis
Test vertigo
nistagmus
Dalam batas normal
Tidak ada
Test Romberg = DBN
Tidak ada (-/-)
N IX. (GLOSOFARINGEUS)
dan N.X (Vagus)
Suara Bindeng / nasal
Posisi Uvula
Palatum Mole
Arcus Palatoglossus
Arcus Pharingeus
Reflek Batuk
Reflek Muntah
Peristaltik usus
Bradikardi
Takikardi
-
Central
Istirahat : Simetris
Bersuara : Simetris
Istirahat : Simetris
Bersuara : Simetris
Istirahat : Simetris
Bersuara : Simetris
+
+
+
-
-
N XI. (AKSESORIUS)
M. Sternokleidomastoideus
M. Trapezius
Kekuatan motorik +/+
Kekuatan motorik +/+
N XII. (HIPOGLOSUS)
Atropi
Fasikulasi
Deviasi
-
-
-
Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk
Kernig test
Lasseque test
Brudzinky I
Brudzinky I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Sistem motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki
Gerakan
Kekuatan otot
Tonus
Klonus
Atrophi
Reflex fisiologis
Reflex patologi
Pasif / aktif
3/5
Baik
-
-
Bisep N/N
Trisep N/N
Hoffman trimmer
-/-
Aktif/ aktif
5/5
Baik
-
-
Pattela N/N
Achiles N/N
Babinsky -/-
Chaddock -/-
Oppenheim -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif/ rasa permukaan (superior/inferior)
Rasa raba
Rasa nyeri
Rasa suhu panas
Rasa suhu dingin
Propioseptif/ rasa dalam
Rasa sikap
Rasa getar
Rasa nyeri dalam
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Asteriognosis
Grafognosis
Koordinasi
Tes tunjuk hidung
Tes pronasi supinasi
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
+
+
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Gordon -/-
Gonda -/-
Susunan saraf otonom
Miksi
Defekasi
Fungsi luhur
Fungsi bahasa
Fungsi orientasi
Fungsi memori
Fungsi emosi
Algoritma Gadjah Mada
Penurunan kesadaran
Nyeri kepala
Reflex babinsky
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Dalam batas norma
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
-
-
-
RESUME
Pasien seorang pria usia 49 tahun datang ke Poli Saraf RS Pertamina Bintang
Amin dengan keluhan bahu sebelah kanan terasa kaku, keluhan sudah dirasakan ±
sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien merasa bahu kanannya terasa kaku, bila
digerakkan terasa nyeri kemudian pasien memeriksakannya di klinik tapi tidak
berkurang keluhannya malah semakin berat, pasien juga kesulitan bila melakukan
aktifitas terutama aktifitas yang harus mengangkat bahu seperti memakai baju.
Karena keluhan tidak berkurang pasien memeriksakan tangannya ke poli saraf.
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Test Mossley : +
Test Appley : +
Test Yergerson : +
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
GSC : E4M6V5
Kekuatan otot
3 5
5 5
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Frozen shoulder
DiagnosisTropis : Glenohumeral
Diagnosis Etiologi : Inflamasi
DIAGNOSIS BANDING
Frozen shoulder
Bursitis subacromial
Tendinitis bicipitalis
INITIAL PLAN
IpDx
o Foto Rongent cervical-thorakal AP, lateral
IpTx
o Non Medika Mentosa
Fisioterapi
o Medika Mentosa
Na diclofenak 2x50 mg
Ranitidin 2x500 mg
IpEx
o Menjelaskan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien
o Sarankan pada pasien agar patuh dalam pengobatan yang sudah diberikan.
o Disarankan sering melakukan streching
PROGNOSIS
Adsanam : dubia ad bonam
Ad vital : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam
FROZEN SHOULDER
Definisi
Frozen shoulder, atau adhesive capsulitis adalah suatu kelainan di mana terjadi
inflamasi pada kapsul sendi bahu, yaitu jaringan ikat disekitar sendi glenohumeral,
sehingga sendi tersebut menjadi kaku dan terjadi keterbatasan gerak dan nyeri yang
kronis.
Anatomi dan Fisiologi
Sendi pada bahu terdiri dari tiga tulang yaitu tulang klavikula, skapula, dan
humerus. Terdapar dua sendi yang sangat berperan pada pergerakan bahu yaitu
sendi akromiklavikular dan glenohumeral. Sendi glenohumeral lah yang berbentuk
“ball-and-socket” yang memungkinkan untuk terjadi ROM yang luas. Struktur-
struktur yang membentuk bahu disebut juga sebgai rotator cuff. Tulang-tulang pada
bahu disatukan oleh otot, tendon, dan ligament. Tendon dan ligament membantu
member kekuatan dan stabilitas lebih. Otot-otot yang menjadi bagian dari rotator
cuff adalah m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, dan m.
subscapularis.
Otot-otot pada rotator cuff sangat penting pada pergerakan bahu dan menjaga
stabilitas sendi glenohumeral. Otot ini bermulai dari scapula dan menyambung ke
humerus membuat seperti cuff atau manset pada sendi bahu. Manset ini menjaga
caput humeri di dalam fossa glenoid yang dangkal.
Otot-otot pada rotator cuff menjadi “ball” dalam “socket” pada sendi
glenohumeral dan memberikan mobilitas dan kekuatan pada sendi shoulder.
Terdapat dua bursa untuk memberi bantalan dan melingungi dari akromion dan
memungkinkan gerakan sendi yang lancar.
Saat terjadi abduksi lengan, rotator cuff memampatkan sendi glenohumeral,
sebuah istilah yang dikenal sebagai kompresi cekung (concavity compression),
untuk memungkinkan otot deltoid yang besar untuk terus mengangkat lengan.
Dengan kata lain, rotator cuff, caput humerus akan naik sampai sebagian keluar
dari fosa glenoid, mengurangi efisiensi dari otot deltoid.
Epidemiologi
Nyeri pada bahu merupakan penyebab kelainan muskuloskletal tersering
ketiga setelah nyeri punggung bawah dan nyeri leher. Prevalensi dari frozen
shoulder pada populasi umum dilaporkan sekitar 2%, dengan prevalensi 11% pada
penderita diabetes.
Frozen shoulder dapat mengenai kedua bahu, baik secara bersamaan atau
berurutan, pada sebanyak 16% pasien. Frekuensi frozen shoulder bilateral lebih
sering pada pasien dengan diabetes dari pada yang tidak. Pada 14% pasien, saat
frozen shoulder masih terjadi pada suatu bahu, bahu kontralateral juga terpengaruh.
Frozen shoulder kontralateral biasanya terjadi dalam waktu 5 tahun onset penyakit.
Suatu relapse frozen shoulder pada bahu yang sama jarang terjadi.
Frozen shoulder sering terjadi pada pasien denga hipertiroid dan
hipertriglicemi. Meskipun berbagai penulis melaporkan bahwa penyakit jantung,
tuberkulosis, dan berbagai kondisi medis lainnya dapat berhubungan dengan FS,
namun asosiasi ini sebagian besar hanya anekdot dan tidak didukung dengan studi
case control.
Etiologi
Frozen shoulder dapat terjadi akibat suatu proses idiopatic atau akibat kondisi
mendasar yang menyebabkan sendi tidak digunakan. Idiopatic frozen shoulder
sering terjadi pada dekade ke empat atau ke enam.
Rotator cuff tendinopati, bursitis subacromial akut, patah tulang sekitar
collum dan caput humeri, stroke paralitic adalah factor predisposisi yang sering
menyebabkan terjadinya frozen shoulder. Penyebab tersering adalah rotator cuff
tendinopati dengan sekitar 10% dari pasien dengan kelainan ini akan mengalami
frozen shoulder. Pasien dengan diabetes mellitus dan pasien yang tidak menjalani
fisioterapi juga memiliki resiko tinggi. Penggunaan sering terlalu lama juga dapat
menyebabkan frozen shoulder.
Frozen shoulder dapat terjadi setelah imobilisasi yang lama akibat trauma atau
operasi pada sendi tersebut. Biasanya hanya satu bahu yang terkena, akan tetapi
pada sepertiga kasus pergerakan yang terbatas dapat terjadi pada kedua lengan.
Patofisiologi
Patofisiologi frozen shoulder masih belum jelas, tetapi beberapa penulis
menyatakan bahwa dasar terjadinya kelainan adalah imobilisasi yang lama. Setiap
nyeri yang timbul pada bahu dapat merupakan awal kekakuan sendi bahu. Hal ini
sering timbul bila sendi tidak digunakan terutama pada pasien yang apatis dan pasif
atau dengan nilai ambang nyeri yang rendah, di mana tidak tahan dengan nyeri
yang ringan akan membidai lengannya pada posisi tergantung. Lengan yang imobil
akan menyebabkan stasis vena dan kongesti sekunder dan bersama-sama dengan
vasospastik, anoksia akan menimbulkan reaksi timbunan protein, edema, eksudasi,
dan akhirnya reaksi fibrosis. Fibrosis akan menyebabkan adhesi antara lapisan
bursa subdeltoid, adhesi ekstraartikuler dan intraartikuler, kontraktur tendon
subskapularis dan bisep, perlekatan kapsul sendi.
Penyebab frozen shoulder mungkin melibatkan proses inflamasi. Kapsul yang
berada di sekitar sendi bahu menebal dan berkontraksi. Hal ini membuat ruangan
untuk tulang humerus bergerak lebih kecil, sehingga saat bergerak terjadi nyeri.
Penemuan makroskopik dari patofisiologi dari frozen shoulder adalah fibrosis
yang padat dari ligament dan kapsul glenohumeral. Secara histologik ditemukan
prolifrasi aktif fibroblast dan fibroblas tersebut berubah menjadi miofibroblas
sehingga menyebabkan matriks yang padat dari kolagen yang berantakan yang
menyebabkan kontraktur kapsular. Berkurangnya cairan synovial pada sendi bahu
juga berkontribusi terhadap terjadinya frozen shoulder.
Pendapat lain mengatakan inflamasi pada sendi menyebabkan thrombine dan
fibrinogen membentuk protein yang disebut fibrin. Protein tersebut menyebabkan
penjedahan dalam darah dan membentuk suatu substansi yang melekat pada sendi.
Perlekatan pada sekitar sendi inilah yang menyebabkan perlekatan satu sama lain
sehingga menghambat full ROM. Kapsulitis adhesiva pada bahu inilah yang
disebut frozen shoulder.
Terdapat pula pendapat yang menyatakan adanya proses perrubahan vakuler
pada frozen shoulder.
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari frozen shoulder memiliki ciri khas yaitu terbagi dalam
tiga fase, nyeri, kaku, dan perbaikan. Proses alamiah dari fase-fase ini biasanya
berjalan selama 1 hingga 3 tahun.
Fase pertama sering disebut juga sebagai painful atau freezing stage, fase ini
diawalin dengan rasa nyeri pada bahu. Pasien akan mengeluhkan nyeri saat tidur
dengan posisi miring dan akan membatasi gerak untuk menghindari nyeri. Pasien
akan sering mengeluhkan nyeri pada daerah deltoid. Sering kali pasien tidak akan
meminta bantuan medis pada fase ini, karena dianggap nyeri akan hilang dengan
sendirinya. Mereka dapat mencoba mengurangi nyeri dengan analgesic. Tidak ada
trauma sebelumnya, akan tetapi pasien akan ingat pertama kali dia tidak bisa
melakukan kegiatan tertentu akibat nyeri yang membatasi pergerakan. Fase ini
dapat berlangsung selama 2 sampai 9 bulan.
Fase kedua ini disebut stiff atau frozen fase. Pada fase ini pergerakan bahu
menjadi sangat terbatas, dan pasien akan menyadari bahwa sangat sulit untuk
melalukan kegiatan sehari-hari, terutama yang memerlukan terjadinya rotasi
interna dan externa serta mengangkat lengan seperti pada saat keramas atau
mengambil sesuatu yang tinggi. Saat in pasien biasanya mempunyai keluahan
spesifik seperti tidak bisa menggaruk punggung, atau memasang BH, atau
mengambil sesuatu dari rak yang tinggi. Fase ini berlangsung selama 3 bulan
hingga 1 tahun.
Fase terakhir adalah fase resolusi atau thawing fase. Pada fase ini pasien mulai
bisa menggerakan kembali sendi bahu. Setelah 1-3 tahun kemampuan untuk
melakukan aktivitas akan membaik, tapi pemulihan sempurna jarang terjadi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hilangnya gerak pada segala arah baik
secara gerak aktif maupun pasif. Pada pemeriksaan fisik, fleksi atau elevasi
mungkin kurang dari 90 derajat, abduksi kurang dari 45 derajat, dan rotasi internal
dan eksternal dapat berkurang sampai 20 derajat atau kurang. Terdapat pula
restriksi pada rotasi eksternal.
Tes Appley scratch merupakan tes tercepat untuk mengeveluasi lingkup gerak
sendi aktif. Pasien diminta menggaruk daerah angulus medialis skapula dengan
tangan sisi kontra lateral melewati belakang kepala. Pada frozen shoulder pasien
tidak dapat melakukan gerakan ini. Nyeri akan bertambah pada penekanan dari
tendon yang membentuk muskulotendineus rotator cuff. Bila gangguan
berkelanjutan akan terlihat bahu yang terkena reliefnya mendatar, bahkan kempis,
karena atrofi otot deltoid, supra spinatus dan otot rotator cuff lainnya.
Faktor Resiko
Frozen shoulder lebih sering terjadi pada wanita. Frozen shoulder sering
terjadi pada orang yang pernah mengalami trauma atau operasi pada sendi bahu.
Orang dengan diabetes, penyakit jantung, penyakit paru, hipertiroid, dan
hipertriglisemi cenderung berisiko untuk mengalami frozen shoulder.
Pemeriksaan Penunjang
Pada prinsipnya diagnosa frozen shoulder ditegakan berdasarkan manifestasi
klinis. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis hanya dilakukan
untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Pemeriksaan lab kadang
dilakukan karena sering pada penderita fronzen shoulder merupakan penderita
diabetes yang tidak diketahui.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dari frozen shoulder berfokus pada mengembalikan
pergerakan sendi dan mengurangi nyeri pada bahu. Biasanya pengobatan diawali
dengan pemberian NSAID dan pemberian panas pada lokasi nyeri, dilanjutkan
dengan latihan-latihan gerakan. Pada beberpa kasus dilakukan TENS untuk
mengurangi nyeri.
Langkah selanjutnya biasanya melibatkan satu atau serangkaian suntikan
steroid(sampaienam) seperti Methylprednisolone. Pengobatan ini dapat perlu
dilakukan dalam beberapa bulan. Injeksi biasanya diberikan dengan bantuan
radiologis, bisa dengan fluoroskopi, USG, atau CT. Bantuan radiologis digunakan
untuk memastikan jarum masuk dengan tepat pada sendi bahu. Kortison injeksikan
pada sendi untuk menekan inflamasi yang terjadi pada kondisi ini. Kapsul bahu
juga dapat diregangkan dengan salin normal, kadang hingga terjadi rupture pada
kapsul untuk mengurangi nyeri dan hilangnya gerak karena kontraksi. Tindakan ini
disebut hidrodilatasi, akan tetapi terdapat beberapa penelitian yang meragukan
kegunaan terapi tersebut.
Apabila terapi-terapi ini tidak berhasil seorang dokter dapat
merekomendasikan manipulasi dari bahu dibawah anestesi umum untuk
melepaskan perlengketan. Operasi dilakukan pada kasus yang cukup parah dan
sudah lama terjadi. Biasanya operasi yang dilakukan berupa arthroskopi.
Mungkin diperlukan juga fisioterapi dan latihan gerak. Fisioterapi dapat
berupa pijatan atau pemeberian panas.
Prognosis
Pasien dengan frozen shoulder bisa sembuh, namun sebagian besar penderita frozen shoulder kehilangan sebagian fungsi gerak dari sendi bahu.