6/8/2015 Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

data:text/html;charset=utf­8,%3Cdiv%20id%3D%22daftar%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font­family%3A%20Ar… 1/3

BIODATA CALON MAHASISWA UNIMEDTAHUN 2015

Data Calon Mahasiswa

Jalur : REG. DIKNama Mahasiswa : CHRIST ADI FARMA PASARIBUFakultas : TEKNIKProgram Studi : PENDIDIKAN TEKNIK MESINTempat Lahir : KAB. SAMOSIR SUMATERA UTARATanggal Lahir : 24­07­1996Jenis Kelamin : LAKI­LAKIGolongan Darah : 0Agama : KristenSuku Bangsa : BATAK TOBAKewarganegaraan : WNIRencana Tempat Tinggal Selama Kuliah : JL. HARMONIKA PADANG BULANAlamat Tempat Tinggal Selama Kuliah :Nomor HP : 082166450567Jumlah Saudara : Kakak/Abang : 1 Adik : 3Kegemaran (Hobby) : MEMBACAPrestasi Yang Pernah Dimiliki :Terdaftar Sebagai Anggota PARPOL /Organisasi Berafiliasi dengan PARPOL

: TIDAK

Status Perkawinan : LAJANGSumber Biaya Kuliah : ORANG TUAAlat Transportasi yang DigunakanMahasiswa

: KENDARAAN UMUM

Data Sekolah

Asal SLTA : SMAN 1 SIDIKALANGAlamat Asal SLTA : JL.F.L TOBINGTahun Tamat SLTA : 2015Nilai Rata­rata UN : 8,6Nilai Rata­rata Ijazah/SKHU : 8,06

Data Latar Belakang Keluarga

1. Ayah

Nama : CHRISTON ESRON PASARIBUNomor Telepon/HP : 082362640123Tempat Lahir : SITINJOTanggal Lahir : 05­09­1969Pendidikan Terakhir : SMAPekerjaan : WIRASWASTAPenghasilan Gaji : Rp. 5.000.000,00Penghasilan Lainnya : Rp. 0,00

2. Ibu

: TOTA HERLINA TUMANGGOR

6/8/2015 Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

data:text/html;charset=utf­8,%3Cdiv%20id%3D%22daftar%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font­family%3A%20Ar… 2/3

Nomor Telepon/HP : 081260553931Tempat Lahir : PARLILITANTanggal Lahir : 24­04­1972Pendidikan Terakhir : D3Pekerjaan : PNSPenghasilan Gaji : Rp. 4.000.000,00Penghasilan Lainnya : Rp. 0,00Jumlah Tanggungan : 5

3. Keadaan Tempat Tinggal

Alamat Orang Tua Jalan/Desa : JLN.PEKAN NO.84 KAB. DAIRI SUMATERA UTARAPropinsi : SUMATRA UTARAKabupaten/Kota : DAIRIKode Pos : 22211Kapasitas Listrik Terpasang : 1300 WattSumber Air Yang Digunakan : PDAM/PAMJumlah Pajak Bumi dan Bangunan YangDibayarkan Tahun 2013

: Rp. 141.120,00

Jumlah Pajak Kendaraan Bermotor Yangdibayarkan Tahun 2013

: Rp.

Kepemilikan Rumah :Bentuk Rumah : SEDERHANA

Jumlah Alat Transportasi Yang Dimiliki : Mobil : 0 Sepeda Motor : 1 Beca : 0 Sepeda : 0 Lain­lain : 0

Jumlah Orang Yang Tinggal Dalam SatuRumah

: 7

Data Akademik

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 5153121003Fakultas : TEKNIKProgram Studi : PENDIDIKAN TEKNIK MESINUang Kuliah Per Semester (UKT) : Rp. 2.500.000,00

CATATAN :SILAHKAH MEMBAYAR UANG KULIAH DI BANK BNI 46 TERDEKAT DENGAN MENUNJUKKAN NIM ANDA.

PERNYATAANSAYA BERSEDIA MEMBAYAR UANG KULIAH YANG TELAH DITETAPKAN UNIVERSITAS NEGERI MEDANSEBAGAIMANA TERSEBUT DI ATAS.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA PERBUAT DENGAN SEBENARNYA. JIKA DATA INI TIDAK BENAR, MAKA HAKSAYA SEBAGAI MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MEDAN BERSEDIA DICABUT DAN TIDAK AKAN MENUNTUTUNIVERSITAS NEGERI MEDAN SECARA HUKUM.

Medan, 06 Agustus 2015 Mengetahui, Orang Tua/Wali

6/8/2015 Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

data:text/html;charset=utf­8,%3Cdiv%20id%3D%22daftar%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font­family%3A%20Ar… 3/3

Materai6000

(____________________) CHRIST ADI FARMA PASARIBU