11

dr. H. Agus Taufiqurrohman, M.Kes., Sp.Sdr. H. Agus Taufiqurrohman, M.Kes., Sp.SDepatemen Ilmu Penyakit SarafDepatemen Ilmu Penyakit Saraf

FK UII YogyakartaFK UII Yogyakarta

22

Cedera SSP

Penyebab utama kematian< 45 tahun

Penyebab utama disabilitasneurologi

Kecelakaan kendaraan bermotorTerpelesetJatuh

Biomekanika cedera kepala: akselerasi/deselerasi

(York, 2000)

3333

EpidemiologyEpidemiology

1 mil traumatic brain injuries per 1 mil traumatic brain injuries per yr in USyr in US

Incidence=100:100,000Incidence=100:100,000

50,000 deaths50,000 deaths

M:F 2:1M:F 2:1

Bimodel peakBimodel peak– 15-24 & >7515-24 & >75

4444

EpidemiologyEpidemiology

250,000 concussions/yr in 250,000 concussions/yr in contact sportscontact sports50-80% minor head injuries50-80% minor head injuries8 deaths/yr in football8 deaths/yr in football

55

PATOFISIOLOGI

PENATALAKSANAANDENGAN TEPAT

DISABILITAS ↓KEMATIAN ↓

Definisi Definisi

Trauma kapitis adalah trauma mekanik Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung terhadap kepala baik secara langsung

ataupun tidak langsung yang ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis menyebabkan gangguan fungsi neurologis

yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososia baik temporer maupun psikososia baik temporer maupun

permanen.permanen.

77

Cedera Kepala

(Shepard, 2002)

Tulang

Otak

Aksonal

PRIMER : krn benturan/penetrasi langsung SEKUNDER: hipotensi, hipoksia, kenaikan TIK

(Oslon, 2002)

8888

Perub struktur :Perub struktur :

Fraktur : linier, depressed, fragmented.Fraktur : linier, depressed, fragmented.

Perdarahan : intraserebral, ekstraserebral, epidural. Perdarahan : intraserebral, ekstraserebral, epidural. Subdural.Subdural.

Edema : unilateral, difus.Edema : unilateral, difus.

Cedera akson : cacat struktur otak, bila berat dan Cedera akson : cacat struktur otak, bila berat dan difus terjadi vegetative states, coma yang terjadi akut difus terjadi vegetative states, coma yang terjadi akut stl trauma.stl trauma.

99

1010

Biomechanics of Traumatic Head Injury

Pediatric Critical Care Textbook (1998) Lippincott Williams & Wilkins.

1111

Closed Head Injuries

Open Head Injuries

12121212

Types Of InjuriesTypes Of Injuries

Skull fractures.Skull fractures.

Concussion.Concussion.

Hematoma.Hematoma.

13131313

Epidural HematomaEpidural Hematoma

14141414

Subdural HematomaSubdural Hematoma

15151515

Intracerebral Intracerebral HemmorhageHemmorhage

Lanjutan. . .Lanjutan. . .

Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan : Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan :

1.1. Mekanisme : Trauma tumpul dan trauma tembusMekanisme : Trauma tumpul dan trauma tembus

2.2. Keparahan : Minor, ringan, sedang, berat dan sangat Keparahan : Minor, ringan, sedang, berat dan sangat beratberat

3.3. Morfologi cedera : Morfologi cedera :

a. Fraktur tengkorak : kranium dan basisa. Fraktur tengkorak : kranium dan basis

b. Lesi/hematoma intrakranialb. Lesi/hematoma intrakranial

Klasifikasi berdasarkan mekanisme, Klasifikasi berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cederakeparahan dan morfologi cedera

Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameterdurameter

Trauma tumpul Trauma tumpul ::Kecepatan tinggi, contoh : tabrakan otomobilKecepatan tinggi, contoh : tabrakan otomobilKecepatan rendah, contoh : terjatuh, dipukulKecepatan rendah, contoh : terjatuh, dipukul

Trauma tembus Trauma tembus Contoh : luka tembus peluru dan cedera Contoh : luka tembus peluru dan cedera

tembus lainnyatembus lainnya

1717

1818

Types of Damage in Brain Injury (Stamp, 2000)

Keparahan cederaKeparahan cedera

MinorMinor : : kadang digunakan bila terjadi kadang digunakan bila terjadi ketidaksadaraan sesaat atau hilangnya memori sesaatketidaksadaraan sesaat atau hilangnya memori sesaat

RinganRingan : : jika cedera kepala mengakibatkan pingsan < jika cedera kepala mengakibatkan pingsan < 15 menit, dengan skor GCS 13-15. Kadang disertai PTA < 7 15 menit, dengan skor GCS 13-15. Kadang disertai PTA < 7 harihari

SedangSedang : : pingsan antara 20 pingsan antara 20 menit menit – 6 jam, dengan skor – 6 jam, dengan skor GCS 9 – 12GCS 9 – 12 dan dan disertai PTA sampai 1 minggu disertai PTA sampai 1 minggu

Berat : Berat : pingsan > 6 jam, dengan skor GCS 3 – 8pingsan > 6 jam, dengan skor GCS 3 – 8 dan dan disertai PTA > 1 minggudisertai PTA > 1 minggu

Sangat berat : Sangat berat : pingsan > 48 jampingsan > 48 jam

1919

2020

Cohadon, 1995Cohadon, 1995

TraumaIschemia

•Edema sitotoksik•Ggn membran•Ggn sintesis protein

Energi turun Depolarisasi

Sel

Fe lepas

Disrupsi Ca Glutamat lepas

Radikal bebas

Destruksi selAsidosis

2121

CEDERA KEPALA

Nee dkk., 1999 Fraktur 4x risiko muntah

Ro” tengkorak

Adams & Rooper, 2001

Fraktur tengkorak Cedera otak 5-10x

Fraktur linierJarang fatal, kecualiperlintasan Vasa besar

22222222

Pembagian :Pembagian :

CKR : GCS 13-15CKR : GCS 13-15

CKS : GCS 9-12CKS : GCS 9-12

CKB : GCS < 8CKB : GCS < 8

75-80 % CKR75-80 % CKR

2323

(Hoffman dkk., 1996)(Hoffman dkk., 1996)

Gejala Fisik/Somatik

Nyeri kepalaDizzinesNauseaVomitus

Gejala kognitif

Gangguan memoriGangguan perhatian,

Gangguan berfikir kompleks

Gejala emosional/kepribadianKecemasanIritabilitas

1

3

2

2424

GCS: < 14

Unresponsiveness

Defisit lokal

Amnesia

Gangguan status mental

Perburukan status neurologis

Ada bukti fraktur basis cranii/ calvaria

IndikasiHEAD CT SCAN (Greenberg, 2001; Turner, 2000)

2525

Direkomendasikan

Risiko Tinggi:

• GCS < 15 pada 2 jam paska trauma• Fraktur Terbuka/Depressed• Fraktur Basis Kranii• Muntah > 2 kali• Umur > 65 thn

(Jin & Bullard, 2002)

2626

1. Muntah

2. Nyeri Kepala

3. Refleks Babinski

(Suseno, 2002)

2727

AMNESIAAMNESIA

RetrogradRetrograd (ketidakmampuan (ketidakmampuan menghubungkan apa yang terjadi sebelum menghubungkan apa yang terjadi sebelum cedera)cedera)

AnterogradAnterograd (pasien gagal mengingat apa (pasien gagal mengingat apa yang terjadi setelah kejadian) yang terjadi setelah kejadian)

hati-2 pada pengguna alkohol atau obat hati-2 pada pengguna alkohol atau obat dan malingeringdan malingering

2828

Cedera Kepala(Teasdale, 2000)

Tujuan: Mencegah Cedera Sekunder (Tunner, 2000)

Obat : Neuroprotektan (Teasdale, 1997)

2929

I. KONSENSUS UMUMI. KONSENSUS UMUM

Trauma kapitis --> penyebab kecacatan Trauma kapitis --> penyebab kecacatan dan kematian yang tinggi dalam neurologi.dan kematian yang tinggi dalam neurologi.

Masalah kesehatan : orang muda, sehat Masalah kesehatan : orang muda, sehat dan produktif >>>dan produktif >>>

Manajemen trauma kapitis dibagi dua :Manajemen trauma kapitis dibagi dua :

- Non operatif (>>) : neurologi- Non operatif (>>) : neurologi

- Operatif : bedah saraf - Operatif : bedah saraf

3030

KlasifikasiKlasifikasiKlasifikasi trauma kapitis berdasarkan : Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan : PatologiPatologi 1.1. Komosi serebri1.1. Komosi serebri 1.2. Kontusio serebri1.2. Kontusio serebri 1.3. Laserasio serebri1.3. Laserasio serebri2. Lokasi lesi2. Lokasi lesi 2.1. Lesi diffus2.1. Lesi diffus 2.2. Lesi kerusakan vaskuler otak2.2. Lesi kerusakan vaskuler otak 2.3. Lesi fokal2.3. Lesi fokal

3131

2.3.1. Kontusio dan laserasi serebri2.3.1. Kontusio dan laserasi serebri 2.3.2. Hematoma intrakranial2.3.2. Hematoma intrakranial 2.3.2.1. Hematoma ekstradural 2.3.2.1. Hematoma ekstradural (hematoma epidural)(hematoma epidural) 2.3.2.2. Hematoma subdural2.3.2.2. Hematoma subdural 2.3.2.3. Hematoma intraparenkhimal2.3.2.3. Hematoma intraparenkhimal 2.3.2.3.1. Hem. Subarakhnoid2.3.2.3.1. Hem. Subarakhnoid 2.3.2.3.2. Hem. Intraserebral2.3.2.3.2. Hem. Intraserebral 2.3.2.3.3. Hem. Intraserebellar2.3.2.3.3. Hem. Intraserebellar

3232

3. Derajat kesadaran berdasarkan SKG3. Derajat kesadaran berdasarkan SKG

Kategori SKG Gambaran Klinik CT Scan otak

Minimal 15 Pingsan (-), defisit neurologi (-)

Normal

Ringan 13-15 Pingsan <10 mnt,

Defisit neurologik (-)

Normal

Sedang 9-12 Pingsan >10 mnt s/d 6 jam

defisit neurologik (+)

Abnormal

Berat 3-8 Pingsan >6 jam,

Defisit neurologik (+)

Abnormal

Catatan : 1.Pedomam triase di gawat darurat2.Perdarahan intrakranial (CTscan) -->trauma kapitis berat

3333

Diagnostik paska perawatanDiagnostik paska perawatanMinimal Ringan Sedang Berat

SKG 15 13-15 9-12 <9

Pingsan - < 30 mnt 30 mnt-24 jam

> 24 jam

APT - < 1 jam 1-24 jam > 7 hari

CT Scan N N

Perawatan

- < 48 jam > 48 jam

3434

Penegakkan DiagnosisPenegakkan Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkanDiagnosis ditegakkan berdasarkan1.1. AnamnesisAnamnesis - Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran - Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran

atau dengan interval lucidatau dengan interval lucid - Perdarahan/otorhea/rhinorrhea- Perdarahan/otorhea/rhinorrhea - Amnesia traumatika (retrograd/anterograd)- Amnesia traumatika (retrograd/anterograd)2. Pemeriksaan neurologis2. Pemeriksaan neurologis3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal --> fraktur linier, impresi, terbuka/tertutup--> fraktur linier, impresi, terbuka/tertutup5. CT Scan Otak : kontusio, edema, perdarahan, EDH, 5. CT Scan Otak : kontusio, edema, perdarahan, EDH,

SDH, SAH, PISSDH, SAH, PIS

3535

Pemeriksaan Klinis Umum dan Pemeriksaan Klinis Umum dan NeurologisNeurologis

Penilaian SKGPenilaian SKGPenilaian fungsi vitalPenilaian fungsi vitalOtorrhea, RhinorrheaOtorrhea, RhinorrheaEcchymosis periorbital bilateralEcchymosis periorbital bilateralEcchymosis mastoid bilateral/battle’s SignEcchymosis mastoid bilateral/battle’s SignGangguan fokal neurologikGangguan fokal neurologikFungsi motorik : lateralisasi, kekuatan ototFungsi motorik : lateralisasi, kekuatan ototRefleks tendon, refleks patologisRefleks tendon, refleks patologisPemeriksaan fungsi batang otakPemeriksaan fungsi batang otakPupil : Ukuran, bentuk, isokor/anisokorPupil : Ukuran, bentuk, isokor/anisokorRefleks korneaRefleks korneaDoll’s eye phenomenDoll’s eye phenomen

3636

Hematome EpiduralHematome Epidural

Perdarahan yang terjadi antara tabula interna Perdarahan yang terjadi antara tabula interna – duramater. Hematom masif akibat pecahnya – duramater. Hematom masif akibat pecahnya a.meningea media atau sinus venosusa.meningea media atau sinus venosusTanda Diagnostik Klinis :Tanda Diagnostik Klinis :

- Lucid interval (+)- Lucid interval (+) - Kesadaran makin menurun- Kesadaran makin menurun - Late hemiparese kontralateral lesi- Late hemiparese kontralateral lesi - Pupil anisokor- Pupil anisokor - Babinsky (+) kontralateral lesi- Babinsky (+) kontralateral lesi - Fraktur di daerah temporal- Fraktur di daerah temporal

3737

Hematoma epidural di fossa Hematoma epidural di fossa posteriorposterior

Gejala dan tanda klinis :Gejala dan tanda klinis : - Lucid interval tidak jelas- Lucid interval tidak jelas - Fraktur kranii oksipital- Fraktur kranii oksipital - Kehilangan kesadaran cepat- Kehilangan kesadaran cepat - Gangguan serebellum, batang otak dan - Gangguan serebellum, batang otak dan penapasanpenapasan - Pupil isokor- Pupil isokor

Penunjang Diagnostik :Penunjang Diagnostik : HCTS : hiperdens di tulang tengkorak dan dura, HCTS : hiperdens di tulang tengkorak dan dura,

umumnya temporal dan tampak bikonveks umumnya temporal dan tampak bikonveks

3838

Hematoma subduralHematoma subdural

Perdarahan yang terjadi diantara duramater – Perdarahan yang terjadi diantara duramater – arakhnoid akibat robeknya arakhnoid akibat robeknya bridging veinbridging veinHematoma Subdural akutHematoma Subdural akut

Gejala dan tanda klinis :Gejala dan tanda klinis : - Sakit kepala- Sakit kepala - Kesadaran menurun +/-- Kesadaran menurun +/- Penunjang diagnostik :Penunjang diagnostik : - HCTS : Hiperdens antara duramater dan - HCTS : Hiperdens antara duramater dan

araknoid akibat robeknya araknoid akibat robeknya bridging veinbridging vein tampak tampak seperti buan sabit seperti buan sabit

3939

Hematom IntraserebralHematom Intraserebral

Perdarahan parenkim otak akibat Perdarahan parenkim otak akibat pecahnya arteri intraserebral pecahnya arteri intraserebral monomono atau- atau-multiplemultiple

4040

Fraktur Basis KraniiFraktur Basis Kranii1.1. AnteriorAnterior - rinorea- rinorea - racoon eye (ekimosis periorbital bilateral)- racoon eye (ekimosis periorbital bilateral) - anosmia- anosmia2.2. MediaMedia - otorea- otorea - parese n VII & VIII- parese n VII & VIII3.3. PosteriorPosterior - ekimosis mastoid bilateral - ekimosis mastoid bilateral Penunjang diagnostik :Penunjang diagnostik : - tes halo- tes halo - HCTS - HCTS

4141

4242

Diffuse Axonal Injury (DAI)Diffuse Axonal Injury (DAI)

Prolonged comaProlonged coma

Disfungsi saraf otonomDisfungsi saraf otonom

Demam tinggiDemam tinggi

HCTS : awal – normal, perdarahan (-), HCTS : awal – normal, perdarahan (-),

edema (-), kontusio (-)edema (-), kontusio (-)

ulangan setelah 24 jam : edemaulangan setelah 24 jam : edema

otak luas otak luas

4343

Perdarahan Subarakhnoid Perdarahan Subarakhnoid TraumatikaTraumatika

Kaku kudukKaku kuduk

Nyeri kepala Nyeri kepala

Gangguan kesadaran Gangguan kesadaran ±±

HCTS : perdarahan (hiperdens) di ruang HCTS : perdarahan (hiperdens) di ruang subarakhnoidsubarakhnoid

4444

III. KONSENSUS MANAJEMEN III. KONSENSUS MANAJEMEN DI UGDDI UGD

4545

Penanggulangan Trauma Kapitis Penanggulangan Trauma Kapitis AkutAkut

1.1. Survei primerSurvei primer A = AirwayA = Airway B = Breathing (target O2 > 92%)B = Breathing (target O2 > 92%) C = CirculationC = Circulation - TDS > 90 mmHg- TDS > 90 mmHg - Nacl 0.9% atau RL- Nacl 0.9% atau RL - Hindari cairan hipotonis- Hindari cairan hipotonis - Kalau perlu obat vasopresor & inotropik- Kalau perlu obat vasopresor & inotropik --> konsul bedah saraf berdasarkan indikasi--> konsul bedah saraf berdasarkan indikasi D = Disability ( mengetahui lateralisasi dan kondisi D = Disability ( mengetahui lateralisasi dan kondisi

umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi)neurologi)

4646

2.2. Survei sekunderSurvei sekunder

E = LaboratoriumE = Laboratorium

- Darah : Rutin, ureum, kreatinin, - Darah : Rutin, ureum, kreatinin,

GDS, AGD dan elektrolitGDS, AGD dan elektrolit

- Radiologi : Foto kepala, HCTS dll- Radiologi : Foto kepala, HCTS dll

F = Manajemen TerapiF = Manajemen Terapi

- Operasi pasien yang indikasi- Operasi pasien yang indikasi

- Ruang rawat- Ruang rawat

- penanganan luka-luka- penanganan luka-luka

- terapi obat-obatan sesuai kebutuhan- terapi obat-obatan sesuai kebutuhan

4747

Indikasi OperasiIndikasi Operasi

1.1. Epidural hematomeEpidural hematome a. >40cc + midline shift dengan fx batanga. >40cc + midline shift dengan fx batang otak baikotak baik b. >30cc fossa posterior + td penekanan b. >30cc fossa posterior + td penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak baikfungsi batang otak baik c. EDH progresifc. EDH progresif d. EDH tipis dengan penurunan kesadarand. EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasibukan indikasi operasi

4848

2.2. Subdural hematomeSubdural hematome

a. SDH luas (>40cc/5mm) dgn GCS>6a. SDH luas (>40cc/5mm) dgn GCS>6

fungsi batang otak baikfungsi batang otak baik

b. SDH tipis + kesadaranb. SDH tipis + kesadaran↓ bukan indikasi↓ bukan indikasi

operasioperasi

c. SDH + edema serebri/kontusio serebric. SDH + edema serebri/kontusio serebri

disertai midlineshift dengan fungsi disertai midlineshift dengan fungsi

batang otak baikbatang otak baik

4949

3. Perdarahan Intraserebral paska trauma3. Perdarahan Intraserebral paska trauma

a. penurunan kesadaran progresifa. penurunan kesadaran progresif

b. Hipertensi, bradikardi & tandab. Hipertensi, bradikardi & tanda

gangguan nafas (cushing refleks)gangguan nafas (cushing refleks)

c. perburukan defisit neurologi fokalc. perburukan defisit neurologi fokal

4. Fraktur impresi > 1 diploe4. Fraktur impresi > 1 diploe

5. Fraktur kranii + laserasi serebri5. Fraktur kranii + laserasi serebri

6. Fraktu kranii terbuka6. Fraktu kranii terbuka

7. Edema serebri berat + TIK7. Edema serebri berat + TIK↑ ↑

5050

Kasus RinganKasus Ringan

1.1. Pemeriksaan status umum dan neurologiPemeriksaan status umum dan neurologi2.2. Perawatan luka-lukaPerawatan luka-luka3.3. Pasien pulang dengan penawasan ketatPasien pulang dengan penawasan ketat 48 jam : edukasi jika ada gejala dibawah ini48 jam : edukasi jika ada gejala dibawah ini - cenderung mengantuk- cenderung mengantuk - sakit kepala cenderung memberat- sakit kepala cenderung memberat - muntah proyektil- muntah proyektil4. Indikasi rawat :4. Indikasi rawat : - Gangguan orientasi- Gangguan orientasi - Sakit kepala dan muntah- Sakit kepala dan muntah - Tidak ada yang mengawasi di rumah- Tidak ada yang mengawasi di rumah - Letak rumah jauh dari RS- Letak rumah jauh dari RS

5151

IV. KONSENSUS DI RUANG IV. KONSENSUS DI RUANG RAWATRAWAT

5252

A. Kritikal – SKG 3-4A. Kritikal – SKG 3-4 Perawatan di unit Intensif NeurologiPerawatan di unit Intensif NeurologiB. Trauma Kapitis sedang dan berat-SKG 5-12B. Trauma Kapitis sedang dan berat-SKG 5-12 1. Lanjutkan penanganan ABC1. Lanjutkan penanganan ABC 2. Pantau tanda vital, pupil, SKG, ekstremitas spi sadar 2. Pantau tanda vital, pupil, SKG, ekstremitas spi sadar

(Observation Chart), cegah :(Observation Chart), cegah : - TDS < 90 mmHg- TDS < 90 mmHg - Suhu >38- Suhu >38°C°C - Frekuensi nafas > 20X/mnt- Frekuensi nafas > 20X/mnt 3. Cegah TIK :3. Cegah TIK : - Posisi kepala 30°- Posisi kepala 30° - Manitol 20% :- Manitol 20% : Dosis awal : 1 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam Dosis awal : 1 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam 6 jam : 0.5 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam6 jam : 0.5 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam 12 jam : 0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam12 jam : 0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam 24 jam : 24 jam : 0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam - Analgetika, kalau perlu sedasi jangka pendek.- Analgetika, kalau perlu sedasi jangka pendek. 4. Atasi komplikasi4. Atasi komplikasi

5353

4. Atasi komplikasi :4. Atasi komplikasi :– Kejang : profilaksis OAE slm 7 hr untuk mencegah Kejang : profilaksis OAE slm 7 hr untuk mencegah

immediate & early seizure pada kasus ristiimmediate & early seizure pada kasus risti– Infeksi akibat fraktur : profilaksis antibiotika slm 10-14 Infeksi akibat fraktur : profilaksis antibiotika slm 10-14

hrhrGastrointestinal – perdarahan lambungGastrointestinal – perdarahan lambungDemamDemamDIC : pasien trauma tertutup cenderung mengalami DIC : pasien trauma tertutup cenderung mengalami koagulopati akutkoagulopati akut

5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat6. Roburansia, neuroprotektan, nootropik sesuai 6. Roburansia, neuroprotektan, nootropik sesuai

indikasi.indikasi.C. Trauma kapitis ringan (Komosio serebri)C. Trauma kapitis ringan (Komosio serebri) 1. Dirawat 2 x 24 jam1. Dirawat 2 x 24 jam 2. Tidur dengan posisi kepala 30°2. Tidur dengan posisi kepala 30° 3. Simptomatis : analgetika, anti emetik 3. Simptomatis : analgetika, anti emetik

sesuai kebutuhansesuai kebutuhan

5454

V. KONSENSUS V. KONSENSUS NEURORESTORASI DAN NEURORESTORASI DAN

NEUROREHABILITASINEUROREHABILITASI

5555

1. Evaluasi defisit neurologi1. Evaluasi defisit neurologi a. Parese nervus kranialisa. Parese nervus kranialis b. Parese motorikb. Parese motorik c. Gangguan sensorikc. Gangguan sensorik d. Gangguan otonomd. Gangguan otonom e. Koordinasie. Koordinasi f. Neurobehavior (kognitif dan emosi) :f. Neurobehavior (kognitif dan emosi) : - TOAG- TOAG - MMSE : - dilakukan setelah nilai TOAG > 75- MMSE : - dilakukan setelah nilai TOAG > 75 - di ruangan- di ruangan - < 30 kirim di divisi neurobehavior- < 30 kirim di divisi neurobehavior g. Status mental neuro lengkap (divisi neurobehavior)g. Status mental neuro lengkap (divisi neurobehavior)2. Program restorasi sesuai defisit yang didapat2. Program restorasi sesuai defisit yang didapat3. Membuat discharge planning3. Membuat discharge planning4. Mengirim pasien ke pusat rehabilitasi4. Mengirim pasien ke pusat rehabilitasi

5656

Farmakoterapi CFarmakoterapi Cedera edera KKepalaepala

Prinsip mencegah defisit neurologi yg menetap Prinsip mencegah defisit neurologi yg menetap akibat iskemik dan mencegah TIK meninggiakibat iskemik dan mencegah TIK meninggi

Obat Obat neuroprotektif/serebroprotektif/ensefalotropik/neurneuroprotektif/serebroprotektif/ensefalotropik/neurotropik otak.otropik otak.

5757

CitilcholinCitilcholin

Meningkatkan pembentukan kholin dan menghambat Meningkatkan pembentukan kholin dan menghambat pengrusakan fosfatidilkholinpengrusakan fosfatidilkholinPada metabolisme neuron meningkatkan ambilan glukosa, Pada metabolisme neuron meningkatkan ambilan glukosa, menurunkan pembentukan asam laktat, mempercepat menurunkan pembentukan asam laktat, mempercepat pembentukan asetilkholin dan menghambat radikalisasi pembentukan asetilkholin dan menghambat radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemikasam lemak dalam keadaan iskemikMeningkatkan biosintesa dan mencegah hidrolisis Meningkatkan biosintesa dan mencegah hidrolisis kardiolipinkardiolipinMemelihara asam arakhidonat terikat pada fosfatidilkolinMemelihara asam arakhidonat terikat pada fosfatidilkolinMerangsang pembentukan glutation yang merupakan Merangsang pembentukan glutation yang merupakan antioksidan otak terhadap radikal bebas hidrogen antioksidan otak terhadap radikal bebas hidrogen peroksida dan lipid peroksidaperoksida dan lipid peroksidaMengurang peroksidasi lipidMengurang peroksidasi lipidMengembalikan aktivitas Na+/K+ATPaseMengembalikan aktivitas Na+/K+ATPase

5858

Pirasetam Pirasetam

MMeningkatkan cholinergik dan eningkatkan cholinergik dan neurotransmiter eksitatori amin (glutamat neurotransmiter eksitatori amin (glutamat dan aspartat) dlm jumlah dan fungsi, dan aspartat) dlm jumlah dan fungsi, mengurangi radikal bebas, memproteksi mengurangi radikal bebas, memproteksi metab neuron. metab neuron.

5959

ALGORITMA PENATALAKSANAAN TRAUMA KEPALAALGORITMA PENATALAKSANAAN TRAUMA KEPALA

Trauma Kepala

Faktor Penyulit (-) Faktor Penyulit (+)

Konsultasi Bagian TerkaitCKR (GCS 14-15) CKS (9-13) CKB < 9

Observasi

Defisit Neurologis (-) Defisit Neurologis (+)

Minimal 24 jam

Head CT Scan

Intra Cerebral Hematom > 30 cc (+) dan atauSub Dural Hematom Luas (+) dan atau

Epidural Hematom (+) dan atauFraktur depressed (+) dan atau

Fraktur impressi (+)Fraktur terbuka (+)

Intra Cerebral Hematom > 30 cc (-) danSub Dural Hematom Luas (-) dan

Epidural Hematom (-) danFraktur depressed (-) dan

Fraktur impressi (-)Fraktur Terbuka (-)

Bedah SarafSaraf

Saraf

Pengawasan dan Penanganan Faktor Penyulit dan Komplikasi

Saraf

BLPL

Faktor penyulit : Cedera diluar kepala

LAMPIRAN 1

6060

Trauma Kepala

Risiko tinggi Risiko rendah

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Cedera Intrakranial Fraktur Kalvaria Tanpa cedera intrakranial dan fraktur kalvaria

MondokKemungkinan intervensi

GCS 14-15

CT Scan kepala

Re-evaluasi

Fraktur Terbuka, basilar atau depressed Fraktur simple GCS = 14

Fraktur simple dan GCS = 15

Konsultasi Bedah sarafAntibiotikMondok

Mondok untuk observasiKemungkinan intervensi

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Re-evaluasi

GCS = 14 GCS = 15

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Observasi UGD6-12 jam

DeteriorasiGCS <= 13

MembaikGCS = 15

Pulang dengan edukasi pada caregiver

CT Scan Kepala ulang

MondokKemungkinan intervensi

LAMPIRAN 2

6161

Trauma Kepala

Pasien Kooperatif Pasien tidak kooperatif

RSI with short acting agent

CT (+) CT (-) dan GCS < 13 CT (-) dan GCS >= 13

Kemungkinan intervensiMondok

GCS 9-13

CT Scan kepala

Mondok

(+) CT (-) CT

Kemungkinan operatifIntervensi

Mondok ICU

CT Scan Kepala

(+) CT (-) CT

Observasi di UGD6-12 jam

Kemungkinan operasiIntervensiMondok

GCS tak berubah GCS meningkat

Ekstubasi segera dgn observasi 24 jam

ICU dg ulang CT scan

GCS 13 atau 14Atau defisit neurologis +

GCS meningkat menjadi 15Dan tanpa defisit neurologis

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Mondok

Memburuk GCS meningkat menjadi 15Dan tanpa defisit neurologis

Pulang dengan edukasi pada caregiver

CT Scan ulang segera

Observasi 6-12 jam

LAMPIRAN 3

6262

Trauma Kepala

Proteksi Jalan nafasStabilisasi vertebra cervical

ManitolTinggikan kepala

HiperventilasiPemeriksaan lengkap I

Evaluasi dan pemeriksaan I1. Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30

GCS < 9

Pencegahan kemungkinan peningkatan TIK

Reevaluasi dan pemeriksaan II

Kemungkinan operatifIntervensi

Mondok ICU

Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30

CT (+) CT (-)

CT Scan Kepala

(+)EpiduralSubdural

SAHKontusio

Edema serebri berat yang disertai kenaikan TIK

(-)DAI

Tanpa tanda herniasi

Tanda herniasi (+)

Reevaluasi dan pemeriksaan II

CT Scan Kepala

Kemungkinan operatifIntervensi Mondok ICU

NB: PO2: tekanan partial O2; SAH: sub arachnoid haemoraghe; SBP: systolic blood pressure; DAI: diffuse axonal injury; HCT: hematokrit

LAMPIRAN 4

6363

THE AMERICAN OF SURGEON’S COMMITEE ON HEAD INJURY

CKR

GCS 14 -15

Defisit Fokal (-)

Susp. # depressed (-)

Klinis fraktur Basis (-)

GROUP 1 GROUP 2GROUP 0

6464

GROUP 0

• GCS : 15• Riwayat Penurunan Kesadaran (-)• Amnesia (-)• Nyeri Kepala (-)• Vomitus (-)• Nyeri Ringan di Tempat Benturan

Menejemen• Ro Tidak perlu

• Pulang Informasi !!!

6565

GROUP 1

• GCS : 15 dengan salah satu/ lebih dari: Penurunan Kesadaran (+) Post Traumatik Amnesia Nyeri Kepala >> Vomitus (+)

Menejemen• Observasi minimal 6 jam• Head Ct Scan Normal Pulang• Head CT Scan Fraktur (+), Lesi intrakranial (-) Observasi min 24 jam• Head Ct Scan Tak Bisa Ro Kepala (-) Observasi > 24 jam

6666

FAKTOR RISIKO

• Alkoholisme• Koagulopati• Tx Antikoagulan• Epilepsi• Drug Use• Riwatar Operasi Neurosurgery• Umur Tua > 60 thn

Group 0 + Faktor Risiko Head CT Scan PulangGroup 1 + Faktor Risiko Head CT Scan Observasi > 24 jam

6767

GROUP 2

GCS : 14 (Confuse) Defisit Neurologik Fokal (-)

MondokPulang Bila Gejala Neurologik Baik

Head CT Scan

6868

CKS dan CKB Post Concussive Syndrome (Greenberg, 2001)

• Somatik• Kognitif• Psikososial

Sekuele/ gejala sisa

• Epilepsi Post Trauma• Hidrosefalus Post Trauma (Adam & Ropper, 2001)

6969

Outcome 1 thn CKR & CKS(Nee dkk, 1999)

73% Kembali Bekerja84% Keluhan Masih32% Nyeri Kepala34% Mudah Lupa42% Konsentrasi Buruk45% Kelelahan

7070

Cedera Otak(Signorini, dkk., 1999)

Umur Tua > 60 thn

SKG Rendah

Pupil Tidak Reaktif

Hematoma intra kranial