RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGAJl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk
Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366
REKAM MEDIS RAWAT JALAN / DARURAT / INAP
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Nama :
Tgl lahir / Umur :
No RM :
…………………………………………………………………
…….
Jenis Kelamin : Ruang :
Tgl. Masuk : Kelas :
No Reg :
DPJP :
PPJP :
NAMA TINDAKAN : …………………………………………………………………………………………..
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan :
Diberikan Pada Tanggal/Jam :
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASITanda ( √ ) / Paraf Penerima Informasi
1 Diagnosis(Diagnosis Kerja&Diagnosis Banding)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda tangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
Tanda tangan penerima informasi
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
Lanjut ke halaman. 2
RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGAJl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk
Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366
REKAM MEDIS RAWAT JALAN / DARURAT / INAP
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama :
………………………………………………………………………………………………………...
Umur : …………………………………………………………………….. Tahun, Laki – laki /
Perempuan*
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan
…………………………………………………...
Terhadap saya /
………………………………………………………………………………………….....Saya,
Nama :
………………………………………………………………………………………………………….
.
Umur : ………………………………………………………………………..Tahun, Laki – laki /
Perempuan*
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Purwokerto, tanggal ……………………… Jam ……………
Yang menyatakan, Saksi,
(………………………………) (…………………………………) (………………………………….)
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama :
………………………………………………………………………………………………………...
Umur : ……………………………………………………………………...Tahun, Laki – laki /
Perempuan*
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan
Terhadap saya /
…………………………………………………………………………………………….Saya,
Nama :
……………………………………………………………………………………………....................
Umur : ……………………………………………………………………...Tahun, Laki – laki /
Perempuan*
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Purwokerto, tanggal ……………………… Jam ……………
Yang menyatakan, Saksi,
(………………………………) (…………………………………) (………………………………….)
Keterangan : *) Pilih salah satu